Preparazione farmacologica alla PTCA.
Trattamento antiaggregante/anticoagulante
precoce o in saladi emodinamica:
Il parere dell’emodinamista
Roberto VioliniCardiologia Interventistica
AO S.Camillo ForlaniniROMA
Trattamento antiaggregante/anticoagulante
precoce o in sala di emodinamica:
• Come stratificare il paziente?
• Quando la strategia invasiva?
• Quale antitrombotico?
• Quali antiaggreganti?
• Quale dose di antiaggregante?
• Quando somministrare l’antiaggregante?
• E dopo?
Trattamento antiaggregante/anticoagulante
precoce o in sala di emodinamica:
• Come stratificare il paziente?
• Quando la strategia invasiva?
• Quale antitrombotico?
• Quali antiaggreganti?
• Quale dose di antiaggregante?
• Quando somministrare l’antiaggregante?
• E dopo?
Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:1815-23.Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:1815-23.
Registro GRACE (24.045 pz) Registro GRACE (24.045 pz) Global Registry of Acute Coronary EventsGlobal Registry of Acute Coronary Events
SANGUINAMENTI MAGGIORI NELLE SCASANGUINAMENTI MAGGIORI NELLE SCA
Major Major BleedingBleedingGRACEGRACE
• Life-threatening with transfusion Life-threatening with transfusion 2 units2 units
•Life-Life-threateninthreatening with g with decrease decrease in HCT in HCT >>10%10%
• Resulting in deathResulting in death• Hemorrhagic subdural Hemorrhagic subdural
hematomahematoma
%%
5,13,0
5,37,0
18,616,1 15,3
22,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
No Bleed
Bleed
Moscucci M et al. (GRACE) Eur Heart J 2003;24:1815-23.Moscucci M et al. (GRACE) Eur Heart J 2003;24:1815-23.
P<0.001P<0.001
Overall Unstable NSTEMI Overall Unstable NSTEMI STEMISTEMI ACS AnginaACS Angina
Mo
rtal
ity
(%)
Mo
rtal
ity
(%)
The GRACE Registry (N=24,045):The GRACE Registry (N=24,045): MORTALITA’ CORRELATA AI SANGUINAMENTI MORTALITA’ CORRELATA AI SANGUINAMENTI
NELLE SCA NELLE SCA
Major Major BleedingBleedingGRACEGRACE
• Life-threatening with Life-threatening with transfusion transfusion 2 units2 units
• Life-threatening with decrease Life-threatening with decrease in HCT in HCT >>10%10%
• Resulting in deathResulting in death• Hemorrhagic, subdural Hemorrhagic, subdural
hematomahematoma
MORTALITA’ A 30 GIORNI NEI PAZIENTI MORTALITA’ A 30 GIORNI NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD EMOTRASFUSIONE SOTTOPOSTI AD EMOTRASFUSIONE
Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:1815-23.Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:1815-23.
Sopravvivenza con diversa soglia di trasfusioneSopravvivenza con diversa soglia di trasfusione
Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409 - 417Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409 - 417
TRASFUSITRASFUSI
Strategia restrittivaStrategia restrittiva Strategia liberaleStrategia liberale
418 pz418 pz 420 pz420 pz
Hb < 7 gr%Hb < 7 gr% Hb < 10 gr%Hb < 10 gr%
Predittori di sanguinamento maggiore Predittori di sanguinamento maggiore nello studio CRUSADEnello studio CRUSADE
• Eta’ avanzata 75 a. vs < 55 a • Insufficienza renale• Pressione sistolica (per 10 mm Hg caduta)• Sesso femminile• Diabete mellito• Scompenso cardiaco• Frequenza cardiaca aumentata (incremento 10 b/min )• Marcatori cardiaci positivi• Sottoslivellamento tratto ST
Yang X. et al J Am Coll Cardiol, 2005; 46:1490-1495 Yang X. et al J Am Coll Cardiol, 2005; 46:1490-1495
The CRUSADE Bleeding Score
Subherwal S. Circulation 2009; 119:1873-82
Predictor Score
Baseline hematocrit, % <31 9 31–33.9 7 34–36.9 3 37–39.9 2 >40 0Creatinine clearance,mL/min <15 39 15–30 35 30–60 28 60–90 17 90–120 7 >120 0Heart rate (bpm) <70 0 71–80 1 81–90 3 91–100 6 101–110 8 111–120 10 >121 11
Predictor Score
Sex Male 0 Female 8Signs of CHF at presentation No 0 Yes 7Prior vascular disease No 0 Yes 6Diabetes mellitus No 0 Yes 6Systolic blood pressure, mm Hg <90 10 91–100 8 101–120 5 121–180 1 181–200 3 >201 5
Rischio di sanguinamento maggiore in NSTEMI –
CRUSADECRUSADE Bleeding Scores. 485 siti USA n= 89.134
PREDITTORI INDIPENDENTI DI PREDITTORI INDIPENDENTI DI SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO
1)1) HT < 36%HT < 36%
2)2) CrCl – 10 ml/minCrCl – 10 ml/min
3)3) FRC - 10 b/m’FRC - 10 b/m’
4)4) Sesso femminileSesso femminile
5)5) CHFCHF
6)6) PA PA << 110 mmHg 110 mmHg
7)7) PA PA >> 180 MMhG 180 MMhG
8)8) Pregresso ictus o arteriopatia Pregresso ictus o arteriopatia perifericaperiferica
9)9) Diabete mellitoDiabete mellito
PUNTEGGIO 1 - 100 PUNTEGGIO 1 - 100 < 20< 20 21-3021-30 31-4031-40 41-5041-50 > 50> 50
Subherwal S. et al Circulation 2009; 119 : 1873 - 1882Subherwal S. et al Circulation 2009; 119 : 1873 - 1882
Punteggio attribuitoPunteggio attribuito Punteggio validatoPunteggio validato
Trattamento antiaggregante/anticoagulante
precoce o in sala di emodinamica:
• Come stratificare il paziente?
• Quando la strategia invasiva?
• Quale antitrombotico?
• Quali antiaggreganti?
• Quale dose di antiaggregante?
• Quando somministrare l’antiaggregante?
• E dopo?
Marc Cohen
PREDITTORI DI SANGUINAMENTO NELLA PREDITTORI DI SANGUINAMENTO NELLA PCI, SCA( NSTEMI E UA), STEMIPCI, SCA( NSTEMI E UA), STEMI
(1) predittori clinici relativi al pz (l'età avanzata, sesso femminile, ipertensione, malattia renale, FC elevata, l'anemia, la storia precedente di sanguinamenti, e, forse, diabete mellito, FA, fumo)
(2) presentazione clinica ( STEMI, NSTENI / UA )
(3) anomalie di biomarcatori cardiaci e / o elettrocardiografiche
(4) le procedure invasive (come il cateterismo cardiaco, IABP , PCI con scelta dell’accesso vascolare, di durata > 1 h, con rimozione introduttori > 6 h)
(5) la scelta della terapia antiaggregante e antitrombotica , vasopressori
Manoukiam SV 2009; Am J Cardiol : 104 ( suppl) , 9C – 15 CManoukiam SV 2009; Am J Cardiol : 104 ( suppl) , 9C – 15 C
4 e 5 modificabili4 e 5 modificabili
Trattamento antiaggregante/anticoagulante
precoce o in sala di emodinamica:
• Come stratificare il paziente?
• Quando la strategia invasiva?
• Quale antitrombotico?
• Quali antiaggreganti?
• Quale dose di antiaggregante?
• Quando somministrare l’antiaggregante?
• E dopo?
TACTICS-TIMI 18 Study DesignTACTICS-TIMI 18 Study Design
UA/NSTEMI
EarlyInvasive
EarlyConservative
PCI/ CABG
Cath/ PCI/ CABG
Medical Rx
Medical Rx
Endpoints
6 mos
Randomize-24 hrs
Chest pain
4- 48 108 hrs hrs
ASA, Hep,Tirofiban
Angio
Hour 0
ETT
+ischemia
BaselineBaselineTroponinTroponin
Timing ottimale per la PTCA in pazienti con AI nel contesto della terapia con
anti-GPIIb/IIIa
Ronner et al. PURSUIT investigators abs. AHA 1999
0
5
10
15
20
25
30
35
0-1 2-3 4-7 8-30 0-1 2-3 4-7 8-30day of PCI
% e
vent
s (d
eath
/ M
I)
30 day
Pre PCI
P=0.001P=0.001
P=0.67P=0.67
P=0.001P=0.001
P=0.04P=0.04
Placebo IIb/IIIa blockade
Trattamento antiaggregante/anticoagulante
precoce o in sala di emodinamica:
• Come stratificare il paziente?
• Quando la strategia invasiva?
• Quale antitrombotico?
• Quali antiaggreganti?
• Quale dose di antiaggregante?
• Quando somministrare l’antiaggregante?
• E dopo?
0
2
4
6
8
0 1 2 3
1
0
3060 90 180 270 360 450
HR 0.82P=0.01
HR 0.80P=0.003
5.6
4.7
6.9
5.6
Days
Pri
ma
ry E
nd
po
int
(%)
Prasugrel
Clopidogrel
Prasugrel
Clopidogrel
Loading Dose Maintenance Dose
Timing of BenefitTiming of Benefit(Landmark Analysis)(Landmark Analysis)
•J Am Coll Cardiol. 2008. 51(21):2028-33.
Antman EM, J Am Coll Cardiol. 2008. 51(21):2028-33.
HR 0.82P=0.01
4.7
Prasugrel
Antman EM et al. J Am Coll Cardiol 2008;51(21):2028-33
Bleeding Risk SubgroupsBleeding Risk SubgroupsTherapeutic ConsiderationsTherapeutic Considerations
Significant Net Clinical Benefit
with Prasugrel80%
MD MD 10 mg10 mg
Reduced MD
Guided by PK
Age > 75 or
Wt < 60 kg
16%
Avo
id
Prasu
grel
Prio
r
CV
A/T
IA4%4%
Antman EM, AHA 2007
Creare il proprio protocolloCreare il proprio protocollo
Step 1:
• Come stratificare ?
Creare il proprio protocolloCreare il proprio protocollo
Step 2:
• Per quali paz. il trattamento invasivo ?
• Quando ?
• Quale trattamento pre-invasivo ?
Creare il proprio protocolloCreare il proprio protocolloStep 3:
• Quale antiaggregante ?
• Quando ?
• Quale loading dose ?
• Quale dose di mantenimento ?
Creare il proprio protocolloCreare il proprio protocollo
Step 4:
• Quale accesso ?
• Quale antitrombotico ?
• Quale chiusura dell’accesso ?
Creare il proprio protocolloCreare il proprio protocollo
Step 5:
• …e gli inibitori GP IIb/IIIa ?
Creare il proprio protocolloCreare il proprio protocollo
Step 0:
Buon lavoro!!!!
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