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L’incertezza e la...
variabilità biologicaed epidemiologicain medicina
Simonetta PaglianiZadig
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La medicina è la scienza dell’incertezza e l’arte della probalità (W. Osler)
quadri biologici modificati da genetica e ambiente
contraddizione tra individuo e collettività
soggettività del medico relazione tra medico e paziente
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Variabilità dei dati biologici
Possono variare di giorno in giorno o anche di ora in ora:
frequenza cardiaca, peso, altezza, pressione arteriosa
parametri ecocardiografici come la frazione di eiezione e la pressione ventricolare
A causa di: posizione, clima, dieta, fatica, assunzione di liquidi, terapie, malattie, fenomeno della regressione verso la media
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Distribuzione dei valori pressori
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Variabile normale (curva di Gauss)
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Eterogeneità e uniformità
l’eterogeneità rende la specie flessibile per adattarsi alle condizioni ambientali e alla diversificazione dei ruoli sociali
è vantaggiosa solo se resta lontana dagli estremi
non solo gli individui, ma anche le popolazioni sono eterogenee tra loro
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Colesterolemia giapponese e finnica
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Il confine tra salute e malattia
* I termini salute e malattia non sono una dicotomia; non designano, cioè, entità separate l’una dall’altra, ma entità unite da un continuum di situazioni intermedie
* La medicina preventiva e curativa pongono, però, l’esigenza di stabilire quale sia il momento di passaggio
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Accettare il rischio
Rischio continuo, senza soglia: fumo, radiazioni
Rischio accettabile: radiazioni, additivi nei cibi, inquinamento
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Fissare le soglie d’intervento
Soglia di patologia o soglia di rischio:• screening (diagnosi precoce):
gravidanza >35 anni e s. di Down;• diagnosi di malattia: glicemia 126
mg/dL e diabete• terapia preventiva: 21 mmHg di
pressione oculare e glaucoma• provvedimenti repressivi (tassso
alcolemico 0,5 g/L e sanzioni)
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Alcol e incidenti
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Relazioni tra fattore di rischio e malattia
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Paradosso del rischio
Se molte persone sono esposte a un rischio piccolo vi sono più casi che se poche persone sono esposte a un rischio grande.
Però, ridurre in molte persone questo rischio piccolo creerà pochissimo beneficio individuale.
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NNT
Il NNT (number needed to treat) è il numero di pazienti che è necessario trattare, affinché una singola persona ottenga un beneficio terapeutico o un singolo evento patologico venga prevenuto.
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“Basta a ciascun giorno il suo affanno” (Matteo 6,34)
Dare maggior peso all’esperienza che alla teoria (“riconosco il problema, ma è lontano e non mi riguarda”) protegge dall’ansia quotidiana, ma è un ostacolo al miglioramento della salute
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Spostare non gli estremi ma la media
Il traguardo della medicina preventiva è spostare verso un rischio minore la media della popolazione: se molte persone ricevono un piccolo beneficio, in termini di diminuzione del rischio, il beneficio totale, a livello di popolazione, sarà grande
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I devianti sono figli della norma
In una popolazione, l’assunzione media di alcol predice il numero degli alcolizzati
la pressione media predice il numero degli ipertesi
l’indice di massa corporea medio predice il numero degli obesi
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Consequenzialità inevitabile?
ipertensione arteriosa ictusipercolesterolemia ischemia cardiacaosteoporosi frattureipertensione oculare glaucoma
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Variabilità delle posizioni scientifiche
Soglie di normalità : se i valori di una misurazione si esprimono in un continuum, fissare dove comincia la patologia può dipendere da:
- dati scientifici (risultati di trial clinici), ma anche da:
- spinte del mercato (interessi di industria e di lobbies specialistiche)
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Normalità al ribasso
120/80
140/90
160/90Pressione arteriosa mmHg
126140160Glicemia a digiuno mg/dl
oggi ’80-90
anni ’70
Soglie di normalità
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Variabilità del giudizio clinico e riproducibilità dell’osservazione
Possono dipendere da:
• esaminatore (inferenze diagnostiche,distorsioni da aspettativa, bassa riproducibilità, basso indice kappa)
• esame• esaminato
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Epidemiologia dell’ignoranza
quello che so di non sapere; quello che non so di
non sapere; quello che pensavo di
sapere, ma, invece, non sapevo (gli errori);
quello che non ricordavo di sapere;
quello che è troppo difficile da sapere, così non mi ci metto
Epidemiologia dell’ignoranza
Paul Glasziou
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Ciò che il medico deve conoscere
9.200 malattie 20.000 anormalità (sintomi,
segni, risultati di laboratorio, risultati di esami strumentali)
3.200 principi attivi (pari a 18.283 farmaci registrati)
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Variabilità nella diagnosi
Non sempre si arriva a una diagnosi che sia corretta, precoce (quando ciò è utile) o almeno
tempestiva, anche se si accumulano esami diagnostici per:
• * medicina difensiva• * regret bias (rimorso per non aver fatto tutto il
possibile per il paziente)
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MALATTIA ED ESITI DEL TEST.
Gli individui sottoposti a test diagnostico, possono essere classificati come veri negativi, falsi positivi, falsi negativi e veri positivi in funzione dell'esito del test e della presenza della malattia.
Positivi
T+
PopolazioneNegativiTotale
TotaleT-
Il rapporto malati/popolazioneèdetto prevalenzadi malattia.
VPVN FPFN Malati
SaniM+M-
Test positivo= malattia?
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Test positivo = malattia?
Valore predittivo positivo: probabilità di segnalare una malattia davvero esistente nel soggetto positivo al test
Valore predittivo negativo: probabilità di escludere la malattia nel soggetto negativo al test
Prevalenza Valore predittivo positivo
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Il nodo di Gordio del PSA
Un’eccessiva medicalizzazione è sempre in agguato come prodotto dell’estensione a tappeto dei test diagnostici
Il test del PSA scopre effettivamente un gran numero di cancri e perciò diminuisce la mortalità (20%)
Il 50% dei cancri scoperti non avrebbe dato né morte né segno di sé
Facendo il PSA c’è un 50% di probabilità di rovinarsi la vita (impotenza e incontinenza)
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Variabilità biologica dell’esaminato
Manifestazioni di infezione renale a seconda dell’età:
- Adulto: disuria, dolore lombare, febbre alta
- Lattante: perdita di peso, anemia, non sempre febbre
Vecchio: nessun sintomo dichiarato, perdita di appetito, confusione mentale
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Variabilità emotiva dell’esaminato
Al di fuori delle condizioni sperimentali, i pazienti reali arrivano negli ambulatori con un’individualità che pesa sul giudizio clinico:
- percezione di rilevanza di sintomi vaghi
- aspettative precedenti la consultazione
- paure che influenzano la consultazione
- anamnesi con falsa riorganizzazione dei
ricordi o con omissione di segni e sintomi
importanti
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Variabilità negoziale… Domanda di salute e convinzioni
personali del paziente: racconto dell’infermità
Convinzioni del medico, selezione degli elementi credibili e importanti per una certa ipotesi diagnostica: modifica del racconto
Negoziato = nuovo racconto condiviso =
alleanza di cura
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…alleanza di cura
In condizioni teoriche sperimentali: pazienti selezionati; sfondo pulito
Nella realtà: molteplici confonditori (genere, età, presenza di più patologie, priorità, irrazionalità, paura)
Esito del processo negoziale:
- istanze del paziente sacrificate alle ragioni dell’EBM
- loro accoglimento, autoconvincendosi della scientificità
dell’operato (in questo caso avviene una dissonanza
cognitiva per il conflitto tra azione professionale
suggerita dalla teoria e azione professionale effettiva)
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Variabilità delle terapie
Eterogeneità dei comportamenti clinici
Linee guida (non sufficiente garanzia delle migliori cure possibili)
EBM: insidie negli studi clinici controllati
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Conclusioni
“La conoscenza è una navigazione in un oceano di incertezze attraverso arcipelaghi di certezze”
Edgar Morin
…ma si naviga sempre avanti
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