8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
1/17
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMONIA APLIKASI
NANDA, NOC, NIC
A. Pengertian
Pneumonia merupakan infeksi akut dari ruang alveoli paru. Dapat melibatkan seluruhlobus (pneumonia lobaris)atau lebih berbercak (lobuler). Jika terbatas pada alveoli yang
berdampingan dengan bronchi disebut bronkopneumonia. (Sacharin, R., !""#).
Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian ba$ah yang mengenaiparenkim paru. enurut anatomis pneumonia anak dibedakan men%adi pneumonia lobaris,
pneumonia interstisialis, dan bronkopneumonia. (&apita Selekta &edokteran, ')
Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenkim paru yang ter%adi pada
anak. (Suriadi, '!)ronkopneumonia adalah peradangan parenkim paru berupa bercak*bercak tersebar
mengelilingi dan mengenai bronkus bilateral. (Standar Pelayanan edis &esehatan +nak RSD
-ates, '!)
enurut -/ pneumonia dibedakan men%adi 0! Pneumonia sangat berat 0 bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum, harus dira$at di
RS' Pneumonia berat 0 bila ada retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, harus dira$at di
RS dan diberi antibiotic
1 Pneumonia 0 bila tidak ada retraksi , tetapi napas cepat 0 2# 34menit pada bayi 5 ' bulan
26 34menit pada anak ' bulan 7 ! tahun
28 34menit pada anak ! 7 6 tahun
tidak perlu dira$at, cukup diberi antibiotik oral
8 ukan pneumonia 0 hanya batuk tanpa tanda dan ge%ala seperti di atas, tidak perlu dira$at, tidak
perlu antibiotik.
B. Etiologi
!. akteri 0 Pneumokakus (penyebab utama pneumonia), Streptokokus, Stafilokokus, aemophilus
influen9a, Pseudomonas, ycoplasma pneumonia'. :irus atau kemungkinan virus 0 +denovirus, :irus influen9a, Sitomegalovirus
1. Jamur 0 &andida, istoplasma, +spergilus
8. ahan kimia 0 +spirasi ( cairan amnion, makanan, cairan lambung, susu), bahan kimia ( minyaktanah, bensin )
(&apita Selekta &edokteran, ')
C. Patoi!iologiakteri penyebab terisap ke paru*paru melalui saluran napas menyebabkan reaksi
%aringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. agian paru
yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu ter%adinya sebukan sel P; (Polimorfonuklear),fibrin, eritrosit, cairan edema dan kuman ke alveoli. (&apita Selekta &edokteran, ')
ikroorganisme masuk melalui hidung atau mulut kemudian ke trakea dan bronkus
menyebabkan sekret meningkat dan ter%adi sarang infiltrat tersebar. Pada anak, bronkopneumonia
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
2/17
lebih sering ter%adi daripada pneumonia lobaris. (Standar Pelayanan edis &esehatan +nak
RSD -ates, '!).
anyak kasus pneumonia di dahului suatu infeksi pernapasan bagian atas. Pada bayi dananak kemungkinan terdapat konvulsi. Suhu tubuh meningkat dengan cepat dengan pernapasan
dangkal, cepat dan nadi meningkat. atuk biasanya kering dan sangat mengganggu.
&emungkinan terdapat %uga ganggua gastrointestinal. Seringkali ditemukan sianosis danberhubungan erat dengan keterlibatan paru*paru. (Sacharin, R., !""#).
D. anifestasi &linik!. anifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel,
gelisah, malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal.
'. ncepalitis @. +telektasis
1. Perikarditis ". Syok
8. /titis edia !.
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
3/17
a. +ntibiotik (selama 6*! hari) 0
* +mpisilin ! mg4kg 4hari, 1*8 kali sehari
* Penisilin Prokain 6*!. unit4hari* &ombinasi +mpisilin ! mg4kg 4hari dengan &loramfenicol 6*! mg4&g 4hari , 1*8
kali sehari (untuk anak umur 2 ' bulan)
* &ombinasi +mpisilin ! mg4&g 4hari dengan
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
4/17
#) Pola kognitif dan perceptual
?) Pola toleransi dan koping stress
@) Pola nilai dan keyakinan") Pola hubungan dan peran
!) Pola seksual dan reproduksi
!!) Pola persepsi diri dan konsep diri
. Diagnosa &epera$atan
!. ersihan %alan nafas tidak efektif b.d produk mucus berlebihan dan kental, batuk tidak efektif'. Perubahan pola nafas b.d perubahan membrane alveolar
1. Resiko perubahan nutrisi kurang b.d intake inadekuat
8. Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake inadekuat, hipertermi6. ipertermi b.d peningkatan metabolisme, proses inflamasi
#. Resiko aspirasi b.d akumulasi secret di trakheobronkheal, sesak nafas
?. Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan
@. Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya
".
=akut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi!. &urang pengetahuan tentang pneumonia b.d kurang informasi, keter*batasan kognisi, tidak
kooperatif dengan sumber informasi
Ren"ana Pera#atan
No Diagno!a Ke$era#atan T%&%an Ren"ana Ke$era#atan
!. ersihan %alan napas tidakefektif b.d obstruksi %alan
nafas 4 peningkatan sekresi
trakheobronkheal.
Bata!an 'ara'teri!ti' ( Dispneu
/rthopneu
Sianosis
Ronkhi 4 krepitasi
&esulitan berbicara
atuk tidak efektif atau tidakada
ata melebar
Produksi sputum me*ningkat
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
5/17
+uskultasi suara napas , catat adanya suara
nafas tambahan
&olaborasi pemberian bronkodilator bilaperlu
onitor respirasi dan status oksigen
Co%g4 En4an"e3ent *056+ onitor fungsi paru*paru, kapasitas vital,
dan inspirasi maksimal
Dorong pasien melakukan nafas dalam,ditahan ' detik lalu batuk '*1 kali
+n%urkan klien nafas dalam beberapa kali,
dikeluarkan dengan pe*lan*pelan dan
batukkan di akhir ekspirasi
Tera$i O'!igen *005+
ersihkan secret di mulut, hidung dan
trakhea 4 tenggorokan
Pertahankan patensi %alan nafas
Jelaskan pada klien 4 keluarga ten*tangpentingnya pemberian oksigen
erikan oksigen sesuai kebutuhan
Pilih peralatan sesuai kebutuhan 0 kanul
nasal !*1 l4mnt, head bo3 6*! l4mnt, dll
onitor aliran oksigen
onitor selang oksigen
Cek secara periodik selang oksigen, air
humidifier, aliran oksigen
/bservasi tanda kekurangan oksigen 0
gelisah, sianosis dll!. onitor tanda keracunan oksigen
Pertahankan oksigen selama dalam
transportasi
!'. +n%urkan klien 4 keluarga untuk me*ngamatipersediaan oksigen, air humidifier, %ika habis
laporkan petugas
Mengat%r $o!i!i *+7++tur posisi pasien semi fo$ler, ekstensi
kepala
iringkan kepala bila muntah
8i!iotera$i 9a9a *050+
=entukan adanya kontraindikasi fisioterapi
dada
=entukan segmen paru*paru yang
memerlukan fisioterapi dada
Posisikan klien dengan segmen paru yang
memerlukan drainase dile*takkan lebihtinggi
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
6/17
drainase
&elola terapi inhalasi
&elola pemberian bronchodilator, mukolitik
onitor dan tipe sputum
Dorong batuk sebelum dan sesudah
posturnal drainase
'. Resiko aspirasi b.d aku*
mulasi sekret, sesak nafas
8a'tor Re!i'o (
Penurunan reflek ba*tuk dan
gag reflek
;gt
Penurunan kesadaran
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
7/17
banyak
!. Fibatkan keluarga selama pemberian makan
Potong makanan men%adi kecil*kecil!'. intakan obat dalam bentuk sirup
!1. Puyer pil sebelum diberikan
!8. Jaga posisi kepala klien elevasi 1*8G
selama dan setelah pemberian makan!6. +n%urkan 4 atur posisi klien semi fo$ler
atau fo$ler ketika makan
!#. &4p per sonde atau drip feeding
!?. Cek apakah makanan mudah di telan
Mengat%r $o!i!i *+7+
+tur posisi pasien semi fo$ler, ekstensikepala
iringkan kepala bila muntah
Re!$ira!i Monitoring *006+
onitor rata*rata, ritme, kedalaman, dan
usaha napas Catat gerakan dada apakah simetris, ada
penggunaan otot tambahan, dan retraksi
onitor cro$ing, suara ngorok
onitor pola napas 0 bradipneu, takipneu,
kusmaull, apnoe
Dengarkan suara napas 0 catat area yangventilasinya menurun 4 tidak ada dan catat
adanya suara tambahan
&4p suction dengan mendengarkan suara
ronkhi atau krakles
onitor peningkatan gelisah, cemas, air
hunger
onitor kemampuan klien untuk batuk
efektif Catat karakteristik dan durasi batuk
!. onitor secret di saluran napas
onitor adanya krepitasi!'. onitor hasil roentgen thorak
!1. ebaskan %alan napas dengan chin lift atau
%a$ thrust bila perlu
!8. Resusitasi bila perlu!6. erikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, in%eksi, atau terapi in*halasi)
1. Pola nafas tidak efektif b.dperubahan membrane
alveoler
Bata!an 'ara'teri!ti'0
Penurunan tekanan in*spirasi
4 ekspirasi
Penurunan ventilasi per
menit
Penggunaan otot na*fas
tambahan
Pernafasan nasal fla*ring
Setelah dilakukan tindakanpera$atan selama E H '8 %am
pola nafas klien efektif, dengan
kriteria 0
Re!$irator1 !tat%! ( Air#a1
$aten"1 *+-+ (
Suara napas bersih
=idak ada sianosis
=idak sesak napas
Brama napas dan frekuensi napas
dalam rentang normal
Air#a1 3ana&e3en * 0-+
uka %alan napas, gunakan teknik chin lift
atau %a$ thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi*malkanventilasi
Bdentifikasi perlunya pemasangan %alan
napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Fakukan fisioterapi dada bila perlu
&eluarkan sekret dengan batuk atau suction
+uskultasi suara napas , catat adanya suara
tambahan
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
8/17
Dispneu
/rtopneu
Penyimpangan dada
;afas pendek
Posisi tubuh menun*%ukkan
posisi 1 poin
;afas pursed*lip (de*nganbibir)
>kspirasi meman%ang
Peningkatan diameter
anterior*posterior
Arekuensi nafas
ayi 0 5 '6 atau 2 #
!*8 th 0 5 ' atau 2 1
6*!8 th 0 5 !8 atau 2 '6
2 !8 th 0 5 !! atau 2 '8
&edalaman nafas
:olume tidal de*$asa saat
istira*hat 6 ml
:olume tidal ba*yi #*@ ml4kg
Penurunan kapasitas vital
=iming rasio
&lien tidak merasa ter*cekik
=idak ada sianosis
=idak gelisah
Sputum berkurang
Re!$irator1 !tat%! ( :entilation
*++0 Respirasi dalam rentang normal
Ritme dalam batas normal
>kspansi dada simetris
=idak ada sputum di %alan napas
=idak ada penggunaan otot*otot
nafas tambahan
=idak ada retraksi dada
=idak ditemukan dispneu
Dispneu saat aktivitas ti*dak
ditemukan
;apas pendek*pendek ti*dakditemukan
=idak ditemukan taktil fremitus
=idak ditemukan suara napas
tambahan
&olaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
onitor respirasi dan status oksigen
Re!$ira!i Monitoring *006+
onitor rata*rata, ritme, kedalaman, dan
usaha napas Catat gerakan dada apakah simetris, ada
penggunaan otot tambahan, dan retraksi
onitor cro$ing, suara ngorok
onitor pola napas 0 bradipneu, takipneu,
kusmaul, apnoe
Dengarkan suara napas 0 catat area yang
ventilasinya menurun 4 tidak ada dan catatadanya suara tambahan
&4p suction dengan mendengarkan suara
ronkhi atau krakles
onitor peningkatan gelisah, cemas, airhunger
onitor kemampuan klien untuk batuk
efektif
Catat karakteristik dan durasi batuk
onitor sekret di saluran napas
onitor adanya krepitasi
onitor hasil roentgen thorak
ebaskan %alan napas dengan chin lift atau%a$ thrust bila perlu
Resusitasi bila perlu
erikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, in%eksi, atau terapi in*halasi)
Co%g4 En4an"e3ent *056+
onitor fungsi paru*paru, kapasitas vital,
dan inspirasi maksimal Dorong pasien melakukan nafas dalam,
ditahan ' detik lalu batuk '*1 kali
+n%urkan klien nafas dalam beberapa kali,dikeluarkan dengan pelan*pelan dan
batukkan di akhir ekspirasiTera$i O'!igen *005+
!1. ersihkan secret di mulut, hidung dantrachea 4 tenggorokan
!8. Pertahankan patensi %alan nafas
!6. Jelaskan pada klien 4 keluarga ten*tang
pentingnya pemberian oksigen!#. erikan oksigen sesuai kebutuhan
!?. Pilih peralatan sesuai kebutuhan 0 kanulnasal !*1 l4mnt, head bo3 6*! l4mnt, dll
!@. onitor aliran oksigen!". onitor selang oksigen
'. Cek secara periodik selang oksigen, air
humidifier, aliran oksigen
'!. /bservasi tanda kekurangan oksigen 0 geli*sah, sianosis dll
''. onitor tanda keracunan oksigen
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
9/17
'1. Pertahankan oksigen selama dalam
transportasi
'8. +n%urkan klien 4 keluarga untuk me*ngamatipersediaan oksigen, air humidifier, %ika habis
laporkan petugas
8. Bntoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan suplai dankebutuhan oksigen,
kelemahan
atasan &arakteristik 0
Faporan ker%a 0 kele*lahan
dan kelemahan
Respon terhadap akti*vitas
menun%ukkan na*di dan
tekanan darah abnormal
Perubahan >&< me*nun%ukkan aritmia 4 disritmia
Dispneu dan ketidak*
nyamanan yang sangat
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
10/17
keterbatasan
&a%i adanya factor yang menye*babkan
adanya kelelahan
onitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
onitor klien adanya kelelahan fisik danemosi secara berlebihan
onitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas
onitor pola tidur dan lamanya tidur 4
istirahat klien
Mana&e3en Di!rit3ia *+;+
engetahui dengan pasti klien dan keluarga
yang mempunyai ri$ayat %antung.
onitor dan periksa kekurangan oksigen,keseimbangan asam basa, elektrolit.
Rekam >&
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
11/17
#eri rasa n"aman saat makan
#. =akut b.d hospitalisasi,
tindakan invasife, terapiinhalasi, pengalaman 4
lingkungan yang kurang
bersahabat.*++-7
Bata!an 'ara'teri!ti' (
Panik
=eror
Perilaku menghindar atau
menyerang
Bmpulsif
;adi, respirasi, =D sistolikmeningkat
+noreksia
ual, muntah
Pucat
Stimulus sebagai an*caman
Felah /tot tegang
&eringat meningkat
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
12/17
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
13/17
Kno#le9ge ( Healt4 =e4a:ior!
*-7+6
ampu men%elaskan pola nutrisiyang sehat
ampu men%elaskan akti*fitas
yang bermanfaat
ampu men%elaskan efektembakau 4 merokok
ampu men%elaskan tek*nik
mana%emen stress
ampu men%elaskan efek 9atkimia
ampu men%elaskan ba*
gaimana mengurangi resiko sakit
ampu men%elaskan ba*gaimana menghindari lingkungan
yang berba*haya (factor
pencetus)
ampu men%elaskan pe*makaian obat sesuai resep
dengan cara yang sesuai
Sediakan informasi tentang pengu*kuran
diagnostic yang tersedia!. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pe*ngontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau pe*nanganan
!'. ksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan dengan cara yang tepat!6. Bnstruksikan klien 4 orang tua me*ngenai
tanda dan ge%ala untuk me*laporkan pada
pemberi pera$atan
!#. &uatkan informasi yang disediakan timkese*hatan yang lain dengan cara yang tepat
Tea"4ing Pro"e9%r>Treat3ent *62-7
Bnformasikan kepada klien dan orang tua
kapan prosedur pengobatan akan dilaksa*
nakan
Bnformasikan seberapa lama prosedurpengobatan akan dilakukan
Bnformasikan tentang peralatan yang akan
digunakan dalam pengobatan
Bnformasikan kepada orang tua siapa yangakan melakukan prosedur pengobatan
Jelaskan tu%uan dan alasan dilakukan
prosedur pengobatan
+n%urkan kepada klien untuk kooperatif saatdilakukan prosedur pengobatan
Jelaskan tentang perasaan yang mungkin
akan dialami selama di*lakukan prosedur
pengobatan
". Resiko kekurangan volume
cairan
8a'tor re!i'o (
&ehilangan melalui rutenormal 0 muntah, diare
Sesak napas sehingga
sehingga mempenga*ruhi
intake men%adi kurang
Peningkatan metabo*lisme
Diaporesis
Setelah dilakukan tindakan
kepera$atan selama E H '8%am klien tidak mengalami
kekurangan cairan, dengan
kriteria 0
Hi9ra!i *+2+5
&riteria hasil 0
idrasi kulit adekuat
=ekanan darah dalam ba*tas
normal
;adi teraba
embran mukosa lembab
=urgor kulit normal
erat badan stabil dan dalam
batas normal
Monitor Cairan *-0+
=entukan ri$ayat %enis dan ba*nyaknyaintake cairan dan kebiasaan eleminasi
=entukan faktor resiko yang meyebabkan
ketidakseimbangan ca*iran (hipertermi
diuretic, ke*lainan gin%al, muntah, poliuri,diare, diapo*resis, terpapar panas, infeksi)
enimbang onitor vital sign
onitor intake dan output
Periksa serum, elektrolit dan mem*batasi
cairan bila diperlukan
Jaga keakuratan catatan intake dan output
onitor membrane mukosa, turgor kulit dan
rasa haus
onitor $arna dan %umlah urin
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
14/17
&elopak mata tidak ce*kung
rin out put normal
=idak demam
=idak asites, edema pe*rifer
=idak ada rasa haus yang sangat
=idak ada napas pendek 4
kusmaul
Balan"e Cairan *+2+-
Kriteria 4a!il
=ekanan darah normal
;adi perifer teraba
=idak ter%adi ortostatik
hypotension
Bntake*output seimbang dalam
'8 %am
Serum, elektrolit dalam batas
normal.
mt dalam batas normal
=idak ada suara napas tambahan
stabil
=idak ada asites, edema perifer
=idak ada distensi vena leher
ata tidak cekung
=idak bingung
Rasa haus tidak ber*lebihan 4rakus
embrane mukosa lem*bab
idrasi kulit adekuat
!. onitor distensi vena leher, krakles di paru,
odem perifer dan pe*ningkatan berat badan.
onitor akses intrvena!'. onitor tanda dan ge%ala asites
!1. Catat adanya vertigo
!8. erikan cairan
!6.
Pertahankan aliran infus sesuai advis
Mana&e3en Cairan *-5+
=imbang berat badan sesuai ke*butuhan danmonitor kecenderung*annya.
=imbang popok
Pertahankan keakuratan catatan in*take dan
output
Pasang kateter bila perlu
onitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, denyut nadi, tekanan
darah)
onitor vital sign
onitor tanda*tanda overhidrasi 4 kelebihan
cairan (crackles, edema perifer, distensi vena
leher, asites, edema pulmo)
erikan cairan intra*vena
onitor status nutrisi
!. erikan cairan intravena
erikan intake oral selama '8 %am!'. erikan cairan dengan selang (;
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
15/17
nadi lemah
Dorong intake oral (distribusikan cairan
selama '8 %am dan beri ca*iran diantara$aktu makan)
Pertahankan aliran infus
+tur posisi klien =rendelenburg 4 kaki
elevasi lebih tinggi dari kepala ketikahipotensi bila perlu
Monitoring Ele'trolit *5+5+
onitor elektrolit serum
Faporkan %ika ada ketidakseimbang*an
elektrolit
onitor tanda dan ge%ala ketidak*seimbangan elektrolit (ke%ang, kram perut,
tremor, mual dan muntah, le*targi, cemas,
bingung, disorientasi, kram otot, nyeri
tulang, depresi pernapasan, gangguan irama%antung, penurunan kesadaran 0 apatis,
coma)
Mana&e3en Ele'trolit *5+++
Pertahankan cairan infus yang me*
ngandung elektrolit
onitor kehilangan elektrolit le$at suction
nasogastrik, diare, diaporesis
ilas ;
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
16/17
Respirasi meningkat
Diraba hangat 4 panas
&ulit memerah
=idak ada perubahan $ar*na
kulit
;adi, respirasi dalam batasnormal
idrasi adeIuate
&lien menyatakan nya*man
=idak menggigil =idak iritabel 4 gragapan 4
ke%ang
erikan obat antipiretik
erikan obat untuk mencegah atau
mengontrol menggigil
Pengo=atan Pana! *0?+
onitor suhu sesuai kebutuhan
onitor B-F onitor suhu dan $arna kulit
onitor tekanan darah, nadi dan respirasi
onitor dera%at penurunan kesadaran
onitor kemampuan aktivitas
onitor leukosit, hematokrit
onitor intake dan output
onitor adanya aritmia %antung!. Dorong peningkatan intake cairan
erikan cairan intravena
!'. =ingkatkan sirkulasi udara dengan kipas
angin!1. Dorong atau lakukan oral hygiene
!8. erikan obat antipiretik untuk men*cegah
pasien menggigil
!6. erikan obat antibiotik untuk me*ngobatipenyebab demam
!#. erikan oksigen bila perlu
!?. &ompres hangat diselangkangan dan aksila
%ika suhu kurang dari 1" C
!@. erikan kompres dingin %ika suhu 2 1"C
!". +n%urkan klien untuk tidak memakai
selimut'. +n%urkan klien memakai ba%u ber*bahan
dingin, tipis dan menyerap keringat.
Mana&e3en Ling'%ngan *27+
erikan ruangan sendiri 4 isolasi bila perlu
erikan tempat tidur dan kain 4 linen yang
bersih dan nyaman
atasi pengun%ung
Mengontrol Ine'!i *26+
+n%urkan klien untuk mencuci tangan
8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda
17/17
* +rif ans%oer, dkk, &apita Selekta &edokteran, edia +esculapius A&B Jakarta, '
* udi Santosa, Panduan Diagnosa &epera$atan ;+;D+ '6*'#, Prima edika* elen Fe$er, Fearning to Care on the Paediatric -ard 0 ter%emahan, >