Politique et démarches deGestion des Risques
Alexandra GENESTIER, d’après le diaporama de N. HERMAN – Février 2018IFSI – semestre 4
1 12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4
OBJECTIFS DE LA FORMATION
Découvrir les méthodes et les outils de la Gestion des Risques
Appréhender la mise en œuvre de la Politique Qualité – Risques d’un établissement de santé
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/20192
SOMMAIRE
• La sécurité des patientsIntroduction
• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement
Découvrir les méthodes et les
outils de la Gestion des Risques
• …• …• …• …
Appréhender la mise en œuvre de la
Politique de Gestion des Risques
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/20193
Introduction : qu’est-ce que la sécurité des patients ?
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/20194
La sécurité des patients
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S45
Elle vise à réduire à un niveau acceptable les
risques d’événement indésirable associé aux soins
reçus (ou à l’absence de soins)
� Quels sont ces événements indésirables ?
� Quelles fréquences ?
� Quelles conséquences ?
Exemples d’erreurs rencontrées
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S46
1. Une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate (cytostatique) 4 fois supérieure à la dose prescrite ; le patient décède.
Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S47
� Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les quantités et dosent les traitements des flacons multidoses
� Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les doses et ajustent des traitements pour les solutions injectables
11%
21%
Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S48
Les changements à apporter au système :
� Éliminer les flacons multidoses dans les unités de soins
infirmiers
� Dispenser le personnel infirmier du calcul et de la préparation
des doses de traitement
� Tous les calculs doivent être effectués par le pharmacien
� Tous les médicaments assemblés par le pharmacien
� Tous les médicaments délivrés par unité de dose d’utilisation
� Installer un système de contrôle par code-barres
Exemples d’erreurs rencontrées
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S49
1.
2. Un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade.
Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S410
� Pourcentage des opérations effectuées sur le mauvais site = 0.01% ?• Signalé à l’autorité régulatrice: 1/31.000
� Pourcentage de chirurgiens de la main qui admettent avoir opéré sur le mauvais site au moins une fois
21%
Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S411
Les changements à apporter au système� Associer l’équipe pendant l’examen de la check-list
� Un médecin marque le site d’intervention avec le patient avant l’anesthésie ou la sédation
� Passer en revue la check-list opératoire, avec l’ensemble des documents et dossiers médicaux faisant référence à la procédure d’intervention prévue et au site d’intervention
� Effectuer une vérification orale du site d’intervention avec tous les membres de l’équipe avant de débuter toute procédure
� S’assurer que les procédures de vérification sont suivies
Des faits … aux enseignements
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S412
� Prise en compte des événements indésirables et des risques au travers de :� Leur analyse� Leur traitement� La surveillance des actions correctricesGrâce à des démarches de gestion des risques
� Prise en compte au travers d’une Politique de Gestion des risques
SOMMAIRE
• La sécurité des patientsIntroduction
• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement
Découvrir les méthodes et les
outils de la Gestion des Risques
• …• …• …• …
Appréhender la mise en œuvre de la
Politique de Gestion des Risques
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201913
• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des
risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement
Les méthodes de gestion des risques
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201914
Rappel des définitions
Pot de fleur en hauteur
(bord de fenêtre)
� Danger
Présence d’un passant sous le
pot de fleur
� Situation dangereuse
Arrivée d’un
passant
+
� Accident
Sur la tête du passant
ou
� EIG
+Coup de
vent
� Presqu’accident
Chute du pot de fleur
A côté du passant
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201915
Définition : DANGER
� Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice� Substance : produit toxique, gaz radioactif …
� Objet : virus, dispositif médical, …
� Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients
� Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …
DANGER ?
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201916
Définition : SITUATION DANGEREUSE� Etat du système en présence d’un danger
(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement,
un équipement …)
Situation dangereuse
Événement contact
+ ⇒
3
DANGER
1
2Événement qui met le système au contact du danger = facteur d’exposition
SYSTEME
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201917
≅ facteur de risque
Définition : ACCIDENT
� événement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.
Situation dangereuse
+ ⇒Accident
ÉvénementAmorce4
3
5
Événement qui met le système au contact du danger= facteur d’initiation de la dangerosité
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201918
Définition : Scénario d’accident
� Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident
Situation dangereuse
Événement contact
+
+
⇒
⇒ Accident
Conséquences
ÉvénementAmorce
1
4
3
2
5
6
DANGER
SYSTEME
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201919
Définition : Risque
Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident
= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident
C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)�Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice
�Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré (+ ses conséquences)
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201920
Le risque, le danger et l’accident
Réalité
Le danger La situation dangereuse
L’événementamorce
L’événementredouté
Dommages
temps
Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque
Virtualité
Le risque, le danger et l’accident
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201921
• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des
risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement
Les méthodes de gestion des risques
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201922
Les objectifs de la gestion des risques� Une démarche de gestion des risques a pour but :
� d’assurer la sécurité des patients, � et en particulier de diminuer le risque de survenue
d’événements indésirables associés aux soins.
� Cette démarche est guidée au moyen :� d’une politique institutionnelle, � d’un programme d’actions évolutif,� établie selon les risques spécifiques de l’établissement et les
priorités retenues.
Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique
HAS, 2012
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201923
Définition : gestion des risques
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S424
Processus régulier, continu, coordonné et intégré à l’ensemble d’une organisation, qui permet :
� l’identification� l’analyse� le contrôle� l’évaluation
des risques et des situations à risques qui ont causé ou auraient pu causer des dommages à une personne ou des biens
(ISO 9000, version 2000)
De la méthode
« Si j’avais une heure pour résoudre un problème dont
ma vie dépende, je passerais:
- 40 minutes à l’analyser
- 15 minutes pour en faire la revue critique
- 5 minutes pour le résoudre »
Albert EINSTEIN
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201925
• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des
risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement
Les méthodes de gestion des risques
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201926
Le recensement : trois modes d’action
� La gestion a posteriori :� REX : Revues de mortalité - morbidité (RMM) ,…
� La gestion a priori :� Analyses :identification des risques,….
� La gestion opérationnelle :� Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201927
Choix de la démarche
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S428
� Approche a posteriori :� Appliquée lorsque l’on part d’un accident ou d’une défaillance
réelle pour rechercher les causes dans un but de prévention ou de fiabilité ultérieure
� Exemple : contamination d’un endoscopie, chute, fugue
� Approche a priori :� Appliquée lorsque l’on recherche toutes les défaillances
potentielles à partir des éléments d’une situation ou d’un processus donné
� Exemple : sécurisation du circuit du médicament, chemin clinique d’une prise en charge
Choix des outils
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S429
� La gestion a posteriori :
� Exemples d’outils a posteriori :
� Consultations d’experts internes et externes� Analyse de rapports financiers, bilans et autres
documents comptables� RMM, Arbre des causes, Analyse des causes
racines, CREX (Comité de Retour d’Expérience)� Fiches de recueil des événements indésirables� Vigilances� Plaintes et réclamation� Analyse des rapports de garde
Choix des outils
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S430
� La gestion a priori :
� Exemples d’outils a priori :
� Visites de risques� Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux,
assureurs� Retour d’expérience� AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs
effets et de leur criticité), HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point= analyse des dangers- points critiques pour leur analyse) , APR (Analyse préliminaire des risques) , arbre des défaillances,…
Mise en œuvre du processus de gestion du risque
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S431
Se poser les bonnes questions:
� Quels sont les risques de l’activité ?� Identification� Analyse, évaluation et hiérarchisation
� Comment diminuer ces risques pour les rendre tolérables ou acceptables ? � Traitement
� Comment gérer les risques résiduels pour garantir leur acceptabilité dans le temps ?� Suivi
Identification des risques de l’activité
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S432
� Risques identifiés par des experts extérieurs � Les rapports des inspections
� Les visites de risque des assureurs
� Les rapports de certification
� Risques identifiés par les professionnels de l’établissement
� La déclaration des événements indésirables
� Les vigilances
� Les rapports d’audits interne, de diagnostics
� Les accidents du travail
� Les revues de Mortalité Morbidité
� Risques identifiés par les patients ou leurs proches � Les lettres de réclamations, les plaintes
On constatel’incident ou
l’accident
Identification des risques de l’activité
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S433
La stratégie à adopter
Que doit-on déclarer ?
� tous les événements indésirables
� des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.)
� une liste d’événements prédéterminés (événements sentinelles)
On constatel’incident ou
l’accident
Identification des risques de l’activité
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S434
La réalité du terrainSous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs médicaux et soignants :�Peur de la sanction : engagement de la direction dans une charte du signalement�Refus d’externaliser des événements, sentiment d’ingérence�Délation : le signalement permet d’éviter que cela ne se reproduise et non de rechercher un coupable
« Limites » du système :�Mauvaise ergonomie des systèmes de signalement�Manque de retour aux déclarants�Culture de la sécurité insuffisante
Identification des risques de l’activité
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S435
Les méthodes d’identification et d’analyse a priori
� AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et
de leurs Effets)
� AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances,
de leurs Effets et de leur Criticité)
� HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point)
� APR (Analyse Préliminaire des Risques)
On anticipel’incidentl’accident
Identification des risques de l’activité
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S436
Cette étape s’appuie sur :� Une cartographie des dangers sanitaires*
� Liste de dangers que l’établissement s’est appropriée
� Une connaissance des secteurs à risque� Vue globale et réglementaire� États des lieux / Bilan des EI
� Des démarches d’analyse de processus sur ces secteurs
• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement• …..
Les méthodes de gestion des risques
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201937
L’analyse
� Cette étape consiste à :
� déterminer la(les) causes� déterminer la(les) conséquences
� de l’incident� du presqu’accident� de l’événement indésirable grave
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201938
L’analyse : quelques pièges
� S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non respect d’une règle,
� Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des faits,
� Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement,
� Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement
� Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares)
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201939
L’analyse
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S440
� C’est se poser la question :�
A quoi sont dus ces événements ?
Défaillancesactives
Défaillanceslatentes
Evénement
Analyser le risque
Défaillancesactives
Défaillanceslatentes
Evénement
� Type d’erreurs ou défaillances� Actives (ou patentes)
� Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine)
� Latentes� Erreurs consécutives à des défaillances
d’ordre technique ou organisationnelle
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201941
Les erreurs actives ou patentes
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S442
� Les erreurs de routine
� Les erreurs d’activation de connaissance
� Les erreurs de possession de connaissance
65% à 80% des accidents ont pour origine des erreurs humaines.
Modalités de survenue d’un accident
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S443
� Les barrières de sécurité défaillantes (modèle de Reason)
Modalités de survenue d’un accident
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S444
Modalités de survenue d’un accident
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S445
Facteurs contributifs = influençant la pratique clinique
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S446
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201947
Exemple d’analyse a posteriori: la méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management)
� Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a posteriori
� Méthode d’analyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de santé
� Méthode utilisée dans le Guide RMM de la HAS
La méthode ALARM : les étapes
� Première étape : reconstitution chronologique
� Deuxième étape : identification des défauts de soins
� Troisième étape : recherche des causes et analyse de la récupération
� Quatrième étape : proposition de mesures correctives
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201948
Première étape : reconstitution chronologique (1)
� Objectif : La reconstitution factuelle de l’histoire complète l’événement (non interprétative)
� Questions :Pour répondre à ces questions , l’utilisation de l’Hexamètre de Quintilien (QQOQCCP: Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? ) est recommandée.� Qu’est-ce qui est arrivé ?... Et pourquoi?
� Quand est-ce arrivé ?
� Où est-ce arrivé ?
� Participation active des intervenants impliquésIdéalement à chaud, le plus tôt possible (biais de déformation)
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201949
Rassembler l’ensemble des données et reconstruire le scénario de l’événement et la chronologie des faits
� Revue des dossiers patients : traçabilité papier, informatique
� Entretiens avec l’équipe soignante, médicale et anesthésiste
� Vérification des procédures en place
� Recherche bibliographique : recommandations de bonnes pratiques
Première étape : reconstitution chronologique (2)
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201950
Deuxième étape : identification des causes immédiates
� Objectif : Identification du ou des problèmes rencontrés, des processus défaillants, des pratiques non optimales, des problèmes liés aux soins
� Questions :� Comment est-ce arrivé ?
� Quels sont les problèmes rencontrés ?
� Est-ce que des éléments de cette prise en charge posent question ?� Y avait-il une alternative à la prise en charge?
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201951
Troisième étape : recherche des causes latentes et analyse de la récupération
� Objectif : Recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, pour chaque problème rencontré et analyse de la récupération mise en œuvre pour rétablir la situation
� Questions pour chaque problème rencontré :� Pourquoi cela est-il arrivé ?
� Qu’est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive ?
� Quand et comment avons-nous vu, compris et réagi ? Qui a vu, compris et réagi ?
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201952
Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins (diagramme d’Hishikawa)
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S453
Défaut de soins
Tâches Conditions
Travail OrganisationnelInstitutionnel
Patient IndividuelEquipe
Santé
Communication
Personnalité
Social
Protocoles
Examens complémentaires
Données
Niveau Intervenants
Charge travail
Transmission Lieu Matériel
Organisation
Moyens personnel
Relations
Moyens locaux, matériel
Stratégie
Financement
Social
Gestion personnel
Encadrement
Communication
Relations Savoir
Savoir faire
Savoir-être
Quatrième étape : proposition de mesures correctives (1)
� Objectif : Mise en œuvre et suivi d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
� Questions :� Qu’avons-nous appris ? Quels enseignements ?
� Quels changements à mettre en œuvre ? Quelles actions ?� Évitent-elles la récidive ?
� Comment les suivre et les mettre en œuvre ?
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201954
Les mesures correctives1. Mise en œuvre appuyée par la direction2. Définition d’indicateurs de suivi3. Mise à jour des modes opératoires et autres
organisations dans la base documentaire
Quatrième étape : proposition de mesures correctives (2)
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201955
L’exemple de Madame Anne…Les faits
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S456
� Madame Anne, âgée de 76 ans, est suivie par le docteur F. (ophtalmo) depuis 2002.
� Début avril 2004, une indication opératoire est posée dans le cadre d’une cataracte avec une :� Acuité visuelle à droite de 6/10� Acuité visuelle à gauche de 4/10
L’exemple de Madame Anne…Les faitsA J0 :� Le 15 Avril, Mme Anne est admise en fin d’après-midi
pour opération de la cataracte programmée le lendemain.
� Le personnel soignant lui demande de prendre une douche avec de la polyvidone iodée.
A J1 :� La patiente est opérée en deuxième position sur le
programme opératoire, après une intervention pour chalazion.
� L’intervention chirurgicale est réalisée sans problème particulier dans une salle d’opération réservée à l’activité d’ophtalmologie durant la vacation opératoire.
� Les suites post opératoires immédiates sont simples.12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S457
L’exemple de Madame Anne…Les faits
A J2 :
� Sortie de la patiente vers son domicile, sans examen préalable de l’ophtalmologiste. Aucune consigne écrite post opératoire ne lui est remise.
A J3 :
� La patiente remarque que sa vision est floue du côté de l’œil opéré.
A J4 :
� Elle constate une aggravation locale, marquée par une absence totale de vision avec rougeur et douleur.
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S458
L’exemple de Madame Anne…Les faits
A J5 :
� Devant l’absence d’amélioration, elle retourne en consultation d’ophtalmologie.
� Le praticien constate l’absence totale de vision à gauche, la présence d’une rougeur locale et d’un œdème cornéen.
� L’hospitalisation en urgence est organisée. Un traitement antibiotique local et par voie générale est entrepris après prélèvements bactériologiques mettant en évidence un staphylocoque aureus Béta lactamase (multi résistant).
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S459
Concernant Madame Anne…L’analyse des causes
Dysfonctionnements observés lors de la prise en charge de la patiente :
� A l’étape pré opératoire :� Absence de douche le matin de l’intervention puis défaut de vérification
de la qualité de la préparation de l’opérée avant son départ vers le bloc opératoire.
� A l’étape per opératoire :� La préparation cutanée de l’opérée n’est pas vérifiée avant l’entrée de
la patiente en salle d’opération.� Intervention de la patiente pour cataracte réalisée après une
intervention pour un chalazion.
� A l’étape post opératoire :� Sortie de la patiente sans examen préalable par l’ophtalmologiste. Une� information orale lui est prodiguée, sans remise de document écrit
précisant la conduite à tenir en cas de problème.
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S460
Concernant Madame Anne…L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs
� Facteurs individuels� Patiente prise en charge par une infirmière intérimaire ne
connaissant pas les spécificités de la préparation de l’opéré pour une chirurgie OPH.
� Qualité de la tenue du dossier patient négligée par le praticien.
� Facteurs liés à l’équipe� Secteur d’hospitalisation en déficit chronique d’effectif soignant
et ayant l’habitude de travailler avec de nombreux intérimaires différents.
� Insuffisance de communication entre les soignants titulaires du secteur d’hospitalisation et les soignants intérimaires.
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S461
Concernant Madame Anne…L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs
� Facteurs liés aux actes de soins� Absence de protocole formalisé relatif à la préparation de
l’opéré pour une chirurgie OPH.� Défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opéré
avant son départ vers le bloc opératoire.
� Défaut d’assistance pour la douche à cette patiente de 76 ans.
� Absence de traçabilité des données de la préparation de l’opéré sur la fiche de liaison entre le secteur d’hospitalisation et le bloc opératoire (installation de collyre, préparation cutanée).
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S462
Concernant Madame Anne…L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs
� Facteurs liés à l’organisation� Absence de programme d’intégration et de supervision des
personnels intérimaires.� Dilution des responsabilités : le départ du patient vers le bloc
opératoire est effectué directement par le brancardier, sans accord préalable de l’infirmière.De plus, la répartition de l’équipe soignante n’est pas sectorisée ce qui pose des difficultés dans la continuité des soins.
� Non respect de la charte de fonctionnement du bloc opératoire, notamment le paragraphe relatif à l’ordre de passage des patients dans la programmation opératoire.
� Programme opératoire journalier non validé par un médecin anesthésiste.
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S463
Quelle est la cause de l ’accident ?
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201964
Autre méthode : l’arbre des causes
• Le compte-rendu des faits (sans interprétation)
• La recherche des causes puis des actions à réaliser
Les deux phases de l’analyse d’un accident
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201965
La méthode de l’arbre des causes
Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.Ce fait doit être décrit de façon :
- objective (observable)- précise (quantifiable)
EXEMPLE :« en sciant une bûche, il s’est coupé le majeur de la main gauche »
et non pas« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé » Ceci est un jugement
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201966
L’arbre des causes : le recueil des faits
• LES FAITS « En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de la machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »
• L’ARBRE
?
?
Ouvrier se déplace
Ressortpar terre
Tombe brasen avant
Engrenagesdécouverts
Machineen marche
ACCIDENT
?
?
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201967
Un exemple de construction progressive d’arbre des causes
Se poser les bonnes questions!Evitez la question "Pourquoi": elle est limitative et ne permet de penser aux faits passés
Commencer les questionnements par:1. Qu'a-t-il fallu pour que l’événement (fait ultime) se produise?
→ Le fait A2. Le fait A est-il nécessaire?
→ Si non, on propose un autre fait→ Si oui, on passe à la question 3
3. Le fait A est-il suffisant?→ Si non, on passe à la question 4→ Si oui, on reprend à la question 1
4. Qu'a-t-il fallu d'autre que le fait A?→ Le fait B
... et ainsi de suiteA.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201968
La construction de l’arbre des causes
IMOC (infirmité motrice d’origine cérébrale)
Asphyxieper-partum
Echecréanimation
Absencede
compétences
Mauvaiserécupération
Troublesdu RCF
(rythme cardio fœtal)
Conduiteinadaptée
Anomalieinopinéedu RCF
Risque nonidentifié
IndisponibilitéMauvaise
interprétation
ET
OUOU
OUET
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201969
Exemple de clinique d’arbre des causes
QUE FAIRE DE L’ARBRE DES CAUSES ?
Choix des cibles� Passer en revue tous les faits dont les enchaînements et
les combinaisons ont conduit à l'accident
Formulation des actions de prévention� Rechercher systématiquement pour chacun d'entre eux
s'il existe un ou plusieurs moyens de le supprimer, d'en empêcher l'apparition et d'en éviter les conséquences néfastes
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201970
• DéfinitionArborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles, de l’autre.
• ObjectifsClasser les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes familles.Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon structurée.
• Description5 étapes :- Préciser le problème- Identifier les causes- Construire le diagramme- Exploiter le diagramme- Vérifier ultérieurement sur le terrain la validité des causes essentielles
Le diagramme d’ISHIKAWA oude Causes - Effets
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201971
Objectif : Identifier les causes de dysfonctionnement
Cause Racine
1
!
Cause secondaire 1
Risque
non conformité
Cause secondaire2
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201972
Le diagramme d’ISHIKAWA oude Causes - Effets
MATIERELes données d’entrée d’un
processus de prise en charge (« le patient »,
consommables…)
MILIEUenvironnement, sécurité, air,
eau, gaz
METHODESProtocoles,
recommandations, procédures, guides,
supports, réglementation
MOYENSlocaux,
équipement, instruments, informatique
MOYENS HUMAINS / Managementtoute personne
intervenant dans le cadre de la prise en charge
PROBLEME
Les 5 "M" et le diagramme d'ISHIKAWA
Les 5 M
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201973
SOMMAIRE
• La sécurité des patientsIntroduction
• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement
Découvrir les méthodes et les
outils de la Gestion des Risques
• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des risques
Appréhender la mise en œuvre de la
Politique de Gestion des Risques
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201974
• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des
risques
Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201975
La déclaration des événements indésirables� il existe déjà beaucoup de systèmes de surveillance :
� pour les produits de santé (ANSM), les infections associées aux soins (InVs), les accidents de travail (médecine du travail,…),etc.
� Mais beaucoup d’autres risques ne sont pas détectés par les vigilances réglementaires.
� Mettre en place un système pour identifier, évaluer et réduire les risques de survenue d’événements indésirables concernant :� Risques liés aux traitements et aux actes médicaux,
chirurgicaux, anesthésiques,� Risques liés à l’organisation,� Risques liés aux personnes.
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201976
La déclaration des EINécessite :
� Une procédure de signalement et de traitement� Un document « Fiche de déclaration » accessible� Une analyse standardisée des FEI� Un plan de communication sur le dispositif� La formation des professionnels
� En aucun cas ce circuit ne doit se substituer aux outils de signalement liés aux vigilances
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201977
La déclaration des EI
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S478
� Concerne l’ensemble des domaines� Médicaux� Logistiques …
� Couvre l’ensemble des événements� L’ensemble des dysfonctionnements� L’ensemble des accidents avérés
� Concerne l’ensemble des personnes et des biens� Les patients� Les professionnels� Les visiteurs� Les biens et équipements
• La déclaration des événements indésirables• Circuit de déclaration
Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201979
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201980
https://bkg.bluekango.com/chu_dijon_bourgogne/index.php
Au CHU: Connexion à BLUE KANGO
Portail BlueKango CHU DIJON
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S481
Portail BlueKango CHU DIJON
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S482
• La déclaration des événements indésirables• Circuit de traitement
Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201983
Connexion à BLUE KANGO/ Circuit de traitement des EI
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S484
• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des
risques
Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201985
Les RMM, les CREX, l’audit clinique et ….� RMM : définition HAS 2009
� Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient.
� La RMM a pour objectif la mise en œuvre d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201986
La mise en place d’une RMM
Les attendus Exemple en chirurgie thoracique
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S487
� Organisation définie� Responsable
� Périodicité et durée des réunions
� Répartition des tâches
� Responsable de la RMM� Nommé par le chef d’unité� Concertation avec les chirurgiens seniors� 3 ans renouvelables
� Réunions� Q 2-3 mois� Durée : 1 à 2 heures� Lieu précisé� Professionnels participants :
Chirurgiens, anesthésistes, pneumologues, infirmier(e)s et kinésithérapeutes
� Rédaction d’une charte de fonctionnement
La mise en place d’une RMM
Les attendus Exemple en chirurgie thoracique
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S488
� Modalités recueil et sélection des cas analysés :� Critères de sélection définis
� Procédures de sélection définies
� Critères de sélection :� les cas de décès � les morbidités en relation directe
avec les soins péri-opératoires� les évènements porteurs de
risque (EPR)
� Procédures de sélection� Base de données nationales
(Epithor)� Nombre total de dossiers à
discuter limité
La mise en place d’une RMM
Déroulement Bilan annuel
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S489
� Avant :� Rappel date et horaire� Ordre du jour� Actualisation tableau d’avancement des actions
d’amélioration
� Pendant :� Présentation � Recherche et identification des problèmes de soins� Recherche des causes et analyse de la
récupération� Proposition d’un plan d’action
� Après :� Compte-rendu anonyme� Liste de présence� Validation CR � Archivage
� Nombre de réunions
� Nombre et type des cas analysés
� Nombre et type des cas entraînant des actions correctrices
� Liste des actions correctrices décidées
� Modalité suivi des actions engagés
La RMM� Par définition, une RMM
� c’est une analyse approfondie de cas exemplaires,
� ce n’est pas un instrument de mesure et de recensement de tous les incidents
� elle ne permet ni statistiques, ni élaboration d’indicateurs
� Les RMM : les écueils� Recherche de culpabilité individuelle
� Crainte d’une mise en cause juridique
� Conflit au sein de l’équipe
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201990
Rôle et fonctionnement du Comité REX
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S491
A partir d’un ordre du jour systématique :
� Écoute des événements du mois (éventuellement triés par le référent)
� Choix (collégial) d’un évènement (=fait sélectionné selon des critères prédéfinis,
méritant d’entrer dans la base de données)
� Choix (collégial) du pilote de l’analyse de l’évènement choisi
� Écoute de l’analyse de l’évènement choisi lors du précédent CREX (présentation des
enseignements, des recommandations ou actions correctives)
� Choix des recommandations pour rentrer dans le référentiel de l’établissement
� Suivi des actions correctives pour la totalité des événements.
� Communication
Le CREX est une instance de décision
Spécificités du CREX
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S492
� Impliquer l’unité de soins dans l’identification et la mise en œuvre des actions correctives
� Impliquer chaque corps de métier
� Contribuer localement à la culture de sécurité
� Développer la logique de déclaration des événements précurseurs et l’écoute collective
� Mettre en œuvre une approche apparemment modeste (logique des petits pas : 1 EI / mois et un objectif de 10 actions correctives par an)
• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des
risques
Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201993
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S494
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S495
Objectifs Approches MéthodesBilan d’une pratique Approche par
comparaison à un référentiel
Audit cliniqueAudit clinique cibléRevue de pertinenceEnquête de pratiques
Améliorer un processus
Maîtriser les risques
Approche par processus
Analyse de processus Chemin cliniqueAMDEC
Traiter un dysfonctionnement
Analyser et traiter des EI
Approche par problème
MRPAnalyse des processus RMMAnalyse des causes
Surveiller Approche par indicateur
IndicateursMaitrise Statistique des Processus en Santé (MSP)
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S496
• L’illustration : le tableau de bord des EPP (évaluations de pratiques professionnelles)
• (Les EPP seront traitées en S6: UE 4.8S6)
Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201997
• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des
risques
Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201998
Gestion des risques : éclairage de la certification
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S499
Gestion des risques : éclairage des indicateurs IPAQSS (Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins)
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4100
� Accès sur Blue Kango (CHU Dijon): 1 exemple:
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4101
Gestion des risques : éclairage des tableaux de bord LIN
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4102
•La culture de sécurité
Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?
A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/2019103
7 étapes vers la sécurité� Construire une culture de la sécurité
� Leadership: établir un focus fort autour de la sécurité
� Identifier les risques (analyses de risque)
� Promouvoir le rapport d’incidents
� Communiquer avec les patients et le public
� Apprendre des incidents (analyse de causesracines)
� Proposer des solutions
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4104
Quelques principes
� Savoir hiérarchiser les risques� Travailler en multidisciplinarité et savoir
communiquer� Rester simple et pragmatique
Politique de Gestion des Risques
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4105
� Politique institutionnelle� Dispositif de signalement des évènements indésirables� Formation aux méthodes Qualité Risque
� Expérience
� Autres leviers� culture de « non punition »
� Etablissement d’une charte de signalement
� Partage d’une boîte à outils institutionnelle� Accompagnement pour la mise en place dans les services� Supports et documentation
Politique Qualité et Gestion des Risques
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4106
12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4107
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