"Péptidos natriuréticos: Optimizando el diagnóstico de la
insuficiencia cardíaca"Bioq Luis López. Esp Emergentologia/Nefrología y medio interno
Instituto Modelo de Cardiología Privado S.R.L. Córdoba
Insuficiencia Cardíaca (IC)
• 2021: Definición universal de IC: "síndrome clínico con síntomas y/o signoscausados por una anomalía cardíaca estructural y/o funcional. Corroborado porniveles elevados de péptido natriurético y/o evidencia clínica objetiva de congestiónpulmonar o sistémica."
Bozkurt B et al. J Card Fail 2021;27:387-413.
Estandarización diagnóstica de la IC
Lam CSP et al. J Card Fail 2021;27:509-11.
Beneficio de la estandarización
• Quiénes?: Equipo asistencial, investigadores, financiadores.
• En qué?:Sensibilidad, Especificidad, Mayor precisión diagnóstica
• Paciente: Tratamiento, calidad de vida
ICA en números
• 1° Causa de hospitalización en pacientes > 65 años.
• Argentina: 75% del GS
• Readmisión hospitalaria a 30 días: 25%
• Readmisión anual: 35-50%
• 4-10% No sobreviven al episodio de Novo
• Mortalidad 25-35% al año y 40-50% a 5 años.
• ICCRA: 77%, IC-HTA: 10%, IC-EAP: 5%, IC-SCA: 5%
• 25-30% ICAfp• 60% Masculinos• 33% DM, 31% FA, 17% IAM
previo. • ARGEN-IC: TU: 50% PN
ingreso, 25% alta
Lescano et al. Rev Argent Cardiol 2020;88:118-125.
Adams K et al. Register ADHERE. Heart J 2005;149:209-16.
Diagnóstico de ICA en el DE
EP
TEPAICA
•El 31 % de los individuos que estaban en la zona de incertidumbre, presentaron un peor pronóstico, mayor tasa de mortalidad, re hospitalización e internación prolongada.
Green et al. Arch Intern Med. 2008;168(7):741-748
Herramientas clínicas para la evaluación de la ICA
Long B et al.Emerg Med. 2019 Oct 24;20(6):875-884.
Diagnóstico de ICA
Januzzi J, et al. Arch Intern Med. 2008;168(7):741-748
•NT proBNP vs juicio clínico p=0,006
•Combinado vs NTproBNPP=0,04
•Combinado vs juicio clínico p=<0,001
Péptidos natriuréticos
Bolt AJ et al. Life Sci. 1981; 28: 89–94.
Péptidos natriuréticos
Vesely D. etal. Am J Physiol Renal Physiol. 2003 Aug.
•Inhibición de la actividad simpática
•Actividad a nivel Talámica (ANP)
•Natriuresis y diuresis
•Inhibición del SRAA
•Regulación del tono vascular
•Incremento de la permeabilidad endotelial
•Relajación del musculo liso pulmonar.
•Efecto anti oxidativo
•Incremento de la lipolisis en el tejido adiposo
LIBERACION
• ΔVolumen• Δ Presión• Daño• Hipoxia/Isque
mia• TNFa/IL-6B
Péptidos natriuréticos: estabilidad hemodinámica
Vesely D. etal. Am J Physiol Renal Physiol. 2003 Aug.
MIOCÁRDICO•Incrementa la compleance venosa, disminuye PVC, disminuye la precarga ventricular•Disminuye la resistencia vascular sistémica y lapresión del capilar pulmonarDisminuye apoptosis, re modelamiento cardíaco e hipertrofia
RENAL•PGs: modifica flujo sanguíneo renal, FF•Células mesangiales: TFG•(Nac-GMPc) :aumenta la natriuresis y ladiuresis (son sodio selectivos)
PN y su relación con la IC
Nasrien, et al,Clinical Chemistry 63:1 211–222. 2017
ANP vs BNP
Martin G, etal. Clinical Science (1999) 97, 689–695 .
BNP: mayor estabilidad in vitro, mejor performance para uso clínico
BNP/NT-proBNP y estado hemodinámico
Takeshi et al, Korean Circ J 2008;38:507-513
Péptidos natriuréticos y estructura cardíaca
Daniels L,etal.journal of the American College of Cardiology 50 25 (2007): 2357-68 .Xanthakis V, et al. JACC Heart Fail. 2016 Oct;4(10):808-815.
Diagnóstico (rule out/rule in) en pacientes con disnea aguda
Estratificación-Pronóstico
Monitoreo-Guía de la terapia
Utilidad clínica de los Péptidos natriuréticos
Nasrien, et al,Clinical Chemistry 63:1 211–222 (2017)
Januzzi et al. Am J Cardiol 2005;95:948 –954
Clerico et al. CCLM. 56. 10.1515/cclm-2017-0433.
Diagnóstico diferencial de la disnea aguda
PN
PN
PN
PN
Arrigo, M. et al. Nat Rev Dis Primers 6, 16 (2020)
Perfil hemodinámico y clínico
Peter van der Meer etal. jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2019.03.478.2019
McDonagh A, etal. European Heart Journal, Vol 42, Issue 36, 21 Sep 2021, Pag 3599–3726
Diagnóstico de ICA: más allá de los PNs
•La IMA (IAM o no IAM) es muy frecuente en
pacientes con ICA
•El worsening renal (admisión/hospitalización)
es un indicador de daño en órgano blanco
•Los desórdenes electrolíticos, se asocian a
congestión, fármacos y al perfil hemodinámico
•En un paciente con disnea siempre se debe
evaluar la EP
•La FA es una causa frecuente de ICA,
descartar hipertoroidismo
McDonagh A, etal. European Heart Journal, Vol 42, Issue 36, 21 Sep 2021, Pag 3599–3726
Valor pronóstico de los Péptidos natriuréticos
Januzzi et al. Rev. Cardiovasc. Ther.1–14 (2015)
Admisión Hospitalización Alta
Péptidos natriuréticosMonitoreo
• VRC: 21/2 x Z x (CVa%1/2 x CVi%1/2)1/2
• VCR (95%) NT-proBNP = >38% :Cambio clínicamente significativo
Chioncel A, et al. J Cardiovasc Med 2016, 17:556–568
www.westgard.com/biodatabasedisease.htm
Gaggin H et al. European Heart Journal Supplements, Vol 20, suppl, 2018, G11–G20
Cardio-especificidad de los péptidos natriuréticos
j.annemergmed.2005.01.027
BNPNT-proBNP
¿?
Escenarios difíciles Los péptidos natriuréticos pueden estar fuera de lo esperado en pacientes con ICA y alguna de las siguientes condiciones:
Obesidad-Aumento de nefrelisina
ERC-Disminución en el clearence de PN
DM-Glicosilacion de PN-Error metodológico
FA persistente-Stress miocárdico
ICAfp-Inflamación
D
C
Síntomas
B
Anomalías estructurales
A
Factores de riesgo
Valor pronóstico adicional de la ICA (PN+Tn)
La IMA incrementa notablemente la morbimortalidad de la ICA.La pesquisa en estadios A y B puede ayudar a evitar la progresión
100%
92%
25 - 66%
Januzzi et al. EHJ 2012 Miller et al, circulation 2017
Sam L, et al, Crit Pathways in Cardiol 2015;14: 12–24
Turnaround Time en la ICA
ICA en el DE•Indecisión clínica•Estratificar: Bajo riesgo/alto riesgo•Disminuír el tiempo de la toma de decisiones•Tratamiento adecuado: Pronóstico•Exactitud diagnóstica
Recomendaciones para la correcta utilización de PNs
Valores de referencia Requerimientos pre y analíticos
• Tipos de muestra,• Estabilidad• Desempeño
Elección de la metodología
• Tipos de muestra,• Estabilidad• Desempeño
Conclusiones
• Los PNs optimiza el diagnóstico de ICA (recomendación IA)
• La ICA es una patología de alta prevalencia, recurrencia y mortalidad
• Los PNs mejoran la estratificación y tienen un rol pronóstico en laICA, deben ser medidos al ingreso y al alta hospitalaria
• Los PNs tienen limitaciones diagnósticas en el fenotipo preservado (ICAFEp)
• Es necesario la evaluación de daño de órgano blanco a la admisión y worsening
• Para la utilización de PNs es necesario definir pautas de trabajo específicas: Cutoff,T.A.T, pre analíticas, etc.
MUCHAS GRACIAS
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