PNEUMONIA ADQUIRIDA A LA COMUNITAT
PROTOCOL D’ACTUACIÓ A L’ATENCIÓ PRIMARIA
Josep M Cots VI JORNADA RESPIRATORIAMetge de Familia CAMFIC - GIRONACS La Marina
• Etiologia de la pneumònia adquirida a la comunitat• Tests diagnòstic ràpids per al diagnòstic de pneumònia• Predictors d’hospitalització• Temps fins a l’administració de l’antibiòtic• Pautes curtes a la pneumònia• Antibiòtic d’elecció
Esquema
Etiologia Pneumònia adquirida a la
comunitat
¿L’etiologia de la Pneumonia atesa a la comunitat es diferent a la hospitalària?
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;44:S27-72.
Etiologia de la pneumònia
Ambulatòria Hospitalària (no UCI) UCI
Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniaeStreptococcus pneumoniaeVirus respiratorisHaemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzaeChlamydophila pneumoniaeLegionella spp.AspiracióVirus respiratoris
Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusLegionella sppBacils gramnegatiusHaemophilus influenzae
Patògens respiratoris Resistencies
Penicilina Amoxicilina AmoxicilinaClavulanico
Cefalosporina1ªgeneración
Cefalosporina2ªgeneración
Cefalosporina3ªgeneración
ClaritromicinaAzitromicina
Quinolonas
S.pneumoniae 0.9-22% 1-5% 1-5% 20-35% 2-10% <5% 20-25% 1-5%
H.influenzae -- 15-30% 1-2% 2-20% 0-1% 0-1% <5% 0-1%
Estudio Skar 2006-Llor C, Cots JM. Arch Bronconeumol 2006, 42:388-9 Estudio Sauce 2010- Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953-2959
05
1015202530354045%
Penicilina (alta) Penicilina(intermedia)
Amoxicilina Amoxi/clav EritromicinaHospital (n: 2.721) Atención primaria (n: 246)
Resistencies de Streptococcus PneumoniaeHOSPITAL - ATENCIÓ PRIMÀRIA
20%
4,4% 4,4%2,6% 1,2% 1,2%
35% 34,3%
44%
23%
Llor C, Cots JM. Arch Bronconeumol 2006, 42:388-9
Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2953-9
Resistencies de Streptococcus pneumoniae España en els últims 15 anys
Penicilina
Penicilina>2
Ciprofloxacino
Eritromicina
Categorització nivells resistencia
Pneumococs a -lactamics
CATEGORIAS NCCLS DRSPTWGNEUMOCÓCICAS (g/ml) (g/ml)
Sensible 0,06 1Parcialmente sensible 0,12 - 1 1 - 4Resistente 2 4
Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance. Arch Intern Med 2000; 160; 1399-1408.
National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Tests (M 100-S8). Vilanova. Pa: National Committee for Clinical Laboratory Standards; 1998; Vol 18..
Etiologia viral de la pneumònia
Jennings LC, et al. Thorax 2008;63:42-8.
• Categoritzar l’etiologia viral de la pneumònia
• Variables: símptomes i signes, hemocultius, cultius d’esput, proves antigèniques per a Streptococcus pneumoniae i Legionella pneumophila en orina, detecció d’anticossos en sèrum i detecció de virus en mostres nasofaríngies amb amplificació d’àcids nucleics
• n: 304
• Etiologia desconeguda: 42%• Etiologia coneguda:
- Pneumococ: 31%- Virus: 29%
MIÀLGIES OR
Per qualsevol virus 3,6 (1 – 10)
Per Influenzavirus A o B 190,7 (4 – 9892)
Etiologia de la infecció del tracte respiratori inferior en atenció primària
Holm A, et al. Br J Gen Pract 2007;57:547-54.
• Descriure l’etiologia i l’evolució de les infeccions del tracte respiratori inferior en adults i identificar els factors predictors de pneumònia confirmada radiogràficament
• Estudi prospectiu en 42 consultes d'atenció primària a Dinamarca
• Variables: constants, saturació d’oxigen, PCR en sang, recompte leucocitari, anàlisi microbiològica d’esput i sang, amb cultiu i amplificació d’àcids nucleics per a influenza A i B, virus respiratori sincític, parainfluenza tipus 3, adenovirus, rhinovirus, metapneumovirus humà, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila psittaci i pneumoniae
• Variable de resultat principal: hospitalització en el primer mes.
• Mostra: n 364 (13% NAC i 87% no NAC
Etiologia de la infecció del tracte respiratori inferior en atenció primària
Holm A, et al. Br J Gen Pract 2007;57:547-54.
Etiologia de la infecció del tracte respiratori inferior
Etiologia i diagnòstic
Holm A, et al. Br J Gen Pract 2007;57:547-54.
Tests diagnòstic ràpids per al diagnòstic de pneumònia
Infecció Efecte advers Odds ratioajustat
NNT
Otitis mitjana Mastoïditis 0,56 (0,37 – 0,86) 4.064Faringoamigdalitis Abscés periamigdalí 0,84 (0,73 – 0,98) 4.300Infecció de vies aèries altes Pneumònia 0,68 (0,58 – 0,79) 4.407
Infecció de vies aèries altes Infecció bronquial 0,64 (0,58 – 0,71) 161
Infecció bronquial- 0-4 anys- 5-15 anys-16-64 anys- ≥ 64 anys
Pneumònia0,22 (0,17 – 0,27)0,18 (0,13 – 0,24)0,27 (0,23 – 0,32)0,35 (0,33 – 0,38)
10196 11939
Efecte protector dels antibiòtics en les infeccions respiratòries per prevenir complicacions
Petersen I, et al. BMJ 2007; 335:982-988
Petersen I, et al. BMJ 2007; 335:982-988
Efecte protector dels antibiòtics en les infeccions respiratòries per prevenir complicacions
El diagnòstic clínic de la pneumònia és difícil??
1Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. 2Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10:226-33.
3Lieberman D, et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60.
Judici clínic
Radiografia de tòraxPositiva Negativa Total
Positiu 14 37 51
Negatiu 5 194 199
Total 19 231 250
Sensibilitat 74%
Especificitat 84%
Valor predictiu positiu 27%
Valor predictiu negatiu 97%
Correlació entre el judici clínic del metge d’atenció primària i la radiografia de tòrax en el diagnòstic de la pneumònia3
• Només el 4% de les consultes per tos corresponen a pneumònia1
• Només el 40% dels casos en què s’ausculten crepitants es deu veritablement a una pneumònia2
Detecció d’antígens en orina
• El resultat pot tenir-se en tant sols 15 minuts
• El resultat no es modifica encara que s’hagi pres antibiòtics abans
• La positivitat no es modifica amb el tractament exitós i pot persistir un mes després de la infecció
• La sensibilitat d’ambdues antigenúries és més alta en pacients més greus
• L’antigenúria de legionel·la pot tenir interès en àrees endèmiques o durant un brot
• Manquen estudis en atenció primària
¿Bronquitis aguda o pneumònia?Diagnòstic més probable segons valors dels reactants de fase aguda
75
Viral
Probablement bacterià
BacteriàProteïna C reactiva (mg/l)
• < 20 bronquitis
• 20 – 100 dubte
• > 100 pneumònia
Proteína C reactiva rápida
Utilización de PCR Prescripción antibiótica, n (%)
No uso de PCR 2.992/4.840 (61,8)
Uso de PCR:
• 0-10 mg/L 35/253 (13,8)
• 11-20 mg/L 16/28 (57,1)
• >20 mg/L 168/213 (78,9)
• Valor no escrito 20/51 (51)
• Total 239/545 (43,9)
Prescripció antibiótica en les infeccions deltracte respiratori inferior segons el nivell de PCR .
Estudio Happy Audit (n = 5.385)
Predictors d’hospitalització
Fine MJ. N Engl J Med 1997;336:243-50.
Escala de Fine
Factors demogràfics Punts
Edat home N. anys
Edat dona N. anys – 10
Viu en una residència? +10
Malaltia de base Punts
Neoplàsia +30
Insuficiència hepàtica +20
Insuficiència cardíaca +10
ACV +10
Insuficiència renal +10
Exploració Punts
Deterior del nivell de consciència +20
Freqüència respiratòria ≥ 30 resp/mn +20
Freqüència cardíaca ≥ 125 batecs/mn +10
Tensió arterial sistòlica < 90 mm Hg +20
Temperatura axil·lar < 35ºC o ≥ 40ºC +15
Exploracions complementàries Punts
pH < 7,35 +30
BUN > 10,7 mmol/l +20
Na < 134 mEq/l +20
Glucosa > 13,9 mmol/l +10
Hematòcrit < 30% +10
pO2 < 60 mm Hg o saturació d’O2< 90% +10
Vessament pleural +10
Grup de risc Punts % Mort. Maneig
I No predictor 0,1% Ambulatori
II < 70 0,6% Ambulatori
III 71 - 90 2,8% Valoració hospitalària
IV 91 – 130 8,2% Ingrés hospitalari
V > 130 29,2% Ingrés hospitalari
Escala de Fine
Mortalitat segons el grup de risc dels pacients amb pneumònia comunitària
Escales CURB65 i CRB65
Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377-82.
CURB65
Confusió
Urea > 7 mmol/l (insuficiència renal)
Freqüència respiratòria 30 per minut
Tensió arterial sistòlica < 90 mm Hg
Edat 65 anys
CRB65
Confusió
Freqüència respiratòria 30 per minut
Tensió arterial sistòlica < 90 mm Hg
Edat 65 anys
Punts % Mort Maneig
0 0,7% Ambulatori
1 2% Ambulatori
2 9% Valoració hospitalària
3 > 19% Ingrés hospitalari
4 Ingrés hospitalari
5 Ingrés hospitalari
Ingresohospitalario
3
4
2Valoración hospitalaria
1
Domicilio0
ManejoGrado
Evaluació del risc en la pneumònia: CRB65
• La mortalidad de los pacientes entre 65 y 74 años con neumonía atendida en la comunidad es similar a la observada en pacientes menores de 65 años
• Pero hay mayor fracaso en ≥75 años
Vila Córcoles A, et al. Med Clin (Barc) 2010 i 2013
Sin embargo,
Derivar a l’hospital
ConfusióPressió sistòlica < 90 o diastòlica < 60 mm HgFreqüència respiratòria 30 per minutEdat 65 anys
Pneumònia adquirida a la comunitat
Alteració important en la radiografia de tòraxProblemes per poder complir el tractament en el domiciliManca de tolerància al tractament per via oralDescompensació de la seva malaltia de baseImmunosupressió
No
Sí
Sí
Tractament ambulatori
Maneig del pacient amb pneumònia. On tractar-lo?
No
Nivell de PCR
Nivell de PCR Mortalitat
PCR ≥ 400 mg/l 18,8%
PCR 300-399 mg/l 18,8%
PCR 200-299 mg/l 9,6%
PCR 100-199 mg/l 10,7%
PCR < 100 mg/l 1,1%
PCR < 50 mg/l 0,9%
PCR < 10 mg/l 0%
Chalmers JD, et al. Am J Med 2008;121:219-25.
• Conèixer l’associació entre la concentració de PCR i la mortalitat als 30 dies• Estudi en pacients ingressats• Es determinava la PCR a l’ingrés i als 4 dies• n: 570
Nivell de PCRMORT 30 d. Sensib. Especif. VPP VPN Àrea sota la corbaPCR ≥ 100 mg/l 96,3% 34,5% 13,3% 98,9% 0,70 (0,66 – 0,74)CURB65 ≥ 3 85,2% 71,1% 23,6% 97,6% 0,83 (0,80 – 0,87)PSI ≥ 3 96,3% 40,7% 14,5% 99,1% 0,83 (0,80 – 0,87)
PCR n PCR el dia 4 Mort.
Tots els pacients 570 9,6%
Tots els pacients 175 ↓ > 50% 0,5%
Tots els pacients 93 ↑ ó ↓ < 50% 18,3%
PCR < 100 mg/l 83 ↓ > 50% 0%
PCR < 100 mg/l 13 ↑ ó ↓ < 50% 15,4%
PCR ≥ 100 mg/l 92 ↓ > 50% 1,1%
PCR ≥ 100 mg/l 80 ↑ ó ↓ < 50% 18,8%
Chalmers JD, et al. Am J Med 2008;121:219-25.
Variable OR IC95%
Tensió arterial sistòlica ≤ 90 mm Hg 0,70 0,67 – 0,74
Tensió arterial diastòlica ≤ 60 mm Hg 0,59 0,56 – 0,62
Tensió arterial mitjana ≤ 70 mm Hg 0,64 0,61 – 0,67
Pressió de pols ≤ 40 mm Hg 0,60 0,56 – 0,63
Chalmers JD, et al. Thorax 2008;63:698-702.
• Conèixer l’associació entre distintes pressions i la mortalitat als 30 dies• Estudi en pacients ingressats• n: 570
Tensió arterial
Temps fins a l’administració de l’antibiòtic
A: estudis retrospectius no controlats; B: estudis prospectius no controlats; C: estudis prospectius controlats
Yu KT, et al. Ann Emerg Med 2008;51:561-72.
Temps màxim per iniciar el tractament antibiòtic
Mortalitat als 30 dies en pacients amb pneumònia tractats abans de les primeres 4 hores i després de les primeres 4 hores
Error en el diagnòstic de la pneumònia en assumir període màxim de 4 hores per iniciar antibioteràpia
Welker JA, et al. Arch Intern Med 2008;168:351-6.
• Valorar si canviar el període màxim per iniciar tractament antibiòtic de 8h a 4h s’associa amb un major error diagnòstic
Variable Abans de 8 hores
Abans de 4 hores
p
Alta amb diagnòstic de pneumònia 74,5% 66,9% <0,05
Diagnòstic de pneumònia a l’admissió 45,9% 33,8% <0,01
Diagnòstic de pneumònia a l’alta 62,0% 53,9% NS
Error en el diagnòstic de la pneumònia en assumir període màxim de 4 hores per iniciar antibioteràpia
Welker JA, et al. Arch Intern Med 2008;168:351-6.
Variable Abans de 8 hores
Abans de 4 hores
Total
Events adversos associats als antibiòtics 4,1% 1,5% 2,6%
Retràs a fer el diagnòstic 24,7% 30,4% 28,0%
Retràs a tractar el diagnòstic correcte 10,3% 6,7% 8,2%
Morbiditat associada amb el retràs a fer el diagnòstic correcte
3,1% 0,7% 1,7%
Mortalitat en pacients amb retràs a fer el diagnòstic correcte
1,0% 1,5% 1,3%
Mortalitat i morbiditat en pacients admesos en un servei d’urgències amb diagnòstic de pneumònia però amb diagnòstic diferent a l’alta
Pautes curtes a la pneumònia
Assaig clínic en la pneumònia no greu
El Moussaoui R, et al. BMJ 2006;332:1355-62.
• Comparar l’efectivitat de dues pautes en persones amb pneumònia no greu
(PSI < 110) i que havien millorat prèviament amb una pauta d’amoxicil·lina durant 3 dies
• Assaig clínic aleatori, comparat amb placebo, doble cec
• n: 186 pacients
• Braços de tractament:
- Casos: amoxicil·lina 750 mg/8 hores, 5 dies
- Controls: placebo
Assaig clínic en la pneumònia no greu
Guariment clínic als 10 i 28 dies
El Moussaoui R, et al. BMJ 2006;332:1355-62.
Assaig clínic en la pneumònia no greu
Eradicació bacteriana als 10 i 28 dies
El Moussaoui R, et al. BMJ 2006;332:1355-62.
Assaig clínic en la pneumònia no greu
Resolució radiològica als 10 i 28 dies
El Moussaoui R, et al. BMJ 2006;332:1355-62.
Assaig clínic en la pneumònia no greu
Efectes secundaris
El Moussaoui R, et al. BMJ 2006;332:1355-62.
p<0,05
• Metaanàlisi d’assaigs clínics aleatoris
• Inclusió: pneumònies amb PSI<130
• S’inclogueren assaigs clínics en què es comparaven 3-5 dies vs. 10 dies
• n: 15 estudis; 2.796 individus
• Antibiòtics comparats: macròlids, fluoroquinolones, ketòlids, -lactàmics
Pautes antibiòtiques curtes a la pneumònia
Li JZ, et al. Am J Med 2007;120:783-90.
Li JZ, et al. Am J Med 2007;120:783-90.
Pautes antibiòtiques curtes a la pneumònia
Fracàs clínic
Li JZ, et al. Am J Med 2007;120:783-90.
Pautes antibiòtiques curtes a la pneumònia
Mortalitat
Ni els macròlids, ketòlids ni fluoroquinolones són més eficaços que els -lactàmics en els pacients amb pneumònies atípiques no greus [Evidència 1A]1-3 1Mills GD, et al. BMJ 2005;330:456-8.
2Shefet D, et al. Arch Intern Med 2005;165:1992-2000.3Fernández R, et al. Arch Bronconeumol 2006;42:430-3.
Antibiòtic d’elecció
Estudi Happy audit: Antibiòtics prescrits en la pneumònia
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2008 2009
%
Amoxicilina
Amox/clav
Macrólidos
Quinolonas
Otros
Edad / Situación Tratamiento de elección
Tratamiento alternativo y en alérgicos a los β-lactámicos
<65 años Amoxicilina 1 g/8 horas, 10 días
Levofloxacino 500 mg/día, 10 díasMoxifloxacino 400 mg/día, 10 días
≥65 añosInstitucionalizadosMPOC
Amoxicilina y ácido clavulánico 875,2.000/125 mg/8-12 horas, 10 días
Levofloxacino 500 mg/día, 10 díasMoxifloxacino 400 mg/día, 10 días
Tractament antimicrobià recomanat a la pneumònia atesa a la comunitat
Conclusions
• L’etiologia viral a la pneumònia és del 30% aproximadament. Cal pensar-hi quan s’associen miàlgies
• La utilitat de la PCR es centra a poder descartar el diagnòstic de pneumònia quan els seus valors són baixos
• Per predir el pronòstic de pneumònia caldria utilitzar el CURB65 i la PCR
• És preferible diagnosticar correctament de pneumònia que no pas haver d’iniciar el tractament antibiòtic en les primeres 4 hores
• Caldria encoratjar les pautes curtes d’antibiòtic en el tractament de la pneumònia atesa a la comunitat
• El tractament antimicrobià a l’atenció primària es AMOXICIL.LINA
Missatges per emportar-se a la consulta
MOLTES GRACIES
Top Related