Pneumonie
Pneumonie
240.000 Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie stationär behandelt (132.000 mit Myokardinfarkt)
ca. 500.000 Patienten ambulant behandelt Keine verlässlichen Daten, da keine
Meldepflicht
Genaue Anzahl der Pneumonien Welche Erreger sind wie oft Wie ist die Resistenzlage Wie sind die Verläufe Wie hoch sind die Kosten
?
Pneumonie
Infektion des Lungenparenchyms, in deren Folge es zu einer Akkumulation von inflammatorischen Zellen und Sekreten im Alveolarrraum, im Interstitium und den peripheren Atemwegen kommt
Pulmonale Abwehrmechanismen
I. mechanische Faktoren
• anatomische Barrieren
• Bronchialverzweigung
• Hustenreflex
• mukoziliäre Clearance
Pulmonale Abwehrmechanismen
II. humoral / zellulär
• Immunglobuline
• Zytokine
• Sauerstoffradikale •Antimikrobielle Peptide
• Surfactantsystem
• Phagozytose
Alveolarmakrophage bei Phagozytose
Risikofaktoren
Junges (<5 J.) und hohes (>65 J.) Lebensalter
inhalatives Zigarettenrauchen Komorbiditäten:
COPD Diabetes mellitus chronische Herzinsuffizienz chronische Steroidtherapie
Eine Pneumonie liegt vor Wenn neue oder zunehmende Infiltrate
im Rö-Thorax nachgewiesen werden und mind. zwei der folgende klinische Befunde vorhanden sind: Fieber > 38,5oC oder < 36,5oC Leukozyten >10.ooo/µl oder <4000/µl purulenter Auswurf physikalische Zeichen einer Konsolidierung
Dämpfung, Bronchialatmen, feinblasige RGs Nachweis eines mit der Diagnose einer
Pneumonie kompatiblen Erregers
Temperatur > 38o C und / oder Leukozytose und/ oder Linksverschiebung und/oder CRP > 5 mg/dl und mindestens 2 Kriterien produktiver Husten purulenter Auswurf Dyspnoe, Tachypnoe Schüttelfrost
feinblasige RGs (bester prädiktiver Wert)
atemabhängige Thoraxschmerzen
Klinik der Pneumonie
Frage
Nach welchen Kriterien teile ich die Pneumonie meines Patienten ein und wie gehe ich bei der Behandlung vor?
Pneumonie
VAP
Leichtgradige Pneumonie
Schwere Pneumonie Atypische Pneumonie
Pneumonie des Immunsupprimierten
Einteilung Pneumonie
CAP- HAP - VAP
Typisch - atypisch
Sonderformen: Immunsupprimiert, HIV, Organtransplanation
leichtgradig - mittelgradig - schwer
Einteilung der CAP nach Schweregrad
Leichtgradige Pneumonie
Mittelschwere Pneumonie
Schwergradige Pneumonie
Während leicht- und schwergradige Pneumonien gut definiert sind, bleibt die Gruppe mittelgradige Pneumonie lediglich „ex negativo“ definiert.
Jüngeres Lebensalter keine signifikante Komorbidität keine Vitalfunktionsstörungen
Akute respiratorische Insuffizienz schwere Sepsis, schwerer Schock multilobäre Infiltrate
Diagnostik
Was ist sinnvoll bei welchen Patienten?
Was ist bezahlbar?
Was ist unnötig?
Diagnostik der leicht- bis mittelschweren CAP
Keine Risikofaktoren für schweren Verlauf oder Problemkeime
Riskofaktoren für schweren
Verlauf Risikofaktoren für
Problemkeime Versagen einer initialen
Antibiotikatherapie
Rö Thorax Sputum Labor
o o o (+) o (+) o + o + + +
Mikrobiologie Sputum Sputum muss nach makroskopischen und cytologischen
Kriterien eitrig sein die kulturelle Aufarbeitung muss zügig
geschehen (max. 4-6 Stunden) jeder kulturelle Nachweis eine Erregers ist
kritisch zu prüfen und muss mit dem Krankheitsbild der Pneumonie kompatibel sein
Studie capnetz: 55% Sputum gewonnen, davon 50% brauchbar
Mikrobiologie Sputum
Ein Erregernachweis gelingt praktische aus jedem Sputum:
aber: Wenn genannte Kriterien nicht erfüllt sind, hilft es.....
gar nicht bzw. bewirkt das Gegenteil!
Antimikrobielle Therapie der CAP
Initiale Therapie erfolgt in Unkenntnis des Erregers
atypisch/ typische Pneumonie sind keine geeigneten Kriterien für die Auwahl der Therapie
Therapie aufgrund der Schweregrade der CAP
und der Anamnese
Anamnese
Allgmeine Ananmese einschl. Medikamente
Komorbiditäten, Immunsuppression Auslands- / Hotelaufenthalte
Legionellen
Beruf : Tierarzt, Schäfer, Vogelzüchter .....
Leichtgradige CAP Kriterien Jüngeres Lebensalter keine signifikante
Komorbidität keine
Vitalfunktionsstörungen
Leitkeime Streptokokkus pneumoniae Mykoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Häm. Influenza resp. Viren
Makrolid (je jünger, je besser): Azithromycin 1x 500 mg Tag 1-3 Clarithromycin 2x500 mg Roxythromycin 2x150 oder 1x 300 oder Aminopenicillin/ Amoxycillin: 3x750 - 3x1 g Alternativ: Fluorchinolon Gruppe 3 oder 4
Mittelschwere CAP
> 65 Jahr Leitkeime: Streptokokkus pneumoniae Häm. influenza gramnegative Keime Staph. aureus
Aminopenicillin +ß-Laktamaseinhibitor Amoxycillin + Clavulansäure 3x2,2 g Ampicillin +Sulbactam 3x1,5 g Cephalosporin 2. Gen: Cefuroxim, Cefotiam, Cefamandol alternativ: Fluorchinolin Gruppe 3/4
evtl. + Makrolid
Schwere CAP Kriterien akute resp. Insuffizienz sept. Schock multilobäre Infiltrate
Leitkeime Streptokokkus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus gramnegative
Enterobakterien Ps. aeruginosa resp. Viren
Cephalosporin Gruppe 3a + Makrolid Acylaminopenicillin + Makrolid Fluorchinolon Gruppe 3 Fluorochinolon Gruppe 2 + Clindamycin Carbapenem + Makrolid
Differentialdiagnostische Überlegungen bei therapierefraktärer
CAP (1)
Falsche Diagnose !
Alveolarzell-Carcinom
BOOP = Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie
Lungenfibrose
Eosinophile Pneumonie
Kardiale Dekompensation
Lungenembolie Eisbergphänomen
Sarkoidose
Strahlenpneumonitis
Differentialdiagnostische Überlegungen bei
therapierefraktärer CAP (2) Richtige Diagnose (Pneumonie)
patientenbezogene Faktoren Immunsuppression (HIV, T-Zell-Defekt, Neutropenie) lokale Faktoren (Bronchiektasen, poststenotische P.,
Abszedierung antibiotikabedingte Faktoren
falsche Wahl falsche Dosis
erregerbedingte Faktoren seltene Erreger (Tuberkulose, Nokardien,
Aktinomyceten) nicht-bakterielle Erreger (Viren, Pilze)
Merksätze CAP
Die initiale Therapie ist prognoseentscheidend
Ein Re-Evaluation nach 2-3 Tagen ist obligat – wenn dann keine Besserung:
Klinikeinweisung empfehlenswert Antimikrobielle Therapie nach
Schweregrad der Pneumonie
Tuberkulose Schon vor einigen tausend Jahren
bekannt
1815 war in England Tuberkulose die Ursache eines jeden vierten Todesfalles. Im Jahre 1850 verursachte die Tuberkulose in Europa etwa 500 Todesfälle pro 100’000 Einwohner. Noch im Jahre 1918 starb in Frankreich jeder Sechste an Tuberkulose.
Erstes Tuberkulose-Sanatorium 1859 in Polen eröffnet. Danach breitete sich das Konzept der Kurbehandlung der Tuberkulose vor allem für die wohlhabenden Schichten rasch aus. Die Erkenntnis wurde gewonnen, dass gutes Essen, ausgewogene körperliche Aktivität und gesundes Klima die Krankheit überwinden halfen. Trotzdem starben bis zur Hälfte aller Patienten weiterhin an der Erkrankung. In dem Roman „Der Zauberberg“ von Thomas Mann erlangte das Leben in einem Sanatorium literarische Berühmtheit.
Liegekur Davos um 1900
Tuberkulose Schwindsucht
Im Jahre 1895 Entdeckung des Röntgenverfahrens Im Jahre 1921 Einführung der Tuberkulose-Schutzimpfungen Im Jahre 1943 Einführung der ersten Antibiotika – Streptomycin, PAS, Conteben und Neoteben.
Wie wird die Tuberkulose übertragen
Bildtafeln aus den 30er Jahren
Tuberkulose
Weltweit wichtigste und häufigste zum Tod führende Infektionskrankheit bei Jugendlichen und Erwachsenen
Weltweit ca. 1,5 Milliarden Infizierte In den nächsten 10 Jahren 30 Millionen
Tote (WHO-Schätzung)
80% aller Tuberkulose Kranker weltweit in den rot markierten Ländern
Definitionen
Tuberkulose: An Tbc Erkrankter
LTBI = Latent tuberkulose infection: Kontakt mit Tbc gehabt und sensibilisert, daher besser:
Lasting TB immune response Nur 5-10% aller Infizierten erkranken an
Tuberkulose
Klinik Tbc
Vielseitig, unspezifisch Müdigkeit Appetitlosigkeit Nachtschweiß Husten Fieber Gewichtsverlust Hämoptysen 1925 Bildtafeln Tbc
1882 entdeckt Robert Koch das Tuberkulose Bakterium
10. Dezember 1905 Nobelpreis für Medizin
an Robert Koch für seine Untersuchungen und Entdeckungen auf dem Gebiet der Tuberkulose
Tbc-Bakterien verursachen beim Eindringen in der Körper eine „spezifische Entzündung“
Erreger der Tuberkulose: Mycobakterium tuberkulosis
Säurefeste Stäbchen in der Ziehl- Neelsen Färbung
Übertragung aerogen Primärinfekt: Postprimärer Verlauf:
In Europa: postprimäre exsudative kavernöse Lungentuberkulose
Postprimäre TBC
Meningitis tuberculosa Miliartuberkulose Tuberkulöse Pleuritis Lymphknoten Tbc Knochen, Gelenk Tbc Urogenital Tbc
Besonders gefährdete Personen
Kinder und alte Menschen HIV-Erkrankte Andere Immunsupprimierte Alkoholiker, Drogenabhängige Schlechte soziale und hygienische
Verhältnisse Unterernährung
Diagnostik TBC
Anamnese Klin. Untersuchung Labor Rö-Thorax Tuberkulindiagnostik
Intrakutantest Mendel Mantoux (GT)
Quantiferon/ Elispot Mikrobiologie
Mikroskopie Kultur Molekularbiologie
Latente tuberkulöse Infektion (LTBI)
Diagnostik bisher: Tuberkulinhauttest der Firma Chiron Vaccines Behring
seit 2005 nicht mehr verfügbar. Ersatz: Tuberkulin PPD RT23 (Statens
Serum Institute Kopenhagen) Dosierung: 2 T.E./0,1 ml 10 T.E./0,1ml
Anwendung des Tuberkulintests
Beginn mit 2 T.E. wenn nach 72 Stunden negativ.
Wiederholung mit 10 T.E. Positivität: mehr als 6 mm Induration
Diagnostik
Tuberkulin PPD Test
PPD=purified protein derivative Mischung aus über 200 verschiedenen
Antigenen (M. tuberculosis, M bovis und atypische)
Immunantwort bei LTBI
Gegen mykobakterielle Antigene sensibilisierte Lymphozyten im Blut, die im Sinne einer zellvermittelten Immmunität Interferon-γ sezernieren
QuantiFERON-TB Gold
Stimulierendes Antigen PPD sehr spezifisch
Röhrchen mit Antigen beschichtet Antigen nicht bei M-bovis BCG vorhanden
(durch BCG Impfung nicht beeinflusst)
Zusammenfassung IGRAs
Möglicherweise zusätzliches diagnostisches Mittel bei LTBI
im Vergleich zum Tuberkulinhauttest grössere Spezifität und keine Kreuzreaktivität mit BCG
Frische Tuberkulose Tbc exsudativ kavernös
Wann ambulante und wann stationäre Behandlung
Stationär, wenn Patienten schwer krank sind Bei offener Tuberkulose, wenn das häusliche
Umfeld keine Isolation ermöglicht bei Tuberkulose-Rückfall Bei resistenten Keimen
Infektiöses Material
Bei offener Lungentuberkulose: Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret,
Speichel
Bei extrapulmonaler Tuberkulose: Urin, Eiter, Sekrete aus Läsionen befallener
Organe
Übertragungsmechanismen
Aerogen: grösstes und häufigstes Risiko Kontaktübertragung: eher selten
Inkubationszeit: 4-6 Woche und länger
Infektionsrisiko
Ein Hustenstoß kann ca. 3000 Tröpfchenkeime freisetzen, Niesen noch mehr
5 Minuten Sprechen ebenfalls gleiche Menge
Ausserhalb geschlossener Räume Risiko gering
Bei Patienten, die nicht Husten, ebenfalls geringes Risiko
Hygienemaßnahmen
Einzelunterbringung, Zimmer kennzeichnen
Mundschutz (gut anpassen und dicht anlegen)
Handschuhe bei Tätigkeiten am Patienten Schutzkittel bei MDR-Tb Bei Eingriffen wie Bronchoskopien TB-
Schutzmaske tragen (FFP2)
Hygienemaßnahmen
Händedesinfektion nach Ablegen der Handschuhe
Wischdesinfektion potentiell kontaminierter Flächen
Vorsichtiger Umgang mit erregerhaltigem Material
Schlußdesinfektion des Zimmers
Probleme der Tuberkulose Therapie
MDR: multi drug resistance XDR: extensively drug resistance
Tuberkulose heute
Geringe Anzahl von Erkrankungen Geringes Risiko einer Infektion Da selten, oft nicht erkannt
Eine der wenigen internistischen
Erkrankungen, die heilbar sind!!!!!
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