Pacjent w centrum uwagi – w oddziale kardiologicznym
Zbigniew Gaciong
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Hypertension Excellence Center
Pacjent w wieku podeszłym - charakterystyka
• Oczekiwana długość życia • Różnica wieku chronologicznego i biologicznego
• zespół słabości • współistniejące choroby • zaburzenia poznawcze
• Mniejsze znaczenie czynników ryzyka chorób układu krążenia • „Konkurencja” pomiędzy poszczególnymi terapiami • Zespół słabości może nasilać objawy niepożądane leczenia • Ryzyko niekorzystnych interakcji lekowych • Częściej nasilone objawy ze strony układu ruchu czy OUN w
przebiegu terapii
Osoby w wieku podeszłym jako pacjenci
Odden MC, et al. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med. 2012;172:1162–1168
Zespół słabości w większym stopniu wpływa na przeżycie osób starszych niż nadciśnienie
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
od 18 do 39 od 40 do 49 od 50 do 64 pow. 64
Narodowy Test Zdrowia Polaków Znajomość ciśnienia tętniczego według wieku
Nieprawidłowe Nie znam Prawidłowe
Połowa osób po 65 roku życia ma co najmniej 2 współistniejące choroby
Dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum, St. John's wort)
Osoby w starszym wieku - stosowanie leków kupowanych bez recepty
• 2- 3 leki/dz nie zalecane przez lekarza (p-bólowe, przeczyszczające,
wielowitaminowe, ziołowe)
• 33-50% osób - leki przeczyszczające
• objawy uboczne po dostępnych bez recepty: NSAID,
przeciwhistaminowe, uspokajające, H2-blokery
• potencjalne interakcje z lekami
• Gingko biloba: efektu przeciwzakrzepowego ASA, NSAID,
warfaryny, tiklopidyny, interakcja z iMAO, SIRS
• Hypericum perforatum: indukcja CYP3A4 – werapamil,
simwastatyna, teofilina, cyklosporyna, przeciwkrzepliwe, SIRS
Batty GM i wsp. Postgrad Med. J 1997;73:720. Hanlon JT. I wsp. Drugs Ageing 2001; 18: 123. Ackman ML i wsp. Ann Pharmacoth 1999;33: 674
Albert BB, et al. Fish oil supplements in New Zealand are highly oxidised and do not meet label content of n-3 PUFA. Sci Rep. 2015 Jan 21;5:7928
Zawartość kwasów omega-3 w suplementach diety
Większość osób w wieku podeszłym nie spełnia kryteriów włączenia do badań klinicznych w nadciśnieniu tętniczym
Messerli FH, Sulicka J, Gryglewska B. Treatment of hypertension in the elderly. N Engl J Med. 2008; 359: 972-3;
Czy zmiana stylu życia ma sens?
W ciągu 6 miesięcy obserwacji w grupie osób ćwiczących: Poprawa stanu czynnościowego (m.in. MMSE, skala depresji,…) Zmniejszenie liczby interwencji lekarskich 2,4±2,9 vs. 1,3±1,4
C Gellert et al. Smoking and All-Cause Mortality in Older People Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172:837-844
Korzyści z rzucenia palenia dotyczą każdego wieku Meta-analiza 15 badań epidemiologicznych
21 Tim Stockwell et al. Do “Moderate” Drinkers Have Reduced Mortality Risk? A Systematic Review and Meta-Analysis of Alcohol Consumption and All-Cause Mortality. J. Stud. Alcohol Drugs, 77, 185–198, 2016
Współczesne badania epidemiologiczne nie potwierdzają korzyści związanych z alkoholem
Gary SF et al. Marked spontaneous improvement in ejection fraction in patients with congestive heart failure. Am J Med 1990;89:303
Abstynencja normalizuje frakcję wyrzutową u pacjentów z niewydolnością serca
Czy prewencja pierwotna ma sens?
SRK Seshasai et al. Effect of Aspirin on Vascular and Nonvascular Outcomes Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2012; 172:209
Skuteczność i bezpieczeństwo aspiryny w prewencji pierwotnej Meta-analiza n=102 621, wiek=57,3±4.1 lat
Amerykańska FDA nie zaleca aspiryny w prewencji pierwotnej
COX-1
AA
Śródbłonek
TxA2
COX-2
AA
PGI2
Aktywacja płytek Skurcz naczynia
Hamowanie aktywacji płytek Rozkurcz naczynia
eNOS
NO
Hamowanie aktywacji płytek Rozkurcz naczynia
NLPZ
Aspiryna
NLPZ mogą interferować z działaniem aspiryny
Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) powinna być przyjmowany co najmniej 2 godziny przed NLPZ.
Brak danych o skuteczności statyn powyżej 80 roku życia
PROSPER1
Prospective, multicenter, randomized, placebo-controlled trial to
assess whether treatment with pravastatin diminishes the risk of major
vascular events in elderly people (70–82 y); N = 5,804
HPS2
5-year, multicenter, randomized, placebo-controlled study to evaluate
the long-term effects of lipid lowering with simvastatin on vascular and
nonvascular mortality and major morbidity; N = 20,536
Mean LDL-C: Pravastatin: (147 mg/dL) ; Control: (147 mg/dL)
Time (months)
PLT
d S
co
re (
me
an
, S
E)
0 9 18 27 36 45 9.6
9.8
10.0
10.2
10.4
Picture learning test delayed
Placebo
Pravastatin
23,7 24,2
20
21
22
23
24
25
26
Statin Placebo
Pati
en
ts (
%)
Wit
h
Co
gn
itiv
e Im
pair
men
t
31 31
30
31
32
Statin Placebo
Pati
en
ts W
ho
D
ev
elo
ped
Dem
en
tia
Zaburzenia poznawcze w trakcie terapii statynami badania PROSPER i HPS
Mean LDL-C: Simvastatin: (131 mg/dL) ; Control: (131 mg/dL)
PLTd = picture learning test delayed
To convert from 1 mmol/L to mg/dL - multiply by 38.67
1. Trompet S, et al. J Neurol 2010;257:85-90. 2. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2004;363:757-767.
Simvastatin
Simvastatin
Czy warto robić badania przesiewowe?
Tętniak aorty brzusznej – wskazania do badań przesiewowych
Mężczyźni w wieku 65-75 lat
• palacze (także w przeszłości)
• krewny I stopnia z wywiadem tętniaka aorty
Ryzyko pęknięcia tętniaka w zależności od jego średnicy
Miesiące bez pęknięcia od pierwszego pomiaru tętniaka
% c
ho
rych
w o
bse
rwac
ji b
ez p
ękn
ięci
a
Uwzględnić różnice wynikające z wieku
Rozpowszechnienie przewlekłych chorób nerek (US NHANES III)
GFR Wiek (lata)
(ml/min/1,73m2) 20-39 40-59 60-69 >70
>90 86,0% 55,7% 38,5% 25,5%
60-89 13,7% 42,7% 53,8% 48,5%
30-59 - 1,8% 7,1% 24,6%
15-29 - - - 1,3%
N (mln) 82 55 20 20
M. M. Altmann et al. Age-Dependent D-dimer Cut-off to Avoid Unnecessary CT-Exams for Ruling-out Pulmonary Embolism. Fortschr Röntgenstr 2015; 187: 795
Większa swoistość diagnostyczna wartości dimeru D z uwzględnieniem wieku
Ryzyko zgonu nie zależy od objętości wypijanych płynów Blue Mountains Eye Study
SC Palmer et al. Fluid intake and all-cause mortality, cardiovascular mortality, and kidney function: a population-based longitudinal cohort study. Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 1–8
Woda dostarczana
• Płyny 500 ml • Woda w pokarmach 800 ml • Woda ze spalania cukrów 300 ml
Równowaga wodna zdrowego człowieka
Obligatoryjna utrata wody
• Mocz 500 ml • Skóra 500 ml • Oddychanie 400 ml • Stolec 200 ml
Mihai Gheorghiade et al. Relationship between admission serum sodium concentration and clinical outcomes in patients hospitalized for heart failure: an analysis from the OPTIMIZE-HF registry. Eur Heart J 2007; 28: 980
Związek pomiędzy stężeniem sodu przy przyjęciu a śmiertelnością wewnątrzszpitalną (Rejestr OPTIMIZE-HF)
• Nadmierne przyjmowanie płynów
(polidypsja) • Upośledzone wydalanie wody
• Nadmiar ADH • Zaawansowania niewydolność nerek
Hiponatremia (Na+ ≤ 135 mEq/l) = wynik nadmiaru wody w stosunku do sodu
Podwzgórze
Zmiana osmolarności
Jądra
nadwzrokowe okołokomorowe
Ośrodek pragnienia
ADH Pragnienie
Zmiana osmolarności
Regulacja wydzielania ADH
Podwzgórze
Zmiana osmolarności
Jądra
nadwzrokowe okołokomorowe
Ośrodek pragnienia
ADH Pragnienie
Zmiana osmolarności Hipowolemia
Bodźce nieosmotyczne Baroreceptory
Regulacja wydzielania ADH: przewaga bodźców nieosmotycznych nad osmotycznymi
Wydzielanie ADH w zależności od bodźca
<120 mEq/l
• Zmęczenie • Nudności • Zawroty głowy • Zaburzenia chodu • Upośledzenie pamięci • Splątanie • Senność • Kurcze mięśni
• Obrzęk mózgu (?)
Objawy związane z przewlekłą hiponatremią
Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med. 2006; 119:71.e1-8
Zaburzenia chodu pojawiają się przy niewielkiej hiponatremii
• Diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne • SSRI • Trójcykliczne antydepresanty • Karbamazepina • Winkrystyna • Nikotyna • Opioidy • NLPZ • Cyklofosfamid
Hiponatremia wywołana lekami
• Usunąć przyczynę • Ograniczenie podaży płynów (50-60% = <800 ml/dobę) • Podanie 0,9% chlorku sodu u osób z hipowolemią • Antagoniści receptora dla wazopresyny (ADH) • Zmiana stężenia sodu nie powinna przekraczać 6 mEq/l/dobę
Podawanie stężonego roztworu chlorku sodu • Tylko ciężka, objawowa (ostra) hiponatremia • Chorzy z SIADH
Sól fizjologiczna (Na+ 154 mEq/l) dla pacjenta z hiponatremią jest hipertoniczna!
Ogólne zasady leczenia hiponatremii
-40
-30
-20
-10
0
10
20
Maronde i wsp. Response of thiazide-induced hypokalemia to amiloride. JAMA 1983;249:237
Bila
ns
(mEq
/do
bę)
Sód
Potas
1-3 4-6 7-9 10-12 dni
Utrata potasu i sodu w trakcie terapii tiazydami
Czasami mniej znaczy więcej…
• U 64 pacjentów (średni wiek 83 lata) odstawiono 311 leków (61% leki hipotensyjne)
• Poprawa stanu czynnościowego ( w tym MMSE) • Brak powikłań typowych dla nadciśnienia tętniczego w
ciągu 2 lat obserwacji
• Uwzględnienie współistniejących chorób • Racjonalna terapia • Znaczenie ogólnego stanu pacjenta i jego sprawności • Zalecenia na przyszłość (szczepienia, …)
Pacjent zawsze w centrum uwagi
Top Related