Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam
AnamnesaDr santoso Sumorahardjo
Anamnesa
• Anamnesa : proses interogasi untuk mengenal kondisi menyeluruh penderita, dengan tanya jawab langsung (auto) maupun tak langsung (allo)
Anamnesa dokter yang baik 1. Memberikan keleluasaan dan kesempatan bicara2. Menjadi pendengar yang baik3. Mengerti & faham keluhan penderita 4. Faham patofisiologi –fisiologi penyakit 5. Evaluasi anamnesa untuk arah pemeriksaan fisik 6. Jangan menyudutkan /memojokkan/menekan penderita
DOKTER YANG BAIK
• DOKTER YANG BAIK adalah :1. Pengamat (observer )yang baik.2. Komunikator( penyampaian) yang baik.3. Kritisi yang baik.4. Pengambil keputusan yang baik5. Pembelajaran yang baik sejak sekarang selalu
sampai kemudian hari
Anamnesa
• susunan anamnesa :terdiri– keluhan utama (chief complain ): keluhan yang menjadi
alasan utama /yg dirasakan paling menyakit-kan untuk mencari pertolongan dokter, (tapi tidak keluhan yang pertama kali disampaikan ke dokter )
– keluhan tambahan (additional complain) keluhan yang disampaikan untuk menambahkan keluhan utama atau keluhan lainnya yg tak ada kaitannya dengan keluhan utama.
– keluhan yang disajikan(presenting simptom )adalah keluhan yang diutarakan sebagai keluhan umum yg dirasakan mengganggu selain keluhan utama
anamnesa
• memahami/mengerti apa yang dimaksudkan keluhan / istilah yang diucapkan penderita
• istilah khusus sering dipakai untuk hal umum• menentukan keluhan utama dan tambahan
setelah seluruh proses anamnestik selesai.• jangan menerkam kesan diagnostik dari keluhan
yang dibicarakan.(jump to conclusion)• jangan menggunakan padanan kata keluhan
dengan term medik
Riwayat penyakit dahulu
• Ingin menggali kondisi kesehatan masa lalu, dengan mengenal penyakit yg pernah diderita, diobati oleh siapa ,lama pengobatan, hasil pengobatan.
• Menilai kondisi kesehatan dulu ada kaitannya dengan penyakit sekarang yang di derita.
• Menilai kondisi kesehatan anggota keluarga lainnya , orang tuanya dan saudara kandung .
• Menilai kondisi kesehatan rumah dan tetangga
Riwayat penyakit sekarang
• Diberikan kebebasan mengutarakan keluh-annya , kondisi kesehatan dan sakitnya seka-rang sampai detail.
• pengobatannya yg sudah diterima sampai kini, termasuk obat yang rutin kronis.
• apakah ada anggauta keluarga lainnya yang terkena penyakit yang sama atau sejenis.
• apakah ada anggauta keluarga yg meninggal karena apa, dan kapan pada usia berapa ?
Pemeriksaan fisik
• pemeriksaan fisik ini adalah pemeriksaan yg menyeluruh dari rambut sampai kaki .
• gambarkan atau tuliskan(diskripsi) apa yang kau dengar atau lihat sesuai kondisi penderita
• hasil setiap pemeriksaan organ supaya dapat diindentifikasi sebagai kelainan tertentu sesuai dengan kondisi patofisiologinya.
• hasil kelainan /patofisiologi (no 3), dikemas yang singkat dan ringkas untuk di tuliskan pada resume
Resume
• Adalah kumpulan data2 yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik penderita dengan ter-minologi medik yg jelas , singkat dan ringkas.
• Data ini merupakan batu pijakan untuk dirangkai menjadi diagnosa kerja/diagnosa diferensial.
• Jangan mengulang dalam resume pelaksana-an pemeriksaan fisik penderita sebelumnya yg memakai term nonmedik tadi .
Contoh resume
• Anamnesa : seorang pria berumur 29thn datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas semakin berat terutama kalau pergi 2an atau kerja sedikit keras. Kalau malam tidur harus pakai tiga bantal karena sewaktu2 dapat sesak nafas pada waktu malam .
• ……… pada pemeriksaan fisik paru terdapat redup pada paru kanan dengan bronchophoni mengeras disertai dengan ronkhi basah kasar
Resume.
• Seorang pria berumur 26 th datang dengan dispne d’effort dan PND.pemeriksaan paru perpadatan parenkhim karena radang.
Penata laksanaan
• Pengertiannya : bagaimana memilah hasil resume menjadi diagnosa kerja untuk seterus-nya melanjut dengan terapi atau diagnosa diferensial, yang masih memerlukan pemerik-saan lanjutan guna mencapai diagnosa kerja.
• Kalau diperlukan pemeriksaan lanjutan harus disebutkan jenis pemeriksaan yang mengarah dan menuju diagnosa kerja.
• Di dalam penatalaksanaan termasuk di dalamnya terapi untuk diagnosa kerja.
terapi
• Terapi atau pengobatan terdiri :– pengobatan primer yg ditujukan pada penyebab /
kelainan utama dari keluhan atau penyakit penderita.
– pengobatan sekunder (simptomatik) yg ditujukan pada gejala tambahan yg menyertai keluhan / penyakit penderita.
– pengobatan tersier, pengobatan yang meru-pakan kelanjutan penyakit yang sebelumnya/yang kronis ,/yg perlu jangka lama.
Pemeriksaan organ
• tanda vital :– kesadaran kompos mentis ( sadar,bisa berkomu-nikasi
yang sesuai adekwat , kooperatif, mau bekerja sama .– kesadaran delirium (masih sadar, kurang mau
berkomunikasi dan kooperatif,cenderung tidur seperti orang malas)
– kesadaran soporus , yaitu kesadaran yang jauh menurun , dengan rangsangan kuat baru bisa bereaksi kurang adekwat dan primitif
– kesadaran komatous yaitu kesadaran yang sudah tak mengenal adanya jawaban atas semua rangsangan.
Pemeriksaan tensi dan nadi
• Tekanan darah– manset karet berada di bagian medial lengan.– didengarkan bunyi korotkov ,bunyi pertama
lemah ,bunyi kedua keras sampai bunyi ke 5 sesudahnya– tekanan sistolik lebih ke arah target organ– tekanan diastolik lebih ke arah jantung
• Nadi – Dihitung rabaan denyut a. radialis /60detik dan ditulis-
kan 1.frekwensi, 2.reguler/tidak, 3.volume cukup/tidak-4. kuat/lemah
Suhu dan pernafasan .
• Suhu dapat diukur dengan termometer : a. dengan menaruh di ketiak yg kering b. dengan menaruh di anal/anus c. dengan menaruh di bawa lidah (hati2 dg termometer khusus ).
Pernafasan : 1. dihitung frekwensi pernafasan / menit 2. jenis pernafasan thorako abdominal /abdomino torakal . 3. regularitasnya . 4. dalam atau dangkal
Pemeriksaan fisik 2wajah dan leher
PPOK
ANATOMI
Manubrium sterni
Corpus sterni
Procesus Xyphoideus
Arcus costae
Costae ke-2
Intercostae ke-2
Cartilago costae ke-2
Angulus Ludovici
Incisura manubrii
Artikulasi costochondral
Incisura cardiale paru kiri
Procesus spinosus C7
Procesus spinosus T1
Costae ke-7
Angulus inferior
scapulae
Costae ke-11
Costae ke-12
Ginjal
Sudut costovertebrae
Angulus Ludovici
Arcus costae
Batas costae
Axillaris anterior
Midclavicula
Intercostae kedua
Costae kedua
Incisura manubrii
Linea Vertebralis
Batas Scapula Media
Sudut costovertebrae
Linea Axillaris Anterior
Linea Axillaris Medial
Linea Axillaris
Posterior
Lobus atas
Lobus tengah
Lobus bawah
Lobus Atas
Lingula
Lobus bawah
Apeks
Anterior
Lateral
Medial
Basal anterior
Apeks posterior
Anterior
Superior
Inferior
Basal anteromedial
Lobus atasApikal posterior
Lobus bawah
Lobus atas
Lobus bawahSuperior
Basal posterior
Basal lateral
Apeks
Posterior
Superior
Basal posterior
Basal lateral
Lobus atasApeks posterior
Anterior
Lingula superior
Lingula inferior
Lobus bawah
Superiior
Basal anteromedial
Basal posterior
Lobus bawahSuperior
Anterior
Lateral
Lobus atas
Lobus tengah
Apeks posterior
Subsegmen axillaris
Anterior
Subsegmen axillaris
Lateral
Medial
TEKNIK PEMERIKSAAN
• ANTERIOR– Penderita berbaring supine
• POSTERIOR– Penderita dalam posisi duduk– Bila tidak bisa duduk/ dibantu duduk, diperiksa
dalam posisi miring
• Tutupi bagian tubuh yang sedang tidak diperiksa
INSPEKSI
• Laju frekuensi napas (saat istirahat 12-16 x/ menit)
• Ritme/ pola pernapasan• Simetris/ tidak dinding dada• Ada deformitas/ tidak• Ada/ tidak retraksi intercostae saat inspirasi• Kondisi kulit dinding dada
Bentuk Toraks:•Normal•Barrel Chest•Pigeon Chest (Pectus Carinatum)•Pectus Excavatum•Scoliosis Chest•Gibbus Chest•COPD Chest
PALPASI
• Menilai kesimetrisan pengembangan dinding dada
• Menilai apakah adanya massa, area yang nyeri, turgor kulit, edema, emfisema subkutis
• Palpasi setiap costae• Menilai posisi trachea• Adakah pembesaran kelenjar getah bening
supraclavicula• Menilai fremitus taktil
Inspirasi
Ekspirasi
•Mintalah pasien untuk bernapas dalam melalui mulut•Pengembangan costae normal antara 4-6 cm•Dinilai kesimetrisan pengembangan dada•Penyebab penurunan/ keterlambatan pengembangan dada unilateral: fibrosis pleura/ paru, efusi pleura unilateral, pneumonia lobaris.
• Ketika pasien berbicara, hantaran getaran suara berjalan melalui saluran napas sampai ke kulit yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa (menggunakan telapak tangan atau sisi ulnar kedua tangan).
• Minta lah pasien untuk mengucapkan “tujuh puluh tujuh”
Lokasi pemeriksaan fremitus taktil
• Perubahan fremitus taktil terjadi apabila adanya gangguan dalam penghantaran suara dari larings sampai dengan permukaan dada
• Meningkat pada: konsolidasi paru• Menurun pada: dinding dada yang sangat
tebal, obstruksi total bronkus, PPOK, efusi pleura, fibrosis pleura, dan pneumotoraks
PERKUSI
• Pleksimeter dan pleksor• Sonor: normal• Redup: ketika komposisi udara pada jaringan di
bawah pleksimeter berkurang dan kepadatan meningkat (misalnya: hati, pneumonia lobaris
• Pekak: tidak ada komposisi udara pada jaringan di bawah pleksimeter (misalnya: efusi pleura masif)
• Hipersonor: pada paru-paru ketika inspirasi maksimal, atau hiperinflasi (misalnya: PPOK, pneumotoraks)
• Timpani: biasanya terpadat pada kuadran kiri atas abdomen (misalnya: pneumotoraks yang sangat besar, lambung yang terisi udara)
Perkusi pada pasien wanita, dengan “menyingkirkan” payudara secara gentle
Perkusi menentukan batas paru – hati
• Alur perkusi pada dada posterior
• Bandingkan satu sisi dengan sisi lainnya, dan bandingkan antara atas dan bawah
• Identifikasi lokasi adanya abnormalitas
• Identifikasi batas diafragma dan penurunan diafragma
Sonor
Redup
Batas diafragma
Redup
Redup jantung
Timpani
Redup Hati
Pekak hati
Sonor
Inspirasi
Ekspirasi
AUSKULTASI
• Menilai laju udara dalam saluran pernapasan menggunakan stetoskop
• Mendengarkan:– Suara pernapasan
• Vesikuler• Bronkovesikuler• Bronkial
– Bunyi tambahan– Jika ada kelainan, dengarkan ketika pasien
berbicara/ berbisik
PERNAPASAN
Inspiratoar EkspiratoarTanpa Stetoskop Stridor Wheezing
Dengan Stetoskop Stridor Ronki Basah Ronki kering
(pernapasan bronkus)
Halus (rales)
Kasar (crackles)
Mucous meningkat
Lumen menyempit
Edema interstitial alveolus
Edema alveolus
• Dari awal sampai akhir inspirasi : Rales• Mulai terdengar pada akhir inspirasi : Krepitasi (Indup dan Redup)
Pola Napas• Aktif : inspirasi, Pasif : ekspirasi• Aktif : inspirasi, Forced Expiration : dorongan
abdomen• Reguler : Dominan pada
– Pria (ThoracoAbdominal), – Wanita (AbdominoThroacal)
• Bradipneu, Tachypneu, Apneu• Biot – Kussmaul, Cheyne’s Stoke, Agonal,
Sternocleidomastoideus• Flail chest respirationPemeriksaan Gema Paru: Bronchophony, Egophony dan
Fremitus
Lokasi untuk perkusi dan auskultasi
KARDIOVASKULAR
Aorta
Arteri pulmonalis kiri
Truncus pulmonalis
Ventrikel kiri
Cincin katup pulmonal
Cincin katup mitral
Ventrikel kanan
Cincin katup trikuspid
Cincin katup aorta
Vena cava superior
Aorta
Cincin katup mitral
Atrium kanan
Truncus pulmonalis
Cincin katup pulmonal
Cincin katup aorta
Cincin katup trikuspid
Ventrikel kiri
• Posisi Jantung Anteroposterior– Normal : 52o
– Semi Horizontal– Intermediate– Ventrikel kanan– Right Axis– Left Axis
• Sumbu tubuh (carniocaudal)– Clockwise– Counter
clockwise• Sumbu lateral
– Anteflexi– Retroflexi
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Auskultasi saat duduk Auskultasi dengan manuver khusus (berjongkok, berdiri, Valsalva, isometrik, amil nitrit)
Area Aorta
Area Trikuspid
Area Pulmonal
Area Mitral
Intercostae kedua kanan – Area Aorta
Intercostae kedua kiri – Area Pulmonal
Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum
Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium
(subxyphoid)
Intercostae kedua kanan – Area Aorta
Intercostae kedua kiri – Area Pulmonal
Batas kiri bawah sternum – Area Trikuspid
Apeks– Area Mitral
Bunyi Jantung• Normal Reguler : 1 – 2 • Extra Reguler : 1 – 2 – 3 atau 1 – 2 – 4
Frekuensi • Normal : 80 – 100 x/ menit• Bradikardia : < 70 x/ menit• Takikardia : > 100 x/ menit
Irama Jantung• Reguler :
– Reguler : spliting S1 dan spliting S2– Ireguler : gallop
• Ireguler : extrasistole, fibrilasi
Masa • Sistole : lebih pendek• Diastole : lebih panjang
Spliting S1
Spliting S2
Fixed Spliting S2
Gallop S3
Gallop S4
Bunyi Tambahan• Murmur sistolik :
– Holo type– Ejection type
• Murmur diastolik :– Rumbling– Early diastolik– Late diastolik
Gerakan Ventrikel abnormal: heaving , lifting
• Bentuk Jantung– Advokat– Waterdrop– Water bottle– Heart Shoe– Mitral heart
Intercostae kedua kanan – Area Aorta
Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum
Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium
(subxyphoid)
Advocat
Intercostae kedua kanan – Area Aorta
Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum
Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium
(subxyphoid)
Water Drop
Intercostae kedua kanan – Area Aorta
Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum
Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium
(subxyphoid)
Water Bottle
Intercostae kedua kanan – Area Aorta
Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum
Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium
(subxyphoid)
Heart Shoe
Intercostae kedua kanan – Area Aorta
Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum
Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium
(subxyphoid)
Mitral Heart
TOPIK BAHASAN
• ANATOMI• TEKNIK PEMERIKSAAN
– INSPEKSI– PALPASI– AUSKULTASI
ANATOMI
INSPEKSI
A. BAYANGAN
• Pembagian abdomen• Lokasi organ-organ abdominal pada dinding
abdomen
B. GERAKAN
• Force Abdomen Expirasi• Abdominal Paradoxal• Respiratory Alternans• Abdomen Steifung• Abdomen Contour
C. GAMBARAN NYATA
• Striae Abdominal • Cullen Sign• Turner Sign• Abdominal Scars (post operasi)• Sistem Collateral
D. BENTUKNYA
• Bulat• Melebar ke samping (Pott Belly)
PALPASI
• Ringan (permukaan)• Berat (dalam)• Membedakan massa intra/ ekstra abdominal
Ringan
Berat
AUSKULTASI
BISING USUS
• Normal seperti orang mendorong gerobak (4-6x/ menit)
• Hyperperistaltik• Hypersecretion• Borborhythm/ Metalic Sound• Systolic murmur di epigastrium (bruit)
Top Related