7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
1/46
ffi
PEDOMAN
ETAPORAN
ESETAMATAN
ASTEN
tKP
(PATTENT
AFETYNCTDENTEPORT)
Komite
Keselamatan asienRumah
Sakit
KKP-RS)
Edisi
Jakarta2008
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
2/46
RALAT
o
Pada
halaman
73,99,
dan
34 terdapat
tulisan:
httpy'ft
vww.inapat-safeg.or.id
Seharusnya
yang
benar
adalah:
httpy'ft
vww.inapatsafety-persior.id
.
Pada
halaman
23,
baris
keempat
dari
atas
terdapat
tulisan:
Subtipe
insiden
: Tipe
jatuh
:slip
/
terpelese
seharusnya
,*,
*l*:lhff
saatjatuhoilet
Subtipeinsiden
:
Tipejatuh
:
s1hp
terpeleset,
Keterlibatan
aat
atuh
:
tempat
idur
t l
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
3/46
KATA
PENGANTAR
PENYUSUN
Keselamatan
Pasien saat
ini
sudah menjadi
issue global
sejak
aporan
IOM
/
lnstitute ofMedicine,Amerika Serikat pada tahun 2000,yang menyatakanbahwa" TO
EKR S
HUMAN,
Buildinga SaferHealth
System"
PERSI
/
Perhimpunan
Rumah
Sakit Seluruh Indonesia
mengawali
Prograrr
Keselamatan
Pasien
Rumah Sakit dengan membenfuk Komite Keselamatan
Pasien
Rumah Sakit
/
KKP-RS
pada L
funi
2005
sebagai
hasil Raker PERSI
Maret
2005
di
Surabaya
yang
kemudian
diikuti dengan pencanangan
Gerakan
Keselamatan
Pasien
Rumah Sakit
oleh
Menteri
KesehatanDr.dr.
Siti Fadillah Supari,
Sp.jP.(K)
pada21.
Agustus
2005
dalam
Seminar
Nasional
PERSIdiJakarta.
Setelah
DEPKE$PERSI-KARS
menyusun
"Buku
Panduan Nasional
Keselamatan
Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006, untuk memberikan acuan pada sistem
pelaporan
insiden,
maka KKP.-RS idang I kemudian menyusun
"Buku
Pedoman
Pelaporan
Insiden
Kbselamatan Pasien"
yang berisi
panduan
pelaporan nsiden
baik secara
ntemal
paporan
keTimKP dirumahsakit) maupuneksternal
(LaPoran
keKKP-RS).
Semoga
Buku
Pedoman
Pelaporan
Insiden Keselamatan
Pasien
ini dapat
digunakan
untuk
membantu
Rumah
Sakit dalam
pengiriman laporan
insiden
ke
Komite
Keselamatan
Pasien
Rumah
Sakit
jakarta,
September
007
TimPenyusun
BidangIKI(P-RS
i l l
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
4/46
Kata Sambutan
Ketua
PERSI
Seperti
yang kita
fahami
bahwa
nafas daiPatient Sat'ety
dalahbelajar
(learning)
dari KTD yangterjadi dimasa alu untuk selanjutnyadisusun angkah-langkahagar
kejadian serupa idak
akan terulang kembali, baik
di tempat
/
unit yang sama
mauPun
di tempat/unit yang
lain di satu Rumah Sakit, bahkan
di rumah sakit
yang lain.
Prosespembelajaran
ni
bukan
sesuatu yang sederhana,
karena dimulai
dari
prosespelaporan
kejadian, dilanjutkan dengan
analisis dari laporan tersebut
sampai
ditemukan
akar masalahnya sebagai
dasar untuk mendisain
ulang suafu sistem
sehingga
tercapai suatu asuhan
pasien yang
lebih aman di Rumah Sakit.
Kalau kita
perhatikan prosesyang merupakan suatu
siklus tersebut,
dapatlah kita
mengerti bahwa sesungguhnya
sistem pelaporanlah
yang menjadi
awal penggerak
untuk prosesselanjutnya.Sistem Pelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatan Pa-
tient Safety.Olehkarenaitu
diperlukan suatusistempelaporankejadianyangterpercaya
dan baku agar
mudah dianalisis sebagaibahan
untuk pengambilan
keputusan.
Atas dasar tersebut
di atas, saya menghargai upaya
KKPRS
men;rusun buku
pedoman
pelaporan
insiden ini, yang dapat dipergunakan sebagai
acuanbagi
rumah
sakit
maupun pelaporan
KTD dan KNC baik untuk
internal rumah sakit
maupun
pelaporan ke PERSI
(KKPRS).
Tentu saja sistem
pelaporan ini akan
selalu dikaji
secara
periodik agar selalu up
to date sesuai
perkembangan program Patient Safety
baik nasional,
regional maupun
intemasional.
Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan
motivasi rumah sakit
dalam melaksanakan
kegiatan-kegiatan
yang terkait dengan
Patient
Safety.
Saya ucapkan
selamat
kepada KKPRS yang telah
berhasil menyusun
buku
pedomanini.
SALAMPATIENTSAFETY
PERHIMPT]NAN
RUMAH SAKIT
INDONESIA
r
Dr. Adib Abiiullah
Yahf6,r MARS
tv
KetuaUmum
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
5/46
Kata Sambutan
Ketua KKP-RS
Salah
satu
progtam utama
dalam penerapan
KeselamatanPasien
Rumah Sakit
adalah pelaporan Insiden KeselamatanPasien.Pelaporan ni akan menggerakkan
berbagai proses
anjutan seperti
analisis
terhadap
insiden dan akibat-akibatnya,
penemuan berbagai
penyebab,konstruksi
solusinya,
implementzsi
"best
practice" dst.
Pelaporan nsiden dan proses-proses
anjutan
tsb merupakan
awaban
yang
paling
tepat erhadap
keberadaanKTD
/
KNC,
sehingga
di waktu y.a.d.diharapkanstafistik
I(fD
/
KNC ini dapat ditekan, dan lebih
utama lagi terlaksananya asuhan
pasien
yang lebih
aman.
Proses
ang bergerak
spiral
tanpa
ujung ini
merupakan
awaban
terhadap, pernyataan
dalam
Editorial
Blldl
/
British Medical
Journal
(BMJ
200'1.;322:123640)
"
Errors
wiII neoer
isappear
from
medical ractice ...
".
Oleh karenanyasebagaikelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL
KESELAMATAN
PASIEN RUMAH
SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS
2006),
KKP-RS
menerbitkan Pedoman
Pelaporan
nsiden
Keselamatan
Pasienagar dapat membanfu
rumah sakit
mengembangkan
sistem pelaporan
insidennya
serta
uga
mengirimkan
laporan
Insiden KeselamatanPasien
ke KKP-RS
sehingga diperoleh
peta nasional
KTD
/
KNC dan solusinya yang pada
gilirannya
digunakan untuk
pembelajaran
bagi
rumah
sakit
di seluruh nusantara.
Jakarta,
September2007
Komite Keselamatan
Pasien
Rumah
Sakit
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
Ketua
v
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
6/46
DAFTAR SI
Halaman
Kata PengantarPenyusun
Kata Sambutan
Ketua
PERSI
Kata Sambutan
Ketua
KKP-RS
Daftar
Isi
vr
BAB
I
Pendahuluan
1
1.
Tujuan
Pelaporan
nsiden Keselamatan
Pasien
2
2.
Definisi
Z
BAB
II
Pelaporan
nsiden
5
1..
Alur
Pelaporan
nsiden
Ke Tim KP
di RS
Internal)
..""""""""""""
6
2.
Alur
Pelaporan
nsiden
ke KKPRS
Komite
Keselamatan
Pasien
Rumah
Sikit
(Eksternal)
7
BABIII
AnalisisMatriksGradingRisiko
.'.........
9
BAB
IV
Petunjuk
Pengisian
Laporan
Insiden
Keselamatan
Pasien
(IKP)
(Internal
dan
Eksternal)
...............
13
1. DataRumahSakit 13
2. DataPasien
74
3.
Rincian
Kejadian
1'4
4.
Tipe
Insiden
'l'7
5.
Analisa
Penyebab
nsiden
dan Rekomendasi
..'......
23
BAB
V Penutup
28
Lampiran:
1. Tim PenyusunEdisi 2008 ....'..'...
2. Formulir
Laporan
Insiden
ke Tim
KP
di
RS
3.
Formulir
Data
RS
dan
Formulir
Laporan
IKP
(Eksternal)
4. Alur
Pelaporan
nsiden
Keselamatan
Pasien
5. PengurusKKP-RS
...... '... '..
iii
iv
v
29
30
33
39
40
v l
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
7/46
BAB
PENDAI{ULUAN
Tidak perlu
diragukan
agi
pernyataan
Sir Liam Donaldson,ChairmanlNHO
World
Alliance
or
Patient
Safetypada
tgl 2
Mei 2007 ketika meresmikan
"Nine
Life-Sauing
PatientSafety
Solutions"
di WHO
Collaborating
Centre
for Patient Safety
:
"Patient
safety s nut
recognized
sa
pnon$ by health
systems
round heworld."
Keselamatan
Pasiensudah
diakui
sebagaisuatu prioritas
dalam pelayanan
kesehatan.
Di Lrdonesia
setelah
pada bulan
Juni
s/d Agustus 2006PERSI,
KKPRS,KARS
dan
Deparbemen
esehatan,
ekerjasamadengan
BectonDickinson,melakukan'Road
Show"
sosialisasiprogram KeselamatanPasiendi 12 kota dihadapan total 46'1.umah sakit,
terlihat
bahwa
Keselamatan
Pasienmulai
menjadi prioritas
di berbagai
umah
sakit.
Rumah sakit
dapat
memilih berbagai
program KeselamatanPasien
mulai dari
upaya klasik
Keselamatan
Pasienseperti
meningkatkan program pengendalian
nfeksi
di rumah sakit
dengan
program
"hand
hygiene",progtam
K3
RS
(versi KARS yaitu
Keselamatan
Kerja
Kebakarandan Kewaspadaan
Bencana),InfonnedConsent,
afeBlood
Transfusion sb.
Namun sebaiknya
umah
sakit menerapkanKeselamatan
Pasiendalam
lingkup
Kerangka
Kerja Komprehensif (KKPRS)
yaitu selain upaya
klasik,
uga
upaya
baru seperti
penerapan
7 LangkahKeselamatan
Pasien,
Standar
Keselamatan
Pasien.
Disamping itu juga upaya diagnostikterhadap aporan nsiden KeselamatanPasien
(IKP) dan yang terakhir
pemahaman
aksonomi
/
klasifikasi
Keselamatan
Pasien.
Salah satu
program
yang menjadi
dasar Keselamatan
Pasien adalah
menekan
/
menurunkan nsiden
Keselamatan asien
beserh KfD
/
KNC.
Buku
PedomanPelaporan
IKP ini dengan
tujuan
umum; Menurunnya
Insiden
KeselamatanPasien
(I(TD dan
KNC) dan meningkatkan
mutu pelayanan
dan keselamatan
pasierl
akan
menuntun
rumah sakit
dalam upaya
menyusun
SistemPelaporan
KP, denganelemen-elemen
lur
Pelaporan
Bab r), Analisis Matrix Grading
Risiko
(Bab.m)
Petunjuk Pengisian
Laporan
IKP(BabIV),sertaformatFormulirl-aporanlKPbaikIntemalmaupunExtemalkeKKPRS.
Dengan penerapansistem pelaporan IKP maka rumah sakit dapat menjawab
secaramantap
pertanyaan sebagai
berikut : Apakah
rumah sakit
anda dapat
mendemonstrasikan
bahwa pelayanan
rumah
sakit anda lebih
"safe"
f
aman
dibandingkan tahun
yang lalu ?
Pedoman Pelaporan
Insiden
Keselamatan Pasien (lKP)
|
(Patient
Safety
ncident
Report)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
8/46
1. TUJUAN
PEI.APORAN
INSIDEN KESETAMATAN
PASIEN
a. TuiuanUmum:
Menururmya nsiden
Keselamatan
asien
I(ID
danKNC) danmeningkatnya
mufu pelayanan dan
keselamatan
pasien.
b. TuiuanKhusus:
1) RumahSakit(Internal)
a) Terlaksananya
sistem
pelaporan dan
pencatatan
nsiden
keselamatan
pasien
di rumah
sakit.
b) Diketahui
penyebab
nsiden
keselamatanpasien
sampai
pada
akar
masalah
c) Didapatkannya
pembelajaran
untuk perbaikan asuhan
kepada
pasien agar dapat
mencegaf
kejadian yang sama dikemudian
hari.
2) KKP-RS(Ekstemal)
a)
Diperolehnya
data
/
peta
nasional angka insiden keselamatan
pasien
(I{IDdanKNC)
b)
Diperolehnya
pembelajaran
untuk meningkatkan
mutu
pelayanan
dan
keselamatan
pasien bagi
rumah sakit lain.
c)
Ditetapkannya
langkahJangkah
praktis Keselamatan
Pasien
untuk
rumah sakit
di
Indonesia.
2. DEFINISI
l.
Keselamatan/Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazaril)
2. Hazaril/bahaya
Adalah suatu
"
Keadaan,
Perubahan
atau Tindakan"
yang
dapat
meningkatkan
risiko
Pada
Pasien.
a. Keadaan
Adalah
setiap
faktor
yang
berhubungan
atau mempengaruhi
suatu
"Peristiwa
Keselamatan
Pasiery'Patient
safety eaent,
Agent
atau
Per'
sonal"
b. Agent
Adalah
substansi,
obyek
atau
sistem
yang menyebabkan
perubahan
3.
KeselamatanPasien
PatientSafety
Pasien bebas
dari
lwrm
f
cedera
yang tidak
seharusnya
terjadi
atau
bebas
dari
hnnh
yang
potensial
akan
terjadi
(penyaki cedera
tisik
/
sosial
/
psikologis,
cacad,
kematian
dll),
terkait
dengan pelayanan
kesehatan.
Komite Keselamatan
Pasien
Rumah Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
9/46
Keselamatan
Pasien
RS
HospitalPatient
Safety
Suatu
sistem
dirnana
rumah
sakit
membuat
asuhanpasien
ebih aman.
Hal
ini termasuk:
asesmen
risiko;
identifikasi dan pengelolaan
hal
yang
berhubungan
dengan
risiko
pasien;
pelaporan
dan
analisis
insiden;
kemampuan
belajar
dari
insiden
dan tindak lanjuhrya serta
mplementasi
solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ni mencegah erjadinya
cedera
yang
disebabkan
oleh
kesalahan
kibat melaksanakan uatu
indakan
atau tidak
mengambil
tindakan
yang seharusnyadiambil.
Harm/cedera
Dampak
yang terjadi
akibat
gangguanstruktur
ataupenurunan
fungsi
tubuh
dapat
berupa
fisik, sosial
dan psikologis.Yang ermasuk
Harm adalah:
"Penyakit,
Cedera,
Penderitaan,
Caca4
dan
Kematian",
a. Penyakit/
Disease
Disfungsi
fisik atau
psikis
b.
Cedera
lryrry
Kerusakan
aringan
yang
diakibatkan agent keadaan
c.
Penderitaan
Sffinng
Pengalaman
gqala
yang
tidak menyenangkan ermasuk
nyeri,
mal-
aise,mual,
muntah,
depresi,
agitasi,danketakutan
d. Cacad
/
Disabili$
Segala
bentuk
kerusakan
struktur
atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktifitas
dan
atau
restriksi
dalam
pergaulan sosial yang berhubungan
dengan
harm yang
terjadi
sebelumnyaatau saat ni.
5. Insiden
Keselamatan
Pasien
(IKPI
/
Patient safety nciilmt
Setiap
kejadian atau
situasi
yang
dapat mengakibatkan
atau
berpotensi
mengakibatk
an harm
cedera ang
tidak seharusnya erjadi.
7.
Keiadian
tidak diharapkan
(KTD)/A
daerse
aent
Suatu
Insiden
yang
mengakibatkan
harm
cedera
pada pasien akibat
melaksanakan
suatu
tindakan
atau
tidak
mengambil
tindakan
yang
seharusnya
diambil
dat'rbukan
karena penyakit dasarnya
atau
kondisi
pasien.
Cedera
dapat
diakibatkan oleh
kesalahan medis
atau bukan
kesalahanmedis yang tidak dapat dicegah.
8. Kejadian Nyaris
cedera
KNC)/Nearmiss
Suatu
Insiden
yang
tidak
menyebabkan
cedera pada pasien
akibat
melaksanakan
suatu
tindakan
(commission)
tau tidak mengambil
tindakan
yang seharusnya
diambrl
(omission),
dapat
terjadi karena
"keberuntungan"
(mis., pasien
erima
suatu obat kontra indikasi
tetapi
4.
J.
Pedoman Pelaporan
Insiden
Keselamatan
Pasien
(IKP)
|
(Patient
Safety ncident Report)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
10/46
11',.
tidak
timbul reaksi obat),
karena
"pencegahan"
(suatu
obat dengan
overdosis
lethal akan
diberikan,
tetapi
staf lain mengetahui dan
membatalkannya
sebelum
obat
diberikan), atau
"peringanan"
(suafu
obat dengan overdosis
lethal
diberikan, diketahui secara
dini
lalu
diberikan antidotumnya.
Laporan insiden RS(Internal)
Pelaporan
secara ertulis setiap
kejadian
nyaris cedera (I(IIIC)
atau kejadian
tidak
diharapkan
(KTD)
yang
menimpa
pasien atau
kejadian lain yang
menimpa keluarga
pengunjung,
maupun karyawan yang
terjadi di rumah
sakit.
Laporan insiden
keselamatan
pasien KKP-RS
(Eksternal)
:
Pelaporan
secara anonim
dan
tertulis
ke KKP-RS setiap
kejadian
tidak
diharapkan (I(ID) atau kejadian
nyaris cedera
(KNC)
yang terjadi
pada
PASIEN,
telah dilakukan
analisa
penyebab,
rekomendasi
dan solusinya.
FaktorKonhibutor
Adalah keadaaru tindakan,
atau
faktor
yang mempengaruhi
dan berperan
dalam mengembangkan dan
atau
meningkatkan
risiko
suatu kejadian
(misalnya
pembagian tugas
yang
tidak sesuai
kebutuhan).
Contoh:
a. Faktorkontributor diluarorganisasi
(eksternal)
b. Faktor kontributor dalam
organisasi
intemal) mis. tidak adanya prosedur,
c. Faktor kontributor
yang
berhubungan
dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang
kurang,
lemahnya
supervisi, kurangnya
team-
work
ataukomunikasi)
d.
Faktor kontributor yang
berhubungan
dengan keadaan pasien.
Analisis akar masalaV
Root cause
analy sis
(RCA)
Adalah suatu proses berulang
yang
sistematik
dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu
insiden
diidentifikasi
dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan'kenapa'
yang diulang hingga
menemukan akar
penyebabnya
dan
penjelasannya.
Pertanyaan'kenapa'
harus ditanyakan
hingga
tim
investigator
mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.
12.
4
Komite
Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
(KKP-I{S)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
11/46
BAB
I
PFI APORAN INSIDEN
Banyak metodeyang
digunakanuntuk
mengidentifikasi
risiko, salah satu
caranya
adalah
dengan mengembangkan
sistem
pelaporan
dan sistem
analisis.
Dapat
dipastikan
bahwa sistem
pelaporan
akan
mengajak
semuaorang
dalam
organisasi
untuk
peduli akan bahaya
/
potensi
bahaya
yang
dapat terjadi
kepada
pasien.
Pelapoian
juga
penting digunakan
untuk
memonitor
upaya pencegahan
erjadinya
enor
sehingga diharapkan
dapat
mendorong
dilakukannya
investigasi selaniutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?
r
Karena
pelaporan akan menjadi
awal
Proses
pembelajaran untuk mencegah
kejadian
yang sama
terulang
kembali.
Bagaimana
memulainya
?
r
Dibuat suatu sistem
pelaporan
insiden
di
rumah
sakit meliputi
kebijakarl
alur
pelaporan,
formulir
pelaporan
dan
prosedur
pelaporan yang
harus
disosialisasikan
pada
seluruh
karyawan.
Apa
yang harus dilaporkan
?
r
Insiden
yang dilaporkan
adalah
kejadian
yang
sudah terjadi,
potensial
terjadi
ataupun
yang nyaris terjadi.
Siapa
yang rnembuat Laporan
Insiden
?
r
Siapasajaatau
semuastaf
RSyang
pertama
menemukan
kejadian
r
Siapa saja
atau semua staf
yang terlibat
dalam
kejadian
Masalah yang dihadapi
dalam
Laporan
Insiden
r
Laporan dipersepsikan
sebagai
pekerjaan
perawat''
I
Laporan sering
disembunyikan
/
ilndenep
r ,
karena akut disalahkan.
r Laporan seringterlambat
r
Bentuk aporan miskin data
karena
adanya
budaya
blame ulture
Bagaimanacara
membuat Laporan
Insiden
(Inciilent
report) ?
r
Karyawan diberikan
pelatihan
mengenai
sistem
pelaporan insiden mulai dari
maksud, tujuan dan manfaat
laporan,
alur
pelaporan, bagaimana
cara mengisi
Pedoman
Pelaporan
Insiden
Keselamatan Pasien
(IW)l
(Patient
Safety
ncident
Report)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
12/46
formulir
laporan
insidelU kapan harus
melaporkan,
pengertian-pengertian
yang
digunakan
dalam sistem pelaporan
dan
cara
menganalisa
aporan.
Apa sebenarnya
hubungan
Akreditasi
dengan
Pelaporan
Insiden
Keselamatan
Pasien?
r
Standar
Keselamatan Pasien
harus
diterapkan
rumah
sakit
yaitu dengan
panduan
dari 9
parameter yang terdapatdalamInskumen Akreditasi Administrasi
dan
Manajemen
(s2P4
S5P4,S5P5,S6P2,S7W,S7P4)
erta
Pelayanan
Medis
(s3P4,
S1P5,S7P4).
alam kerangka tsb,
maka
Pelaporan
nsiden
Keselamatan
Pasien,
baik
internal
maupun eksternal
(ke KKPRS)
wajib
dilakukan
rumah
sakit sesuai
ketentuan
dalam instrumen
akreditasi
rumah
sakit
tsb
diatas.
1. ALUR
PETAPOM\N
INSIDEN
KE
TIM
KP
di
RS
(lnternal)
1.
Apabila
terjadi suatu
insiden
(KNC/
KTD)
di
rumah
sakit
wajib
segera
ditindaklanjuti
(dicegah
/
ditangani)
untuk
mengurangi
dampak
/
akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah
ditindaklanjuti,
segera
buat
laporan
insidennya
dengan mengisi
Formulir
Laporan
Insiden
pada
akhir
jam
kerja
/
shrtt
kepada Atasan
langsung.
(Paling
lambat
2x24iam);
iangan
menunda
laporan.
3.
Setelah
selesai
mengisi
laporan,
segera
serahkan
kepada
Atasan langsung
pelapor.
(Atasan langsung
disepakati
sesuai
keputusan
Manajemen
: super-
"ir"i
/
Kepala
Bagian
/
Ins1;.tasi/
Departemen
/
Unit,
Ketua
Komite Medis
/
KetuaK.SMF).
4.
Atasan
langsung akan
memeriksa
laporan
dan
melakukan
grading isiko
terhadap
insiden yang
dilaporkan.
5.
Hasil
grading akan
rrenentukan
bentuk
investigasi
dan
analisa
yang akan
dilakukan
sebagaiberikut:
(pembahasan
ebih
lanjut
lihat
BAB trD
Gradebiru
; Investigasi
sederhana
oleh
Atasan
langsung,
waktu
maksimal
l minggu.
Gradehijau
:
Investigasi
sederhana
oleh
Atasan
langsung,
waktu
maksimal2minggu
Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah/ RCA
oleh
Tim
KP di
RS,
waktu
maksimal45
hari
Grade
merah
: Investigaasi
komprehensif
/
Analisis
akar
masalah
/
RcA
oleh
Tim KP
di
RS,
waktu
maksimal45
hari.
6.
Setelah
selesai
melakukan
investigasi
sederhana,
laporan
hasil investigasi
6
Komite
Keselamatan
Pasien
Rumah Sakit
KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
13/46
dan
laporan insiden
dilaporkan
ke
Tim
KP di
RS
7.
Tim KP di RS
akan menganalisa
kembali
hasil Investigasi dan Laporan
insiden untuk
menentukan apakah
perlu
dilakukan
investigasi lanjutan
(RCA)
dengan
melakukan Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar
masalah Root
Cause nalysrs
RCA)
9. Setelah
melakukan
RCA,
Tim KP
di
RS akan
membuat laporan
dan
Rekomendasi
untuk
perbaikan
serta
"Pembelajaran"
berupa : Pefunjuk
/
"
Safety lert"
untuk mencegahkejadian
yang
sama erulang
kembali.
10.
Hasil RCA,
rekomendasi
dan
rencana
kerja dilaporkan
kepada
Direksi
1L. Rekomendasiuntuk
"Perbaikan
dan
Pembelajarant"
iberikan umpan
balik
kepada unit
kerja
terkait.
L2. Unit
Kerja membuat
analisa
dan
trend
kejadian
di satuan
kerjanya
masing-
masing
13. Monitoring
dan Evaluasi Perbaikan oleh
Tim KP di
RS.
(Alur : Lihat
Lampiran
4)
2.
ALUR PELAPORAN
INSIDEN KE KKPRS
.
KOMITE KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH
SAKIT
(Eksternal)
1.
Laporan hasil
investigasi
sederhana
/
analisis
akar masalah
I
RCA
yang
terjadi pada
PASIEN
dilaporkan oleh
Tim
KP di
RS(internal)
/
Pimpinan RS
ke KKP-RS
dengan
mengisi Formulir
Laporan
Insiden Keselamatan
Pasien.
2.
Laporan
dikirm
keKKP-RS lewatPOS
atau
KURlRkealamat:
Sekretariat
KKP-RS
d/a Kantor
PERSI
Jl.
Boulevard
Artha Gading
Blok A-7
A No.28,
Kelapa Gading-Jakarta
Utara 14240.
Telp.(021) 45845303
304.
7
edomanPelaporan
Insiden
KeselamatanPasien
(KP)
|
(Patient
Safety
ncidant
Report)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
14/46
BAB
II
TIUALISIS
M'TTRIKSGR'U'ING RISIKO
Penilaian
matriks risiko adalah suatu metode analisakualitatif untukmenentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a.
Dampak(hnsqmces)
1.
Penilaian
dampak
/
akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami
pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal
(
tabel 1).
b.
Probabilitas
/
Frekuensi
/ lLikelihmd
Penilaiantingkatprobabilitas
/
frekuensi risikoadalahseberapa seringnyainsiden
tersebut terjadi
(tabel
2).
Tabel
I
Penilaian Dampak Klinis
/
Konsekuensi
I
Seoedtv
9
r
Cederasedangmis. Luka robek
r
Berkurangnya
ungpi
motorik/sensorik/
psikotogis atau intrilektual
(reversibel),
tidak
berhubungandengan
pmyatcit
r
Sqtiapkasusyang memperpaniang
erawatan
Pedoman Pelapcan Insiderr Keselamatan Pasien
(IKP)
|
(Patirr.tt
ufdy
lncidcnt Rept)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
15/46
Tabel2
Penilaian
Probabilitas /
Frekuensi
Setelah
nilai
Dampak
dan
Probabilitas
diketahui,
dimasukkan
dalam
Tabel
Matriks
Grading
Risiko
untut
menghitung
skor
risiko
dan
mencari
warna
bands
rfsiko'
a. SKOR RISIKO
SKOR
RISIKO
=
Dampak
x
ProbabilitY
Cara
menghitung
skor
risiko
:
Untuk
menentukan
skor
risiko
digunakan
matriks
Sading
risiko
(tabel
3)
:
1,.
Tetapkan
frekuensi
pada
kolom
kiri
2.
Tetapkan
dampak
pada
baris
ke arah
kanan,
3.
Tetapkan
warra
bandsnya,berdasarkan
pertemuan
antara
frekuensi
dan
dampak
b. BANDS RISIKO
Bands
ilsiko
adalah
derajat
risiko
yang
digambarkan
dalam
empat
warna
yaitu
:
Biru,
Hijau,
Kuning
dan
Merah.
iryatna
"bands"
akan
menentukan
Investigasi
yang akan
dilakukan:
(tabel 3)
i
-Bands
BIRU
dan
filIAU
: Investigasi
sederhana
.
Bands
KUNING
dan
MERAH
:
Investigasi
Komprehensif /
RCA
WARNABANDS
: IIESI
PTNTEMUAN
ANTARA
NILAI
DAMPAK
YANG
DII.]RUT
KEBAWAH
DAN
MLAI
PROBABILITAS
YANG
DIURUT
KE SAMPING
KANAN
contoh
: Pasien
atuh
dari
tempat
tidur
dan
meninggal,
kejadian
seperti
ini
di
RS
X terjadi
pada}tahun
Yang
alu
Nilai
dampak
: 5
(katastropik
)
karena
pasien
meninggal
Nilai
probabilitas
: 3
(mungkin terjadi)
karena
pemah
terjadi
2
thn
lalu
Skor ingr is iko
:5x3=15
WamaBands
: Merah(ekstrim)
1 0
Komite
Keselarnatan
Pasien
Rumah
Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
16/46
Tabel
3
Matriks
Grading Risiko
Probabilitas
Sangat sering
teriadi
(Tiap
minggu/bulan)
. J
Seting teriedi
(beberepr
kel/thn)
4
MungkinUjadi
(1-25thn/kafi)
l
Tdk
Signifikan
I
I
I
I
I
I
I
r
r
Minor
Moderat
2 3
Mayor Katastropik
4 5
I T T i N g g i I I
TrryTi
II
r i n ss i l l
I
I
I
I
Tabel 4
Tindakan
sesuai
Tingkat dan
bands risilco
Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan
Pasien
(IKP)
|
(Patimt
SaJetyrcident Repon)
1 1
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
17/46
IV
UNJUK
PENGISIAN
APORAN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
IKP)
(lnternal dan Eksternal)
Formulir Laporan Insiden
terdiri
dari
dua macam
:
a. Formulir
Laporan
Insiden
(Internal
)
Adalah Formulir
Laporan
yang
dilaporkan
ke Tim KP di RS dalam
waktu
maksimal2x24jam/ akhir jam keqa / shift.Laporanberisi: data pasien, incian
kejadian,
tindakan
yang dilakukan
saat
terjadi insiden, akibat insiden,
pelapor
dan penilaian grading.
(Formulir
: Lampiran
2)
b.
Formulir
Laporan
insiden
Keselamatan
Pasien
(Eksternal)
Adalah Formulir Laporan
yang
dilaporkan
ke
KKP-RS
setelahdilakukan
analisis
dan investigasi.
(Formulir : Lampiran
3).
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR
I-APORAN IKP Eksternal
KODE
RS
Kode RS
bersifat unik dan
konfidential.
Setiap
RSakan diberikan kode khusus
untuk
dapat mengaksesdan mengirimkan
laporan
nsiden ke KKPRSPERSI.
Cara mendapatkan Kode RS
Rumah
Sakit harus mengisi
terlebih
dahulu
Form data RS Lampiran 3) yang
dapat
diakses
ewat http://www.inapat-safetv.or.id
Kode RS
akan dikirimkan
lewat SMS
atau email oleh
KKPRSPERSI.
I. DATARS (FormlaporanlKPEksternal)
1.
Kepemilikan
RS
Dipilih
salah satu sesuai
Kepemilikan
RS :
felas)
2.
TipeRS
Dipilih
salah
satu sesuai
Tipe
RS :
BAB
PET
1 3
edoman
Pelaporan
Insiden Keselamatan
asien
lKP)l
(Patient
Safety
ncident
Report)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
18/46
Umum atau Khusus, Bila
Khusus
pilih
lagi
: nis. RSIA, RS
khusus
THT, RS
khususOrtopedi.
3.
KelasRS
Dipilih
salah satu sesuai
Kelas
RS. Untuk
RS Swasta
menyesuaikan mis RS
Pratama setara dengan
RS kelas
D, RS
Madya
setara dengan RSKelas c
dst.
4. Kapasitas tempat tidur
Diisi
jumlah
tempattidur
denganbox
bayi
5. PropinsiQokasiRS)
Diisi
nama propinsi dimana
lokasi
RS
berada.
6.
TanggalLaporandikirimkeKKP-RS
Diisi tanggal saat
aporan
dikirim
via pos
/
kurir
/
e-report
ke KKP-RS
IL
DATAPASIEN
Data Pasien : Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan
Internal
:
Nama
Pasien : (bisa diisi
initial
mis
: Tn
AR,
atau
NY SY)
NoMR
: (ielas)
Ruangan
: diisi nama
ruangan
dan
nomor
karnar mis.
Ruangan Melati
kamar
301
Data
Pasien : Umur,
|enis
Kelamin
Pmanggung
biaya
Tgl
masuk RS
dan
jam
diisi
di
Form Laporan
internal
dan
Eksternal
(lihat
Lampiran
Form Laporan
IKP)
Umur
fenisKelamin
Penang$drig
braya pasien
Tanggal
masuk
RS dan
jant
Pilih
salah
satu
(ielas)
Pilih
salah
satu
(ielas)
Pilih
salah
satu
fielas)
0elas)
Ill.Rincian
Kejadian
1.
Tanggaldanwaktuinsiden
insiden
harus dilaporkan
paling
lamb
at2
x 24
iam
atau pada akhir
jam
kerja / shift.
2. Insiden
Pasien
jatuh
,
salah
identifikasi
pasien
,
salah
pemberian obat
salah
dosii
obat, salah
bagian
yang
dioperasi,
dll'
3.
Kronologisinsiden
14
Komite
Keselamatan
Pasien Rurah Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
19/46
insiden.
asumsi pelapor.
Jenis
nsiden
Pilih salah satu Insiden KeselamatanPasien(IKP) : KTD / KNC
Orang pertama
yang
melaporkan
Insiden
insiden
Mis
: petugas
keluarga
pasien
dll
Kejadian
terjadi pada
:
dilaporkan
internal
keTim
K3 RS.
Insiden menyangkutpasien :
Pilih
salah
satu : Pasien rawat
inap
/
Pasien
rawat
jalan
/
Pasien
UGD
Tempat/Lokasi
Insiden
sesuai
kasus
penyakit/
spesialisasi
menyebabkaninsiden.
Mis.
Pasien
Gastritis
kronis dirawat
oleh Internist,
dikonsul
ke Bedah
dengansuspect Appendicitis. Saatappendectomi terjadi insiden,
tertinggal
kasa,
maka Penanggung
awab
kasus
adalah
: Bedah.
Unit/
Departemen
yang menyebabkan
insiden
Misalnya:
a. Pasien
DFIF
ke UGD, diperiksa
laboratorium,
temyata
hasilnya
salah
interpretasi
Insiden
: salah hasil
lab pada pasien
DHF
lenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat/Lokasi
: UGD
Spesialisasi
:KasusPenyakitDalam
Unit penyebab
: Laboratorium
b. Pasien
anak
berobat ke poliklinik, diberikan
resep,
ternyata
terjadi
kesalahan
pemberian obat oleh
petugas
farmasi.
Hal
ini
diketahui
1 5
edoman
Pelaporan
Insidm
Keselamatan
Pasien
(IKP)
|
(Patient
Safeg
ncillent Report)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
20/46
jenislnsiden
Tempat/Lokasi
Spesialisasi
Unitpenyebab
77. Akibatinsiden
setelah
pasien
pulang. Ibu
pasien
datang
kembali
ke
Farmasi
untuk
merranyakan
obat tersebut.
Insiden
:Salahpemberianobatuntukpasienanak
fenis
Insiden
:
KNC
(tidak
terjadi
cedera)
Teurpat/Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unitpenyebab : Farmasi
Pasien THT akan dioperasi
telinga
kiri
tapi temyata
yang dioperasi
telinga kanan. Hal
ini terjadi
karena
tidak
dilakukan
pengecekan
ulang bagian yang
akan dioperasi
oleh
petugas
kamar operasi
Insiden
:
Salah
bagian
yang
dioperasi
: telinga kiri ,
seharusnya
kanan
KTD
(terjadicedera)
kamar
operasi
Kasus
THT
Instalasi Bedah
12.
o
Kematian:jelas
o
Cedera
irreversibel
/
cedera
berat:
kehilangan fungsi
motorik,
sensorik
atau
psikologis
secara
Perrnanen
mis. lumpuh, cacad.
o
Cedera
reversibel
/
cedera
sedang:
kehilangan fungsi
motorik,
sensorik
atau
psikologis
tidak
permanen
mb. lukarobek
r
Cederaringan:
cedera
luka yang
dapatdiatasi
dengan
pertolongan
pertama tanPa
harus di rawat
mis. luka
lecet.
o
Tidak
ada cedera,
idak ada
luka.
Tindakan
yang dilakukan
segera
setelah
Insiderr
yangsama
tidak terulang
lagi.
Tindakan
dilakukan
oleh
r
Bila
dilakukan
Tim : sebutkan
imnya
terdiri
dari siapa
sajamis.
Dokbr,
perawat
r
Bila dilakukan
petugas
lain:
sebutkan
mis.
Analis,
asisten
apoteker,
radiogtafer,
Bidan.
1 6
Komite
Keselamatan
Pasien
Rumah Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
21/46
14. Apakah Insiden
yang
samapernah teriadi
di Unit Kerja
lain?
o
Waktu kejadian:
isi
dalam bulan
/
tahun.
o
Tindakan
yang
telah dilakukan
pada Unit kerja tersebut
untuk
mencegah
erulangnya
kejadian yang sama.
Telaskan.
TV.TIPE
INSIDEN
Untuk
mengisi Tipe
insiderl
harus
melakukan
analisis dan investigasi
terlebih
dahulu. Insiden terdiri
dari
: Tipe Insiden
dan Subtipe
insiden yang dapat
dilihat
pada tabel dibawah
ini : (Tabel5)
Tabel5
Tipe Insiden
No. TIPE
INSIDEN
SUBTIPE INSIDEN
1 .
Administrasi Klinik
a.
Proses
i. Serah terima
ii. Perjanjian
iii Daftar tunggu
/
Antrian
iv. Ruiukan
/
Konsultasi
v. Admisi
vi. Kel-aar/Pulang dari
Ranap/RS
vii Pindah Perawatan
(Transfer
of care)
viii.Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian trgas
xi.
Respons
terhadap
kegawatdaruratan
b. Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak
lengkap
/
Inadekuat
iii Tidak tersedia
iv. Salah
pasien
v.
Salah
proses
/
pekyanan
2.
Proses Frosedur
Kiinis
a. Proses
i. Skrming
/
Pencegahan
Medical
check up
ii.
Diagnosis
/
Assessment
iii. Prosedur
/
Pengobatan
/
Intervensi
iv.
General.care
Management
v. Test
/
Investigasi
vi. Spesimen
/
Hasrl
vrr.
Belum dipulangkan
(Detention/
Restraint)
b.
Masalah
Tidak
performance ketika
dibutuhkan/
indikasi
Tidak
lengkap
,/
Inadekuat
Tidak tersedia
Salah
pasien
Salah
proses
/
pengobatan
/
prosedur
Salah bagian tubuh
/
sisi/
i.
ii.
iii
iv.
v.
vi.
Pedonan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IQ
|
@atiolt
hfety Incident Report)
17
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
22/46
No.
TIPE INSIDEN SUBTIPE
INSIDEN
J .
Dokumentasi
a. Dokumen
yang
Terkait
i. Order
/
Permintaan
ii. Chart
/
Rekan
medik
/
Assessmen
Konsultasi
iii. Check list
iv.
Form
/
sertifikat
v.
Instruksi
/
Informasi
/
Kebijakan
/
SOP/
Guidehne
vi.
Label
/
Stiker
/
Identifikasi
Bands
,/
Kartu
vii. Surat
/
/
Rekanan
Komunikasi
viii.Laporan
/
Hasil
/
Images
b. Masalah i. Dokumen hilang
/
tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses
dokumen
iii. Salah dokumen
/
Salah orang
iv. Tidak
jelas
/
Membingungkan
/
Ille$ble/
Informasi
dalam dokumen
tidak
lengkap
1
Infeksi Nosokomial
(Hospital
Assosiated
lnfection)
a. Tipe organisme i. Bekteri
ii. Virus
iii.
Jamur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi.
Rickettsia
vii. Prion
(Partikel protein
yg infeksius)
viii.
Organisme
tidak teridentifikasi
b.
Tipe
/
Bagian infesi
i. Bloodstream
ii. Bagian
yang dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis
infeksi
vi.
Drain/
tube urin
viii.Jaringan lunak
5 .
Medikasi
/
Cairan
Infus
a. Medikasi
/
Cairan
infus
yang terkait
l .
i :
Daftar
Medikasi
Daftar Cairan infus
b. Itosespaggunaan
medikasi/Ciaran
infus
i. Peresepan
ii. Persiapan
/
Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi.
Suply
/
pesan
vii. Penyimpanan
viii.Monitoring
c. Masalah
l .
u.
Salah
pasien
Salah
obat
1 8
Komite
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
23/46
SUBTIPE NSIDEN
iii.
Salah dosis
/
kekuatan
/
frekuensi
iv.
Salah formulasi
/
presentasi
v.
Salah rute perrberian
vi.
Salah
jumlah
/
kuantitas
vii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Omrnitedmedicine r dose
xi. Obat kadaluarsa
xii. Aduerx drug reaction (reaksi
efek samping
Transfusi darah
/
Produk
darah
a. Trarufusi
darah
/
hodukdarahbrkait
i. Produk selular
ii. Faktor pembekuan
(clothitrg)
iii. Albumin
/
Plasma protein
iv. Imunoglobulin
darah / Produk
darah
terkait
i. Test pre
transfusi
ii. Peresepan
iii. Persiapan
/
Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii.
Monitoring
viii.Presentasi
/
Pemaketan
i.
Salah
pasien
ii.
Safah
Darah
/
Produk darah
iii.
Salah dosis
/
Frekuensi
iv. Salah
jumlah
v. Salah label dispensing
/
Inshuksi
vi. Kontraindikasi
vii.
Salah
penyimpanan
viii.Obat atau Dosis yang diabaikan
ix.
Darah kadaluarsa
x. Efek samping
(Atuer*
effect)
i.
Diet umum
ii.
Diet khusus
b. Proses
nuhisi
Pereseiran
/
Permintaan
Pesiapan
/
Manufactur
/
Proses
memasak
Suply
/
order
Presentation
Dispensing
/
Alokasi
vi. Pengantaran
vii.
Pemberian
viii.Penyimpanan
l .
ii.
iii.
iv.
Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan
Pasien (IlG)
|
(Patient
Safety ncideit Report)
1 9
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
24/46
No.
TIPE
INSIDEN SUBTIPE
INSIDEN
c. Masalah i.
Salah
pasien
ii.
Salah
diet
iii. Salah
iunfah
iv. Salah
Frekuensi
v. Salah konsistensi
vi.
Salah
penyimpanan
8 .
Oksigen
/
Gas
a.
Oksigen
/
Gas
terkait
Daftar
oksigen
/gas
terkait
b. Prooesenggunaan
oksigen
/
Gas
i. l^abel Cilinder
/
warna
kode
/
Index pin
ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v.
Suply
/
order
vi. Penyimpanan
c. Masalah i. Salah
pasien
ii. Salah gas
iii Salah
rate
f
flow
/
konsentrasi
iv.
Salah
mode
pengantaran
v. Kontraindikasi
vi.
Salah
penyimpanan
vii.
Gagal
pemberian
viii. Kontaminasi
9 .
Alat medis
/
AJat
kesehatan
,/
EEdpnent
prope*y
a. TipeAlatmedis/
Alat kesehatan
/
E4tirysttW
Daftar Alat medis
/
Alat
kesehatan
/
Equipment
property
b.
Masalah
i. Prc*ntation
./
Pemaketan
ddak baik
ii. Ketidaktersediaan
iil lnapropiate
or
task
iv. Tidak bersih
/
Tidak steril
v.
Kegagalan
/
Malfungsi
vi. Dislodgemmt
/
Miskoneksi
/
Removal
vii.
User eror
10 .
a. Perilaku pasien i. Tidak kooperatif
ii. Tidak
pantas/
Sikap
bermusuhan/
Kasar
iii. Berrisiko/ Sembrono/Berbahaya
iv. Masalah dengan
Penggunaan
substansi
/
Abuse
v.
Menggangu
(Harrassnent)
vi. Diskriminasitif / Berprasangka
vii.
Berkeliaran,
Melarikan
diri.
viii.Sengaja mencederai
diri,
Bunuh diri.
b. Aggression
/
Assault
i. Agresi
verbal
ii. Kekerasan
fisik
iii. Kekerasan
seksual
20
Komite Keselamatan
Pasien
Rumah Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
25/46
No.
TIPE INSIDEN
SUBTIPE
NSIDEN
lV.
v .
Kekerasan
terhadap mayat
Ancaman
nyawa
1 1 .
Jatuh
a. Tipe
Jatuh
i.
Tersandung
ii. Slip
iii. Kolaps
iv. Hilane
keseimbansan
b.
Keterlibatan
saat
jatuh
i. Velbed
ii. Tempat
tidur
iii.
Kursi
iv. Stredter
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii.Dibawa/dibantu
oleh orans lain
1,2.
Kecelakaan
a. Benturan fumpul
i. Kontak
dengan benda/birntang
ii. Kontak dmgan orang
iii
Hancur,
remuk
iv. Gesekan
kasar
b. Serangan
tajam/
tusukan
i CakaranSayatan
ii. Tusukan
iii Gigitan,
sengatan
iv.
Serangan
tajam lairurya
c-
Kejadian
mekanil
lain
l.
ii.
Benfuran akibat
ledakan
bom
Kontak dengan
mesin
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme
Panas
i.
ii.
Panas yang berlebihan
Dingin
yang belebihan
Ancaman
pada
pernafasan
i. Ancaman
mekanik
pemafasan
ii. Tenggelam
atau hampir tenggelan
iii.
Pembatasan oksigen
-
kekurangan tempat
iv. Confinement
to
Oxygen-Deficient
Place
g. Paparan
bahan
kimia atau
substansi lainnva
i. Keracunan
bahan kimia atau substansi
lain
ii.
Bahan kimia
korosif
h. Mekanisme
spesifik yang
Lain rrenyebabkar
cedera
i. Paparan
listrik/radiasi
ii.
Paparan
suara/
getaran
iii. Paparan tekanan udara
iv. Paparan
karena
gravitasi rendah
r. PaParan karena
dampak cuaca,
bencana alam
PedorranPelaporan
InsidmKeselamaanPasienQKP)l
(PatientSafetylacidcntReport)
21
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
26/46
No.
TIPE INSIDEN
SUBTIPE
NSIDEN
13 . Infrastruktur/
Bangunan/
Benda
lain yang terpasang
tetap
a .
Keterlibatan
Struktur,/
bangunan
Masalah
.
i.
Daftar
struktur
ii.
Daftar
Bangunan
iii.
Daftar
Fumiture
i.
Inadekuat
i. DamageilftaultylV{orn
14 .
Resource
Manajemen
organisasi
a. Beban
kerja
manajemen
yang
berlebihan
b. Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c. Sumber
Daya
Manusia
d. Ketersediaan/
keadekuatan
stal
e. Organisasi/
Tim
f. Protocols/
Kebijakan/ SOP
Guideline
g. Ketersediaan
/
Adequacy
15 .
Laboratorium
/
Patologi
a. Pengambilan/
Pick rtp
b.
Transport
c. Sorting
d.
Data
entry
e.
Prosesing
f. Verifikasi
/
Validasi
g.
Hasil
Contoh:
r
Insiden : Salahpemberianobat(IMmenjadilV)
Tipe
insiden : Medikasi
Subtipe
insiden : Prosespemberianmedikasi:
salahpemberian
Masalah
: Salahrutepemberian
22
Komite
Keselamatan
Pasim Rumah
Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
27/46
r
Insiden
: Pasienjatuhdaritempattidur
Tipelnsiden
:
Jatuh
Subtipe
nsiden
: Tipejatuh :slip
/
terpeleset
Keterlibatan
saat
atuh
: toilet
r
Insiden
: Tertukar
hasil pemeriksaan
laboratorium
Tipelnsiden : Laboratorium
Subtipeinsiden:
Hasil
V. ANALISAPET{YEBAB
INSIDEN
DAN
REKOMENDASI
baik investigasi
sederhana
(simple
noestigation)
maupun investigasi
komprehens
v
(ro
o caux annly
sis).
1. Penyebablangsung (immediate/directcause)
Penyebab yang langsung
berhubungan dengan
insiden
/
dampak
terhadap
pasien
2.
Akarmasalah
(rootcause).
Penyebab
yang melatarbelakangi
penyebab
angsmg
(unilcrlying
cause)
Penyebab
nsiden dapat
digolongkan
berdasarkan
penggolongan faktor
Kontributor
seperti
terlihat
pada
tabel
dibawah ini.
Faktor
kontributor dapat
dipilih lebih dari
satu.
FAKTOR KONTRIBUTO&
KOMPONEN & SUBKOMPONEN
1. FAKTOR
ONTRTBUTORKSTERNAL/DI
UAR
RS
Komponen
a,
b.
c.
d.
Regulator danEkonomi
Peraturan
& Kebijakan
Depkes
Peraturan
Nasional
Hubungan
dengan Organisasi
lain
Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)
|
(Patient
Safe$
ncfulentReport)
23
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
28/46
2. FAKTm,KONTRTBUTORORGANISASI
&MANAIEMEN
Komponen
SubKomponen
Organisasi
&
Manajemen
a. StrukturOrganisasi
b.
Pengawasan
c. fenjangPengambilanKeputusan
Kebijakan, Standar
& Tujuan
Tujuan
& Misi
Penyusunan
Fungsi
Manajemen
KontrakService
SumberKeuangan
Pelayanan
Informasi
Kebijakandiklat
Prosedur
& Kebijakan
Fasilitas
& Perlengkapan
ManajemenRisiko
ManajemenK3
Qualitylmprovement
a.
b.
c.
d.
e.
f.
8.
h.
i.
t.
k
Administrasi
Sistim
Administrasi
Budaya
Keselamatan
a.
Attitudekerja
b.
Dukunganmanajemenolehselurul
staf
SDM
Diklat
a.
Ketersediaan
b.
TingkatPendidikan&Keterampilar
Stafyangberbeda
c.
BebanKerjayaflgoptimal
Manajemen
Training
Pelatihan
/
Refreshing
3.
FAKTORLINGKUNGANKERIA
Komponen
SubKomponen
Desain dan Bangunan
a.
b.
c.
ManajemenPemeliharaan
PenilaianErgonomik
Fungsionalitas
Lingkungan
a.
Housekeeping
b.
Pengawasan
Lingkungan
Fisik
24
Komite
Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
29/46
c. Perpindahan Pasienantar Ruangan
Peralatan
/
sarana
/
prasarana
a. Malfungsi
Alat
b. Ketidaktersediaan
c.
Manajemen
Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan&
Maintenance Peralatan
4.
FAKTORKONTRIBUTOR:TIM
Komponen
SubKomponen
Supervisi & Konsultasi
a. Adanya kemauan
stafjunior
berkomunikasi
b. CepatTanggap
Konsistensi
a.
b.
Kesamaan ugas antar profesi
Kesamaan
ugas antar staf
yang
setingkat
Kepemimpinan & Tanggung
Jawab
a.
b.
KepemimpinanEfektif
JobDescJelas
Respon
terhadap
Insiden
Dukungan peers
setelah nsiden
5. FAKTORKONTRIBUTOR: PETUGAS
Komponen
Subl(omponm
Kompetensi
a,
b.
Verifikasi Kualifikasi
Verifikasi Pengetahuan
Keterampilan
Stressor isik
dan
Mmtal
a. Motivasi
b. StresorMmtat efekbebankeqa
bebanmental
c. StresorFisik Efekbebankeria=
Gangguan Fisik
Pedm nPelaporan InsidenlGaelamatanPaeien(IKP)l
(PetintS$dylncibilRqort)
25
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
30/46
6.
FAKTORKONTRIBUTOR:TUGAS
Komponen SubKomponen
KetersediaanSOP
ProsedurPeninjauan& Revisi SOP
Ketersediaan
SOP
Kualitas lnformasi
Prosedur Investigasi
a.
b.
c.
d.
Ketersediaan& akurasi
hasil test a. Test
TidakDilakukan
b. Ketidaksesuaianantara
hasil test
Faktor Penunjangdalam validasi alat
medis
a. Ketersediaan/penggunaan,
reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas
Penyelesaianugas tepat waktu dan
sesuaiSOP
7.
FAKTOR
KONTRIBUTOR: PASIEN
Komponen SubKomponen
Kondisi
Penyakit yang
kompleks, berat
multikomplikasi
Personal a.
Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan
Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat
a.
RiwayatMedis
b.
Riwayat Kepribadian
c.
Riwayat Emosi
Hubungan Staf
dan Pasien
Hubungan yangbaik
26
Komite KeselamatanPasien
Rmah Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
31/46
8. FAKTORKONTRIBUTORKOMUNIKASI
KomunikasiVerbal
a.
Komunikasi
antar staf
junior
dan
senior
b.
Komunikasi antar
Profesi
c. Komunikasi antar Stafdan Pasien
d.
Komunikasi antar
Unit
Departemen
Komunikasi
Tertulis
Ketidaklengkapan
Inf ormasi
Contoh:
Pasien
mengalami
uka bakar saat
dilakukan
fisioterapi.
Petugas
isioterapi
adalah
petugas
yang baru
bekerja iga bulan
di RS
X. Hasil
investigasi ditemukan
:
1. Penyebab
angsung
(Direct
Proximate/
mmediateCause)
r Peralatan sanna lprasarana : intensitasberlebihan pada alat tranducer
r
Pefugas
fisioterapis
kurang
memahami
prosedur
penggunaan
alat
2. Akar
penyebab
masalah
underlying
root
cause)
r
Peralatan/sarana/prasarana:
Manajemenpemeliharaan
maintenancealat
tidak
ada
o
Manajemen
(Diklat) : tidakpernah
diberikan
training
dan orientasi
3.
Rekomendasi
Solusi
Bisa
dibagi atas
:
o
jangkapendek
o jangka menengah
o
jangka
panjang
Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan
Pasien
(IKP)
|
(Patimt
Safety
ncident
Wrt)
27
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
32/46
BABV
P E N U T U P
Sistem
pelaporan insiden
di rumah sakit
merupakan
awal proses
analisis dan
investigasi
insiden.
Diharapkan
Pedoman
Pelaporan
Insiden Keselamatan
Pasien
ini
dapat
menjadi acuan
bagi rumah sakit
untuk
melaksanakansistem pelaporan
dan
analisis di
rumah
sakitrya.
Dengan
meningkahrya
jumlah
laporan insiden
akan
tergambarkan
budaya
dan motivasi untuk
meningkatkan
keselamatan
pasien dan
mutu pelayanan
kepada
pasien.Hasil anaUsis
nsiden
akan
menjadi
pembelajaran
untuk mencegahkejadianyang samadi kemudian hari.
2E
Komite
Keselarnatan
Parien Rumah
Salot
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
33/46
Lampiran
1
TIM PENYI'ST'N EDISI 2M8
PENGARAH:
Dr.AdibAYahyaMARS
Dr. Nico A. Lumenta, CNefro,
MM
PENYUSUN:
Dr. Arjaty W.Dau4 IvIARS
Itof
Dr. Budi Sampurna,
SpF,
SH
Dr.
SriFlandono,
MPH
Dr.
Tri HestyWidyastoeti"
SpM
PedorunPelaporanlnsidenKeselanutanPasim(IKP)l
(PatientS$etylncidattReport)
29
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
34/46
Lampiran
2
Formulir Laporan
Insiden
ke
Tim
KP di
RS
RumahSakit
RAHASIA"
TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x24JAM
LAPORAN
INSIDEN
(INTERNAL)
t
DATA
PASIEN
Nama
NoMR
IJmur*
Jenis
kelamin
Penanggun
g biay
a pasien :
D Pribadi
n AsKEsPemerintah
E
Perusahaan*
tr
]AMKESMAS
Tanggal
asuk
RS :
....................
Jann
....'........
II. RINCIANKEIADIAN
L.
Tanggal
danWaktu
Insiden
Tanggal
:
;;:il;;;
L"Tfil;;:i'#
tr
>ltahun-5tahun
tr
>5tahun-15tahun
tr
>
15 tahun
-
30
tahun
tr
>
30
ahun
-
65
tahun
tr
>
65 tahun
tr Lakilaki
n PeremPuan
E Asuransi
Swasta
2. Insiden
:
3.
Kronologislnsiden
4.
Jenis
nsiden*:
tr
KejadianNyarisCedera/
KNC
(Nearmiss)
tr Kejadian
Tidak
diharapkan
/
I(ID
(Adaerse
aent)
Kejadian
sentinel
(SentinelEaent)
30
Komite
KeselaDatan
Pasim
Rumah Sakit
(KIC-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
35/46
5. Orang Pertama
Yang
Melaporkan
Insiden*
I Karyawan:
Dokter
/
Perawat
/
Petugas
ainnya
E Pasien
D Keluarga
/
Pendampingpasien
D Pengunjung
Lain-lain (sebutkan)
6. Insiden
terjadi pada*
:
I Pasien
Lain-lain
(sebutkan)
Mis : karyawan
/
Pengunjung
/
Pendamping
/
Keluarga pasien, apor
ke I RS.
7. Insidenmenyangkutpasien
:
D Pasien
rawat inap
D Pasien rawat
jalan
D
PasienUGD
D Lain-lain (sebutkan)
8.
Tempatlnsiden
Lokasikejadian
(Tempatpasienberada)
(sebutkan)
9.
Insiden
terjadi
pada
pasien
:
(sesuai
kasus
penyakit/spesialisasi)
fl Penyakit Dalam
dan
Subspesialisasinya
D Anak
dan Subspesialisasinya
D Bedah
dan Subspesialisasinya
tr
Obstetri Gynekologr dan
Subspesialisasinya
D TFIT dan Subspesialisasinya
tr Mata
dan Subspesialisasinya
D Saraf dan
Subspesialis2sinla
tr Anastesi
dan Subspesialisasinya
tr Kulit & Kelamin
dan Subspesialisasinya
D
Jantung
dan Subspesialisasinya
D Paru dan
Subspesialisasinya
D
Jiwa
dan
Subspesialisasinya
n lain-lain
(sebutkan)
10.Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unitkerjapenyebab ........... .....
.....
sebutkan)
11.Akibat Insiden
Terhadap Pasien*:
Kematian
I Cederalrreversibel/
CederaBerat
Pedoman
Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
|
(Patient
Safety
ncident Rqort)
31
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
36/46
D
CederaReversibel/
CederaSedang
fl CederaRingan
D
Tidakadacedera
12.
Tindakan
yang
dilakukan
segera
setelah
kejadian,
dan
hasilnya
:
13. Tindakan
dilakukan oleh*
:
tr Tim
:
terdiri
dari
: ............
tr Dokbr
E
Perawat
tr
Pettrgaslainnya
14.
Apakah
keiadian
yang
sama
Pernah
teriadi
4i
Unit
Keria
lain?*
D Ya tr
Tidak
Apabila
ya, isi bagian
dibawah
ini.
fipan
Zdan
Langkah/tindakan
apa
yang
telah
diambil
pada
Unit
keria
tersebut
untuk
mencegah
terulangnya
kejadian
yang
sama?
PembuatLaporan
PenerimaLaporan
Paraf
Paruf
TslTerima
IglLapor
Grading
Risiko
Keiadian*
(Diisi oleh
atasan
pelapor)
tr BIR'
tr HIJAU
tr
KUMNG
tr
MERAH
NB.
*
=
pilih satu
awaban.
32
Komite
Keslamatan
Pasim Rumah Sakit
(KKP'RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
37/46
Lampiran
3
FormulirDataRS
SILAHKAN
ISI
KODE
RUMAH
SAKIT
UNTUK MELAPORKAN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN KE
KKPS
PERSI
Kode
Rumah
Sakit:
Bagi Rumah
Sakityang
belum
mengetahui
Kode rumah sakif silahkan
isi
Formulir
Data
RS
dibawah
ini,
yang dapat
diakses
lewat
:
htfq7{/www.inaPat-saf
efY.or.id
E-MailRumahSakit
NamaRumahSakit
Alamat
Kabupaten/Kota
Propinsi
ContactPerson
Telepon
HP
Kode dikirimlewat
tr SI{S
n E-Mail
Pedounn Pelaporan
Insiden
Keselarnatan
Pasien
(tKP)
|
(Pa6ent
Safe$
ncident Report)
33
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
38/46
Formulirlaporan
insiden
keselamatan
pasien
ke KKP-RS
@^,.*,
KOMITE KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN
INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
KKP.RS
(P
ati ent S
afety
In ci dmt Report)
Laporan ini hanya dibuat
jika
timbul
kejadianyang
menyangkut
pasien.
Laporan
bersifat
anonim, tidak
mencantumkannama,
hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan
ini sebaiknya
dibaca Pedoman Pelaporan
Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
,
bila
ada
kerancuan persepsi, silah
sesuai
dengan
pemahaman
yang
ada.
Isilah
semua
data pada Laporan
Insiden
KeselamatanPasien dengan
lengkap.
]angan
dikosongkan
agar data
dapat
dianalisa.
Segerakirimkan laporan ini
langsung
ke Komite
Keselamatan
PasienRumah
Sakit
(rcc-Rs).
KODERS :
I.
DATARUMAHSAKIT:
Kepemilikan Rumah Sakit :
D PemerintahPusat
D Pemerintah
Daerah
(Provinsi
/
Kab
/
Kota)
TM/POLRT
D Swasta
N BUMN/ BUMD
Jenis
RS:
I RSUmum
D RsKhusus
D RSIA
E RS Paru
(lewat http://www.inapat-safety.or.id
/
pos kurir)
34
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
39/46
tr RSMata
tr
RSOrthopedi
tr
RSlantung
tr RSJiwa
E
RSKusta
D RSKhususlainnya
Kelas
RS
D A
D B
D C
D D
untuk
RS swasta
menyesuaikan
mis
RS
pratama
setara
dengan
RS
kelas D,
RS
Madya
setara
dengan RS
Kelas
C dst
IGpasitasburpattidur:
..........
...
bmpattidur
Itopinsi
(lokasi
RS) ............
Tanggal
Laporan nsiden
di kirim
ke
KKP-RS
.....................
tr.
DATA
PASIEN
LJmur*
: t rO- lbu lan
t r> lbu lan- l tahun
D
>1
tahun-5tahun
tr
>5tahun-15tahun
tr
>
15
tahun
-
30 tahun
tr
>
30 tahun
-
55 tahun
D
>65tahun
|eniskelamin: trLaki-laki Eperempuan
Penanggung
biaya
pasien
:
D
Pribadi
D Asuransi
Swasta
tr ASKES'Pemerintah
E
perusahaan*
tr
IAMKESMAS
TanggalMasukRS
: ....................
.............
am
ITI.RINCIANKEJADIAN
1. Tanggal
danWaktu
nsiden
2. Insiden
:
3.
Kronologis
nsiden
PedomanPelaporan
InsidenKesel,amatanPasien(IKP)l (PatientSafetylncidtntReport)
35
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
40/46
4.
fenis
Insiden*:
tr
Kejadian
Nyaris
Cedera
KNC
(Near
miss)
tr Kejadian
Tidak
diharapkan
/
KTD
(Adaerse
aent)/ KejadianSentinel
(SentinelEoent)
5.
Orang
Pertama
Yang
Melaporkan
Insiden*
Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas ainnya
Pasien
n Keluarga
/
Pendampingpasien
Pengunjung
tr
Lain-lain
""""
(sebutkan)
5.
Insidenterjadipada*:
I
Pasien
D I-ainlain
""""
(sebutkan)
Mis:
karyawan
/
Pengunjung
Pendampjng Kelaarga
pasien,lapor
ke K3
RS.
7. Insiden
menyangkut
pasien :
E Pasien
awat
inap
E
Pasien rawat
jalan
E
PasienUGD
n
Lain-lain
........
sebutkan)
8.
Tempat
Insiden
Lokasi
kejadian.................
........
sebutkan)
(Tempat pasien
berada)
9. Insiden terjadi padapasien (sesuai asuspenyakit/ spesialisasi)
tr Penyakit
Dalam
dan Subspesialisasinya
I Anak
dan Subspesialisasinya
Bedah dan
Subspesialisasinya
n Obstetri
Gynekologi
dan Subspesialisasinya
n TFIT dan
Subspesialisasinya
Mata
dan Subspesialisasinya
n
Saraf
dan
Subspesialisasinya
n Anastesi
dan Subspesialisasinya
n Kuht &
Kelamin
dan Subspesialisasinya
n Jantung dan Subspesialisasinya
E Paru
dan Subspesialisasinya
D
fiwa
dan Subspesialisasinya
I^ain-lain
......"
sebutkan)
10.Unit/ Departemen
terkait
yang menyebabkan insiden
35
Komite
Keselamatan Pasien
Runrah
Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
41/46
Unitkerjapenyebab
...............
(sebutkan)
11.Akibat
Insiden Terhadap
Pasien*
U
Kematian
n Cedera
hreversibel
CederaBerat
D
CederaReversibel/CederaSedang
CederaRingan
D
Tidakadacedera
12.Tindakan
yang dilakukan
segera etelah
kejadiarv
dan hasilnya :
13.Tindakan
dilakukan
oleh* :
n Tim:
terdiridari
....................
D
Dokter
Perawat
tr Petugaslainnya
L4.Apakah
kejadian
yang
samapernah terjadi di Unit
Kerja lain?*
tr
Ya
fl Tidak
Apabila
ya, isi
bagian dibawah
ini.
Kapan
? dan Langkah
/
tindakan apa
yang
telah
diambil
pada
Unit
kerja
tersebut
untuk mencegah
erulangnya
kejadian yang sama?
TV.TIPE NSIDEN
Insiden
:
Tipe Insiden
:
Subtipe
nsiden :
V. ANALISAPENYEBAB INSIDEN
Dalam
pengisian
penyebab
langsung atau akar penyebab
masalah dapat
menggunakan
Faktor kontributor
(bisapilih lebih dari 1)
a. Faktor
Eksternal
di luar RS
b. Faktor Organisasidan Manajemen
c.
Faktor
Lingkungan
kerja
d.
FaktorTim
e. FaktorPetugas/
Staf
f. FaktorTugas
g. FaktorPasien
37
edomanPelaporan
nsiden
Keselamatan
asien lKJ)
|
(Patient
SafetyncidentReport)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
42/46
h. FaktorKomunikasi
1.
Penyebab
angsung
(Direct
Proximate/ mmediate
Cause)
2. Akar penyebabmasalah
undrlying
)root cause)
3. Rekomendasi Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi
NB. * : pilih satu
iawaban,
kecuali bila berpendapat lain.
Saran : baca Pedornan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)
38
Komits
Keselasratan Pasim
Rumah Sakit
(KKP'RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
43/46
Lampiran
4
Alur Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
E i
f , t
@
I
i I i I
ilffimli*E-iE
I
l r l
- - a
- ,
-2
Ale..n L.n$ung
Unlt
l-t
p.-"1
I
l(.jedhn
I
l(eaJsmll
r
I
Ah.r"
I
v
-----
I
Pedoman Pelaporan
Insidm lGselamatan Pasien
(IKP)
|
(Patimt
Safety ncidmt
Rcprt)
39
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
44/46
Lampiran
5
PENGTIRUS
KOMITE
KESELAMATAN
PASIEN RTIMAH
SAKIT
(KKP-RS}
PELINDUNG
Direktur
jenderal
Pelayanan
Medik
Departemen
Kesehatan
RI
PENASEHAT
KetuaUmumPERSIPUSAT
KetuaMAKERSIPUSAT
Direktur
Eksekutif
KARS
(Komisi Akreditasi
RS)
PENGI.JRUS
Ketua merangkap Anggota
Wakil Ketua
I merangkaP
Anggota
Wakil
Ketua II
merangkaP
Anggota
Sekretaris
I merangkaP
Anggota
Sekretaris
[I merangkap
Anggota
Bidang
Kaiian
Keselamatan
Pasien
(I)
Koordinator
merangkaP
Anggota
Wakil
Koordinator
merangkap
Anggota
Wakil
Koordinator
merangkap
Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil
Koordinator
merangkap
Anggota
Bidang Kormrnikasi
Keselamatan
Pasien
Koordinator
merangkap
Anggota
Wakil Koordinator
merangkap
Anggota
Wakil
Koordinator
merangkap
Anggota
Bidang Pendidikan
dan
Pelatihan
liIt;
Koordinator merangkaP
Anggota
Wakil
Koordinator
merangkap
Anggota
Wakil
Koordinator
merangkap
Anggota
Wakil Koordinator
merangkap
Anggota
Dr. Nico
A. Lumenta,
K.Nefro,
MM
Dr. Mgs.
fohanT.
Saleh,
MSc
Dr.
Boedihartono,
MHA
DR.
Rokiah Kusumapradja,
SKM,
MHA
Dr. Luwiharsih,
Mft
Dr.
AlexPapilaya;
DTPH
DR.
Dr. Flerkutanto,
SpF,
SH,
Faclm
Dr. Wasista
Budiwaluyo,
MHA
Prof DR.Wila Chandrawila S, SH
Dr. ArjatyW.
Daud,MARS
(r)
Dr.
Muki Reksoprodio,
SpOG
Dr. GraceFrelita,
MM
Dr.
HM..Natsir
Nugroho,
SPOG,
M.Kes
Dr. Robby
Tandiari
SpRad
DR. Dr. Sutoto,
M.Kes
Dr. May Hizrani,
MARS
Dr. Andry,MM
40
Komite
Keselarnatan
Pasien
Rumah
Sakit
(KKP-RS)
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
45/46
Bidang
Pelaporan
Insiden
dan Pembelaiaran
(IV)
Koordinator
merangkap
Anggota
Wakil
Koordinator
merangkap
Anggota
Anggota
Dr. ArjatyW.
Daud,
MARS
Prof Dr. Budi
Sampurna,
SpF,
SH
Dr ZainalAbidin
Dr. SamhariBaswedan,
Dr.MusAida,MARS
Dr. Tri
Hesty Widyastoeti,
SpM
Dr.
SriHandono,
MPH
Anggota:
1.
Dr.
AdibA.
Y*ya
MARS
2.
Dr.
SamsiJacobalis,
pB
3. Dr.FaridHusairuSpB(K)
4.
Dr.
G. Pandu
Setiawan,
SpKJ
5. Prof.
Dr.IwanDwiprahasto,
M.Med.Sc,PhD
6. Dr. HermansyurKartowisastro,SpBD
7. Dr.
H.A.
Sanoesi
Tambunan,
SpPD,KR
8. Dr.KoesnoMartoatmodjo,SpA,MM
9. Dr.
Marius
Widjajarta,
SE
10.
Dr.
Hanna
Permana
Subanegara, MARS
11.
Dr. BuddyHWUtoyoMARS
12.
Dr.Robertlmam
Sutedja
13.
H.M.
AliTaherParasong
SH, MHum
14.
Prof.
Dr. TjandraY.
Aditama,
SpP(K),MARS
15.
Dr.
Guntur Bambang
Hamurwono, SpM
1.6.
Dr.
UntungS.
Suseno,
M.Kes
17. Prof.Dr.
BudiSampuma
SpF,SH
18.
Johanna
Kawonal,SMIB
CV:RN
L9.
Laurensia
Lawintono,
MSc
20.
Drg.H.Edi
Sumarwanto,
MM
21.
DR.Dr.Ingerani
SujanaPrawira,
SKM
22. Dr.Ratra
Rosita,
MPHM
23. Dr.
Saidi
24. RumondangPanjaitanSKp,
MKes
Pedoman Pelaporan
Insiden Keselanatan
Pasien
(IKP)
|
(Patient
Safety
ncident
Report)
41
7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2
46/46
Top Related