Pathologies pulmonaires
antenatales:
IRM versus Echographie?
AE Millischer-Bellaiche
Hôpital Necker- Paris
Anatomie normale poumon fœtal:
échographie
Echogénicité supérieure à celle du contenu abdominal et en particulier à celle du foie
Poumons• Premier trimestre
JP Bault
Thorax foetal
Trachée
• Premier trimestre
JP Bault
Thorax foetal
Trachée : Reconstruction 3D• Premier trimestre
12sa 15sa
BLS
BI
JP Bault
Thorax foetal
• Deuxième trimestre
FOIE
Thorax foetal
• Deuxième trimestre Vascularisation pulmonaire
JP Bault
Thorax foetal
• Troisième trimestre
JP Bault
Thymus
• Deuxième trimestre
• Troisième trimestre
JP Bault
Anatomie normale poumon fœtal:
IRM
IRM fœtale
• En pleine expansion
• Surtout utilisé
• aux 2ème et 3ème trimestres
– Précise les lésions échographiques
Développement de l’IRM
• 1983 : Smith FW et coll. NMR imaging in
pregnancy. Lancet (letter) 1 : 61
• Indications largement croissantes en
France (IMG tardives possibles)
IRM fœtale et effets secondaires
• Pas d’effet biologique connu chez le fœtus de
0.5 à 1.5Tesla
• Production de chaleur par les antennes de
radiofréquence
– maximale à la surface corporelle
– minimale pour le fœtus
Elster AD. Questions and answers. AJR 1994 ; 162 : 1493
Quand?
• 2eme-3eme trimestre
• Après découverte échographique du 2ème ou
3ème trimestre
Anatomie normale
Poumon
hypersignalT2
Médiastin
Coupe 4 cavitésthymus
Avantages
• Imagerie multi planaire: calcul de volume
• Très bonne visibilité des coupoles
diaphragmatiques
• Bon contraste parenchymateux: hypersignal
augmente avec terme
• Etude dynamique
• Pas de contrainte de morphotype
Kasprian et al Eur J Radiol 2006LevineD et al Radiology 2003
Inconvénients
• Pas d’ étude de la vascularisation: pas
d’injection de gadolinium
• Moins bonne résolution spatiale
• Artefacts de mouvements
Littérature: apport IRM versus
échographie
• 38 à 50% de précisions diagnostiques
Levine et al 1999 RadiologyHubbard et al 1999 Radiology
Hernies diaphragmatiques
HCD gauche
Hernies diaphragmatiques
• Prévalence : 1/4000
• Isolées dans 50% des cas
• Anomalies chromosomiques : 20%
• 90% hernies de coupole gauche
Hernie diaphragmatique gauche: 90%
*Estomac intra-thoracique
*Structures digestivesintra-thoraciques
*Coeur refoulé à droite(
Vdrt
VGhe
Hernies diaphragmatiques
JP Bault
25
LHR: Lung to Head Ratio
J.JANI
Pas de méthodespécifique
Plan coupe 4 Cavités
Pas de corrélationavec l’âgegestationnel
courbe d’apprentissage n=70
25
”Lung to head ratio” LHR
Marqueur pronostic
LHR N Taux de survie %
< 0,6 5 0
0,6 - 1,3 28 57
> 1,3 5 100
IRM
• Volume réel du poumon sain car acquisition
tri planaire
Anterieur
fetal lung volume (ml) by magnetic resonance imagingversus gestational age
0
50
100
150
200
250
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Gestational age (weeks)
Control
Controls
Fetal Lung Volume measurement by MRI in congenital diaphragmatic hernia BJOG 2001 AUG 108(8)
863-868D. Mahieu-Caputo, P. Sonigo, M. Dommergues, JC. Fournet, JC. Thalabard, C. Abarca, A. Benachi, F. Brunelle, Y.Dumez
fetal lung volume (ml) by magnetic resonance imagingversus gestational age
0
50
100
150
200
250
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Control
Observed over expected lung volume
weeks
CDH
In CDH FLV was expressed as the ratio OV /EFLV
RATIO foetal lung volume
observed
expected %Relative lung volume was expressed as a
Percentage of the expected total lung volume
CDH
expected fetal lung volume(ml)=
exp(1,24722+0.08939x gestational age in weeks)
VOLUME OBSERVE :
volume poumon droit + volume poumon gauche
VOLUME ATTENDU / âge gestationel ( calcul par formule)
RAPPORT EXPRIME en %
VPF : exp (1,24722 + 0,08939 x gestational age)
(Mahieu-Caputo D, BJOG 2001)
VPF = 0,0033xAG 2,86
(Rypens F, Radiology 2001)
VPF =
- 43,224+1,284X terme+0,066X ( terme)²
NEM
total observed volume: 24mlexpected volume:52ml
OV/EV : 46 %
R 15ml L 9ml
32 wks
IRM
• Volume réel du poumon sain car acquisition
tri planaire
• Visualisation des fragments sains de
diaphragme
pas de sac sac
pas de sac sac
IRM
• Volume réel du poumon sain car acquisition
tri planaire
• Visualisation des fragments sains de
diaphragme
• Bonne visualisation de la présence de sac
péritonéal (meilleur pronostic)
Malformations congénitales
pulmonaires
-MAKP-Séquestration lobaire ou extra lobaire-Emphysème lobaire géant-Hypoplasie pulmonaire
Dysplasie Multikystique
Congenital pulmonary airway
malformations
Maladie adénomatoïde kystique du poumon
• Dysplasie du parenchyme pulmonaire par anomaliedu développement bronchiolaire
• 97% des cas : unilatérale
• 0,9/10000
• Shunts thoracoabdominaux des formesmacrokystiques avec épanchement
• Classification de Stocker en 3 types
• Classification récente échographique- microkystique (kystes inférieurs à 5mm) donnant un aspect échogène au poumon- macrokystique (kystes supérieurs à 5mm)
• Masse de tissu pulmonaire non reliée à l’arbrebronchique
• Deux formes : intra-lobaire (à l’intérieur du poumon) , extra-lobaire (à l’extérieur du poumonen général sous-diaphragmatique)
• Diagnostic : mise en évidence d’un pédiculeartériel systémique provenant de l’aorte
• Hydrothorax fréquent (pronostic aggravé)
• Peut-être associée à MAKP
Séquestration pulmonaire lobaire ou extralobaire
Sequestration pulmonaire lobaire ou extralobaire
Diagnostic différentiel entre MAKP micro kystique et séquestration toujours difficile
Vaisseau systémique
Richard A.BarthPediatr Radiol 2012
Vaisseau systémique
Richard A.BarthPediatr Radiol 2012
Aide au diagnostic
Kyste macroscopique
Richard A.BarthPediatr Radiol 2012
Aide au diagnostic
Kyste macroscopique
Richard A.BarthPediatr Radiol 2012
Aide au diagnostic
• Epanchement des séreuses: en faveur d’une
séquestration
Richard A.BarthPediatr Radiol 2012
Aide au diagnostic: diagnostic
différentiel
IRM/Echo Fusion
Hématome surrénale gauche
Aide au pronostic
Cystic adenomatoidVolume Ratio: volume de la malformation adenomatoide/circonférence cérébrale
CVR> ou = 1,6: moins de 15 à 75% de risque d’hyrdrops
Crombelhomme et al Pediatr Surgery 2002
Emphysème Lobaire géant
Corrélations
anatomopathologiques
• Corrélation exacte entre IRM et diagnostics
post-nataux: 96% des cas
Pacharn et al 2009 95th Scientific Assembly and Annual Meeting. Radiological Society of North America, Chicago
Autres malformations
Congenital High Airway Obstruction Syndrome
Richard et al Pediatr Radiol 2012
Autres malformations
Congenital fibrosarcoma
Richard et al Pediatr Radiol 2012
Autres malformations
Blastome pleuropulmonaire
Richard et al Pediatr Radiol 2012
Quand demander ces IRM?
Développement fetal
Quand demander ces IRM?
• Augmentation de taille de 40% des
malformations pulmonaires pendant la
grossesse: entre 20 et 26 SA
Crombleholme 2002 J Pediatr SurgeryAzizkhan 2008 Pediatr Surg Int
Quand demander ces IRM?
• Terme intéressant: 28 à 30 SA
– Développement sacculaire et début stade
alvéolaire
– Bilan après pic du développement
Crombleholme 2002 J Pediatr SurgeryAzizkhan 2008 Pediatr Surg Int
Conclusion
• Superiorité IRM:
• Volumétrie pulmonaire
• Bilan anatomique
Conclusion
• Superiorité IRM:
• Volumétrie pulmonaire
• Bilan anatomique mutilplanaire
• Bilan diagnostic prénatal optimal
systématique:
• Suivi échographique
• Bilan IRM vers 28-30 SA
Merci beaucoup…