IDENTITAS PASIENNama : Ny. YJenis kelamin : PerempuanUmur : 36 tahunSuku / bangsa : Jawa / IndonesiaAgama : IslamAlamat : Trenggalek Status marital : MenikahPekerjaan : Ibu rumah tanggaTanggal MRS : 5 Agustus 2014Tanggal pemeriksaan : 5 Agustus 2014
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang kiriman dari Poli Kandungan dengan keluhan bayi letak sungsang dan air ketuban sedikit. Pasien kadang-kadang merasakan perutnya kenceng-kenceng, tadi pagi pasien control ke poli kandungan, dan dianjurkan untuk MRS dikarenakan kelainan letak pada bayi dan air ketuban yang berkurang
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat perdarahan selama kehamilan (-)
Riwayat keputihan selama kehamilan (-)
Riwayat panas (-)Riwayat HT selama kehamilan (-)Riwayat DM selama kehamilan (-)
RIWAYAT KBJenis KB terakhir yang digunakan adalah KB suntik 1
bulan, lama 1 tahun, keluhan tidak ada
RIWAYAT PERNIKAHAN
Pasien mulai menstruasi sejak usia 12 tahun, lama menstruasi selama 5 hari, jumlah sedang, warna merah segar, nyeri sebelum menstruasi hingga 1-2 hari saat menstruasi, siklus menstruasi teratur
Pasien menikah 1 kali, lama 9 tahun, usia pertama kali menikah 26 tahunRIWAYAT MENSTRUASI
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat HT dan DM dalam keluarga (+)
RIWAYAT PERSALINANAnak I : usia kehamilan 9 bulan, jenis partus spontan B, jenis kelamin perempuan, berat 2900 gram, usia sekarang 8 tahunAnak II : hamil ini, HPHT : 18/12/2013
Riwayat pemeriksaan antenatalANC TM 1 : 2 kali di bidan, keluhan
: batuk, pusingANC TM 2 : 4 kali di bidan, keluhan
tidak adaANC TM 3 : 1 kali di bidan, 1 kali di
poli kandungan, Hasil pmx: USG: usia kehamilan 40 mgg, letak sungsang, olygohidramion
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Vital sign : KU : baik
GCS : 4-5-6TD : 90/60 mmHg
BB :72,5 KgN : 80 x/menit, teratur dan kuat angkat
TB : 155 cmT : 36,4 °CRR : 20 x/menit
Kepala & leher : anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-), pKGB (-)
Thorax : simetris, bentuk normal, retraksi (-) deformitas (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), ictus cordis di ICS 5 midclavicular line kiri
Pulmo : vesikuler/vesikuler menurun, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen : Striae gravidarum (+), Linea nigra (+), Bising usus normal,
Extremitas : akral HKM, CRT<2detik, tidak didapatkan edema
STATUS OBSTETRIPalpasi abdomen :Leopold I : teraba kepala
TFU 2 jari di bawah procesus xipoideus (33 cm)
Leopold II : teraba pungung di kanan ekstremitas di kiri
Leopold III : bagian bawah teraba lunakLeopold IV : bagian bawah sudah masuk PAP
Auscultasi: DJJ (+) 140x/menit, reguler
Pemeriksaan dalam (VT)Vulva/vagina : taaCx : Ф (-)USG : Kelainan letak janin (letak sungsang),
oligohidramion
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL WBC : 16.100 Hb : 13,2 g/dLEritrosit : 4,16x106 /uLTrombosit : 272000/uL
Kimia klinikGDS : 106
mg/dLProtein total : 6,69
g/dLAST : 22,1
U/LALT : 7,3
U/LAlbumin : 1,61
g/dLCreatinine : 0,48
mg/dL
Faal Hemostasis : PPT : 11,6“APTT : 30,0”
Sedimen :Eritrosit : (-)Leukosit : 0-1 sel/lpbSilinder : (-)Epitel : 1-2 sel/lpbKristal : 0-1 sel/lpb
UL :pH : 6,0Leukosit (-)Nitrit : (-)Urobilinogen : (-)Protein : (-)Blood : (-)Keton : (-)Bilirubin : (-)Glukosa : (-)
OBSERVASITgl Subyektif Obyektif Assesment Planning
5-8-2014,Pk. 20.00Pasien MRS
Kenceng2 (-) KU: cukup, CMTD: 120/80TFU: 33 cm, letak sungsang, pukaHIS (-)DJJ (+) 140x/menitVT: v/v taaCx: Ø (-)
GIIP1001 40
mgg, A/T/H, tidak inpartu, letak sungsang, olygohidramion
- Observasi CHPB
- C. dr. Sp.OG : Elektif SC
TglSubyekti
fObyektif Assesment Planning
6-8-2014Pk. 06.00
Kenceng2 (-)
KU: cukup, CMTD: 110/80TFU: 33 cm, letak sungsang, pukaHIS (-)DJJ (+) 134x/menitVT: v/v taaCx: Ø (-)
GIIP1001 40
mgg, A/T/H, tidak inpartu, letak sungsang, olygohidramion
- Px miring kiri
- Obs CHPB
TglSubyekt
ifObyektif Assesment Planning
6-8-2014Pk. 08.00Visite
Kenceng2 (-)
KU: cukupHIS : -DJJ (+) 134x/menitVT: v/v taaCx: Ø (-)
GIIP1001 40
mgg, A/T/H, tidak inpartu, letak sungsang, olygohidramion
- Px miring kiri
- Obs. CHPB
TglSubyekti
fObyektif Assesment Planning
6-8-2014Pk.14.00Visite dr. Sp.OG
Kenceng2 (-)
KU: cukupHIS : -DJJ (+) 134x/menitVT: v/v taaCx: Ø (-)
GIIP1001 40
mgg, A/T/H, tidak inpartu, letak sungsang, olygohidramion
- Px miring kiri
- Obs. CHPB
- Pro SC besok
- RL 1500cc/24 jam
- Pasang DC- C. Sp.PD
TglSubyekt
ifObyektif Assesment Planning
7-8-2014Pk.08.00
Kenceng2 (-)
KU: cukupTD: 110/70N: 80x/menitS: 36,7RR: 20x/menitTFU: 33 cm, letak sungsang, pukaHIS : -DJJ (+)148x/menitVT: v/v taaCx: Ø (-)
GIIP1001 40
mgg, A/T/H, tidak inpartu, letak sungsang, olygohidramion
- Tx lanjut- Inj.
Ceftriaxon 2x1g
- Persiapan SC
TglSubyekti
fObyektif
Assesment
Planning
7-8-2014Pk. 10.20
Telah dilakukan SC oleh dr. Bambang Sp.OG
Lahir bayi Lk/2500 g/AS 3-5/ketuban jernih
KU: lemah
T: 120/70 mmHgN : 80x/mntS : 36,5° CRR : 20 x/mntAbd: luka op baik, nyeri (+), BU(-), TFU setinggi pusat, kontraksi (+) baik.
Neonatus Aterm hari I
P2002 post
SC hari I
- Hangatkan- O2 1lpm- Inj. Vit K 1 mg- Rawat Umbilikus
- Inf. RL:D5=2:2 (drip oxy:ergo= 1:1 amp)
- Inj. Ceftriaxon 2x1 g
- Inj. Dexa 2x1 amp- Inj. Radin 2x1 amp- Inj. B1 3x2 amp- Puasa
TglSubyekti
fObyektif
Assesment
Planning
8-8-2014 Kentut (-), pusing (-), mual (-), perdarahan minimal, nyeri luka op
Bayi:Tangis kuat, gerak aktif, kulit merah
KU: baikTD:110/70, N: 80x, RR: 20x, S: 36,7CAbd: luka op baik, nyeri tekan, BU(-), TFU setinggi pusat
N: 150x/mS: 36,0 CRR: 50x/mUmbilicus bau (-), hiperemi (-)
P2002 post
SC hari II
Neonatus Aterm hari II
- Inj. Ceftri 2x1 g- Inj. B1 3x2 amp- Inj. Vit C 2x1
amp- Rawat luka op.
- Hangatkan- ASI- Rawat Umbilikus
TglSubyekti
fObyektif
Assesment
Planning
9-8-2014 Kentut (+), perdarahan minimal, nyeri luka op.
Bayi:Tangis kuat, gerak aktif, kulit merah
Abd: luka op baik, nyeri tekan, BU (+), TFU 2jari bawah pusat
N: 148x/mS: 36,5 CRR: 50x/mUmbilicus bau (-), hiperemi (-)
P2002 post
SC hari III
Neonatus Aterm hari III
Rawat luka op.Tx. Oral:-Cefad 3x500mg-As.Mef 3x500mg -Metyl ergometrin 3x1
-Hangatkan-ASI-Rawat Umbilikus-Rawat gabung ibu
TglSubyekti
fObyektif
Assesment
Planning
10-8-2014 Nyeri luka op.
Bayi:Tangis kuat, gerak aktif, kulit merah
Abd: luka op baik, nyeri tekan, BU (+), TFU 2jari bawah pusat
N: 150x/mS: 36,5 CRR: 50x/mUmbilicus bau (-), hiperemi (-)
P2002 post
SC hari IV
Neonatus Aterm hari IV
- Rawat luka op.- KRS, tx oral
lanjut
KRS