PANİK BOZUKLUĞUNDA TANISAL DEĞERLENDİRME
ve TEDAVİ SEÇİMİ
M. Murat Demet Fikret Poyraz Çökmüş
Sunum Akışı Epidemiyoloji
Fenomenoloji ve Klinik Özellikler
DSM-5 Tanı Kriterleri
Etyoloji
Panik Bozukluğu Subtipleri
Ayırıcı Tanı
Ek Tanı
Bilişsel Davranışçı Terapi
Farmakolojik Tedavi
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 2
Epidemiyoloji
Panik ataklarının yaşam boyu yaygınlığı %15, 1
yıllık yaygınlığı ise %7.3’tür. Ancak panik
bozukluğunun yaygınlığı panik atağı
yaygınlığına göre daha düşüktür.
Panik bozukluğu olan hastaların %30-50’sinde
agorafobi de klinik tabloya eşlik etmektedir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 3
Epidemiyoloji
Panik bozukluğu için Epidemiyolojik Alan
Çalışmasında (ECA) 12 aylık yaygınlık %0.9,
yaşam boyu yaygınlık %1.6, Ulusal Ektanı
Çalışmasında (NCS) 12 aylık yaygınlık 3.1,
yaşam boyu yaygınlık %5.2 bulunmuştur.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 4
Epidemiyoloji Tüm anksiyete bozukluklarında olduğu gibi panik bozukluğu
da kadınlarda erkeklerden daha fazla olarak görülmektedir.
Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda kadın/erkek oranı ECA
çalışmasında 2.3, NCS-R’de 2.1 olarak belirlenmiştir.
Panik bozukluğunun başlangıç yaşı 20-54 yaş arasında olduğu
değişmektedir.
Agorafobinin eşlik ettiği panik bozukluğunda kadın cinsiyet
oranı daha da yüksek olarak göze çarpmaktadır.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 5
Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Panik bozukluğu tanısı için panik bozukluğuna damgasını
vuran yineleyici panik ataklarının olması gereklidir. Panik
atakları diğer anksiyete bozuklukları ya da depresif
bozukluklarda da görülebilir.
DSM-5 agorafobi tanısını ayrı bir anksiyete bozukluğu
olarak sınıflandırmıştır. Panik atakları olmaksızın da
agorafobi meydana gelebilir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 6
Panik Atağı DSM-5 Tanı Kriterleri 1. Çarpıntı, kalbin küt küt atması ya da kalp hızının artması. 2. Terleme. 3. Titreme ya da sarsılma. 4. Soluğun daraldığı ya da boğuluyor gibi olma duyumu. 5. Soluğun tıkandığı duyumu. 6. Göğüs ağrısı ya da göğüste şıkışma. 7. Bulantı ya da karın ağrısı.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 7
Panik Atağı DSM-5 Tanı Kriterleri 8. Baş dönmesi, ayakta duramama, sersemlik ya da bayılacak gibi olma duyumu. 9. Titreme, üşüme, ürperme ya da ateş basması duyumu. 10. Uyuşmalar (duyumsuzluk ya da karıncalanma duyumları). 11. Gerçekdışılık (“derealizasyon”, gerçek dışı olma duyumu) ya da kendine yabancılaşma (“depersonalizasyon”, kendinden kopma duyumu). 12. Denetimini yitirme ya da “çıldırma” korkusu. 13. Ölüm korkusu Not: Kültüre özgü belirtiler (örn. Kulak çınlaması, boyun ağrısı, baş ağrısı, denetim dışı çığlık atma ya da ağlama) görülebilir. Bu belirtiler gereken dört belirtiden biri olarak sayılmamalıdır.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 8
Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Panik atakları sakin ya da anksiyeteli bir durumda 10
dakika içinde en şiddetli düzeyine ulaşır ve 25-40 dakika
içerisinde yavaşça sonlanır. Gece meydana gelen panik
ataklarının rahatsız ediciliği oldukça yüksektir.
Sabah 10.00 ile gece 04.00 saatlerinde gelen atakların en
fazla rahatsız ediciliğe sahip olduğu, en sık görüldüğü
zaman diliminin ise gece 02.00-04.00 saatleri arasında
olduğu belirlenmiştir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 9
Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Panik hastalarında denetimini yitirme korkusu,
çıldırma korkusu gibi bilişsel belirtiler fiziksel belirtilerden çok daha şiddetli olarak yaşanmaktadır. Bunun yanı sıra panik atakları sırasında en sık görülen fiziksel belirti ise kalp ile ilişkilidir. Çarpıntı % 86,1, kalp hızının artışı %78 olarak görülmektedir. Diğer 11 fiziksel belirti ise %35-95 arasında bir görülme sıklığına sahiptir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 10
Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Korku ile ilişkili belirtiler (çıldırma korkusu, kontrolü
kaybedeceği korkusu) ile kardiyak ve solunumsal belirtilerin birbirileriyle ilişkili olduğu da bilinmektedir. Korku belirtileri ön planda olan panik bozukluğu hastalarında agorafobi, alkol ve madde kullanımları iki kat daha fazladır. Bilişsel korku belirtileri olmayan olgularda ek tanı görülme oranı oldukça düşüktür
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 11
DSM-5 Tanı Kriterleri A. Yineleyen beklenmedik panik atakları. Bir panik atağı dakikalar içinde doruğa ulaşan ve
o sırada aşağıdaki belirtilerden dördünün (ya da daha çoğunun) ortaya çıktığı, birden
yoğun korku ya da yoğun bir içsel sıkıntının bastırdığı bir durumdur.
B. Ataklardan en az birinden sonra , aşağıdakilerden biri ya da her ikisi de bir ay (ya da
daha uzun bir) süreyle olur:
1. Başka panik atakların olacağı ya da bunların olası sonuçlarıyla (örn. Denetimini yitirme,
kalp krizi geçirme, “çıldırma”) ilgili olarak sürekli bir kaygı duyma ya da tasalanma
2. Ataklarla ilgili olarak, uyum bozukluğu ile giden davranış değişiklikleri (örn. Spor
yapmaktan ya da tanıdık, bildik olmayan durumlardan kaçınma gibi panik atağı
geçirmekten kaçınmak için tasarlanmış davranışlar) gösterme
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 12
DSM-5 Tanı Kriterleri C. Bu bozukluk, bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya
da başka bir sağlık durumunun (örn. Hipertiroidi, kalp-akciğer hastalıkları)
fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
D. Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. Panik
atakları, toplumsal kaygı bozukluğunda olduğu gibi, yalnızca korkulan toplumsal
durumlara tepki olarak; takıntı-zorlantı bozukluğunda olduğu gibi takıntılara
tepki olarak; örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda olduğu gibi örseleyici
olayların anımsatıcılarına tepki olarak ya da ayrılma kaygısı bozukluğunda
olduğu gibi bağlandığı kişilerden ayrılmaya tepki olarak ortaya çıkmamaktadır).
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 13
DSM-IV ve DSM-5 Farkları
DSM-IV’te panik bozukluğu agorafobili ve agorafobisiz olarak iki
kümeye ayrılırken, DSM-5 bu ayrımı kaldırmış, agorafobiyi ayrı bir
tanı kategorisi olarak koymuştur. Bu değişikliğin gerekçesi olarak
agorafobinin sıklıkla panik bozukluğu olmadan da ortaya çıktığına
ilişkin çalışma bulguları gösterilmektedir. DSM-5’e göre hastanın
panik bozukluğu ve agorafobisi varsa, her iki tanı birlikte
konulmalıdır. ICD-10’da ise agorafobi tanımı panik bozukluğu olan ve
olmayan şeklinde sınıflandırılmaktadır.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 14
Etyoloji- Genetik Faktörler Panik bozukluğunda şimdiye dek yapılan altı kontrollü
aile çalışmasında, hastaların yakınlarında panik
bozukluğu bulunma sıklığı %5-17,3 olarak
belirlenmiştir.
Başlangıç yaşı yirminin altında bulunan panik
bozukluğu olgularının birinci derece yakınlarında da
panik bozukluğu bulunma riski 17 kat fazla
bulunmuştur. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 15
Etyoloji- Genetik Faktörler
Panik bozukluğunda yapılmış ikiz çalışmaları bu fenotipin
orta düzeyde kalıtılabilirliğe sahip olduğunu (0.28-0.43)
ve konkordans hızının tek yumurta ikizlerinde çift
yumurta ikizlerine göre daha yüksek olduğunu
göstermektedir.
Bu bulgulara göre panik bozukluğu patogenezinin
kalıtımında genetik etkilerin katkısı %30-40 düzeyindedir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 16
Etyoloji- Nörotransmitterler Serotonin
Noradrenalin
GABA
Glutamat
Kolesistokinin
Nöropeptid Y
Opioidler
Oreksin (Hipokretin)
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 17
Etyoloji-Bilişsel Davranışçı Görüş Bilişsel görüşe göre panik atakları bedensel
duyumların katastrofik şekilde hatalı
yorumlanmasından kaynaklanmaktadır.
Beck’e göre ise panik bozukluğu için üç farklı
etkenin olması gerekmektedir. Bunlar tehlike
olasılığı algısı, kişinin baş edebilme yeteneği
düzeyi ve kurtarıcı etkenlerdir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 18
Etyoloji-Psikodinamik Yaklaşım
Psikodinamik açıdan panik belirtileri önemli bir psikolojik
amacı olan yoğun bilinçdışı çatışmaların göstergesidir.
Panik atağı anksiyete oluşturan uyaranlara karşı başarısız
kalan savunmaların sonucunda gerçekleşir.
Panik bozukluğunun temelinde ayrılık anksiyetesi,
savunma stilleri, bağlanma biçimleri, davranışsal
inhibiyon ve bağımlılık-bağımsızlık çatışmaları gibi
etkenlerin rol oynadığı düşünülmektedir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 19
Panik Atakları Subtipleri Durumsal panik atakları: Panik atakları belirli durumlar sonucunda
meydana gelebilir. Bu ataklar beklenilen ya da ön görülebilen
durumlar tarafından tetiklenir. Daha çok sosyal fobi ve özgül fobilerde
görülür.
Sınırlı belirtili panik atakları: DSM’deki dört belirti ölçütünü
karşılamayan, 4’ten daha az belirti bulunan ataklardır. Bu atakların
sıklığı ve şiddeti daha az, süresi daha kısadır. Ölçütleri tam olarak
karşılayan panik bozukluğa olgularına göre belirti şiddeti daha az,
hastalık süresi daha uzundur.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 20
Korkusuz panik atağı: Bu ataklar ölüm korkusu, çıldırma korkusu, denetimini
kaybetme korkusu bulunmayan panik ataklarıdır. Daha çok fizyolojik belirtiler
ile seyreder. Bu nedenle genel tıbbi branşlara, özellikle de kardiyoloji
kliniklerine başvuran hastalarda görülmektedir.
Vestibuler panik atağı: Panik atağı sırasında ya da panik atakları arasında baş
dönmesi belirtisi ile seyreden bir atak çeşididir. Hastaların %50-85’inde atak
sırasında baş dönmesi ve ayrıca titreme, terleme, üşüme/ürperme, sıcak
basması, bulantı gibi karma belirtiler de bulunabilir.
Bilişsel panik atağı: Aşırı korku ve çok şiddetli fizyolojik belirtilerle seyreden
nadir görülen bir atak tipidir. Bu ataklarda denetimini kaybetme korkusu,
çıldırma korkusu, gerçek dışılık hissi ile göğüs ağrısı ve uyuşmalar ön
plandadır.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 21
Panik bozukluğu ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken durumlar
Psikiyatrik Respiratuar Nörolojik
Bilişsel bozukluklar
Anksiyeteli depresif ataklar
Yaygın anksiyete bozukluğu
Obsesif kompulsif bozukluk
Travma sonrası stres
bozukluğu
Psikotik bozukluklar
Sosyal anksiyete bozukluğu
Özgül fobi
Astım
Kronik obstrükstif akciğer
hastalığı
Pnömoni
Pnömotoraks
Pulmoner ödem
Pulmoner emboli
Serebral sifiliz
Serebrovasküler yetmezlik
Ensefalitler
Esansiyel tremor
Huntington koresi
Kafa içi yer kaplayan oluşumlar
Migren
Multipl skleroz
Vaskülitler
Vertigo
Wilson hastalığı
Endokrin
Cushing hastalığı
Hipo/hiperkalemi
Hipertermi
Hipo-hipertiroidizm
Hipoglisemi
Hiponatremi
Hipoparatiroidizm
Menopoz
Kardiyovasküler
Anjina pektoris
Aritmiler
Konjestif kalp yetmezliği
Hipertansiyon
Hiperventilasyon
Hipovolemi
Miyokard infarktüsü
Şok
Senkop
Diyet
Kafeinizm
Monosodyum glutamat
MAO-İ ile birlikte tiramin içeren
gıda almak
Hematolojik İlaç kullanımına bağlı
Akut intermittant porfiria
Anemiler
Uyarıcılar, mariuhana veya
hallusinojenler
Alkol, sedatif, hipnotik
yoksunluğu
Akatizi
Antikolinerjik, dijital veya teofilin
toksisitesi
Reçetesiz satılan diyet hapları
Neoplazik Enfeksiyöz/İnflamatuar
Karsinoid tümör
İnsülinoma
Feokromasitoma
Sistemik lupus eritematozus
Enfeksiyonlar
Anafilaksi
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 22
Ayırıcı Tanıda Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar
Mutlaka madde kullanımı sorgulanmalı,
Endokrin patolojileri (özellikle tiroid) dışlanmalı,
Panik atakları hemen hemen her psikiyatrik
hastalıkta görülebilir, mutlaka sorgulanmalı.
Kardiyolojik değerlendirme aile öyküsü de varsa
mutlaka istenmelidir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 23
Ek Tanı Panik bozukluk ve depresyonun birlikte
bulunması çok uzun süreden beri iyi bilinen bir
ek tanı durumudur.
Depresyon eşliği belirti şiddetinin daha yüksek
ve tedavi sonuçlarının daha olumsuz olmasına,
intihar riskinin artmasına ve işlevselliğin daha
olumsuz etkilenmesine yol açmaktadır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 24
Ek Tanı Panik bozukluğunun hem intihar fikirleri hem de
intihar davranışları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Bir gözden geçirme çalışmasında panik bozukluğunun intihar için bağımsız risk etmeni olduğu özellikle de bipolar bozukluk, depresyon, şizofreni veya TSSB ek tanısı olduğu durumlarda risk artışına katkıda bulunabileceği ileri sürülmüştür.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 25
Ek Tanı Bipolar bozukluk ve panik bozukluğu birlikteliği de
çok sayıda araştırmada gösterilmiş bir durumdur.
Bipolar bozukluk hastalarında panik bozukluğu ortalama yaygınlığı %23 olarak bulunmuştur.
Bipolar bozukluk ve panik bozukluğu birlikteliğinde tedavide seçilmesi gereken orta düzeyde kanıtı olan duygudurum düzenleyici valproik asittir ve terapötik dozlarda antipanik etkileri gösterilmiştir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 26
Ek Tanı Panik bozukluğu ve madde kullanım bozukluğu ek tanısı
klinik uygulamada sık görülen bir durumdur.
Bu ek tanı durumu için her iki bozukluğun erken yaşlarda
başlaması, erkek cinsiyet, alkol ve
anksiyete/duygudurum bozukluğuna ilişkin aile öyküsü
olması, yalnız yaşama, çocukluk çağı travma öyküsü gibi
risk etmenleri ön plana çıkmaktadır.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 27
İki Yönlü Hiyerarşi Modeli
Self-medikasyon modelinde önceden anksiyete bozukluğu olma riski
iki kat fazladır. Önceden var olan anksiyete bozukluğu alkol
kullanımının alkol bağımlılığı düzeyine varmasının en güçlü
belirleyicisi olmaktadır.
Toksik modelde ise alkol kullanımı giderek şiddetlenmekte çeşitli
sosyal ve tıbbi sorunların olduğu duruma kadar ilerlemektedir. Bu
modele göre alkol bağımlılığı sonradan gelişecek yaygın anksiyete
bozukluğu, sosyal fobi ve panik bozukluğu riskini iki kat
arttırmaktadır.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 28
Ek Tanı Madde kullanım bozukluğu ve anksiyete bozuklukları
arasındaki ilişkiye bakıldığında ise benzodiyazepin
kullanımının özellikle panik bozukluğunda daha fazla
olmak üzere tüm anksiyete bozukluğunda yüksek olduğu
anlaşılmaktadır.
Kokain de 1,5-3 risk oranı ile anksiyete bozuklukları ile
ilişkili bulunan bir diğer maddedir
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 29
Ek Tanı Kişilik bozuklukları anksiyete bozukluklarında klinik gidiş
ve tedavi sonucunu etkileyebilecek bir başka ek tanı
grubudur.
Eşlik eden kişilik bozukluğu mevcut anksiyete
bozukluğunun daha şiddetli seyretmesine, daha yüksek
intihar davranışı ve kendine zarar verme davranışına,
anksiyete bozukluğu için daha yüksek nüks oranlarına,
daha olumsuz tedavi sonuçlarına yol açmaktadır.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 30
Ek Tanı Panik bozukluğu ile diğer anksiyete bozuklukları da
birlikte görülebilir.
PB hastalarının %17’sinde eşik altı, %13’ünde tanı
düzeyinde sosyal fobi, %12’sinde eşik altı, %1,7’sinde tanı
düzeyinde OKB belirlendiği bildirilmiştir. Bir başka
çalışmada da özellikle erken başlangıçlı panik bozukluğu
ile OKB ve çocukluk çağı ayrılık anksiyetesi bozukluğu
arasında ilişki belirlenmiştir . 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 31
Ek Tanı Panik bozukluğuna eşlik edebilen diğer bedensel
hastalıklardan bazıları şunlardır;
1) Migren
2) Mitral valv prolapsusu
3) Hipermobil eklem sendromu
4) İrritabl barsak sendromu,
5) Astım,
6) Kanserler ve çeşitli ağrı sendromları
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 32
TEDAVİ
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 33
Panik Bozukluğunda Tedavi Hedefleri Panik ataklarının tamamen ortadan kaldırılması ya da
en azından çok hafif şiddette ve sınırlı sayıda belirti düzeyine geriletilmesi
Beklenti anksiyetesinin ve panik yaşama korkusunun giderilmesi,
Genel olarak iyi olma halinin sağlanması,
Panik atakları, beklenti anksiyetesi ve agorafik kaçınmanın yarattığı işlev kaybının önlenmesi
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 34
Bilişsel Davranışçı Tedavi Anksiyete bozukluklarının tedavisinde altın standart
olan bilişsel davranışçı terapi uygulamalarının panik bozukluğu tedavisinde hem bireysel hem de grup tedavisi şeklinde uygulanması uyumsuz biliş ve davranışların panik bozukluğun ortaya çıkması ve sürmesine neden olduğu temel varsayımına dayanmaktadır.
Bu tedavi genellikle 10-15 hafta sürer. Nüks oranı farmakolojik tedaviye göre daha düşüktür.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 35
Bilişsel Davranışçı Tedavi Bilişsel davranışçı modele göre panik atakları bedensel duyumların
bozuk ve katastrofik yorumlanmasından kaynaklanmaktadır. Bu tür
yorumlamalar bedensel duyumların şiddetini arttırır ve uyarılmaya
yol açar. Sonuçta da tehlike algılaması daha katastrofik duyumlar ve
daha şiddetli kaygı ile kısır bir döngü halini alır.
İlk atağın ardından kişi yeni atakların olacağına ilişkin endişelere
kapılır ve atakların yinelemesi ile birlikte içsel uyaranlar ile ilişkili
dışsal koşullara daha duyarlı hale gelir. Sonuçta gelişen korku koşullu
durum kaçınma davranışlarına yol açar.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 36
Bilişsel Davranışçı Tedavi Temel olarak panik bozukluğunun BDT süreci
şunlardan oluşur;
Psikoeğitim
Bilişsel Yeniden Yapılandırma
Korkulan Dış Uyaranlarla Karşı Karşıya Gelme
Korkulan Bedensel Duyumlarla Karşılaşma
Nefes Egzersizleri
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 37
Bilişsel Davranışçı Tedavi Panik hastaların yanlarında sürekli olarak ilaç
bulundurmaları, kapalı alanlarda çıkış kapısının yanında
bulunmaya dikkat etmeleri, üzerlerinde hastane ve acil
yardım telefonlarını bulundurmaları, daha çok önceden
bildikleri ortamlarda bulunmaları gibi güvenlik sağlayıcı
davranışları bir taraftan hastanın güvenlik gereksinimlerinin
ipucu anlamına gelmekte bir taraftan da sürmekte olan
anksiyetenin pekişmesine neden olmaktadır. Bu nedenle
bilişsel davranışçı terapinin hedefi olmalıdır
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 38
Kanada Psikiyatri Derneği Klinik Uygulama Rehberi
1. Sıra Sitalopram, essitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin, venlafaksin XR
2. Sıra Klomipramin, imipramin, mirtazapin, benzodiyazepinler (alprazolam, klonazepam, lorazepam, diyazepam), ek tedavi şeklinde klonazepam
3. Sıra Divalproeks, gabapentin, fenelzin, moklobemid, bupropion, ek tedavi şeklinde pindolol, olanzapin, risperidon, ketiyapin
Önerilmeyen Buspiron, trazodon, propranolol, karbamazepin
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 39
Amerikan Psikiyatri Birliği Panik Bozukluğu Tedavisi için Pratik Rehberi
1. Sağlam klinik kanıtlar ile önerilenler
Seçici serotonin gerialım inhibitörleri, serotonin norepinefrin gerialım
inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar, benzodiyazepinler (yalnızca duygudurum
bozukluğu yoksa monoterapi), bireysel ya da grup şeklinde bilişsel davranışçı
terapi
İlk sıra tedavi(ler) başarısız ise:
a. İlk sırada önerilen başka bir ilaca ya da tedavi şekline geçilmeli
b. İlaç tedavisi uygulanıyor ise psikoterapi ekle
c. Psikoterapi uygulanıyor ise ilaç ekle
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 40
Amerikan Psikiyatri Birliği Panik Bozukluğu Tedavisi için Pratik Rehberi
2. Orta düzeyde klinik kanıtlar ile önerilenler
Panik odaklı psikodinamik psikoterapi, rezidüel belirtiler için benzodiyazepin eklenmesi,
monoamin oksidazinhibit örü
3. Bireysel koşullar düzeyinde önerilebilenler
a. Monoterapi ve güçlendirme şeklinde gabapentin veya ikinci kuşak antipsikotikler
b. Monoterapi ve güçlendirme şeklinde bilişsel davranışçı ve panik odaklı psikodinamik
psikoterapi
dışında psikoterapötik müdahale
c. Diğer tedavilere ek olarak hasta destek grupları
d. Eşlik eden ilişki sorunları varsa çift veya aile terapisi
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 41
Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde önerilen ilaçlar ve doz aralıkları
Dünya Biyolojik Psikiyatri Federasyonu (2012)
İlaç Grubu ve Adı Doz Aralığı İlaç Grubu ve Adı Doz Aralığı
Sitalopram 20-60 Venlafaksin 75-225
Essitalopram 10-20 Duloksetin 30-90
Paroksetin 20-60 Klomipramin 75-250
Fluoksetin 20-40 İmipramin 75-250
Fluvoksamin 100-300 Opipramol 50-150
Sertralin 50-150 Fenelzin 45-90
Alprazolam 1,5-8 Diazepam 5-20
Klonezepam 1-4 Lorezepam 2-8
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 42
Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde önerilen ilaçlar ve doz aralıkları
Amerikan Psikiyatri Birliği (2010)
İlaç Grubu ve Adı Başlangıç Dozu (Olağan Tedavi Dozu)
İlaç Grubu ve Adı Başlangıç Dozu (Olağan Tedavi Dozu)
Sitalopram 10 (20-40) Venlafaksin 37,5 (150-225)
Essitalopram 5-10 (10-20) Duloksetin 20-30 (60-120)
Paroksetin 10 (20-40) Klomipramin 10-25 (50-150)
Fluoksetin 5-10 (20-40) İmipramin 10 (100-300)
Fluvoksamin 25-50 (100-200) Opipramol
Sertralin 25 (100-200) Fenelzin
Alprazolam 0,75-1 (2-4) Diazepam
Klonezepam 0,5-1 (1-2) Lorezepam 1.5-2 (4-8) 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 43
Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde etkinlik değerlendirme, sürdürüm ve sonlandırma ilkeleri
Yeterli doz ve yeterli tedavi süresi temel kuraldır.
İlk hafta sonunda yararlı etkiler görülebilecek olmasına
karşın 6-8. haftada anlamlı etkiler ortaya çıkar.
Tedavi, etkinliğin sağlandığı dozda 8-12 ay
sürdürülmelidir.
Panik atakları kontrol altına alınmış olsa bile tedavi,
agorafobik kaçınma var olduğu sürece
sonlandırılmamalıdır.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 44
Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde etkinlik değerlendirme, sürdürüm ve sonlandırma ilkeleri
Tedavinin sonlandırılmasında rebaund anksiyete,
kesilme sendromu ve nüks olasılığı göz önünde
bulundurulmalıdır.
Kesilme sürecinde bilişsel davranışçı yaklaşımlar
yararlı olur, kısa anksiyete ataklarında gevşeme
tekniklerinden yararlanılabilir ve uyarıcı ilaçlardan
kaçınılmalıdır.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 45
Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde etkinlik değerlendirme, sürdürüm ve sonlandırma ilkeleri
Tedavi sonucu yetersiz olduğunda;
Güncel dozun arttırılması,
Bir başka kanıtlanmış tedaviye geçme,
Diğer kanıta dayalı tıbbi tedavi seçenekleri ile kombinasyon,
İlaç tedavilerinin kanıta dayalı psikolojik tedavi yaklaşımları
ile kombinasyonu,
Tedaviye yanıtsız hastalarda uzmanlaşmış tedavi kliniklerine
sevk akla gelmelidir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 46
Tedaviye Yanıtsızlık
Algoritmalara uygun yürütülmüş tedaviler başarısız
olduğunda ilk yapılması gereken ilk iş tanının yeniden
değerlendirilmesidir.
Daha sonra genel tedavi planını büyük oranda
değiştirecek olan ek tanı durumları değerlendirilmeli,
değerlendirme tıbbi durum ve bunlara ilişkin tedaviler ile
madde kullanım bozukluklarını içermelidir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 47
Tedaviye Yanıtsızlık
Tedavi başarısını etkileyen bir diğer etmen
tedavinin yeterli doz ve sürede yapılmasıdır.
Kanıt düzeyi yüksek ilaç grupları ile en az sekiz
hafta ve uygun dozda tedaviye karşın yanıt
alınmaz ise kanıt düzeyi daha düşük olan
ilaçlara geçilebilir.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 48
Yinelemenin Belirleyicileri Daha genç yaşta olmak Sigara Kullanımı
Kadın olmak Major depresyon
Düşük gelir Yaygın anksiyete bozukluğu
Ekonomik kriz Kişilik bozukluğu
Kişiler arası çatışma Aile öyküsü ve çocukluk çağı travmaları
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 49
Teşekkürler
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 50
Kaynaklar 1) Canadian Psychiatric Association. Clinical practice guidelines, Management of anxiety disorders. Can J Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006 2) Bourdon KH, Rae DS, Locke BZ et al. Estimating the prevalence of mental disorders in U.S. adults from the Epidemiologic Catchment Area
Survey. Public Health Re.1992;107:663–8. 3) Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA et al. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders
in the United States. Int J Methods Psychiatr Res 2012;21:169–84. 4) Grant BF, Goldstein RB, Chou SP et al. Sociodemographic and psychopathologic predictors of first incidence of DSM-IV substance use,
mood, and anxiety disorders: results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Mol Psychiatry 2009;14(11):1051-66.
5) Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal bozuklukların tanısal ve sayımsal elkitabı, Beşinci baskı (DSM-5), Tanı ölçütleri başvuru elkitabından çev. Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2013.
6) Johnson PL, Federici LM, Shekhar A. Etiology, triggers and neurochemical circuits associated with unexpected, expected, and laboratory-induced panic attacks. Neurosci Biobehav Rev Neurosci Biobehav Rev 2014 Oct;46 Pt 3:429-54.
7) Hettema JM, Prescott CA, Myers JM et al. The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry 2005;62:182-9.
8) Fava L, Morton J. Causal modeling of panic disorder theories. Clinical psychology review. 2009;29(7):623-37. 9) Stein DJ, Hollander E, Rothbaum BO. Textbook of anxiety disorders: American Psychiatric Pub.; 2010. 10) Vukŝić‐Mihaljević Ẑ, Mandić N, Barkić J, Mrdenović S. A current psychodynamic understanding of panic disorder. British journal of medical
psychology. 1998;71(1):27-45. 11) Kircanski K, Craske MG, Epstein AM et al. Subtypes of panic attacks: a critical review of the empirical literature. Depress Anxiety
2009;26(10):878-87. 12) Milner KK, Florence T, Glick RL. Mood and anxiety syndromes in emergency psychiatry. Psychiatric Clinics of North America. 1999;22(4):755-
77. 13) Roy-Byrne PP, Stang P, Wittchen HU et al. Lifetime panic-depression comorbidity in the National Comorbidity Survey. Association with
symptoms, impairment, course and help-seeking. Br J Psychiatry 2000 Mar;176:229-35. 14) Vázquez GH, Baldessarini RJ, Tondo L. Co-occurrence of anxiety and bipolar disorders: clinical and therapeutic overview. Depress Anxiety
2014 Mar;31(3):196-206. 15) Keck PE Jr, Strawn JR, McElroy SL. Pharmacologic treatment considerations in co-occurring bipolar and anxiety disorders. J Clin Psychiatry
2006;67 Suppl 1:8-15.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 51
Kaynaklar 16. Hawgood J, De Leo D. Anxiety disorders and suicidal behaviour: an update. Curr Opin Psychiatry 2008 Jan; 21(1):51-64. 17. Vorspan F, Mehtelli W, Dupuy G et al. Anxiety and substance use disorders: co-occurrence and clinical issues. Curr Psychiatry Rep 2015
Feb;17(2):4. 18. Latas M, Milovanovic S. Personality disorders and anxiety disorders: what is the relationship? Curr Opin Psychiatry 2014 Jan;27(1):57-61. 19. Camuri G, Oldani L, Dell'Osso B et al. Prevalence and disability of comorbid social phobia and obsessivecompulsive disorder in patients with
panic disorder and generalized anxiety disorder. Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Oct;18(4):248-54. 20. Bandelow B, Sher L, Bunevicius R et al. WFSBP Task Force on Anxiety Disorders, OCD and PTSD. Guidelines for the pharmacological treatment
of anxiety disorders,obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract 2012 Jun;16(2):77-84.
21. American Psychiatric Association Practice Guideline for the treatment of patients with panic disorder. Second Edition.http://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/clinical-guidelines, 2010
22. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2014, Vol. 28(5) 403–39.
23. Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier T et al. Consensus statement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998;59 (suppl 8):47-54.
53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 52
Top Related