UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
,,Gr. T. POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
DISCIPLINA CHIRURGIE PLASTICĂ ŞI
MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
Particularităţile reeducării funcţionale
în leziunile tendoanelor flexoare ale mâinii
Coordonator ştiinţific
Prof. Univ. Dr. Teodor STAMATE
Doctorand
Ionuţ ŢOPA
IAŞI 2011
CUPRINS
INTRODUCERE
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
CAPITOLUL I
Anatomia, fiziologia şi biomecanica tendoanelor flexoare ale
mâinii
1. Flexor digitorum superficialis
2. Flexor digitorum profundus
3. Zone topografice
4. Tecile sinoviale
5. Sistemul retinacular al degetelor lungi
6. Nutriţia tendoanelor flexoare
7. Unitate funcţională de alunecare
8. Cicatrizarea tendinoasă
8.1. Fazele cicatrizării tendinoase
8.2. Cicatrizarea extrinsecă
8.3. Cicatrizarea intrinsecă
8.4. Factori care influenţează cicatrizarea tendoanelor
9. Curse de alunecare ale tendoanelor flexoare şi forţele necesare
flexiei degetelor
CAPITOLUL II
Repararea primară a tendoanelor flexoare
1. Tipuri de suturi
2. Suturile circumferenţiale epitendinoase (surjet)
3. Noi modalităţi de reparare tendinoasă
4. Corelaţia tipul mobilizării versus rezistenţa mecanică a suturilor
5. Complicaţii
5.1. Redoarea în flexie a articulaţiilor interfalangiene
proximale
5.2. Flexia limitată la nivelul articulaţiilor interfalangiene
distale
5.3. Repararea scripeţilor şi evitarea ,,fenomenului de coardă”
5.4. Diastazisul şi rupturile tendinoase
CAPITOLUL III
Reeducarea funcţională imediată postoperator
1.Combaterea edemului postoperator
2. Problema leziunilor asociate
3. Imobilizarea
4. Protocoale terapeutice
4.1. Protocoale pasive
4.1.1. Protocolul Duran
4.1.2. Prorocolul Cooney
4.1.3. Mobilizarea pasivă continuă (CPM)
4.2. Protocoale pasivo-active
4.2.1. Protocolul Kleinert
4.2.2. Protocolul Werntz
4.3. Protocoale active
4.3.1. Protocolul plasează-menţine (,,place-hold program”)
4.3.2. Alte protocoale active
5. Evoluţia cronologică a protocoalelor de reeducare funcţională
imediată postoperatorie
CAPITOLUL IV
Evaluarea funcţionalităţii mâinii
1. Evaluarea TAM după clasificarea Societăţii Americane de
Chirurgie a mâinii
2. Evaluarea TAM după Strickland
3. Evaluarea Buck-Gramcko
4. Sistemul Louisville
5. Testarea forţei digito-palmare cu dinamometrul Jamar
6.Testarea dexterităţii mâinii
7. Testarea reintegrării în activităţile socio-profesionale – bilanţul de
400 puncte
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL V
Motivaţie şi obiective
CAPITOLUL VI
Material şi metodă
1. Material
2. Metodă
CAPITOLUL VII
Rezultate
1. Elemente de epidemiologie
1.1. Repartiţia pe sexe
1.2. Repartiţia după mediul de provenienţă
1.3. Repartiţia pe categorii de vârstă
2. Rezultatele evaluărilor funcţionale
2.1. Rezultatele evaluărilor funcţionale pentru lotul A1
2.2. Rezultatele evaluărilor funcţionale pentu lotul A2
2.3. Evoluţia rezultatelor la testele aplicate pe tip de protocol
în funcţie de caracteristicile
epidemiologice pentru loturile A1 şi A2
2.4. Rezultatele evaluărilor funcţionale pentru lotul B1
2.5. Rezultatele evaluărilor funcţionale pentru lotul B2
2.6. Evoluţia rezultatelor la testele aplicate pe tip de protocol
în funcţie de caracteristicile epidemiologice pentru loturile B1 şi B2
CAPITOLUL VIII
Discuţia rezultatelor
CAPITOLUL IX
Concluzii
CAPITOLUL X
Perspective pe care le deschide teza
BIBILOGRAFIE
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 1
PARTEA PERSONALĂ
CAP. V. MOTIVAŢIE ŞI OBIECTIVE
Reeducarea funcţională a tendoanelor flexoare în zona a-II-a
reprezintă o provocare pentru fiecare specialist, abundenţa de
protocoale terapeutice cu rezultate comparabile punând probleme
asupra modului de înţelegere şi de alegere a lor.
În literatura românescă există puţine publicaţii ştiinţifice
privind recuperarea tendoanelor flexoare în zona a-II-a, ele fiind cu
caracter general. Cele mai multe informaţii se găsesc în revistele şi
tratatele de specialitate din literatura internaţională, uneori dificil de
accesat datorită costurilor mari.
În ultimii ani, numărul crescut al pacienţilor pe care i-am avut
în tratament, operati în Clinica de Chirugie Plastică din Iaşi, cât şi în
cele din Suceava şi Bacău, m-au determinat să reflectez asupra
problemei reeducării precoce şi să îmi pun noi întrebări asupra ei.
Având în vedere aceste considerente obiectivul studiului a
fost analiza rezultatelor obţinute în reeducarea imediată a
tendoanelor flexoare în zona a-II-a prin aplicarea a 4 programe
frecvent utilizate, la trei dintre ele mărindu-le complexitatea. La
final s-a facut comparaţie atât între datele obţinute în prezentul
studiu pe diverse loturi de pacienţi cât şi cu cele din literatură.
S-a efectuat un studiu prospectiv şi s-a urmărit corelarea
rezultatelor funcţionale cu factorii care ţin de tipul lezional şi tehnica
de reeducare folosită.
Prin evaluarea efectuată la 8 şi 12 săptămâni postoperator am
încercat studierea tuturor parametrilor funcţionali (mobilitate, forţă,
dexteritate, reintegrare socio-profesională) pentru ca aceasta să fie
cât mai completă şi relevantă şi pentru a putea indica cu certitudine
tehnica care va duce la obtinerea celui mai bun rezultat
Precizez că în literatura pe care am studiat-o nu am găsit un
studiu cu o evaluare cuprinzând toate aceste teste pe loturile de
pacienţi analizaţi ci doar cu unele dintre ele şi consider că ar
reprezinta un aport ştiinţific important pentru literatura de
specialitate, un ghid pentru specialiştii din domeniu.
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 2
CAP. VI. MATERIAL ŞI METODĂ
VI.1. MATERIAL
Studiul prospectiv a fost efectuat pe un lot de pacienţi care au
prezentat leziuni ale tendoanelor flexoare numai la nivelul zonei 2,
însoţite sau nu de leziuni ale nervilor colaterali digitali şi a vaselor
digitale.
Au fost selecţionate cazurile pacienţilor ce s-au prezentat
consecutiv şi care au putut fi urmăriţi până la 8 sau 12 săptămâni
postoperator (4 săptămâni la domiciliu sub protecţia ortezei şi 4 la
cabinet sub supravegherea mea personală) şi care nu au prezentat
rupturi ale tendoanelor flexoare.
Lotul studiat a fost alcătuit dintr-un număr de 196 de pacienţi
(n=196) ce au fost trataţi chirurgical în Clinica de Chirurgie Plastică
şi reconstructivă a Spitalului Clinic de Urgenţe ’’Sf. Ioan’’ din Iaşi,
Clinica de Chirurgie Plastică a Spitalului Judeţean de Urgenţe din
Bacău şi Clinica de Chirurgie Plastică a Spitalului Judeţean de
Urgenţe ,,Sf. Ioan cel nou” din Suceava în intervalul de timp
decembrie 2007 – iunie 2010 care s-au prezentat la evaluarea
funcţională de la 8 săptămâni postoperator. Ortezele şi programele de
reeducare funcţională au fost aplicate la Cabinetul Medical
Individual Ţopa Ionuţ iar evaluările au fost efectuate atât în spital cât
şi la cabinet.
Intervenţiile chirurgicale au fost efectuate sub anestezie loco-
regională – bloc axilar sau infraclavicular.
În cazul nervilor şi vaselor afectate intervenţiile au fost
efectuate sub microscop operator, folosind instrumente de
microchirurgie.
Modul de suturare al tendoanelor flexoare a fost Kesller
modificat cu fir 3.0 şi 4.0 nylon neresorbabil în funcţie de diametrul
şi gradul de dezvoltare al tendonului.
Dintre cei 196 de pacienţi care au fost evaluaţi la 8 săptămâni
postoperator, 112 pacienţi (n=112)(lot A1) au prezentat leziuni
numai ale tendoanelor flexoare şi 84 de pacienţi (n=84)(lot B1)
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 3
leziuni ale tendoanelor flexoare cu leziuni asociate (nervi, nervi şi
vase).
Dintre aceştia, la evaluarea de la 12 săptămâni postoperator s-
au prezentat un număr de 169 de pacienţi, dintre care 94 pacienţi (lot
A2) care au prezentat leziuni ale tendoanelor flexoare şi un număr de
75 pacienţi cu leziuni asociate (lot B2).
Pacienţii au fost luaţi în studiu după momentul intrării în
tratament, respectiv după patru perioade egale de câte 8 luni.
Criteriile de includere pentru lotul A1 şi A2 au fost:
-pacienţi cu leziuni tendinoase la nivelul degetelor lungi;
-pacienţii cu leziuni ale tendoanelor flexoare pe zona II care
au beneficat de sutură primară;
-pacienţi care s-au prezentat consecutiv şi care au efectuat
tratament până la 8 săptămâni postoperator;
-pacienţi care s-au prezentat pentru evaluare funcţională la 8
săptămâni (pentru lotul A1) sau la 12 săptămâni postoperator (pentru
lotul A2);
-includerea în cele 4 loturi de studiu s-a făcut după momentul
prezentării în tratament.
Criteriile de excludere pentru lotul A1 şi A2 au fost:
-pacienţi cu leziuni tendinoase la nivelul policelui;
-pacienţi cu leziuni ale tendoanelor flexoare pe zonele I, III,
IV, V;
-pacienţi cu leziuni asociate celor ale tendoanelor flexoare;
-pacienţi cu leziuni ale tendoanelor flexoare cu suturi
secundare;
- pacienţi care nu au efectuat tratament până la 8 săptămâni
postoperator.
Cei 112 pacienţi din lotul A1 s-au prezentat în tratament
astfel:
-în perioada mai 2008-decembrie 2008 (8 luni) s-au prezentat
un număr de 25 de pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Kleinert
modificat (lotul A1 Kleinert);
-în perioada ianuarie 2009-august 2009 (8 luni) s-au prezentat
un număr de 26 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Silfverkiöld şi
May (lotul A1 Silfverskiöld);
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 4
-în perioada septembrie 2009-aprilie 2010 (8 luni) s-au
prezentat un număr de 30 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul
Strickland şi Cannon (lotul A1 Strickland);
-în perioada mai 2010-decembrie 2010 (8 luni) s-au prezentat
un număr de 31 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Gratton (lotul
A1 Gratton).
Dintre aceştia la evaluarea de la 12 săptămâni postoperator s-
au prezentat un număr de 94 de pacienţi repartizaţi pe grupe după
cum urmează:
-din grupul Kleinert un număr de 20 de pacienţi (lotul A2
Kleinert);
-din grupul Silfverskiöld un număr de 22 de pacienţi (lotul
A2 Silfverkiöld);
-din grupul Strickland un număr de 26 de pacienţi (lotul A2
Strickland);
-din grupul Gratton un număr de 26 de pacienţi (lotul A2
Gratton).
Criteriile de includere pentru pacienţii din grupul B1 şi B2 au
fost:
-pacienţi cu leziuni tendinoase la nivelul degetelor lungi;
-pacienţii cu leziuni ale tendoanelor flexoare pe zona II care
au beneficat de sutură primară şi care au prezentat leziuni
asociate(nervi, nevi şi vase);
-pacienţi ce s-au prezentat consecutiv şi care au efectuat
tratament până la 8 săptămâni postoperator;
-pacienţi care s-au prezentat pentru evaluare funcţională la 8
săptămâni (pentru lotul B1) sau la 12 săptămâni postoperator (pentru
lotul B2);
-includerea în cele 4 loturi de studiu s-a făcut după momentul
prezentării în tratament.
Cei 84 de pacienţi care au constituit lotul B1 au fost luaţi în
studiu după cum urmează:
-în perioada mai 2008-decembrie 2008 (8 luni) s-au prezentat
un număr de 20 de pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Kleinert
modificat (lotul B1 Kleinert);
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 5
-în perioada ianuarie 2009-august 2009 (8 luni) s-au prezentat
un număr de 22 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Silfverkiöld şi
May (lotul B1 Silfverskiöld);
-în perioada septembrie 2009-aprilie 2010 (8 luni) s-au
prezentat un număr de 20 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul
Strickland şi Cannon (lotul B1 Strickland);
-în perioada mai 2010-decembrie 2010 (8 luni) s-au prezentat
un număr de 22 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Gratton (lotul
B1 Gratton).
Dintre aceştia la evaluarea de la 12 săptămâni postoperator s-
au prezentat un număr de 75 de pacienţi repartizaţi pe grupe după
cum urmează:
-din grupul Kleinert un număr de 17 de pacienţi (lotul B2
Kleinert);
-din grupul Silfverskiöld un număr de 20 de pacienţi (lotul B2
Silfverkiöld);
-din grupul Strickland un număr de 18 de pacienţi (lotul B2
Strickland);
-din grupul Gratton un număr de 20 de pacienţi (lotul B2
Gratton).
VI.2. METODĂ
A treia zi postoperator pacienţilor din fiecare grup le-au fost
aplicate ortezele pentru începerea programului de reeducare imediată
postoperatorie şi programul specific fiecărui protocol astfel :
-pacienţii din lotul Kleinert au urmat un protocol Kleinert
modificat (cu modul palmar şi scripetele de tracţiune pe modul). S-au
aplicat orteze tip Kleinert modificate, individualizate pentru fiecare
pacient. Pumnul a fost imobilizat în 30° de flexie iar articulaţiile
metacarpofalangiene (AMF) în flexie 70°, articulaţiile
interfalangiene în poziţie neutră.
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 6
Sub pliul palmar de flexie a fost aplicat pe orteză un scripete
pentru direcţionarea elasticelor ataşate pe degetele operate pe direcţia
scafoidului.
Plasarea distală a scripetelui a fost necesară pentru a creşte
flexia digitală şi implicit cursa de alunecare a tendonului. S-a aplicat
un protocolul Kleinert original (figura 1 a,b) : în fiecare oră 10
repetări de extensie activă contra rezistenţei elastice urmată de flexie
pasivă a degetului operat (15,16).
a. flexie pasivă b. extensie activă
Fig. 1 a,b. Pacient din lotul Kleinert
-pacienţii din lotul Silfverkiöld au urmat protocolul
Silfverkiöld şi May. S-au aplicat orteze cu pumnul în poziţie neutră,
flexie AMF 50-70° şi cu rezistenţe elastice ataşate pe toate cele 4
degete (,,four finger program”) (21).
În fiecare oră pacienţii au executat 10 repetări de extensie
activă contra rezistenţei elastice urmată de flexie pasivă a degetelor,
flexie cu menţinere (,,place-hold”) 2-3 secunde (cu mâna sănătoasă
au dus degetele în diferite poziţii de flexie şi au menţinut 2-3
secunde). (figura 2 a,b).
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 7
a. flexie pasivă b. extensie activă
Fig. 2 a,b. Pacient din lotul Silfverkiöld
-pacienţii din lotul Strickland au urmat protocolul Strickland.
S-au aplicat două orteze : una articulată pentru exerciţii şi una
dorsală de protecţie cu pumnul în flexie 20° şi AMF în flexie 50°
(25). Orteza articulată a permis flexia maximă a pumnului dar a
limitat extensia la 30° (fig. 3 a,b). A fost permisă flexia totală a
degetelor, extensia AIF dar extensia AMF este limitată la 60°. În
fiecare oră pacienţii au efectuat 15 repetări de flexie pasivă a AIFD;
AIFP; AMF în orteza statică urmate de 25 de repetări de flexiei a
degetului cu menţinere în orteza de tenodeză. Apoi au executat
extensia activă a pumnului concomitent cu flexia simultană a
degetelor şi au menţinut poziţia pentru 5 secunde. Apoi au relaxat
flexorii degetelor, au flectat pumnul şi au extins degetele până la
contactul cu orteza.
a.flexie pumn+extensie AIF b.extensie pumn+flexie degete
Fig. 3 a,b. Pacient din lotul Strickland
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 8
-pacienţii din lotul Gratton au urmat protocolul Gratton. S-a
aplicat o orteză dorsală ce menţine pumnul în flexie 20°, AMF în
flexie 80-90° iar AIF în extensie (fig. 4 a,b). Orteza a fost mai lungă
cu 2 cm pentru a împiedica folosirea mâinii. Un modul palmar a fost
utilizat pentru a stopa alunecarea ortezei dorsale. Exerciţiile au fost
începute după 48 ore postoperator astfel: la fiecare 4 ore au executat
2 repetări de flexie pasivă, flexie activă, extensie activă şi 10 mişcări
în tenodeză. Scopul primei săptămâni a fost obţinerea flexiei pasive
complete a articulaţiilor interfalangiene, extensiei active complete,
flexiei active de 30° pentru AIFP şi 5-10° pentru AIFD. S-a urmărit o
creştere graduală a flexiei active în următoarele săptămâni ajungând
la 80-90° flexie AIFP şi 50-60° AIFD la sfârşitul celei de-a patra
săptămâni. Dacă s-a considerat că se po instala rapid redori articulare
exerciţiile pasive au fost indicate fac la fiecare 2 ore (10).
a. poziţie de repaos b. flexie activă degete
Fig. 4 a,b. Pacient din lotul Gratton
Pacienţiilor din lotul A1,2 le-au fost introduse şi mişcări în
tenodeză după protocolul Cooney (10 mişcări în tenodeză la fiecare
şedinţă de lucru - cu degetele relaxate , flexia pumnului antrenează
extensia degetelor şi invers, extensia pumnului antrenează flexia
degetelor) (43), cu excepţia lotului Strickland care au beneficiat prin
tipul protocolului aplicat de orteza de tenodeză. Pacienţii din lotul B
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 9
au început aceste miscări de la 10-14 zile de la data intervenţiei în
funcţie de indicaţia chirurgului (fig. 5 a,b).
a b
Fig. 5 a,b. Mişcări de tenodeză : extensie activă pumn-flexie
pasivă degete ; flexie activă pumn-extensie pasivă degete.
Pacienţii care au prezentat leziuni asociate au menţinut
protecţia ortezei fără a mobiliza degetele pentru 10-14 zile după care
au început programele de reeducare conform protocolui aplicat.
După aplicarea ortezelor pacienţii au efectuat la domiciliu
programul de exerciţii învăţat la cabinet timp de 4 săptămâni.
Evaluarea gradului de alunecare tendinoasă s-a făcut la 2 şi 4
săptămâni. Ortezele au fost suprimate pe parcursul zilei la 4
săptămâni postoperator pentru majoritatea pacienţilor si la 6
săptămâni la cei care au prezentat o alunecare tendinoasă importantă
la 2 săptămâni (priză digito-pamară completă). În continuare
pacienţii au efectuat tratament de reeducarea funcţională sub
supravegherea mea personală până la 8 săptămâni constând în
exerciţii analitice pentru flexorii profunzi şi superficiali,
electrostimulare, exerciţii pentru reeducarea prizelor funcţionale şi de
la 6 săptămâni postoperator s-au adăugat exerciţii cu rezistenţă
progresivă, stretching progresiv.
Cei 194 pacienţi au fost studiaţi din punct de vedere al
repartiţiei pe categorii de vârstă, sex, mediul de provenienţă (pentru a
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 10
se analiza dacă loturile luate în studiu sunt omogene din punct de
vedere statistic) şi al rezultatelor funcţionale obţinute la 8 săptămâni
postoperator.
Loturile de pacienţi luate în studiu şi rezultatele aplicării
programelor de reeducare funcţională au fost analizate la 8
săptămâni postoperator din punctul de vedere al:
-tipului de program de reeducare funcţională aplicat;
-rezultatelor după scorul TAM 2 al lui Strickland;
-rezultatelor pentru dinamometrul Jamar;
-rezultatelor după bilanţul de 400 puncte al lui Gable, Xenard
din care s-a selectat bilaţul de 100 puncte pentru prizele
monomanuale şi deplasarea obiectelor;
-rezultatelor pentru dexteritate – Minnesota -Rate of
manipulation – Turning test.
Testul TAM al lui Strickland – versiunea a-2-a. Este
considerat testul cel mai bine adaptat leziunilor tendoanelor flexoare
în zona a-II-a (1985) fiind şi cel mai des întâlnit în lucrările de
specialitate din domeniu (24). Constă în suma flexiei active a
articulaţiilor interfalangiene minus deficitul de extensie şi se
compară în procentaje cu valoare standard de 175°.Cele 175° de
referinţă corespund unei flexii de 100° din articulaţiile interfalngiene
proximale şi respectiv 75° din articulaţiile interfalangiene distale
(tab. 1, fig. 6).
Tab. 1. TAM Strickland a-2-a versiune REZULTATE VALOARE
COMPARATIVĂ
PROCENTAJUL
Excelent >132° 75 – 100%
Bun 88 - 131° 50 – 74%
Mediu 44° - 87° 25 – 49%
Slab <44° < 25%
(Flexie activă AIFP + AIFD) – (deficit de extensie AIFP + AIFD) x 100
TAM = ----------------------------------------------------------------------------------------------
175°
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 11
Figura 6. Pacient testat pentru Total Active Motion
-Testul pentru măsurarea forţei forţei prizei
digito-palmare cu ajutorul dinamometrului Jamar. Această
evaluare trebuie făcută bilateral şi care acordă mâinii dominante un
procent de 100-120% faţă de cea nedominantă (11). Poziţia
pacientului trebuie cu umărul în abducţie 30°, cotul flectat la 90°,
antebraţul în poziţie neutră, pumnul în extensie 30° şi înclinare
cubitală de 15°. Evaluarea reultatelor se face conform tabelului 2.
Tab. 2. Testul JAMAR Rezultat Mâna dominantă Mâna nedominantă
Bun ≥80% faţă de cea
neafectată
≥60% faţă de cea
neafectată
Slab <80% faţă de cea
neafectată
<60% faţă de cea
neafectată
- Testul Minnesota – Rate of manipulation – Turning test
utilizat pentru evaluarea dexterităţii fine şi grosiere uni- şi bilaterale
Poziţia de start : se pun planşetele pentru testat pe masă la 2,5
cm de marginea mesei unde se află pacientul de examinat. Se inseră
toate discurile în găurile lor pe planşetă cu faţeta roşie sau cea neagră
în sus (trebuie să existe o singură culoare pe planşetă). Modul de
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 12
testare: Examinatorul demostrează încet pacientului, ridicând cu
mâna dreaptă prima piesă, pentru ca apoi să mărească viteza (fig. 7).
Pacientul trebuie să ridice fiecare disc cu o mână, să-l întoarcă cu
cealaltă mână şi să îl repună în gaura corespunzătoare pe planşetă
după o direcţie prestabilită arătată de examinator. Testul se începe
din dreapta sus cu mâna stângă, următorul rând se începe cu cea
dreaptă din partea stangă şi se cronometreză timpul de efectuare(fig.
8). Se efectuează de trei ori. Prima testare se începe atunci când
examinatorul spune: ,,pune mâna stângă pe discul din dreapta sus.
Atenţie, începe!”. Când pacientul termină testul se noteză timpul în
secunde pe fişa pentru scor. Se repetă de trei ori. Se face media şi se
compară cu harta de interpretare a testului (1).
Fig. 7. Terapeutul demostrează cu mâna dreaptă
modul de efectuare a testului
Fig. 8. Minnesota – Rate of manipulation – Turning test
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 13
-Bilanţul de 100 de puncte a fost preluat din cel de 400
puncte (8). Cel de-al doilea obiectivează evoluţia funcţiei mâinii şi
realizează o evaluare cifrată completă a utilizării mâinii lezate graţie
observării a 57 de activităţi curente. Noi am utilizat doar bilanţul
pentru prizele monomanuale şi deplasarea obiectelor, cotat cu 100
puncte (5 puncte per obiect). Acest bilanţ vizează să testeze
capacitatea subiectului de a dezvolta diverse prize pentru 20 de
obiecte diferite aflate pe un plan de referinţă şi să le trasporte pe un
plan mai înalt. Proba este cronometrată şi realizată mai întâi cu mâna
sănătoasă şi apoi cu cea lezată. Gesturile sunt realizate într-o măsură
normală având în vedere atingerea timpilor. Obiectele nemutate în
timpul menţionat se scad cu câte 5 puncte din 100. Obiectele ce
trebuiesc mutate sunt: cub cu latura de 10 cm şi greutate 700g, cub
cu latura de 7,5 cm şi greutate 300 g , cub cu latura de 5 cm şi
greutate 100g, cub cu latura de 2,5 cm şi greutate 10g, cilidru cu
diametrul de 10 cm şi înălţime de 12 cm, cilindru cu diametrul de 4
cm şi înălţime de 12 cm, cilindru cu diametrul de 8 mm şi înălţime de
16 cm, minge de tenis, brichetă,bilă cu diametrul de 25 mm, bilă cu
diametrul de 15 mm, cheie ce trebuie introdusă în yală, monedă cu
diametrul de 29 mm, monedă cu diametrul de 24 mm, monedă cu
diametrul de 16 mm, cui, fier de călcat de 2 kg, pahar cu diametrul de
65 mm, cană cu mâner pentru varsarea în pronaţie şi supinaţie a unei
cantităţi de jumătate de pahar de apă (fig. 9,10).
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 14
Fig. 9. Obiecte utilizate pentru testul de 100 puncte după
Xenard, Gable
.
Fig. 10. Locul de plasare al obiectelor contra cronometru
Datele obţinute din toate testele menţionate mai sus au fost
centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu funcţiile
statistice la care acestea se pretează.
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 15
În prezentarea datelor s-au folosit intervalele de încredere la
pragul de semnificaţie 95% (IC95%), iar pentru testarea diferenţelor
s-au utilizat testele χ2 şi t-Student.
Prelucrarea primară, respectiv sistematizarea datelor prin
centralizare şi grupare, au condus la obţinerea indicatorilor primari,
care se prezintă sub formă de mărimi absolute. Pe baza indicatorilor
primari, prin diferite procedee statistice de comparare, abstractizare
şi generalizare s-au obţinut indicatorii derivaţi.
Indicatorii derivaţi au rolul de a evidenţia aspectele calitative
ale unui ansamblu, vizând relaţia dintre diferite părţi ale unui grup de
pacienţi sau diferite caracteristici, legături de interdependenţă dintre
variabile. S-au folosit următorii indicatori derivaţi:
indicatori ai valorii medii: media aritmetică, mediana, modulul;
indicatori ai dispersiei: deviaţia standard, coeficientul de
variaţie.
Testul 2 este un test neparametric care compară 2 sau mai
multe repartiţii de frecvenţe provenite din aceeaşi populaţie şi se
aplică când evenimentele aşteptate se exclud. În calculul diferenţei
semnificative dintre două medii, testul t-Student ţine cont de
măsurarea variabilităţii şi ponderea observaţiilor. Testul calculează
un t pe baza mediei şi abaterii standard pentru fiecare lot în parte, în
funcţie de numărul gradelor de libertate (GL). Plecând de la „ipoteza
nulă”, care presupune că între grupurile studiate nu există nici o
diferenţă, calculând valoarea lui t şi comparându-l cu t tabelar, dacă
valoarea calculată este mai mare decât cea tabelară atunci ipoteza
nulă este respinsă, iar diferenţa este declarată „semnificativă
statistic”.
Coeficient de corelaţie „Pearson” (r) are valori cuprinse
între -1 şi 1. Cu cât valoarea lui r este mai apropiată de 1 (corelaţie
directă) sau de -1 (corelaţie indirectă) parametri sunt dependenţi unul
de altul.
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 16
Trasarea curbei ROC permite compararea între două teste.
Balanţa sensibilitate/ specificitate permite trasarea curbei ROC
(Receiver Operator Characteristic), în care pe abscisă se pune nivelul
fals pozitiv (1-specificitate) iar pe ordonată nivelul adevărat pozitiv
(sensibilitatea). Prin stabilirea celor două determinate pentru mai
multe situaţii (valori numerice diferite în cazul unor determinări
cantitative sau o scală cuprinzând mai multe categorii când este
vorba de un test calitativ.
CAP. VII. REZULTATE
Comparând toate scorurile pentru testul Total Active Motion
(TAM) pentru lotul A1 putem afirma că, conform figurii 1, în cazul
pacienţilor cu suturi primare ale tendoanelor flexoare ale mâinii fără
leziuni asociate, cele mai bune rezultate au fost obţinute prin
protocolul Strickland şi cele mai slabe prin protocolul Kleinert şi
mişcări în tenodeză (fig. 11).
Fig. 11. Rezultatele după Total Active Motion (TAM)
Rezultatele bune ale scorului JAMAR la lotul A1 au variat ca
frecvenţă de la 80%, care clasează tot protocolul Strickland pe locul
1, până la 60% clasând protocolul Kleinert modificat pe locul 4 (tab.
4), clasând protocolul Gratton pe a doua poziţie şi Silfverskiöld pe a
treia, cu modificarea celor două locuri comparativ cu TAM:
0% 50% 100%
Kleinert
Silfverskïold
Strickland
Gratton
72%
77%
80%
74%
28%
23%
20%
26%
Rezultate
medii/slabe
Rezultate
excelente/bune
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 17
Tab.4. Ierarhizarea protocoalelor după JAMAR Clasament Protocol Bun Slab
1 Strickland – 30 pacienţi 80% 20%
2 Gratton– 31 pacienţi 74% 26%
3 Silfverskiöld – 26 pacienţi 69% 31%
4 Kleinert–25 pacienţi 60% 40%
Trasarea curbei ROC pentru evidenţierea eficacităţii scorului
JAMAR evidenţiază cea mai bună acurateţe la pacienţii din grupul la
care s-a aplicat protocolul Strickland, urmat de subgrupul
Silfverskiöld, Gratton şi pe ultimul loc Kleinert, ceea ce schimbă
ierarhia locului 2 cu 3, eficienţa primului şi ultimului protocol stabilit
de ierarhia de frecvenţă rămânând nemodificată (fig. 12, tab. 5).
Valorile medii ale bilanţului de 100 de puncte, confirmate
prin aplicarea testelor de semnificaţie, evidenţiază cele mai crescute
valori la subgrupul Strickland, urmat de subgrupul Silfverskiöld,
Gratton şi pe ultimul loc Kleinert confirmând ierarhia de frecvenţă,
de aceea putem concluziona că aceasta va fi ierarhia de utilizare a
protocoalelor, deoarece acurateţea locurilor 2 şi 4 calculată prezintă
valori apropiate (tab.6)
Fig. 12. Curba ROC pentru eficacitatea scorului JAMAR
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 0,2 0,4 0,6
se
ns
ibilit
ate
1-specificitate
Kleinert Silfverkiöld
Strickland Gratton
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 18
Tab.5 Analiza comparativă a acurateţei scorului JAMAR – lot A1 Lot A1 VPP
(%)
VPN
(%)
Sensibilitate
(%)
Specificitate
(%)
Acurateţe p
Kleinert 88,2 11,1 68,2 33,3 50,8 0,0006
Silfverskiöld 90,0 16,7 78,3 33,3 55,8 0,002
Strickland 92,3 25,0 88,9 33,3 61,1 0,008
Gratton 91,3 12,5 75,0 33,3 54,2 0,0002
Tab. 6. Indicatori statistici ale valorilor bilanţului de 100 de puncte Protocol Lot A1 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75
KLEINERT 85 70 100 8,04 5,83 85 9,5 80 90
SILFVERSKIÖLD 90 75 100 6,32 5,45 90 7,0 88 95
STRICKLAND 95 85 100 4,91 4,23 95 5,2 95 100
GRATTON 90 70 100 7,21 5,71 90 8,0 90 95
Valorile medii ale scorului Minnesota la lotul A1, confirmate
prin aplicarea testelor de semnificaţie, evidenţiază cele mai crescute
valori la subgrupul Strickland, urmat de subgrupul Silfverskiöld,
Gratton şi pe ultimul loc Kleinert confirmând ierarhia de frecvenţă
(tab. 7).
Tab. 7. Indicatori statistici pentru Minnesota Turning Test Protocol Lot A1 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75
KLEINERT 8,01 6,2 9,2 0,97 0,91 8,20 12,1 7,2 8,8
SILFVERSKIÖLD 8,19 6,4 9,6 0,92 0,71 8,30 10,3 7,6 9,0
STRICKLAND 8,39 6,6 9,8 0,86 0,76 8,30 10,2 7,9 9,2
GRATTON 8,11 6,4 9,4 0,86 0,76 8,40 10,6 7,5 8,7
Comparând toate rezultatele lotului A2 obţinute la testul
TAM putem afirma că, conform figurii 12, în cazul pacienţilor cu
suturi primare ale tendoanelor flexoare ale mâinii fără leziuni
asociate, cele mai bune rezultate la 12 săptămâni postoperator au fost
obţinute prin protocolul Strickland cele mai slabe prin protocolul
Kleinert.
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 19
Fig. 12. Rezultatele pentru TAM lot A2
Compararea rezultatelor excelente şi bune la testul TAM între
evaluările efectuate la 8 şi 12 săptămâni postoperator arată o creştere
moderată pentru grupul Kleinert şi mai importantă pentru Strickland
şi Silfverskiöld (tab.8).
Tabelul 8. Rezultate la testul TAM la 8 şi 12 săptămâni
Protocol Excelente+Bune
la 8 săpt.
Eecelente+Bune
la 12 săpt
Diferenţa
Kleinert 72% 75% 3%
Silfverskiöld 77% 86% 9%
Strickland 80% 88% 8%
Gratton 74% 81% 7%
Rezultatele bune ale scorului JAMAR au variat ca frecvenţă
de la 92,3%, care clasează tot protocolul Strickland pe locul 1, până
la 60% clasând protocolul Kleinert modificat pe locul 4 (tab. 9).
Tab. 9. Rezultatele scorului JAMAR la lotul A2
- 12 săptămâni postoperator –
Clasament Protocol Bun Slab
1 Strickland – 26 pacienţi 92% 8%
2 Silfverskiöld – 22 pacienţi 86% 14%
3 Gratton – 26 pacienţi 81% 19%
4 Kleinert– 20 pacienţi 75% 25%
0% 50% 100%
Kleinert
Silfverskïold
Strickland
Gratton
75%
86%
88%
81%
25%
14%
12%
19%Rezultate medii/slabe
Rezultate excelente/bune
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 20
Compararea valorilor bune la testul JAMAR între evaluările
efectuate la 8 şi 12 săptămâni postoperator arată o creştere moderată
pentru grupul Kleinert modificat şi mai importantă pentru Strickland
(tab. 10).
Tab. 10. Diferenţele înregistrate între cele 2 testări
Protocol Rezultate bun la
8 săpt.
Rezultate bune
la 12 săpt
Diferenţa
Kleinert 60% 75% 15%
Silfverskiöld 69% 86% 15%
Strickland 80% 92% 12%
Gratton 74% 81% 7%
Ierarhizarea protocoalelor comparativ cu evaluarea de la 8
săptămâni ne clasează grupul Silfverskiöld pe locul 2 şi Gratton pe 3
(Silfverskiöld pe locul 3 şi Gratton pe locul 2 la 8 săptămâni) şi este
în concordanţă cu ordinea stabilită după analizarea acurateţii metodei
de evaluare la testarea anterioară (după acurateţe Silfverskiöld pe 2 şi
Gratton pe 3).
Cea mai bună acurateţe la pacienţii din grupul A2 la care s-a
aplicat protocolul Strickland, urmat de subgrupul Silfverskiöld,
Gratton şi pe ultimul loc Kleinert, ceea ce confirmă ierarhia anterior
stabilită (tab.11, fig. 13).
Tab. 11. Analiza comparativă a acurateţei rezultatelor
la 12 săptămâni postoperator- lot A2 Lot A2 VPP
(%)
VPN
(%)
Sensibilitate
(%)
Specificitate
(%)
Acurateţe p
KLEINERT 86,7 33,3 81,3 50,0 65,7 0,037
SILFVERSKIÖLD 94,7 33,3 90,0 50,0 70,0 0,048
STRICKLAND 100,0 33,3 92,0 100,0 95,0 0,003
GRATTON 95,2 20,0 83,3 50,0 66,7 0,001
-
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 21
Fig. 13. Valorile sensibilităţii şi acurateţii pentru lotul A2
Valorile medii ale bilanţului ADL, confirmate prin aplicarea
testelor de semnificaţie, evidenţiază cele mai crescute valori la
subgrupul Strickland, urmat de subgrupurile Silfverskiöld, şi Gratton,
iar pe ultimul loc Kleinert, de aceea putem concluziona că aceasta va
fi ierarhia de utilizare a protocoalelor, deoarece acurateţea locurilor 2
şi 3 calculată prezintă valori apropiate (variantă egală 6,8 pentru
Silfverskiöld şi Gratton dar media mai mare 92,95 pentru
Silfverskiöld comparativ cu 91,15 pentru Gratton) (tab. 12).
Tab.12. Indicatori statistici ale valorilor bilanţului de 100 de puncte Protocol Lot A2 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75
KLEINERT 87,25 75 100 7,52 6,83 85 8,6 80 90
SILFVERSKIÖLD 92,95 80 100 6,30 5,75 90 6,8 90 95
STRICKLAND 96,54 85 100 4,64 4,20 95 4,8 95 100
GRATTON 91,15 75 100 6,21 5,44 90 6,8 88 95
Tab.13. Indicatori statistici pentru Minnesota Turning Test Protocol Lot A2 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75
KLEINERT 87,25 75 100 7,52 6,83 85 8,6 80 90
SILFVERSKIÖLD 92,95 80 100 6,30 5,75 90 6,8 90 95
STRICKLAND 96,54 85 100 4,64 4,20 95 4,8 95 100
GRATTON 91,15 75 100 6,21 5,44 90 6,8 88 95
Valorile medii ale scorului Minnesota la lotul A2 confirmate
prin aplicarea testelor de semnificaţie, evidenţiază cele mai crescute
valori la subgrupul Strickland, urmat de subgrupul Silfverskiöld,
81,3
90 92
83,3
65,770
95
66,7
50
60
70
80
90
100
Kleinert Silfverskïold Strickland Gratton
%
Sensibili…
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 22
Gratton şi pe ultimul loc Kleinert confirmând ierarhia de frecvenţă.
(tab. 13, fig. 14).
Fig. 14. Valorile medii Minnesota Turning Test
Analizând coparativ datele obţinute la 12 săptămâni cu
testarea Minnesota de la 8 săptămâni se observă că valorile sunt mai
crescute în fiecare grupă iar ierarhizarea protocoalelor se menţine.
Concluzionând, ierarhizarea protocoalelor după cele două
evaluări complete a pacienţilor cu leziuni numai ale tendoanelor
flexoare este conform tabelului 14:
Tab. 14. Clasament la 8 şi 12 săptămâni postoperator
Ierarhie 8 săptămâni 12 săptămâni
1 Strickland Strickland
2 Silfverskiöld Silfverskiöld
3 Gratton Gratton
4 Kleinert Kleinert
Rezultatele excelente şi bune ale scorului TAM la lotul B1 au
variat ca frecvenţă de la 73%, care clasează protocolul Gratton pe
locul 1, până la 65% clasând protocolul Kleinert modificat pe locul 4
(tab.15)
Tab. 15. Rezultatele pentru TAM lot B1 Clasament Protocol T.A.M. excelent şi
bun
T.A.M. mediu şi
slab
1 Gratton 73% 27%
2 Strickland 70% 30%
3 Silfverskïold 68% 32%
4 Kleinert 65% 35%
8,02 8,33 8,52 8,16
4
6
8
10
Kleinert Silfverskïold Strickland Gratton
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 23
Rezultatele bune ale scorului JAMAR au variat ca frecvenţă
de la 65%, care clasează protocolul Strickland pe locul 1, până la
55% clasând protocolul Kleinert modificat pe locul 4 (tab. 16),
valorile dintre locul 1 şi 2 fiind apropiate.
Tab. 16. Rezultatele la JAMAR pentru lot B1 Clasament Protocol Bun Slab
1 Strickland 65% 35%
2 Gratton 64% 36%
3 Silfverskïold 59% 41%
4 Kleinert 55% 45%
Trasarea curbei ROC pentru evidenţierea eficacităţii scorului
JAMAR evidenţiază cea mai bună acurateţe la pacienţii din grupul la
care s-a aplicat protocolul Gratton, urmat de subgrupul Strickland,
Silfverskïold, şi pe ultimul loc Kleinert, ceea ce este în concordanţă
cu ierarhia stabilită de aplicarea scorului TAM şi nu a scorului
JAMAR şi aceasta va fi ordinea corectăde utilizare a protocoalelor
terapeutice.(fig. 15, tab. 16). Sintetizând, se constată valori predictiv
pozitive ale rezultatelor bune simultan ale scorurilor TAM şi
JAMAR variind între 92,9% şi 84,6%, confirmând ierarhia de
frecvenţă obţinută prin aplicarea scorului JAMAR.
Fig. 15. Curba ROC pentru eficacitatea scorului JAMAR
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 0,2 0,4 0,6
sen
sib
ilit
ate
1-specificitate
Kleinert Silfverskiöld
Strickland Gratton
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 24
Tabel 16. Analiza comparativă a acurateţei scorului JAMAR – lot B1 Lot A2 VPP
(%) VPN (%)
Sensibilitate (%)
Specificitate (%)
Acurateţe p
KLEINERT 84,6 0 61,1 0 30,6 0,002
SILFVERSKIÖLD 86,7 0 65,0 0 32,5 0,0007
STRICKLAND 92,9 0 68,4 0 34,2 0,0005
GRATTON 87,5 0 72,0 0 35,0 0,001
Valorile medii ale bilanţului de 100 de puncte, confirmate
prin aplicarea testelor de semnificaţie, evidenţiază la lotul B1 cele
mai crescute valori la subgrupul Gratton, urmat de subgrupul
Strickland, Silfverskïold şi pe ultimul loc Kleinert, fiind în
concordanţă cu ierarhia de frecvenţă şi acurateţea curbei ROC, de
aceea putem concluziona că aceasta va fi ierarhia de utilizare a
protocoalelor (tab. 17).
Valorile medii ale testului Minnesota Turning Test,
confirmate prin aplicarea testelor de semnificaţie, evidenţiază pentru
lotul B1 cele mai crescute valori la subgrupul Gratton, urmat de
subgrupul Strickland, Silfverskïold şi pe ultimul loc Kleinert, fiind în
concordanţă cu rezultatele din testele anterioare (fig. 16, tab.18).
Tab.17. Indicatori statistici ale valorilor bilanţului de 100 de puncte Protocol Lot A1 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75
KLEINERT 70 55 80 7,95 6,67 70 11,4 63,8 75,0
SILFVERSKIÖLD 75 60 85 8,02 7,03 75 10,7 70,0 80,0
STRICKLAND 80 65 95 8,27 6,37 80 10,3 73,8 86,3
GRATTON 85 70 95 7,56 5,65 85 8,9 81,3 90,0
Tab.18. Indicatori statistici pentru Minnesota Turning Test Protocol Lot A1 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75
KLEINERT 7,67 6,0 9,0 0,98 0,64 7,9 12,9 6,75 8,45
SILFVERSKIÖLD 7,70 6,0 9,0 0,99 0,75 7,8 12,8 6,70 8,40
STRICKLAND 7,80 6,2 9,0 0,99 0,89 8,1 12,7 6,90 8,65
GRATTON 7,83 6,2 9,0 0,93 0,72 8,1 11,9 7,15 8,55
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 25
Fig. 16.
Rezultatele excelente şi bune ale scorului TAM pentru lotul
B2 au variat ca frecvenţă de la 80%, care clasează protocolul
Gratton pe locul 1, până la 71% clasând protocolul Kleinert pe locul
4 (tab. 19).
Tab 19. Rezultatele scorului TAM la lotul B2 Clasament Protocol E + B M + S
1 Gratton – 20 pacienţi 80% 20%
2 Strickland – 18 pacienţi 78% 22%
3 Silfverskiöld – 20 pacienţi 75% 25%
4 Kleinert– 17 pacienţi 71% 29%
Comparând toate rezultatele obţinute la testul TAM pentru
lotul B2 putem afirma că, conform figurii 17, în cazul pacienţilor cu
suturi primare ale tendoanelor flexoare ale mâinii cu leziuni
asociate, cele mai bune rezultate la 12 săptămâni postoperator au fost
obţinute prin protocolul Gratton, urmat de Strcikland, Silfverskïold şi
cele mai slabe prin protocolul Kleinert (fig.7).
Evaluarea după TAM la 12 săptămâni ne indică acelaşi
clasament al protocoalelor terapeutice ca la 8 săptămâni postoperator
ceea ce demostrează că ierarhizarea este corectă
7,67 7,7 7,8 7,83
4
6
8
10
Kleinert Silfverskïold Strickland Gratton
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 26
Fig. 17. Rezultatele la TAM pentru lotul B2
Rezultatele bune ale scorului JAMAR au variat ca frecvenţă
de la 85%, care clasează tot protocolul Gratton pe locul 1, până la
60% clasând protocolul Kleinert modificat pe locul 4, fiind în
concordanţă cu evaluarea după TAM (tab. 20).
Tab 20. Rezultatele scorului JAMAR la lotul B2 Clasament Protocol Bun Slab
1 Gratton – 17 pacienţi 85% 15%
2 Strickland – 20 pacienţi 83% 17%
3 Silfverskïold – 18 pacienţi 80% 20%
4 Kleinert– 20 pacienţi 76% 24%
Ierarhizarea protocoalelor comparativ cu evaluarea de la 8
săptămâni ne clasează grupul Gratton pe locul 1 şi Strickland pe 2
(Strickland pe locul 1 şi Gratton pe locul 2 la 8 săptămâni) şi este în
concordanţă cu ordinea stabilită după analizarea acurateţii metodei de
evaluare la testarea anterioară (după acurateţe Gratton pe 1 şi
Strickland pe 2)(fig. 18, tab. 21).
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Kleinert
Silfverskïold
Strickland
Gratton
65%
68%
70%
73%
71%
75%
78%
80%
Rezultate Excelente/Bune
Rezultate Excelente/Bune
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 27
Fig. 18.
Tab. 21. Analiza comparativă a acurateţei rezultatelor
la 12 săptămâni postoperator- lot B2 - Lot A2 VPP
(%)
VPN
(%)
Sensibilitate
(%)
Specificitate
(%)
Acurateţe p
Kleinert 91,7 40,0 78,6 66,7 72,7 0,022
Silfverskiöld 93,3 40,0 82,4 66,7 74,6 0,009
Strickland 92,9 50,0 86,7 66,7 76,7 0,043
Gratton 93,8 50,0 88,2 66,7 77,5 0,028
Valorile medii ale bilanţului de 100 de puncte, confirmate
prin aplicarea testelor de semnificaţie, evidenţiază cele mai crescute
valori la subgrupul Gratton, urmat de subgrupurile Strickland, iar pe
ultimul loc Kleinert, fapt ce confirmă ierarhia impusă de TAM şi
JAMAR (tab. 22).
Tab. 22. Indicatori statistici ale valorilor bilanţului de 100 puncte –
lot B2 Protocol Lot A2 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75
KLEINERT 73,53 55 95 9,81 13,30 75,0 13,34 65,0 80,0
SILFVERSKIÖLD 78,25 60 100 9,63 12,30 80,0 12,31 73,8 80,0
STRICKLAND 84,72 65 100 10,36 12,24 84,7 12,23 76,3 90,0
GRATTON 89,00 75 100 8,83 9,95 87,5 9,92 85,0 96,3
78,6 82,4 86,7 88,2
72,7 74,6 76,7 77,5
0
20
40
60
80
100
Kleinert Silfverskïold Strickland Gratton
%
SensibilitateAcurateţe
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 28
Valorile medii ale testului Minnesota confirmă ierarhia de
utilizare a protocoalelor terapeutice găsită după valorile testelor
anterioare (tab. 23).
Tab. 23. Indicatorii statistici pentru Minnesota Turning Test Protocol Lot A2 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75
KLEINERT 7,63 6,0 9,0 0,95 0,99 7,8 14,45 6,9 8,2
SILFVERSKIÖLD 7,81 6,2 9,2 0,99 0,99 8,0 13,68 7,0 8,6
STRICKLAND 7,97 6,2 9,4 1,07 1,06 8,0 12,95 7,0 8,9
GRATTON 8,07 6,4 9,4 1,03 1,02 8,4 12,76 7,0 8,9
Analizând cele două evaluări pentru pacienţii cu leziuni
associate celor ale tendoanelor flexoare putem concluziona că
ordinea de folosire a protocoalelor terapeutice este astfel (tab. 24):
Tab. 24. Ierarhizarea protocoalelor pe scoruri TAM şi JAMAR
- lot B2 la 12 săptămâni postoperator -
Ierarhie 8 săptămâni 12 săptămâni
1 Gratton Gratton
2 Strickland Strickland
3 Silfverskïold Silfverskïold
4 Kleinert Kleinert
Rezultate excelente/bune s-au înregistrat în cazul unui pacient
de sex feminin din grupul Gratton care a prezentat leziuni ale
tendonului flexor profund a nervului colataral digital bord radial la
nivelul degetului mâna dreaptă (fig.19-22).
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 29
Fig.19. Pacient din lotul Gratton sub protecţia ortezei. Se observă
poziţia de protecţie a suturii cu flexie 20° din AIFP.
Fig.20.. Pacient la 3 săptămâni postoperator. Flexia activă
a degetelor este posibilă conform indicaţiilor din protocolul Gratton
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 30
Fig.21. Flexia activă din articulaţia interfalangiană distală care
arată buna glisare a flexorului profund în raport cu cel superficial
Fig.22.. Pacient în timpul exerciţiilor cu digiflex 0,7 kgF la
6 săptămâni postoperator (perioada de introducere a rezistenţei
progresive)
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 31
CAP. VIII. DISCUŢIA REZULTATELOR
Zona a-II-a este unanim recunoscută ca o zona critică pentru
recuperarea tendoanelor flexoare datorită aderenţelor ce se formează
în canalul sinovial.
Recuperarea imediată postoperatorie a tendoanelor flexoare
constituie un element foarte important pentru viitorul funcţional al
mâinii
Studiul a avut ca scop evaluarea rezultatelor funcţionale în
urma aplicării a patru protocoale terapeutice frecvent utilizate în
literatura de specialitate.
S-a urmărit obţinerea unei evaluări complete a pacienţilor
luând în considerare toate aspectele legate de buna funcţionalitate a
mânii: mobilitate articulară (Total Active Motion), forţa prizei digito-
palmare (dinamometrul Jamar), dexteritatea manuală fină şi grosieră
uni- şi bilaterală (Minnesota Turning Test), reintegrarea în activităţile
socioprofesionale (bilanţul de 100 de puncte).
Scopul studiului nostru a fost a de a încerca să stabilim o
ierarhizare a protocoalelor terapeutice după rezultatele funcţionale
obţinute, pentru a servi ca şi ghid în reeducarea funcţională a
tendoanelor flexoare în zona II.
În acelaşi timp acest studiu si-a propus analizarea rezultatelor
funcţionale după două evaluări complete ale pacienţilor, la distanţă
de o lună între ele, pentru a urmări dacă ierarhizarea tehnicilor de
reeducare precoce postoperatorie se menţine la distanţă. Pentru o
apreciere cât mai reală a ierarhizării găsite s-au folosit analize
statistice de interpretare a rezultatelor.
Datele de epidemiologie ale loturilor luate în studiu privind
sexul, vârsta şi mediul de provenienţă au demostrat că acestea au fost
omogene din punct de vedere statistic, atât la 8 cât şi la 12 săptămâni.
Studiul a constatat o afectare mai mare a populaţiei
masculine, atât în cazul pacienţilor care au prezentat numai leziuni
ale tendoanelor flexoare (68%) cât şi în cazul celor care au prezentat
leziuni asociate (77%).
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 32
În ceea ce priveşte mediul de provenienţă al pacienţilor
incluşi în studiu, 53% dintre aceştia au aparţinut mediului rural
(52% pacienţii cu leziuni ale tendoanelor fleoare şi 54% cei care au
prezentat şi leziuni asociate).
Intervalele de vârstă cele mai afectate sunt 20-39 de ani
(57,14%) pentru pacienţii cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare
şi 30-49 de ani (58,33%) pentru cei cu lezarea de elemente asociate.
Testarea după scorul TAM (Total Active Motion), pentru
lotul de pacienţi cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare care au
putut fi evaluaţi la 8 săptămâni postoperator, a evidenţiat că
rezultatele excelente/bune şi au variat ca frecvenţă de la 80%, până la
72%, clasând protocoalele terapeutice folosite în următoarea ordine :
Strickland (80%), Silfverskiöld (77%), Gratton (74%) şi Kleinert
(72%).
Analiza pacienţilor din lotul anterior, care s-au prezentat la 12
săptămâni postoperator, a evidenţiat după testul TAM rezultate
excelente şi bune cu o variaţie între 75 şi 88%, clasând protocoalele
terapeutice astfel : Strickland (88%), Silfverkiöld (86%), Gratton
(81%) şi Kleinert modificat (75%).
Rezultatele la TAM pentru acelaşi lot la 12 săptămâni
prezintă valori mai mari decât cele de la 8 săptămâni, cu diferenţe
înregistrate între 3 şi 9 %, ceea ce înseamnă că valorile au crescut
după reluarea activităţilor socio-profesionale. Analizarea ordinei de
utilizare a protocoalelor după TAM ne indică o ierarhizare similară
cu cea de la evaluarea făcută la 8 şi 12 săptămâni postoperator.
În ceea ce priveşte valorile obţinute la testul TAM la 8
săptămâni postoperator pentru pacienţii cu leziuni asociate, acestea
au variat între 65 şi 74% clasând protocoalele terapeutice în ordinea
Gratton (73%), Strickland (70%), Silfverskiöld (68%) şi Kleinert
(65%).
Testarea pacienţilor care s-au prezentat pentru reevaluare la
12 săptămâni postoperator a constatat valori cuprinse între 71 şi 80%
cu o clasare a protocoalelor terapeutice în ordinea Gratton (80%),
Strickland (78%), Silfverskiöld (75%) şi Kleinert (71%).
Rezultatele obţinute în cadrul lotului de pacienţi cu leziuni
asociate la 12 săptămâni postoperator au înregistrat diferenţe
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 33
cuprinse între 6 şi 8% iar analizarea ordinei de utilizare a
protocoalelor se menţine conform celor două evaluări.
Valorile excelente/bune obţinute la testul TAM în acest
studiu sunt comparabile cu cele din literatura de specialitate. Astfel
Chambon (3) foloseşte protocoalele Kleinert, Duran şi Strickland şi
găseşte o medie de 75% , Peck (17) analizează protocoalele Kleinert
cu cele de mobilizare activă protejată şi obţine o medie de 84%,
Cifaldi-Collins şi Schwarz (5) au găsit 72% rezultate excelente/bune,
20% medii şi 8% slabe (pacienţi testaţi la 12 săptămâni
postoperator), Hung (12) a raportat 71% rezultate excelente/bune,
Small (22) găseşte 77% rezultate excelente/bune, 14% medii şi 9%
slabe, Schenk (19) utilizează protocolul Washington rezultatele fiind
48% excelent/bune (36% excelent), 20% medii, 32% slabe (metoda
de evaluare a fost formula Strickland), Silfverkiöld şi May (21) au
raportat rezultatele lor ca fiind 81% excelente/bune, medii 14% fără
nici un rezultat slab dar tipul de sutură a fost Silfverkiöld, Riaz (18)
a raportat 75% rezultate excelente/bune, 15% medii şi 10% slabe.
Strickland (25) compară rezultatele imobilizării cu mobilizarea
precoce postoperatorie şi găseşte valori de 72% excelente/bune
pentru a doua variantă, Evcik (7) găseşte 72% rezultate
excelente/bune pe grupul studiat, Graf (9) raportează 81% rezultate
excelente/bune.
Testarea după JAMAR la 8 săptămâni postoperator a lotului
lotului de pacienţi cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare a găsit
o variaţie ca frecvenţă a rezultatelor bune de la 60% până la 80% şi a
condus la următoarea clasificare a protocoalelor folosite : Strickland
(80%), Gratton (74%) Silfverskiöld (69%), şi Kleinert (60%).
La 12 săptămâni postoperator, testarea pacienţilor cu leziuni
ale tendoanelor flexoare după JAMAR a găsit o variaţie ca frecvenţă
a rezultatelor bune de la 92% până la 75% şi a condus la o clasificare
diferită a protocoalelor folosite : Strickland (92%), Silfverskiöld
(86%), Gratton (81%) şi Kleinert (75%).
Rezultatele la JAMAR, comparativ între cele două loturi de
pacienţi, la 12 săptămâni postoperator au fost mai mari decât la 8
săptămâni cu o creştere între 7 şi 15% ceea ce ne arată că
reintegrarea în activităţile socioprofesionale determină o
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 34
îmbunătăţire a valorilor. Ierarhizarea protocoalelor comparativ cu
evaluarea de la 8 săptămâni ne clasează grupul Silfverskiöld pe locul
2 şi Gratton pe 3 (Silfverskiöld pe locul 3 şi Gratton pe locul 2 la 8
săptămâni) şi este în concordanţă cu ordinea stabilită după analizarea
acurateţii metodei de evaluare la testarea anterioară (după acurateţe
Silfverskiöld pe 2 şi Gratton pe 3).
La 8 săptămâni postoperator, testarea după dinamometrul
Jamar a lotului de pacienţi cu leziuni asociate a evidenţiat valori bune
cuprinse între 55 şi 65% şi a condus la o clasificare a protocoalelor în
ordinea Strickland (65%), Gratton (64%), Silfverskiöld (59%) şi
Kleinert (55%).
Analiza rezultatelor pacienţilor cu leziuni asociate care s-au
prezentat la 12 săptămâni postoperator a constatat valori bune
cuprinse între 71 şi 85%, cu o ierarhizare a protocoalelor astfel:
Gratton (85%), Strickland (83%), Silfverskiöld (80%) şi Kleinert
(76%).
Rezultatele obţinute în cadrul lotului de pacienţi cu leziuni
asociate la 12 săptămâni postoperator au înregistrat o creştere
importantă, cu diferenţe cuprinse între 18 şi 21% ceea ce înseamnă
că există un progres rapid în refacerea forţei musculare în această
perioadă. S-a observat o inversare a poziţiilor de în clasament a
rezultatelor pacienţilor care au urmat protocoalele Strickland şi
Gratton. Analizarea statistică a acurateţii valorilor obţinute a clasat
protocolul Gratton pe primul loc, urmat de Strickland, Silfverskiöld
şi Kleinert.
Forţa de prehensiune reprezintă un factor important în
funcţionalitatea mâinii dar numărul de lucrări publicate la care ne
putem raporta pentru zona 2 a tendoanelor flexoare este mic. Astfel
Bal (2) prezintă o valoare bună în 71% din cazuri, Riaz (18) a
raportat o valoare bună pentru 94% dintre cazuri, Strickland (25) în
89% din grup, Evcik (7) 67% din grup, Chan (4) 72% dintre pacienţi,
Kitis (13) la 81% din grup.
Valorile medii ale bilanţului de 100 de puncte au variat la 8
săptămâni, în cadrul lotului de pacienţi care au prezentat leziuni
numai ale tendoanelor flexoare, între 85 şi 95, cu varianţe ale seriilor
cuprinse între 5,2 şi 9,5. Pacienţii din acest lot care s-au prezentat
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 35
pentru reevaluarea de la 12 săptămâni postoperator au prezentat o
creştere a valorilor cu medii cuprinse între 87,25 şi 96,54 şi o scădere
a varianţei seriilor de valori, cu o încadrare în intervalul 4,8 şi 8,6.
Testele de semnificaţie au evidenţiat la cele două evaluări că cele mai
crescute valori s-au găsit pentru lotul Strickland, urmat de loturile
Silfverskiöld, şi Gratton, iar pe ultimul loc Kleinert, de aceea putem
concluziona că aceasta va fi ierarhia de utilizare a protocoalelor,
remarcând că la 12 săptămâni postoperator acurateţea locurilor 2 şi 3
prezenta valori apropiate (variantă a seriilor egală 6,8 pentru
Silfverskiöld şi Gratton dar o medie mai mare pentru Silfverskiöld
92,95 comparativ cu 91,15 pentru Gratton).
Analiza pacienţilor care au prezentat leziuni asociate a arătat
că valorile medii au fost cuprinse între 70 şi 85, cu varianţe ale
seriilor de valori între 8,9 (Gratton) şi 11,4 (Kleinert). La 12
săptămâni postoperator pacienţii care s-au prezentat la control au
prezentat valori crescute, cu medii cuprinse între 89 şi 73,53. Testele
de semnificaţie au constatat cele mai crescute valori la lotul Gratton,
urmat de Strickland, Silfverskiöld şi Kleinert.
Valorile medii ale testului Minnesota Turning Test, pentru
pacienţii cu leziuni ale tendoanelor flexoare la 8 săptămâni
postoperator, au variat între 8,01 (Kleinert) şi 8,39 (Strickland) cu
varianţe a seriilor cuprinse între 10,2 şi 12,1. Din acest lot, pacienţii
care s-au prezentat pentru reevaluare funcţională la 12 săptămâni
postoperator au prezentat o creştere a valorilor medii cuprinse între
8,02 şi 8,16 cu varianţe cuprinse între 9,7 şi 12,7. Analizarea
ierarhizării protocoalelor terapeutice cu ajutorul testelor de
semnificaţie a găsit aceeaşi ordine de utilizare ca la testele anterioare
(TAM, Jamar şi bilanţul de 100 de puncte): Strickland, urmat de
loturile Silfverskiöld, şi Gratton, iar pe ultimul loc Kleinert.
În ceea ce priveşte pacienţii cu leziuni asociate, aceştia au
prezentat la 8 săptămâni postoperator valori medii de la 7,67 până la
7,83 cu varianţe ale seriilor de valori cuprinse între 11,9 şi 12,9.
Dintre aceştia, pacienţii care au putut fi evaluaţi la 12 săptămâni
postoperator au evidenţiat valori medii de până la 8,07 în cazul
grupului Gratton, cu varianţe puţin mai mari ale seriilor de valori.
Testele de semnificaţie au demonstrat că clasificarea protocoalelor la
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 36
cele două evaluări este în ordinea Gratton, Strickland, Silfverskiöld,
şi, iar pe ultimul loc Kleinert.
Studiul a constatat în urma analizei complete a pacienţilor
privind mobilitatea articulară, forţa musculară, reintegrarea în
activităţile socio-profesionale şi dexteritate că în cazul prezentării
pacienţilor cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare, prima indicaţie
o reprezintă utilizarea unui protocol de tip Strickland, cu o orteză
articulată şi una de lucru, urmat de Silfverskiöld cu ,,four finger
program’’, Gratton cu ,,early active program’’ şi Kleinert.
În acelaşi timp studiul a arătat că în ceea ce priveşte pacienţii
cu leziuni asociate (vase şi nervi), evaluarea completă a pacienţilor
ne-a condus spre o ierarhizare a protocoalelor terapeutice în ordinea
Gratton , Strickland, Silfverskiöld şi Kleinert.
În ambele loturi de pacienţi s-au constatat creşterea valorilor
pentru evaluările efectuate, aceste creşteri fiind în concordanţă cu
reîntoarcerea şi adaptarea pacienţilor la activităţile socio-
profesionale.
S-a observat că aplicarea protocolului cel mai activ (Gratton -
early active motion) persoanelor cu leziuni asociate celor ale
tendoanelor flexoare reprezintă o foarte bună indicaţie terapeutică,
flexia activă a articulaţiilor interfalangiene de la 10-14 zile
postoperator conducând către obţinerea unor rezultate mai bune decât
în cazul celorlalte protocoale. Aceasta s-a observat după aplicarea
testelor funcţionale şi a interpretărilor statistice corespunzătoare.
Studiul a constatat că ataşarea rezistenţelor elastice pe toate
degetele din cadrul protocolului Silfverskiöld , în cazul pacienţilor cu
leziuni asociate, a condus către obţinerea unor rezultate mai slabe
decât protocoalele Gratton şi Strickland, ceea ce demonstrează că în
cazul acestor pacienţi protocoalele care includ mişcări active de
flexie cu sau fără izometrie reprezintă o foarte bună indicaţie
terapeutică. Aceasta poate fi explicată datorită începerii târzii (10-14
zile conform indicaţiilor chirurgului) a programului de reeducare
funcţională datorită leziunilor asociate. Protocoale precum
Silfverskiöld şi Kleinert, care implică flexie pasivă şi extensie
activă, trebuiesc introduse în lipsa celor două posibilităţi menţionate
anterior. Totuşi, aplicarea rezistenţelor elastice pe toate degetele a
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 37
determinat obţinerea unor rezultate mai bune decât aplicare pe unul
singur, ceea ce dovedeşte că explicaţiile lui Silfverskiöld privind
recrutarea la maxim unităţile motorii ale extensorilor sunt valabile
pentru obţinerea unei mişcări complete.
Cu toate că în momentul apariţiei sale protocolul Kleinert a
reprezentat un mare pas pentru chirurgii şi terapeuţii specializaţi în
recuperarea mâinii, cu toate este utilizat des în multe studii din
literatura de specialitate, studiul a analizat că determină obţinerea
unor rezultate mult mai slabe comparativ cu celelalte protocoale
terapeutice şi reprezintă o ultimă indicaţie în cazul ambelor tipuri de
leziuni
Analiza funcţională completă a pacienţilor privind
mobilitatea articulară, forţa de prehensiune, evaluarea posibilităţii
reintegrării în activităţile socio-profesionale şi dexteritate fină şi
grosiră uni- şi bilaterală, însoţite de testele statistice de acurateţe şi
semnificaţie ne indică că ordinea corectă de utilizare a protocoalelor
pentru pacienţii cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare este
Strickland, Silfverskiöld, Graton şi Kleinert, iar pentru cei care
prezintă leziuni asociate (vase şi nervi) Gratton, Strickland,
Silfverskiöld şi Kleinert, aceasta reprezentând ghidul de folosire a
protocoalelor terapeutice.
CAP. IX. CONCLUZII
1. Succesul reeducării funcţionale a leziunilor tendoanelor flexoare
în zona 2 reprezintă o problemă importantă pentru chirurg şi
kinetoterapeut, găsirea unei modalităţi de alegere (ierarhizare) a
protocoalelor terapeutice putând conduce către o mai bună
reintegrare socioprofesională a pacienţilor.
2. Obţinerea unei ierarhizări de utilizare a protocoalelor terapeutice
trebuie să ţină cont de toate aspectele refacerii funcţionalităţii mâinii
: mobilitate, forţă, evaluarea posibilităţii reintegrării în activităţile
socio-profesionale şi dexteritate.
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 38
3. Cea mai afectată este populaţia din mediul rural 53%, bărbaţi la
vărsta maximă de activitate profesională. S-a înregistrat un raport de
2,1-3,4/1 în favoarea populaţiei masculine.
4. Cele mai afectate categorii de vârstă sunt cele cuprinse în
intervalul 30-40 de ani (28,87%), 40-50 de ani (27,3%) şi 20-30 de
ani (27,3%).
5. Pacienţii care au prezentat leziuni ale tendoanelor flexoare după
testul Total Active Motion şi dinamometrul Jamar au obţinut valori
care, însoţite de testele de sensibilitate şi acurateţe a metodei de
evaluare, au clasat protocoalele terapeutice la 8 şi 12 săptămâni
postoperator în ordinea Strickland, Silfverskiöld, Gratton şi Kleinert.
6. Testul Total Active Motion şi Jamar (pentru forţa prizei digito-
palmare), însoţite de testele de sensibilitate şi acurateţe a metodei de
evaluare, pentru pacienţii care au prezentat leziuni asociate celor ale
tendoanelor flexoare avaselor şi nervilor colaterali digitali, au arătat
o ierarhizare de utilizare a protocoalelor cu Gratton pe primul loc,
urmat de Strickland, Silfverskiöld şi Kleinert pe ultimul loc.
7. Rezultatele după curba ROC pentru testul Total Active Motion şi
Jamar, cu toate că au existat modificări de poziţie a ierarhizării
protocoalelor, ne-au indicat după analiza statistică ordinea
Strickland, Silfverskiöld, Gratton şi Kleinert pentru pacienţii cu
leziuni simple ale tendoanelor flexoare şi Gratton, Strickland,
Silfverskiöld şi Kleinert pentu pacienţii cu leziuni asociate.
8. Bilanţul de 100 de puncte aplicat pacienţilor cu leziuni numai ale
tendoanelor flexoare ne-a indicat, atât la 8 cât şi la 12 săptămâni
postoperator următoarea ordine de folosire a protocoalelor :
Strickland, Silfverskiöld, Gratton şi Kleinert.
9. Rezultatele obţinute de pacienţii cu leziuni ale elementelor
asociate la bilanţul de 100 de puncte au clasat protocoalele
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 39
terapeutice cu Gratton pe primul loc, urmat de Strickland pe al
doilea, Silfverskiöld pe al treilea şi Kleinert pe ultimul loc.
10. Rezultatele cele mai bune la 8 şi 12 săptămâni postoperator
pentru Minnesota Turning Test, în cazul pacienţilor cu leziuni ale
tendoanelor flexoare, au indicat o ordine de utilizare pornind de la
Strickland, urmat de Silfverskiöld, Gratton şi Kleinert.
11. Testul Minnesota Turning Test aplicat pacienţilor cu leziuni şi
ale altor elementelor anatomice (nervi şi vase) a evidenţiat o
ierarhizare a protocoalelor cu Gratton pe prima poziţie, urmat de
Strickland, Silfverskiöld şi Kleinert.
12. Prima indicaţie de aplicare a unui protocol de reeducare
funcţională imediată postoperatorie pacienţilor care au suferit leziuni
ale tendoanelor flexoare rezolvaţi cu sutură primară a demostrat că o
reprezintă cea de utilizare protocolului Strickland. Valorile
rezultatelor obţinute de pacienţii care au urmat acest protocol au fost
cele mai mari comparativ cu celelalte loturi (88% excelente/bune
după Total Active Motion şi 92% bune după Jamar).
13. Protocolului Strickland aplicat pacienţilor care au prezentat
leziuni asociate conduce către obţinerea unor rezultate bune dar cu o
clasare pe poziţia a doua (78% excelente/bune după Total Active
Motion şi 83% bune după Jamar) comparativ cu cele trei protocoale
(Gratton, Silfverskiöld şi Kleinert).
14. Protocolul Gratton reprezintă prima indicaţie de tratament pentru
pacienţii cu lezini asociate şi tocmai cea de-a treia pentru pacienţii
cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare prin compararea ce
celelalte trei protocoale.
15. Pacienţii cu leziuni asociate pe care s-a aplicat protocolul
Gratton au prezentat o creştere importantă între 8 şi 12 săptămâni
postoperator pentru valorile după TAM (7%), cea ce înseamnă că
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 40
există o creştere semnificativă a valorilor în perioada de timp de o
lună menţionată mai sus.
16. Protocolul Silfverskiöld aplicat pacienţilor cu leziuni numai ale
tendoanelor flexoare a evidenţiat o creştere semnificativă pentru
testul Jamar între 8 şi 12 săptămâni postoperator (15%) demonstrând
că există o evoluţie foarte bună pentru acest parametru în această
perioadă de timp.
17. Pacienţii cu sau fără leziuni asociate care au urmat protocolul
Kleinert au obţinut cele mai slabe rezultate la toate evaluările (TAM,
Jamar, bilanţ de 100 de puncte, Minnesota) de la 8 şi 12 săptămâni
postoperator clasând protocolul pe poziţia finală, confirmând că
reprezintă o ultimă indicaţie terapeutică pentru aceste tipuri de
leziuni.
18. Testul Total Active Motion a prezentat o diferenţă considerabilă
a valorilor obţinute la între rezultatele de la 8 şi 12 săptămâni
postoperator pentru ambele grupe de pacienţi (3-9% pentru pacienţii
cu leziuni tendinoase şi 6-8% pentru cei cu elemente asociate),
creştere pe care o asociem cu reintegrarea în activităţile socio-
profesionale.
19. Testarea după dinamometrul Jamar a constatat diferenţe mai
mari în ceea ce priveşte rezultatele la 8 şi 12 săptămâni postoperator
(7 şi 15% pentru pacienţii cu leziuni ale tendoanelor şi 18-21%
pentru cei cu leziuni asociate), ceea ce demonstrează că există o
creştere importantă a acestor parametri şi este în strânsă corelaţie cu
valorile testului TAM a căror analiză statistică comparativă ne
clasează protocoalele terapeutice în aceeaşi manieră.
20. Bilanţul de 100 de puncte şi testarea dexterităţii fine şi grosiere
bilaterale şi a coordonării ochi mână prin Minnesota Turning Test au
prezentat diferenţe mici pentru evaluările de la 8 şi 12 săptămâni
postoperator, ceea ce înseamnă că nu există o influenţă majoră a
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 41
acestor parametrii în perioada menţionată şi că îmbunătăţirea acestor
valori se obţine după o perioadă mai lungă de timp.
21. Ierarhizarea protocoalelor terapeutice după evaluarea funcţională
şi interpretarea statistică a rezultatelor de la 12 săptămâni
postoperator a fost aceeaşi cu cea de la 8 săptămâni postoperator,
pozitivând clasamentul găsit în acest studiu pentru ambele loturi de
pacienţi.
22. Analiza funcţională completă a pacienţilor privind mobilitatea
articulară, forţa de prehensiune, evaluarea posibilităţii reintegrării în
activităţile socio-profesionale şi dexteritate fină şi grosiră uni- şi
bilaterală însoite de testele statistice de acurateţe şi semnificaţie ne
indică că ordinea corectă de utilizare a protocoalelor pentru pacienţii
cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare este Strickland,
Silfverskiöld, Graton şi Kleinert iar pentru cei care prezintă leziuni
asociate (vase şi nervi) Gratton, Strickland, Silfverskiöld şi Kleinert,
aceasta reprezentând ghidul corect de utilizare a protocoalelor
terapeutice.
CAP. X. PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA
Teza va asigura creşterea calităţii actului medical printr-o
reabilitare optimă morfo-funcţională a pacienţilor, având
aplicabilitate imediată în serviciile de kinetoterapie, în secţiile
specializate în reeducarea funcţională a mâinii cât şi în cabinetele
private.
Teza va prezinta o importanţă deosebită în practica medicală, la
nivelul tuturor centrelor de reeducare funcţională a mâinii, a căror
specialişti pot opta pentru alegerea protocolului terapeutic adecvat
tipului de leziune a tendoanelor flexoare.
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 42
Studiul va putea constitui suportul de bază al cercetărilor
viitoare din domeniul reeducării precoce a tendoanelor flexoare ale
mâinii care se vor putea folosi de datele cercetării, deschizând noi
perspective de abordare a pacienţilor cu aceste tipuri de leziuni.
Teza va constitui un aport ştiinţific important adus literaturii de
specialitate din ţara noastră reprezentând primul studiu privind
ortezarea şi recuperarea imediată postoperatorie a tendoanelor
flexoare în zona II.
BIBLIOGRAFIE
1. American Guidance Service. Minnesota Rate of Manipulation
Test : Examiner’s Manual. Circle Pines, Minn.1969, 7-9.
2. Bal S, Oz B, Gurgan A, Memis A, Demirdover C, Sahin B,
Oztan Y. Anatomic and functional improvements achieved by
rehabilitation in Zone II and Zone V flexor tendon injuries. Am. J.
Phys. Med. Rehabil. 2011; 90 (1): 17-24.
3. Chambon X, Paysant J, Gavillot C, Petry D, André J-M, Dap F,
Dautel G, Merle M. Protocoles de rééducation après réparation des
tendons fléchisseurs de la main en zone 2 : présentation et
indications. Chir. Main. 2001; 20: 368-77.
4. Chan TK, Ho CO, Lee WK, Fung YK, Law YF, Tsang CY.
Functional outcome of the hand following flexor tendon repair at the
‘no man’s land. J. Orthop. Surg. 2006; 14 (2): 178-183.
5. Cifaldi Collins D, Schwarze L. Early Progressive Resistance
following Immobilization of Flexor Tendon Repairs. J Hand Ther.
1991; 4 (3): 111-113.
6. Cooney WP, Lin GT, An KN. Improved tendon excursion
following flexor tendon repair. J Hand Ther. 1989; 2: 102-106
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 43
7. Evcik D, Kuckdeveci A, Kutlay S, Demirtas M, Sezer A, Ergin
S. Postoperative management of flexor tendon repair in zone 2. J.
Phys. Ther. Sci. 2000; 12: 63-66.
8. Gable C, Xenard J, Makiela E, Chau N. Évaluation fonctionnelle
de la main. Bilan 400 points et tests chiffrés. Ann Rédaptation Med
Phys. 1997; 40: 95-101.
9. Graf V, Papaloïzos M, Borisch N, Della Santa D. Interest in
early active controlled mobilization and flexion following flexor
tendon repair in zone 2. Chir Main. 2001; 20 (6): 458-465.
10. Gratton P. Early active mobilization after flexor tendon repairs.
J. Hand Ther. 1993; 6 : 285–289.
11. Harkonen R, Purtomaa M, Alaranta H. Grip strenght and hand
position of dynamometer in 204 Finnish adults. J. Hand Surg. 1993 ;
18B : 129-132.
12. Hung LK, Pang KW, Yeung PCL, Cheung L, Wong JMG, Chan
P. Active mobilization after flexor tendon repair: comparison of
results following injuries in zone 2 and other zones. J. Orthop. Surg.
2005; 13 (2): 158-163.
13. Kitis A, Buker N, Kara IG. Comparison of two methods of
controlled mobilisation of repaired flexor tendons in zone 2. J. Plast.
Reconstr. Surg. Hand Surg. 2009; 43 (3): 160 – 165.
14. Kleinert HE, Kutz JE, Ashbell S et al. Primary repair of
lacerated flexor tendons in no-man’s-land. J. Bone Joint Surg. Am.
1967; 49: 577.
15. Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E et al. Primary repair of flexor
tendons. Orthop. Clin. North Am. 1973; 4 : 865–876.
16. Kleinert HE, Kutz JE, Cohen MJ. Primary repair of zone 2
flexor tendon lacerations. In: AAOS Symposium on Tendon Surgery
in the Hand. St. Louis: C.V. Mosby 1975; 91–104.
17. Peck FH, C.A. Bücher, Watson JS, Roe A. A comparative study
of two methods of controlled mobilization of flexor tendon repairs in
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 44
zone 2. J. Hand Surg.: J. Brit. Soc. Surg. Hand. 1998; 23 (1): 41-
45.
18. Riaz M, Hill C, Khan K, Small JO : Long term outcome of early
active mobilization following flexor tendon repair in zone 2. J. Hand
Surg. 1999; 24B (2): 157-160.
19. Schenk RR, Lenhart DE. Results of zone II flexor tendon
lacerations in civilians treated by the Washington regimen. J Hand
Surg. 1996; 21A (6): 984-987.
20. Silfverskiöld K.L., May E.J. Flexor tendon repair with active
mobilization. In: Hunter J.M., Schneider L.H., Mackin E.J. Eds.
Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St Louis C.V.
Mosby 1997; 342-352.
21. Silfverskiöld K.L., May E.J. Flexor tendon repair in zone II with
a new suture technique and an early mobilization program combining
passive and active flexion. J. Hand Surg 1994; 19A: 53-60.
22. Small JO, Brennen M, Colville J. Early mobilization following
flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 1989; 14B: 383-391
23. Strickland J.W. Development of flexor tendon surgery: Twenty-
five years of progress. J. Hand Surg. 2000; 25A: 214-235 .
24. Strickland J. W. Results of flexor tendon surgery in zone II.
Hand-Clin. 1985; 1 (1): 167-179.
25. Strickland J.W., Glogovac S.V. Digital function following flexor
tendon repair in zone II : A comparison of immobilization and
controlled passive motion techniques. J. Hand Surg. 1980; 5 (6):
537-543.
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 45
Lucrări ştiinţifice publicate din tema doctoratului:
Ţopa I, Stamate T. Particularităţi ale reeducării funcţionale a
tendoanelor flexoare ale mâinii. Analiza unui lot de 112 cazuri.
Jurnalul de Chirurgie, Iaşi. 2011; 7 (3): 408-416.
Ţopa I, Tamaş C, Perţea M, Popa L, Budurcă R, Stamate T. Flexor
tendon repair in ,,no man’s land”-Postoperative management. Revista
Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică
şi de Antropologie. 2011; 10 (3) 373-377.
Ţopa I, Tamaş C, Perţea M, Stamate T. Reeducarea funcţională a
tendoanelor flexoare cu leziuni asociate în zona II – studiu
comparativ. Revista Medico Chirurgicală a Societăţii de Medici şi
Naturalişti din Iaşi. 2011; 115 (3): 851-857.
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 46
CURRICULUM VITAE
Numele şi prenumele: Ţopa I. Ionuţ
Locul şi data naşterii: Iaşi, 02.03.1976
Telefon : 0721-272.393 Email: [email protected]
Locul de muncă: Spitalul Clinic de Urgenţe Sf. Ioan Iaşi, Secţia de
Chirurgie Plastică, Reconstructivă şi Arşi, coordonator al
departamentului de recuperare medicală
Studii:
-2002 - Specializare în ortezarea şi recuperarea funcţională a mâinii,
Centre Grenoblios de Rééducation et d’Orthèses du membre
Supérieure Grenoble, Franţa
-2000 - bursă de studii Socrates-Erasmus cu stagii de specilizare în
ortopedie- traumatologie, cardiologie, ’L’Institut de Formation en
Masso-Kinésithérapie de Dijon’’, Franţa
-2000-studii postuniversitare –Masterat- în kinetoterapie cu
participare internaţională: ,,Recuperarea sechelelor posttraumatice
ale ţesutului cutanat şi subcutanat”, Bacău
-1996-2000 Secţia Kinetoterapie, Facultatea de Educaţie fizică şi
Sport, Bacău,
-1995 -Liceul ,,C.Negruzzi”, Iaşi
Lucrări ştiinţifice susţinute, publicate:
Ţopa I, Stamate T. Particularităţi ale reeducării funcţionale a
tendoanelor flexoare ale mâinii. Analiza unui lot de 112 cazuri.
Jurnalul de Chirurgie, Iaşi. 2011; 7 (3): 408-416.
Ţopa I, Tamaş C, Perţea M, Popa L, Budurcă R, Stamate T. Flexor
tendon repair in ,,no man’s land”-Postoperative management. Revista
Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică
şi de Antropologie. 2011; 10 (3) 373-377.
Ţopa I, Tamaş C, Perţea M, Stamate T. Reeducarea funcţională a
tendoanelor flexoare cu leziuni asociate în zona II – studiu
comparativ. Revista Medico Chirurgicală a Societăţii de Medici şi
Naturalişti din Iaşi. 2011; 115 (3): 851-857.
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 47
Ţopa I, Tamaş C, Perţea M, Stamate T. Reeducarea funcţională
imediată a tendoanelor flexoare în zona II – studiu comparativ.
Jurnalul de Chirurgie, Iaşi. 2010; 6 (4): 493-498.
Stamate T, Budurcă R, Ţopa I. A typical hand replantation and
secondary toe transfer for complex hand trauma. Functional results.
2008. The 10th International Congress of the Romanian Plastic
Surgeons “Present and Future in Plastic Surgery”. Bucharest, 12-
15th November 2008.
Ţopa I, Stamate T, Popa L. Recuperarea postoperatorie imediată
după reinserţia tendonului de flexor profund cu grefon tendinos din
flexorul superficial al degetelor. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007;
3(3): 253-259.
Popa L, Ţopa I, Tamaş C, Niţă R, Stamate T. Protezarea
articulaţiilor mici ale mâinii. Importanţa reabilitării funcţionale a
mâinii în ansamblul rezultatului final. Rev Med Chir Soc Med Iaşi.
2007, vol 111, nr.1, supl. 2.
Ţopa I, Curic L. Recuperare postoperatorie imediată după reinserţia
tendonului de flexor profund cu grefon tendinos din flexorul
superfical al degetelor. Bacău. 2006
Ţopa I, Ţopa E, Perşoiu V, Petrescu A. Beneficiile masofiziokinetice
în tratamentul ambulator al dorsalgiilor benigne. Oradea. 1999.
Ţopa R, Perţoiu V, Ţopa I. Recuperarea maladiei Dupuytren
operate” ,Oradea, 1999
Ţopa I, Ţopa E, Manole L. Generalităţi privind efectele
antrenamentului fizic asupra îmbătrânirii şi bolilor cardio-vasculare”,
Bacău, 1999.
Apostol I, Ţopa E, Ţopa I. Particularităţi etiopatogenice şi
recuperatorii ale spondilolistezisului la sportivii de performanţă. Iaşi.
1998.
Ţopa I, Ţopa E. Kinetoterapia şi ortezarea postligamentoplastie de
ligament încrucişat anterior. Oradea. 1998.
Cursuri şi seminariii absolvite:
-2009-Iaşi-Curs pentru competenţa de formator, sub tutela
Ministerului Educaţiei, Cercetării şi Tineretului
TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 48
-2009-Iaşi-Curs pentru competenţa de mentor, sub tutela Ministerului
Educaţiei, Cercetării şi Tineretului
-2001–Curs internaţional – ‘’Drenaj limfatic manual’’ sub tutela
‘’L’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Dijon’’,
France
-2000-Iaşi: ,,Abordarea bio-psiho-socială a persoanelor cu disabilităţi III”
-1999-Iaşi: ,,Abordarea bio-psiho-socială a persoanelor cu
disabilităţi”
-1998-Iaşi: ,,Integrarea persoanelor cu handicap”
Alte informaţii:
-media pentru examenul de licenţă este 10 (zece) iar cea de absolvire
a anilor de studiu 9,53
-cunoscător la un nivel avansat al limbilor engleză şi franceză
Top Related