PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN:
A. DATOS DEMOGRÁFICOS.
NOMBRE: F. V. G.
EDAD: 25 días
Nº DE INCUBADORA: 5
NOMBRE DE LA INSTITUCION: Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”
INFORMACION DADA: Por la historia clínica la madre.
Servicio: Neonatología
Procedencia: Trujillo
Fecha de nacimiento: 28/06/09
Sexo: Masculino.
ROL EN LA FAMILIA: Hijo.
RELIGION: Católico.
B. PROBLEMA DE SALUD:
El día asignado se encontró al paciente en el servicio de neonatología, en
incubadora, por ser un recién nacido pretérmino, puesto que su nacimiento se
produjo cuando solo tenía 28 semanas de edad gestacional debido a Ruptura
Prematura de Membranas.
C. ANTECEDENTES MATERNOS:
Durante el embarazo la madre presentó Ruptura Prematura de Membranas con
pérdida activa de líquido amniótico por un periodo de 3 días; después de lo cual se
realizó una cesárea.
D. EXAMEN FISICO.
Apariencia general:
Recién nacido varón pretérmino. presenta hipotonía muscular, con escasos
movimientos sin coordinación.
Presenta dificultad para respirar, evidenciados por respiración periódica.
Signos vitales:
T: 36.8ºC
FR: 52 X1
FC: 168 X1
SpO2: 95%; con caídas de hasta 76%.
Medidas antropométricas:
Peso:1630 gr.
Piel:
Piel íntegra, rosada y flexible. Sin presencia de lesiones. Presencia lanugo
en cantidad moderada.
Cabeza:
neonato con cabeza pequeña y viéndola desde atrás el occipucio tiene
apariencia plana, Fontanelas anterior y posterior palpables, planas y suaves;
sin contusiones, abrasiones o edemas; se palpan suturas.
Cara:
Simétrica. Piel íntegra, sin movimientos involuntarios. Temperatura igual al
resto del cuerpo.
Ojos:
los ojos se encuentran muy cercanos entre sí, tiene fisuras palpebrales
oblicuas. Esclerótica color blanco. Conjuntiva bulbar color blanco.
Oído:
orejas prominentes, y pegadas al cráneo del neonato.
Nariz:
puente nasal bajo, con nariz pequeña y punteaguda.
Cavidad oral y orofaringe:
Se observa labios íntegros, rosados, sin lesiones. Ausencia de dientes.
Presencia de frenillo y úvula, paladar íntegro, bien formado. Lengua grande,
tiene fisuras, reflejo de búsqueda y succión inmaduros.
Cuello:
Corto y delgado, flexible. Sin masas. Piel laxa en el dorso del cuello. Con
escasa cantidad de tejido adiposo. Escasos movimientos. Ausencia de
masas o lesiones.
Tórax:
Redondo, simétrico y discretamente menor que la cabeza; aréolas poco
definidas y borde no elevado, clavículas alineadas y vértebras simétricas.
Respiración irregular.
Abdomen:
Presencia de cicatriz umbilical, sin masas palpables. Ausencia de lesiones o
secreciones.
Columna:
Recta y en la línea media: sin defectos visibles.
Extremidades:
Las manos son cortas y delgadas, dedo meñique curvo. Manos y pies con
temperatura ligeramente menor a la del resto del cuerpo.
Presencia de diez dedos en manos y pies. Limitados movimientos.
Genitales masculinos:
Pene y escroto pequeños. Se aprecian testículos en ambas bolsas
escrotales. Orificio uretral central.
Ano:
Presente y permeable; cavidad puntiforme.
Reflejos:
Escasa coordinación entre los reflejos de succión y deglución.
E. VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
Patrón Percepción/ Mantenimiento de la salud:
Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina.
Debido a la inmadurez de todos sus sistemas orgánicos el neonato es
vulnerable a cualquier invasión de microorganismos patógenos que pueden ser
propios del ambiente hospitalario en el que se encuentre desde hace 25 días,
constantemente entra en contacto con el personal de salud ya sea para su
control de funciones vitales o para su alimentación.
Patrón Nutricional- Metabólico.
Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina.
Peso al nacer: 1260gr. Peso actual: 1630 gr.
Piel integra y delgada con presencia de lanugo;
Reflejo de succión deglución difícilmente coordinados, es por ello que actualmente
no se encuentra lactando directamente pero si recibe leche materna que es
extraída manualmente.
Actualmente se encuentra recibiendo leche materna en un volumen de 35 ml cada
3 horas.
Patrón Actividad-Ejercicio.
Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina.
FR: 52 X1 FC: 168 X1
Debido a su deficiente coordinación entre los reflejos de succión y deglución
con la respiración existen periodos de desaturación durante la alimentación.
Se puede evidenciar el uso de músculos accesorios para la respiración.
Es un neonato con movimientos limitados de cabeza, tronco y extremidades.
Tamaño de extremidades adecuadas. Respiración irregular.
Dado que el neonato no ha completado su maduración intrauterina evidencia por
tanto sus sistemas no son totalmente eficientes.
Patrón rol – Relaciones.
Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina.
El neonato el hijo primogénito en su familia; según referencias de su madre fue
planificados y esperado, debido a su estado actual de prematuridad la madre
realiza la extracción manual de la leche y asiste puntualmente a las visitas para
poder dejarla y de ese modo el personal pueda alimentarlo; es por ello que su
rutina diaria además de su rol en la familia se ha vista alterado pues como ella
refiere: estaba preparada para tener un bebé pero no se imaginó que sería
prematuro; la madre a tenido pacas oportunidades de entrar en contacto
directo con su bebé.
Desde el nacimiento del neonato ha sido hospitalizado en una incubadora y no
ha sido amamantado por su madre.
Patrón Sueño-Descanso.
Neonato de 28 semanas de edad gestacional y 25 días de vida extrauterina.
Duerme la mayor parte del día, siendo despertado sólo para su alimentación o
para realizarle algún control o procedimiento.
Es despertado más de tres veces por la noche.
II. FASE DIAGNÓSTICA:
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Neonato prematuro 25 días de vida extrauterina.
Reflejo de succión presente.
Reflejo de deglución presente.
Deficiente coordinación entre ambos reflejos.
ANÁLISIS:
El reflejo de succión se hace presente en el feto a las 22 semanas de
gestación, mientras que el de deglución lo hace a las 32 semanas, pero
ambos se logran coordinar aproximadamente a las 34 semanas y maduran a
las 37 semanas; de modo que al nacer a término el bebé cuenta con una
adecuada coordinación entre ambos reflejos logrando una lactancia exitosa de
modo que se puedan satisfacer sus necesidades fisiológicas.
En el caso del paciente, él nació con solo 28 semanas de gestación; por lo que
cuenta con un adecuado reflejo de succión mientras que por otro lado el
reflejo de deglución aun no madura y ambos no se han coordinado
adecuadamente; y actualmente se encuentra en su tercera semana de vida
extrauterina lo que correspondería a las 31 semanas de gestación, debido a
eso es que en el bebé aun no se presenta una coordinación entre ambos
reflejos que permitan lograr la lactancia eficaz, de modo que al alimentarlo la
coordinación de ambos reflejos solo se da en breves periodos y posteriormente
solo succiona o deglute.
Debido a que el bebe ya no cuenta con la placenta para proveerle los
nutrientes necesarios para su supervivencia es de vital importancia una
adecuada lactancia; la misma que requiere que el bebe cuente con una
coordinación entre ambos ya que la succión consiste en el mecanismo de
ordeña que efectúa la lengua del niño sobre el pezón de la madre extrayendo
así la leche materna en las proporciones adecuadas para sus necesidades;
mientras que el reflejo de deglución permite el empuje; de la leche extraída;
mediante la parte posterior de la lengua enviándolo hacia la laringe para su
posterior paso al estómago y digestión.
Siendo en el caso del paciente que él es un recién nacido prematuro se puede
concluir en el siguiente diagnóstico de enfermería:
“Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/c prematuridad E/p
incapacidad para coordinar la succión y deglución”.
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.
Neonato prematuro 25 días de vida extrauterina.
Reflejo de succión presente.
Reflejo de deglución presente.
Se encuentra recibiendo 35 ml de leche materna por vía oral.
Peso al nacer: 1260 gr.
Peso actual: 1630 gr.
Incremento de peso en 25 días: 370 gr.
ANÁLISIS:
Para que un neonato pueda llevar a cabo la lactancia materna necesita que los
reflejos de succión y deglución puedan coordinarse entre sí, esto se logra
aproximadamente a las 34 semanas de gestación, en el caso del paciente el
nación a las 28 semanas de gestación por lo que si presentaba un reflejo de
succión pero esté no era coordinado con el reflejo de deglución por lo que la
alimentación no logra ser totalmente eficaz y no puede responder
satisfactoriamente frente a los estímulos proporcionados; además se debe
tener en cuenta que los músculos peribucales y faciales que son los que
intervienen en la alimentación aún se encuentra inmaduros por lo que no
pueden relajarse y contraerse lo suficiente como para poder llevar a cabo una
succión adecuada de la leche materna.
En el caso del paciente el ya cuenta con 25 días de vida extrauterina lo que
equivale a 31 semanas de gestación, lo que significa que ambos reflejos ya se
encuentra en un estado más desarrollado pero no maduro del todo, por lo que
aún no logra coordinarlos de modo prolongado.
En el neonato la nutrición y el consecuente crecimiento y desarrollo dependen
directamente de la lactancia y ésta a su ves se relaciona con el desarrollo
neurológico y musculoesquelético, como ya se definió anteriormente ambos se
encuentran inmaduros para la edad del niño, pero a pesar de ello es de vital
importancia que el bebe cuente con este alimento pues la leche materna
contiene los componentes óptimos para el desarrollo adecuado del recién
nacido como son los glúcidos aquí tenemos a la lactosa, que está compuesta
de glucosa y galactosa de ahí que constituye una gran fuente de calorías para
el niño, proporcionándole energía a través de la degradación de la glucosa y la
galactosa es esencial para la formación de los galactolípidos, indispensables
para el desarrollo del SNC.
Los requerimientos de energía del recién nacido tienen tres formas:
1) los requerimientos basales de energía que mantienen la función
metabólica de los órganos.
2) La energía necesaria par la actividad física y la digestión de los
alimentos.
3) La energía necesaria para el crecimiento.
En general los requerimiento diarios de energía durante el 1º año de vida son
cercanos a los 108 kcal/kg.
El bebé que tiene una deficiencia calórica como resultado de una alimentación
inadecuada podrá no tener las energía suficientes para poder alimentarse bien
Por lo general un recién nacido pierde el 10% de su peso que tenían al nacer
debido a la excreción de líquidos a través de los pulmones, la vejiga y los
intestinos y el nivel bajo de consumo durante las primeros días después del
nacimiento; un recién nacido a término suele tener una ganancia de peso diario
de 20 a 28 gr; siendo en el caso del paciente que el solo a llegado a las 28
semanas de edad gestacional se evidencia que sus sistemas se encuentran
inmaduros tanto para la succión y deglución del alimento como para la
asimilación de la misma.
Según lo antes analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de
enfermería:
“Desequilibrio nutricional por defecto R/c ingesta insuficiente para los
requerimientos nutricionales S/a prematuridad E/p ganancia de peso de
370 gramos en 25 días”.
PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO:
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.
Neonato de 25 días de vida extrauterina.
Uso de músculos accesorios para respirar.
Hipotonía.
ANÁLISIS:
La respiración en el neonato se realiza en una frecuencia de 30 a 60 por
minuto, la respiración apropiada es aquella en donde el neonato logra llevar
aire desde las vías aéreas superiores hasta las inferiores permitiendo de ese
modo el intercambio gaseoso a nivel de los alvéolos mediante el mecanismo
de difusión; el mismo que consiste en el paso de CO2 desde un área de alta
concentración (sangre de los capilares pulmonares) hacia un área de baja
concentración (aire alveolar); en el bebé pretérmino la función respiratoria
tiende a ser frágil debido a la inmadurez del mismo y este se ve afectado por
un número menor de alvéolos funcionales, niveles deficientes de surfactante;
sustancia que ayuda a reducir la tensión superficial en los alvéolos y evita que
se colapsen cuando el aire entra y sale durante la respiración; luz del tubo
bronquial más pequeño; estos factores pueden llevar a que la inspiración o la
espiración no proporcionen una ventilación adecuada.
La función respiratoria del neonato es en gran parte cuestión de la contracción
del diafragma, que al descender crea una presión intratorácica negativa; el
empleo del músculo diafragma requiere del consumo de energía, la misma que
depende directamente del consumo de la leche materna y debido a que en el
caso del paciente la alimentación no es del todo satisfactoria a consecuencia
de la inmadurez de sus reflejos de succión y deglución, no se tiene las
suficientes reservas energéticas como para satisfacer la realización de
actividades, y al no contar con estas reservas el niño tiende a fatigarse por el
uso de los músculos para la respiración como son el diafragma.
Como consecuencia de la fatiga producida por el empleo de los músculos
respiratorios el bebe hace uso de los músculos accesorios; como son los
intercostales, que permiten una mayor compresión de la caja torácica,
disminuyendo el diámetro lateral de la misma y promoviendo de ese modo la
espiración y la consecuente inspiración.
“Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios E/p
uso de músculos accesorios para la respiración”.
DATOS SIGINIFICATIVOS:
Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.
Neonato de 25 días de vida extrauterina.
Desaturación de hasta 76% durante la alimentación.
Deficiente coordinación de la succión, deglución y respiración.
ANÁLISIS:
Para la realización de actividades se requiere que el recién nacido cuente con
dos factores importantes el cumplir con los requerimientos nutricionales y que
los tejidos cuenten con una adecuada oxigenación.
Para que el organismo realice las actividades se requiere del empleo del
energía que se libera del ATP, producida por la degradación de la glucosa
procedente de la digestión de la leche materna que contiene lactosa,
compuesta por galactosa y glucosa; pero en el caso del paciente al no tener
una adecuada coordinación entre los reflejos de succión y deglución su
alimentación no es del todo eficaz, además que por ser prematuro su sistema
gastrointestinal aún no ha madurado ya que este lo hace aproximadamente a
las 36 semanas, debido a todo esto es por lo que no cuenta con reservas
energéticas suficientes para satisfacer sus necesidades energéticas.
Por otro lado no solo se necesita de energía para la realización de las
actividades sino también de la adecuada oxigenación de los tejidos; para esto
es necesario que la respiración del niño sea capaz de proveerle las
concentraciones necesarias de O2; pero dado el caso que el niño no puede
coordinar adecuadamente su alimentación con la respiración; es durante estos
momentos que se hace presente desaturaciones de hasta 76% debido a que
durante la alimentación se incrementa el empleo de músculos además de l
movimiento propia del niño que también implica el consumo O2 y energía.
Según lo antes analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de
enfermería:
“Intolerancia a la actividad R/c desequilibrio entre los aportes y las
demandas de oxígeno E/p desaturación hasta 76% durante la
alimentación”.
PATRÓN PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Recién nacido prematuro de 28 semanas de gestación.
Tiempo de vida extrauterina 25 días
No puede adoptar posturas corporales de manera independiente.
ANÁLISIS:
La aspiración consiste en la penetración en el árbol traqueobronquial las
secreciones gastrointestinales, orofaríngeas o líquidas, en el recién nacido este
es uno de los principales riesgos debido a la inmadures que se presenta en el
esfínter del cardias y el control nervioso del estómago aún no está definido de
manera que puede presentarse algo de regurgitación durante o después de la
alimentación.
Debido a la inmadures de la musculatura del recién nacido y aún más si éste
es prematuro, se puede observar la poca eficiencia del esfínter cardias; situado
al final de esófago; de modo que al ingresar la leche y no poder ser totalmente
retenida ya que este anillo no se contrae adecuadamente es posible que se
presente la regurgitación de pequeñas cantidades de la sustancia láctea; por
otro lado también tenemos que la digestión en los recién nacidos suele ser
lenta debido también a la inmadures del sistema gastrointestinal y enzimático
debido a esto el vaciamiento gástrico tiene un tiempo aproximado de entre 2 a
4 horas dependiendo del tiempo que dura la alimentación, el tipo de alimento y
la capacidad del estómago que puede encontrarse entre los 30 a 90 ml
dependiendo del tamaño del bebe.
Si durante la regresión de este contenido gástrico el bebé se encuentra en una
posición desfavorable como decúbito dorsal o trendelenburg, ya que estas
permite que la sustancia regurgitada pueda ascender sin dificultad en esta
situación es posible que al realizar la respiración, para la cual se requiere la
abertura de la epiglotis, al encontrarse abierta para el paso del aire puede
actuar como una puerta de entrada del contenido gástrico hacia la tráquea y
ocasionar otras complicaciones como la neumonía, asfixia, etc.
La posibilidad de que este contenido gástrico pueda penetrar en el árbol
traqueobronquial depende como ya se mencionó de la posición del niño, que
está directamente relacionado con la supervisión del personal encargado del
cuidado del paciente.
Según lo anteriormente analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de
enfermería:
“Riesgo de aspiración R/c retraso en el vaciado gástrico e incompetencia
del esfínter esofágico inferior”.
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Neonato pretérmino de 28 semanas de gestación.
Neonato de 25 días de vida extrauterina.
Sistema inmunológico inmaduro.
Exposición al ambiente hospitalario.
Sujeto a manipulación.
ANÁLISIS:
Durante el tercer trimestre, hay albúmina y globulina presentes en el feto. La
única inmunoglobulina que atraviesa la placenta es la IgG, lo que confiere
inmunidad pasiva adquiridas contra toxinas bacterianas específicas. El feto
produce la IgM hacia el final del primer trimestre. Éstas se producen en
respuesta a los antígenos de los grupos sanguíneos, los organismos entéricos
gramnegativos y algunos virus. El feto no produce IgA. No obstante, el
calostro, el precursor de la leche materna, contiene grandes cantidades de IgA
y puede conferir inmunidad pasiva al neonato alimentado con pecho.
El recién nacido a término normal puede combatir la infección pero no con
tanta efectividad como los niños mayores; mientras que el bebé pre término
tiene una infección mucho mayor de adquirir una infección dado su inmadurez;
en el caso del paciente él nació a las 28 semanas de gestación, en la
actualidad se encuentra alimentándose con leche materna; pero otro factor que
puede influir en el desarrollo de procesos infecciosos es la estancia
hospitalaria, ya que en este ambiente se puede encontrar una flora bacteriana
que en muchos casos resulta ser resistente a una serie de antibióticos y que al
ingresar al organismo del recién nacido resultaría totalmente agresivos; otro
factor que podría influir en el desarrollo de los procesos infeccioso es la
continua manipulación a la que es sometido en bebé y como se sabe los
objetos inanimados pueden servir como medio de transporte para las bacterias
y de no conservarse las adecuadas medidas asépticas el personal de salud
que es el encargado de proteger y velar por la recuperación del paciente
podría estar promoviendo el desarrollo de unas infección.
Los bebes prematuros tienen un riesgo elevado de infección porque sus
reservas de inmunoglobulinas maternas se hallan reducidas y su capacidad
para sintetizar anticuerpos al igual que su sistema tegumentario se encuentra
deteriorado (piel delgada y capilares frágiles).
Según lo antes analizado se puede llegar al siguiente diagnóstico de
enfermería:
“Riesgo de infección R/c sistema inmunológico deprimido, exposición a
ambiente hospitalario y manipulación”.
PATRÓN ROL RELACIONES:
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Único hijo recién nacido hospitalizado.
Madre asiste a visitas diarias al recién nacido.
Madre pasa menos tiempo en casa.
ANÁLISIS:
La familia es la base de nuestra sociedad, la cual se encarga de la formación
integral de cada uno de sus miembros y fuente de experiencias primarias que
sirven como base para la interrelación con otros miembros de la sociedad.
La familia en sí misma tiende a enfrentar los cambios u obstáculos,
proporcionado que cada uno de sus miembros asuma papeles sociales
apropiados.
Cada familia establece sus propios límites entre ella y la sociedad; a la vez
promueven que cada miembro establezca canales de comunicación con
medios externos para poder interactuar con la sociedad.
Cada familia establece su reglas internas, códigos de conducta y rutinas
diarias de acuerdo a sus concepciones, además de encargarse de la
distribución de responsabilidades a cada miembro; en conclusión cada familia
cuenta con una dinámica propia que les proporciona estabilidad.
Con la llegada de un nuevo miembro a la familia se van a ver alterados
algunos de los procesos internos; ya que un bebé si bien es fuente de regocijo
y alegría también necesita de muchos cuidados y atenciones que pueden
interferir o alterar el funcionamiento habitual de las actividades familiares
previamente establecidas.
En el caso del paciente; él es el primer hijo de una pareja adulta y que ha sido
planeado; debido al estado de prematuridad del niño, las actividades que
habían sido planeadas por la familia para su recibimiento se han visto
alteradas; dado que el pequeño tuvo que ser hospitalizado por su estado de
prematuridad; ahora la familia se ve frente a una situación totalmente nueva e
inesperada ya que en el caso de la madre, ella tiene que estar asistiendo
diariamente a visitar a su bebé, para dejar su leche materna; situación que le
impide pasar tiempo de calidad con los otros miembros de su familia y realizar
actividades importantes para la madre como persona.
Según lo antes analizado se llega al siguiente diagnóstico de enfermería:
“Alteración de los procesos familiares R/c hospitalización de uno de sus
miembros E/ p cambios en la realización de tareas asignadas”.
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Neonato de 28 semanas de gestación.
Neonato con 25 días de vida extrauterina.
En estado de hospitalización en incubadora.
No se encuentra siendo amamantado por su madre.
ANÁLISIS:
La leche materna contiene muchos factores y sustancias apropiadas solo para
el bebé humano y que promueven su crecimiento y su desarrollo. Tiene
propiedades antibacterianas y antivirales que incluyen inmunoglobulinas del
tipo A que protegen al bebé contra muchas infecciones y enfermedades; dado
que esta se fija a los microorganismos en el tracto digestivo así previene su
paso a través de las paredes del intestino hacia los tejidos corporales; así
como también previene la respuesta alérgica; contiene además factores de
crecimiento, enzimas digestivas y proteínas que promueven el proceso de
maduración que comenzó en el útero.
Además de todos sus beneficios fisiológicos antes mencionados, la lactancia
materna también contribuye con el fortalecimiento del vínculo afectivo, es decir
el proceso por el cual un padre llega a amar y aceptar al niño y viceversa, este
debe darse inmediatamente después del parto, permitiendo la pronta
proximidad e interacción con el bebé, a través de la cual los padres se
reconocen en él, lo identifican como un individuo y lo reclaman como un
miembro de su familia; muchos estudia afirman que mientras más pronto y
prolongado sea el contacto mejor será el desarrollo del niño.
Debido a que el paciente nació a las 28 semanas de gestación sus reflejos de
succión y deglución aún no se encontraban correctamente coordinados; es por
ello que no le es posible al neonato lactar eficazmente además de que por su
estado de prematuridad, sus sistemas orgánicos no se encontraban
preparados para afrontar exitosamente los periodos de adaptación debido a
ello ha tenido que ser hospitalizado para estar en continua monitorización y
permitir la óptima maduración de sus sistemas.
“Interrupción de la lactancia materna R/c hospitalización E/p separación
madre-hijo.”
PATRÓN SUEÑO REPOSO:
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Neonato prematuro de 28 semanas de gestación.
Neonato con 25 días de vida extrauterina.
Sueño entrecortado.
ANÁLISIS:
Los periodos de sueño en el recién nacido son importante ya que durante
estos momentos es que se libera la hormona somatotropina; producida por la
adenohipófisis; que es la encargada de estimular el crecimiento de todos los
órganos, moviliza las moléculas de alimento y aumenta la glicemia.
El sueño en el recién nacido consta de dos periodos; el sueño profundo y el
sueño liviano, al nacer los bebé duermen casi 22 horas al día, pero conforme
va adaptándose al medio externo sus periodos de sueño van siendo más
cortos y espaciados entre sí.
El sueño es beneficioso ya que permite el reposo de los sistemas orgánicos,
por ello el menor empleo de glucosa; en consecuencia se pueden acumular las
reservas de energía, además de ser fuente de relajamiento para el pequeño.
Debido a la estancia hospitalaria por el estado de prematuridad en el que se
encuentra, estos períodos de sueño se ven interrumpidos por los propios
ruidos del entorno; monitores; la luz; que puede ser de los focos o de las
fluorescentes empleados para las fototerapias; los horarios de alimentación y
la propia manipulación por parte del personal de salud.
Todos estos procedimiento interrumpen los periodos de sueño del neonato y
en general de cualquier persona.
Según lo antes analizado se llega al siguiente diagnóstico de enfermería:
“Alteración del patrón del sueño R/c estímulos externos E/p ser
despertado tres o más veces por la noche”.
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
“Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios E/p
uso de músculos accesorios para la respiración”.
“Intolerancia a la actividad R/c desequilibrio entre los aportes y las
demandas de oxígeno E/p desaturación hasta 76% durante la
alimentación”.
“Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/c prematuridad E/p
incapacidad para coordinar la succión y deglución”.
“Desequilibrio nutricional por defecto R/c ingesta insuficiente para los
requerimientos nutricionales S/a prematuridad E/p ganancia de peso de
370 gramos en 25 días”.
“Interrupción de la lactancia materna R/c hospitalización E/p separación
madre-hijo.”
“Alteración del patrón del sueño R/c estímulos externos E/p ser
despertado tres o más veces por la noche”.
“Alteración de los procesos familiares R/c hospitalización de uno de sus
miembros E/ p cambios en la realización de tareas asignadas”.
“Riesgo de infección R/c sistema inmunológico deprimido, exposición a
ambiente hospitalario y manipulación”.
“Riesgo de aspiración R/c retraso en el vaciado gástrico e incompetencia
del esfínter esofágico inferior”.
III. PLANIFICACIÓN:
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
“Patrón
respiratorio
ineficaz R/c
fatiga de los
músculos
respiratorios
E/p uso de
músculos
accesorios para
la respiración”.
El neonato
mantendrá
una función
respiratoria
adecuada.
Realizar el control de funciones
vitales: FR, FC, Tº.
Vigilar la saturación de oxígeno.
Valorar las características de la
respiración.
Colocar al neonato en posición
corporal optima con la cabecera
ligeramente elevada.
Proveer un ambiente tibio y sin
Permite realizar un seguimiento
del estado hemodinámico del
neonato e identificar cualquier
alteración en el mismo.
La concentración de O2 que
ingresa con la inspiración permite
determinar la efectividad de la
respiración.
Las características de la
respiración normal son:
frecuencia, uso de músculos
accesorios. Presencia de ruidos
agregados, aleteo nasal; una
alteración en cualquiera de los
criterio podría significar
disminución en la efectividad de
la respiración.
La ligera extensión del cuello
permite mantener despejada las
vías aéreas superiores.
Ante el frío en neonato responde
Mejoró su
función
respiratoria
disminuyendo el
uso de
músculos
accesorios.
cambios bruscos de temperatura.
Tener el material de reanimación
al alcance para cualquier
emergencia.
Vigilar la adecuada colocación
del sensor de oximetría.
incrementando su consumo de
O2 con el consecuente aumento
de la frecuencia respiratoria.
Permite agilizar el proceso frente
a una emergencia.
El sensor de la oximetría de pulso
es frágil a cambios como la
posición, temperatura y tiempo
de permanencia en un mismo
lugar.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
“Intolerancia a
la actividad R/c
desequilibrio
entre los
aportes y las
demandas de
oxígeno E/p
desaturación
hasta 76%
durante la
alimentación”.
El neonato
tolerará la
realización
de
actividades
como la
alimentación
sin
evidenciar
desaturación.
Realizar el control de
funciones vitales cada 3
horas.
Evitar la manipulación
excesiva del neonato.
Colocar al bebé en una
posición adecuada para
la ventilación.
Acomodar los pañales de
la incubadora simulando
un nido de contención.
Proveer arrullos y caricias
al neonato.
Permite realizar un seguimiento del estado
hemodinámico del neonato e identificar
cualquier alteración en el mismo.
Todo contacto con el neonato produce una
respuesta física por parte del mismo, esta
respuesta requiere del consumo de O2 que
debido a la inmadurez de los sistemas
orgánicos no puede ser provisto de manera
satisfactoria.
El proveer una posición de ligera extensión
del cuello permite el mejor paso de del aire
a través de las vías respiratorias.
Los arrullos y caricias disminuyen la tensión
del neonato y contribuyen a un mejor reposo
y con ello la disminución del metabolismo y
consumo de O2.
Las
manipulaciones
se
disminuyeron al
mínimo posible
y se
evidenciaron
menor
frecuencia de
desaturación.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
“Patrón de
alimentación
ineficaz del
lactante R/c
prematuridad
E/p
incapacidad
para coordinar
la succión y
deglución”.
El neonato
desarrollará
la
capacidad
de
coordinar
sus reflejos
de succión
y
deglución.
Establecer un horario fijo
de alimentación para el
neonato.
Proveer la leche materna
en base a una dieta
fraccionada con intervalos
de tres horas entre cada
alimentación.
Durante la alimentación
realizar la estimulación de
los reflejos de succión y
deglución.
Realizar suaves masajes a
nivel dorsal para agilizar la
eliminación de los gases
El horario en el que se realiza la
alimentación va a contribuir a
establecer el patrón de
alimentación ya que la digestión en
el neonato se realiza
aproximadamente en 2 horas,
dependiendo de la capacidad
gástrica.
La dieta fraccionada evita la
saciedad excesiva del neonato y
contribuye a la mejor recepción de
la leche materna que es la fuente
ideal de nutrientes para el bebé.
Los masajes de los músculos
faciales durante la alimentación
contribuyen a la maduración de los
reflejos de succión y deglución
frente a la presencia de la leche
materna.
El gas que se encuentra
atrapado en el estómago da la
Continuó con una
deficiente capacidad
para coordinar los
reflejos de succión y
deglución.
estomacales. sensación de saciedad durante
la alimentación y puede llevar
al desarrollo de cólicos
estomacales frente a los cuales
el neonato rechazará la
alimentación.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
“Desequilibrio
nutricional por
defecto R/c ingesta
insuficiente para
los requerimientos
nutricionales S/a
prematuridad E/p
ganancia de peso
de 370 gr. En 25
días”.
El neonato
incrementará la
ingesta de
nutrientes.
Realizar la valoración de la
tolerancia gástrica del neonato.
Promover el incremento
progresivo del volumen de
leche materna provista al
neonato.
Administrar los suplementos
vitamínicos prescritos.
Realizar la valoración diaria del
peso.
La capacidad gástrica varía
en cada neonato.
La leche materna contiene los
nutrientes necesarios para el
crecimiento y desarrollo del
neonato y esta se relacione
directamente con el volumen
digerido.
Los suplementos vitamínicos
contribuyen con el
reforzamiento y desarrollo del
organismo.
Los recién nacidos tiene un
incremento diario de peso de
entre 20y 28 gr.
Se incrementó la
ingesta de leche
materna de 27ml.
32 ml.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
“Interrupción de
la lactancia
materna R/c
hospitalización
E/p separación
madre-hijo.”
El neonato
se
encontrará
preparado
para la
reinserción a
al lactancia
materna.
Estimular los músculos
faciales que interviene en la
succión y la deglución.
Promover la contacto de las
madre con el bebé.
Educar a la madre acerca
del procedimiento de
extracción manual de la
leche.
Preparar a la madre y al
niño para la reinserción a la
lactancia materna.
Los masajes de los músculos faciales
durante la alimentación contribuyen a la
maduración de los reflejos de succión y
deglución frente a la presencia de la leche
materna.
Permite el reforzamiento del vínculo
afectivo.
Se coloca una mano sobre el pecho en el
borde de la areola, con el pulgar arriba y
los otros dedos debajo presiona hacia la
pared del pecho y con suavidad comprime
la mama a medida que rueda el pezón y
los dedos hacia delante.
Esto se logra estimulando a la succión del
bebé y preparando los pechos de la madre
para amantar, realizando ejercicios con el
pezón, continuando con la extracción
manual y estimulando directamente al
bebé si no hay respuesta se puede dejar
caer unas gotas de leche sobre la boca del
bebé.
Aun no se
encuentra
preparado para
la reinserción a
la lactancia
materna.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
“Alteración del
patrón del sueño
R/c estímulos
externos E/p ser
despertado tres o
más veces por la
noche”.
El neonato
establecerá un
patrón de sueño
adecuado para
su edad.
Proveer un ambiente tranquilo
y propicio para el descanso.
Evitar la manipulación
innecesaria del neonato.
Cubrir la cúpula de la
incubadora.
Disminuir la intensidad dela luz
de la habitación donde se
encuentra el bebé.
Contribuye a la mejor
conciliación y
mantenimiento del
sueño.
La estimulación del
neonato interrumpe su
periodo de sueño y/o
disminuye la calidad
del mismo.
Permite disminuir el
paso de la luz hacia el
neonato.
Disminuiremos los
factores que
interrumpen el sueño.
Se continúa en proceso
de establecer el patrón
de sueño del neonato.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
“Alteración de los
procesos
familiares R/c
hospitalización
de uno de sus
miembros E/ p
cambios en la
realización de
tareas
asignadas”.
Los padres
organizarán
sus
actividades
según la
nueva
situación a
enfrentar.
Promover las vistas de
los padres a la unidad de
cuidados neonatales.
Promover el contacto
físico del bebé con el
neonato.
Orientar la madre acerca
de la distribución
adecuada de su tiempo
frente a esta nueva
situación.
El poder ver al bebé es fuente de
tranquilidad y alegría para los
padres además de contribuir al
fortalecimiento del vínculo
afectivo.
El contacto piel a piel de la madre
con el bebé mediante caricias, es
fuente de alegría y confort tanto
para la madre como para el bebé
y también contribuye a fortalecer
el vínculo afectivo.
El distribuir adecuadamente su
tiempo permite brindar cuidados
de calidad a todos los miembros
de la familia y mejorar las
relaciones.
No le logró este objetivo
por tener poco contacto
con lo padres.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
“Riesgo de
infección R/c
sistema
inmunológico
deprimido,
exposición a
ambiente
hospitalario y
manipulación”.
El neonato
no
desarrollará
procesos
infecciosos.
Realizar el control de
funciones vitales, prestando
atención a la Tº.
Valorar la presencia de
signos de alarma en el
neonato.
Cumplir con la normas de
bioseguridad.
Mantener la adecuada
técnica aséptica al entrar
en contacto con el neonato.
La temperatura en el neonato
se debe encontrar entre los
36.5º y 37º C. Una elevación
puede ser la respuesta al
desarrollo de un proceso
infeccioso; ante la elevación de
la Tº también se desarrolla
taquicardia.
Los signos de alarma en el
neonato son incremento de la
Tº, irritabilidad, llanto excesivo,
taquicardia, hipotonía, apnea.
Las medidas de bioseguridad
disminuye la contaminación de
zonas que para beneficio del
paciente y del personal se
deben mantener protegidas.
La realización de
procedimientos como el lavado
de manos o uso de guantes al
entrar en contacto con el
No se evidenció el
desarrollo de procesos
infecciosos.
Evitar la manipulación
innecesaria del neonato.
neonato evita la contaminación
del mismo.
El entrar en contacto frecuente
con el neonato puede ser
motivo de invasión bacteriana
en la incubadora y podría
ocasionar la infección del bebé.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
“Riesgo de
aspiración R/c
retraso en el
vaciado
gástrico e
incompetencia
del esfínter
esofágico
inferior”.
El neonato
no
presentará
el proceso
de
aspiración.
Estimular la eliminación
de los gases atrapados a
nivel gástrico durante la
alimentación.
Administrar la leche
materna en proporción a
la capacidad gástrica del
bebé.
Colocar al neonato en
posición adecuada para
el reposo con la cabecera
ligeramente elevada por
ejemplo: decúbito ventral,
decúbito lateral.
Los gases que se encuentra en el
estómago pueden llegar a la
regurgitación de la leche ingerida.
Si se brinda alimentación por encima
de la capacidad gástrica este
excedente puede ser regurgitado
debido a la inmadurez del esfínter
esofágico inferior.
La gravedad impide que el contenido
gástrico que pudiera ser regurgitado,
alcance a ingresar al árbol
traqueobronquial.
No se presentó proceso
de aspiración.
IV. EJECUCIÓN
La ejecución de las acciones descritas en la fase de Planeación pudieron ser
ejecutadas el día 24 de julio del 2009 de 4 pm a 12 am. en el servicio de
Neonatología del Hospital Víctor Lazarte Echegaray con la asesoría de la
docente del curso, Gloria Lara.
V. EVALUACIÓN
1. Valoración: No se tuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se
contaba con la guía de valoración para la elaboración del proceso de
Enfermería de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo
y como fuente de datos a la historia clínica del paciente.
2. Diagnóstico: No se tuvieron problemas para formular los diagnósticos, ya
que contamos con la bibliografía requerida.
3. Ejecución: Las actividades programadas en el plan de cuidados de
enfermería fueron ejecutadas en un 85% .
4. Evaluación: Se logró alcanzar el 75% de los objetivos programados,
debido a que no se contó con el tiempo suficiente para realizar las
intervenciones y por ende tampoco se realizo la evaluación de las mismas, por
ser en su mayoría objetivos a mediano plazo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
NANDA (2003). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2003-2006.
Ed. Elzeiver.
CARPENITO (2003). DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. Aplicación a la Práctica
Clínica. 9ª Edición – Editorial McGRAW–HILL - Interamericana de España, S. A.
U.
POTTER / PERRY (2002). Fundamentos de Enfermería (Tomo I, II, III y IV)– 5ª
Edición – Editorial Harcourt S. A. – Editorial Océano Barcelona (España).
REEDER, S. L. Mastroianni y L. Martin 1995. Enfermería Materno Infantil. 17a.
México D.F. Editorial Harla.
DIDONA, N. M. Marks y R. Kumm 1998. Enfermería Maternal. Edit. Mc. Graw Hill
Interamericana. México.
Lowdermilk, D; Perry, S; Bobak, I. (1998). Enfermería Materno Infantil. 6º Edición.
Editorial Harcourt. Barcelona.
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