PAC Grave: Condutas
Ricardo de Amorim CorrêaRicardo de Amorim CorrêaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de PneumologiaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia
Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina TropicalPrograma de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina TropicalFaculdade de Medicina - UFMGFaculdade de Medicina - UFMG
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
5
12
22
55
0
10
20
30
40
50
60
Ambulatorial Hospital UTI >65anos,UTI, VM
Ambulatorial
Hospital
UTI
>65anos, UTI, VM
Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005Laterre PF et al. Crit Care Med 2005
Mortalidade
Local de tratamento
PAC GRAVEPAC GRAVENecessidade de cuidado intensivo IIINecessidade de cuidado intensivo III
CRITÉRIOS MENORESCRITÉRIOS MENORES― Freqüência respiratória Freqüência respiratória 30/min 30/min― Pa0Pa022/Fi0/Fi022 ≤ 250≤ 250― Infiltrados multilobaresInfiltrados multilobares― Confusão/desorientação Confusão/desorientação ― Uréia Uréia 20 mg/dL 20 mg/dL― Leucopenia: < 4.000 cél/mmLeucopenia: < 4.000 cél/mm33
― Plaquetopenia < 100.000/mmPlaquetopenia < 100.000/mm33
― Hipotermia < 36º. CHipotermia < 36º. C― Hipotensão: ressuscitação hídrica Hipotensão: ressuscitação hídrica
agressivaagressiva
ATS / IDSA CID 2007;44:S27-72ATS / IDSA CID 2007;44:S27-72
CRITÉRIOS MAIORESCRITÉRIOS MAIORES― Ventilação mecânica Ventilação mecânica
invasivainvasiva― Choque séptico: Choque séptico:
Com uso de Com uso de vasopressoresvasopressores
OUTROSOUTROS― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose lactato / Cirrose
AspleniaAsplenia
3 critérios
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Ambulatorial (leve) Internados PAC grave
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp
H. influenzae C. pneumoniae H. influenzae
C. Pneumoniae Legionella spp Bast. Gram-negativos
Virus respiratórios Influenza A e B, S. aureus
Adenovirus,
Parainfluenza
File Jr, T. Lancet 2003
Como reconhecer a gravidade?Como reconhecer a gravidade?
DESFECHOS CLÍNICOSDESFECHOS CLÍNICOSESTUDO PORTESTUDO PORT
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. N Eng J Med 1997; 336:243-250
DESFECHOSDESFECHOS CLASSES I II III IV V TOTAL CLASSES I II III IV V TOTAL p p
AMBULATORIAISAMBULATORIAIS
HOSPITALIZADOSHOSPITALIZADOS
No. pacientesNo. pacientes
Hospitalização Hospitalização subsequente (%)subsequente (%)
No. pacientesNo. pacientes
Admissão UTI (%)Admissão UTI (%)
PERMANÊNCIA HOSPITALPERMANÊNCIA HOSPITAL
Média (dias)Média (dias)
3 dias (%)3 dias (%)
4-7 dias (%)4-7 dias (%)
7 dias (%)7 dias (%)
22517.3%
PSI CLASSE V: quais são os subgrupos?PSI CLASSE V: quais são os subgrupos?
20
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
UTI Não-UTI
Acurácia de EscoresAcurácia de EscoresPara admissão à UTIPara admissão à UTI
S E VPP VPNCURBCURB 7272 4242 2424 8686ATSmATSm 7272 7777 4444 9191CURB-65CURB-65 6060 4444 2121 8181PSI PSI agudoagudo 8080 5757 3232 9292
Para MortalidadePara MortalidadeSS EE VPPVPP VPNVPN
CURBCURB 7878 4545 3030 6767CURB-65CURB-65 7373 4848 3030 8585ATSmATSm 7575 8080 5353 9191PSI PSI agudoagudo 7171 5656 3333 8686
Valencia M et al. Chest 2007;132:515
Coorte, PSI: Coorte, PSI: VV; 1996-2003; fatores de risco para admissão UTI. ; 1996-2003; fatores de risco para admissão UTI. N = 457, n = 92 (20%) N = 457, n = 92 (20%) UTI. 79 UTI. 79 11 anos; 11 anos;
n1 = 92 n2 = 365
ANÁLISE MULTIVARIADA
OR IC 95% p
Aspiração 2.3 1.1-4.8 .029
Consciência 2.6 1.4-4.7 .002
Choque 22.7 12.3-41.7 <.001
Dois ou mais:Dois ou mais:
S = 74% (IC 95% 68-80) S = 74% (IC 95% 68-80)
E = 73% (IC 95% 67 – 79)E = 73% (IC 95% 67 – 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mentalonfusão Mental
• Uréia > 20 mg/dLréia > 20 mg/dL
• Freqüência Freqüência Respiratória espiratória 30/min 30/min
• Hipotensão arterial:Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD AS < 90 mmHg ou PAD 60 60 mmHgmmHg
• Idade Idade 65 anos anos
0 ou 10 ou 1 22 3 ou +3 ou +ESCOREESCORE
GRUPO 1
Mortalidade: Mortalidade:
1.5 %
(n = 324 / 5 óbitos)(n = 324 / 5 óbitos)
GRUPO 2
Mortalidade intermediária: Mortalidade intermediária:
9.2 %
(n = 184 / 17 óbitos)(n = 184 / 17 óbitos)
GRUPO 3
Mortalidade alta: Mortalidade alta:
22 %
(n = 210 / 47 óbitos)(n = 210 / 47 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
CONSIDERAR
TRATAMENTO SUPERVISIONADO
• Internação breveInternação breve
• Ambulatorial supervisionadoAmbulatorial supervisionado
CONSIDERAR
PAC GRAVE
• UTI = CURP-65 4 ou 5UTI = CURP-65 4 ou 5
CURB - 65HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mentalonfusão Mental
• Freqüência Freqüência Respiratória espiratória 30/min 30/min
• Hipotensão arterial:Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD AS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg 60 mmHg
• Idade Idade 65 anos anos
00 11 ouou 22 3 ou 43 ou 4ESCOREESCORE
GRUPO 1
Mortalidade Mortalidade BAIXABAIXA: :
1.2 %
(n = 167 / 2 óbitos)(n = 167 / 2 óbitos)
GRUPO 2
Mortalidade Mortalidade INTERMEDIÁRIAINTERMEDIÁRIA: :
8.15 %(n = 455 / 37 óbitos)(n = 455 / 37 óbitos)
GRUPO 3
Mortalidade Mortalidade ALTAALTA: :
31 %
(n = 96 / 30 óbitos)(n = 96 / 30 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
AVALIAÇÃO
NO
HOSPITAL
HOSPITALIZAÇÃO
URGENTE
CRB - 65UNIDADES DE ATENÇÃO
PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Qual o impacto?Qual o impacto?
INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICAINVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA
Retrospectivo (coleta prospectiva)Retrospectivo (coleta prospectiva)
2 hospitais universitários da2 hospitais universitários da
EspanhaEspanha n = 204 – PAC grave / UTI: n = 204 – PAC grave / UTI: VM = 106 VM = 106 s/ VM = 98 > 81 = VNIs/ VM = 98 > 81 = VNI Mortalidade geral: 48 (23,5%): 48 (23,5%)
— 47/48 (44.3%) em intubados47/48 (44.3%) em intubados
— Modificações do tratamento: 85 (41.6%)Modificações do tratamento: 85 (41.6%)
6,6
15,1
1
7,1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
%
Intubados Não Intubados
Pseudomonas Legionella
p< 0.05p< 0.05
74,3
32,7%
Etiologiaidentificada
Etiologia nãoidentificada
Modificação terapêutica
p< 0.05p< 0.0526,4
19,5
0
5
10
15
20
25
30
%
Etiologiaidentificada
Etiologianão
identificadaMortalidade
p = NSp = NS
Rello J et al. Chest 2003;123:174
LIMITAÇÃO:
Propedêutica não sistematizada para intubados e não intubados
QUALIDADE QUALIDADE DO PROCESSO DO PROCESSO
DE ATENDIMENTODE ATENDIMENTO
Tempo decorrido até início do antibióticoTempo decorrido até início do antibióticoAvaliação da IRA: Sp0Avaliação da IRA: Sp022
Qual o impacto na PAC graveQual o impacto na PAC grave? ?
Relação Qualidade de atendimento e desfechos
Tempo até a avaliação da oximetria e administração do Tempo até a avaliação da oximetria e administração do antibióticoantibiótico
Atraso avaliação Sp02 Tempo (h) para 1ª. dose do antibiótico p-valor
> 1 hora 6 (3-9) < 0.001
1 hora 3 (2-5)
P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) DesfechosDesfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e : impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e
mortalidade mortalidade
Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509
Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509
Relação Qualidade de atendimento e desfechos P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e
mortalidade mortalidade
So
bre
vid
a cu
mu
lati
va (
%)
Sp02 ≤ 3 horas
Sp02 > 3 horas
Permanência UTI (dias)
Tempo para verificar Sp02
* RR de morte: 2.24 (IC 95%, 1.17-4.30)
HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, 1.16-3.40) p = 0.012
MO
RT
AL
IDA
DE
MO
RT
AL
IDA
DE
Mortalidaden(%) RR (IC 95%)
> 3 horas (n=43) 19 (44.2) 2.24 (1.17-4.30) 3 horas (n=310) 81 (26.1)
p = 0.014
Antibioticoterapia combinada:Antibioticoterapia combinada: qual o impacto na mortalidade e outros qual o impacto na mortalidade e outros
desfechos?desfechos?
Impacto da adesão a Diretrizes de PACImpacto da adesão a Diretrizes de PAC
MORTALIDADE
Classe N/adesão SEPAR Adesão SEPAR p N/Adesão ATS Adesão ATS p II 0/5 (0)0/5 (0) 1/18 (5.5)1/18 (5.5) 0.60.6 1/5 (20)1/5 (20) 0/18 (0)0/18 (0)
0.060.06
IIII 0/15 (0)0/15 (0) 0/26 (0)0/26 (0) 0/5 (0)0/5 (0) 0/36 (0) 0/36 (0)
IIIIII 0/26 (0)0/26 (0) 3/35 (8.6)3/35 (8.6) 0.20.2 0/5 (0)0/5 (0) 3/56 (5.4) 0.63/56 (5.4) 0.6
IVIV 4/40 (10)4/40 (10) 8/81 (9.9)8/81 (9.9) 0.90.9 2/15 (13.3)2/15 (13.3) 10/106 (9.4) 0.610/106 (9.4) 0.6
V 8/15 (53.3) 7/34 (20.6) 0.02 4/6 (66.7) 11/43 (25.6) 0.04
TotalTotal 12/101 (11.9)12/101 (11.9) 19/194 (9.8)19/194 (9.8) 0.40.4 7/36 (19.4)7/36 (19.4) 24/259 (9.3) 24/259 (9.3) 0.060.06
P, observacional, hospital terciário universitário de Valência/Espanha.P, observacional, hospital terciário universitário de Valência/Espanha. Desfechos: grau de adesão à SEPAR e ATS e impacto na mortalidade e duração internação x Classes de FineDesfechos: grau de adesão à SEPAR e ATS e impacto na mortalidade e duração internação x Classes de Fine n = 295; tratamento empírico; 175 masculinos; 70.1 n = 295; tratamento empírico; 175 masculinos; 70.1 15 anos 15 anos 87.8% adesão à ATS e 65.8% à SEPAR87.8% adesão à ATS e 65.8% à SEPAR Sem diferenças na duração da hospitalizaçãoSem diferenças na duração da hospitalização
Menéndez R et al. Chest 2002;122:612Menéndez R et al. Chest 2002;122:612
Impacto da adesão a Diretrizes de PACImpacto da adesão a Diretrizes de PACDuração da ventilação mecânicaDuração da ventilação mecânica
P, análise retrospectiva secundária PAC GRAVE, multicêntrico/Espanha.P, análise retrospectiva secundária PAC GRAVE, multicêntrico/Espanha. Desfechos: impacto da adesão à IDSA na duração da ventilação mecânicaDesfechos: impacto da adesão à IDSA na duração da ventilação mecânica 24 horas de VMec/ N = 529 > n = 199 - VMec; 70% masculinos; 63 (18-84 anos)24 horas de VMec/ N = 529 > n = 199 - VMec; 70% masculinos; 63 (18-84 anos) APACHE II: 18 (14-44); DURAÇÃO MÉDIA V.Mec = 6 diasAPACHE II: 18 (14-44); DURAÇÃO MÉDIA V.Mec = 6 dias
Shorr AF et al. Chest 2006;130:93-100Shorr AF et al. Chest 2006;130:93-100
Probabilidade não ajustada Probabilidade ajustada
PROBABILIDADE DE PERMANÊNCIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICAPROBABILIDADE DE PERMANÊNCIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
IDSA concordante
IDSA não concordante
3 dias menos
Antibioticoterapia e sobrevida na UTI P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versusversus PAC grave sem choque PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Monoterapia: Monoterapia: -lactâmico (48.2%); Fluoroquinolona (42.2%)-lactâmico (48.2%); Fluoroquinolona (42.2%) Terapia combinada: -lactâmico + macrolídeos (131, 48.5%); -lactâmico + fluoroquinolonas (54, 20%)
Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493
Sobrevida 28º. dia:
HR , 1.45; IC95% 0.96-2.18; p=0.07
Sobrevida 28º. dia:
HR , 1.69; IC95% 1.09-2.60; p=0.01
Excesso mortalidade: 11.8%
SEM CHOQUE SÉPTICO COM CHOQUE SÉPTICO
ATB combinada n = 196
Monoterapia n = 52
ATB combinada
n = 218
Monoterapia n = 52
OUTROS DESFECHOS
Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493
Monoterapia Terapia combinada valor-p
Dias em ventilaçãoDias em ventilação 20.9 ± 28.320.9 ± 28.3 12.7 ± 14.912.7 ± 14.9 0.040.04Mecânica Mecânica (sobreviventes)(sobreviventes)
SobrevidaSobrevida HR 1.73; IC 95%, 1.08 – 2.78HR 1.73; IC 95%, 1.08 – 2.78 0.020.02PAC PAC imunocompetentesimunocompetentes
Sobrevida Ter. Sobrevida Ter. HR 1.64; IC 95%, 1.01 – 2.64HR 1.64; IC 95%, 1.01 – 2.64 0.040.04combinadacombinada x xmonoterapiamonoterapiaadequada “in vitro”adequada “in vitro”
P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versusversus
PAC grave sem choque PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 n = 270 com choque / Mortalidade na n = 270 com choque / Mortalidade na
UTI: 148 ( 27.9%)UTI: 148 ( 27.9%)
DESFECHOS PAC GRAVE DESFECHOS PAC GRAVE ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADAANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA
R, coorte de PAC, internados, dois R, coorte de PAC, internados, dois hospitais universitários, Texashospitais universitários, Texas
ATB concordantes x não concordantes com DIRETRIZES DA IDSA
n = 172; 63.5 n = 172; 63.5 15.0 anos; 88% 15.0 anos; 88% masculinosmasculinos
91%: admissão via PS / 62% em 24 horas91%: admissão via PS / 62% em 24 horas 33%: 1ª. dose ATB < 4horas; (+) 58%: < 8 33%: 1ª. dose ATB < 4horas; (+) 58%: < 8
horashoras Sp0Sp022: verificada em 87% na chegada: verificada em 87% na chegada
Beta-lactâmico + fluoroquinolona n = 50
Outras combinações concordantes IDSA n = 50
Dias
SO
BR
EV
IDA
Mortensen EM et al. Crit Care 2006;10:R8Mortensen EM et al. Crit Care 2006;10:R8
30 29 30
7,4
12
21
0
5
10
15
20
25
30
B.LACT+FQ B.LACT+OUTROS
I-III IV V
30
17,2
11,4
0
5
10
15
20
25
30
B.LACT+FQ B.LACT+MAC B.LACT+OUTROS
Mortalidade %
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA
IMPACTO DO USO DA VNIIMPACTO DO USO DA VNI
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585
Tempo da intubação
VNI
Tratamento padrão com 02
No.
pac
ient
es
P, R, IRA por PAC grave / MC (3 UC intermediário) / ATS criteria + IRAP, R, IRA por PAC grave / MC (3 UC intermediário) / ATS criteria + IRAn = 102n = 102
VARIÁVEIS VNI TRATAMENTO PADRÃO p
n = 28 n = 28
Critérios de intubaçãoCritérios de intubação 6 (21)6 (21) 17 (61)17 (61) 0.007 0.007
Necessitaram TOTNecessitaram TOT 6 (21)6 (21) 14 (50)14 (50) 0.03 0.03
Intensidade cuidadosIntensidade cuidados
Dia 1Dia 1 7.9 7.9 0.3 0.3 7.5 7.5 0.5 0.5 NS NS
Dias 1-3Dias 1-3 6.6 6.6 0.3 0.3 6.7 6.7 0.7 0.7 NS NS
Duração da intubaçãoDuração da intubação 7 7 3 3 10 10 3 3 0.6 0.6
Permanência UTIPermanência UTI 1.8 1.8 0.7 0.7 6 6 2 2 0.04 0.04
Permanência HospitalPermanência Hospital 17 17 2 2 18 18 2 2 NS NS
No. complicaçõesNo. complicações 11 44 NS NS
Morte hospitalarMorte hospitalar 77 66 NS NS
Sobrevida 2 meses*Sobrevida 2 meses* 2121 1818 NS NS
* Sobrevida: maior na VNI, se DPOC ( p =0.05)* Sobrevida: maior na VNI, se DPOC ( p =0.05)
IMPACTO DO USO DA VNIIMPACTO DO USO DA VNI
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585
TRATAMENTO ADJUVANTETRATAMENTO ADJUVANTE
PROBABILIDADE DE SOBREVIDAPROBABILIDADE DE SOBREVIDA
Annane D, et al. JAMA 2002;288:862-871Annane D, et al. JAMA 2002;288:862-871
NÃO-RESPONDEDORES A CORTICOTROPINA (Com insuficiência adrenal relativa)
00
0,20,2
0,40,4
0,60,6
0,80,8
1,01,0
2828242420201616diasdias8844 1212
N. em riscoN. em risco
CorticóideCorticóide
PlaceboPlacebo
114114
115115
8888 7878 6868 6262 5959 5757 5555
8282 6969 6363 5353 4747 4444 4242
― ― CorticóideCorticóide
--- --- Placebo Placebo
HR 0.67; IC 95% 0.47 – 0.95HR 0.67; IC 95% 0.47 – 0.95
p = 0.02 / p = 0.02 / NNT = 7NNT = 7 em 28 dias (IC95% 4 – 49) em 28 dias (IC95% 4 – 49)
Tempo até a morte:Tempo até a morte:
Placebo = 12 dias x Corticóide = 24 diasPlacebo = 12 dias x Corticóide = 24 dias
EFEITOS ADVERSOS SEMELHANTESEFEITOS ADVERSOS SEMELHANTES
Pro
b.
de
So
bre
vid
aP
rob
. d
e S
ob
revi
da
CHOQUE SÉPTICO + PAC GRAVE
CORTICÓIDE PLACEBO OR IC 95% p
n 47 54
Mortalidade 28odia: 45% 65% 0.44 0.20–0.98 0.044
HIDROCORTISONA NA PAC GRAVEHIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 6 8
Placebo
HC
R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)
Desfechos: 1Desfechos: 1: : Pa0 Pa022/Fi0/Fi022 300 ou 300 ou 100; MODS 8 100; MODS 8 dia / choque séptico tardio dia / choque séptico tardio
PC
RP
CR
DIASDIAS
P = 0.05P = 0.05
P = 0.01P = 0.01
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248
HIDROCORTISONA NA PAC GRAVEHIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
100
150
200
250
300
350
400
0 1 2 4 6 8
Placebo
HC
R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)
Desfechos: 1Desfechos: 1: : Pa0 Pa022/Fi0/Fi022 > 300 ou > 300 ou 100; MODS 8 100; MODS 8 dia / choque séptico tardio dia / choque séptico tardio
Pa0
Pa0
22/F
i0/F
i022
DIASDIAS
P =
0.0
1P
= 0
.01
P =
0.0
01P
= 0
.001 P
< 0
.000
1P
< 0
.000
1
P <
0.0
001
P <
0.0
001
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248
HIDROCORTISONA NA PAC GRAVEHIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
0
0.25
0.5
0.75
1
0 5 10 15 20 25 30
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248
0
0.25
0.5
0.75
1
0 10 20 30
DIASDIAS DIASDIAS
So
bre
vid
aS
ob
revi
da
Du
raçã
o V
enti
laçã
o M
ecân
ica
Du
raçã
o V
enti
laçã
o M
ecân
ica
100 % x 70% p = 0.009100 % x 70% p = 0.009
15 (65%) x 6 (26%)15 (65%) x 6 (26%)
p = 0.008p = 0.008
PLACEBO PLACEBO CORTICÓIDECORTICÓIDE pp
CHOQUE SÉPTICO TARDIOCHOQUE SÉPTICO TARDIO 10 (52)10 (52) 0 (0)0 (0) < 0.001< 0.001
CHOQUE SÉPTICO 8º DIACHOQUE SÉPTICO 8º DIA 9 (43)9 (43) 0 (0)0 (0) 0.001 0.001
COMPLICAÇÕES MAIORESCOMPLICAÇÕES MAIORES 18 (78)18 (78) 6 (26)6 (26) < 0.001< 0.001
PAC GRAVE E SEPSEPAC GRAVE E SEPSEEfeito da Proteína C ativadaEfeito da Proteína C ativada
PROWESS TRIAL, análise retrospectiva de subgrupo com PAC gravePROWESS TRIAL, análise retrospectiva de subgrupo com PAC graveR, MC, 11 países, Fase III, uso da Proteína C ativada na sepse graveR, MC, 11 países, Fase III, uso da Proteína C ativada na sepse grave
PROWESS – SEPSE
N = 1690
Drotrecogin alfa ativadoDrotrecogin alfa ativado
n = 850n = 850
PlaceboPlacebo
n = 840n = 840
PAC
n = 324
Não-PACNão-PAC
n = 526n = 526
Não-PACNão-PAC
n = 562n = 562
PAC
n = 278
S. pneumoniaeS. pneumoniae
n = 75n = 75
S. pneumoniaeS. pneumoniae
n = 82n = 82
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952
35.6%
26.1%
PAC GRAVE E SEPSEEfeito da Proteína C ativada
Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionadosRisco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952
28 dias28 dias
Subgrupo Subgrupo Placebo,%Placebo,% DrotAA,%DrotAA,% RR(IC 95%)RR(IC 95%) RARRRARRMortalidadeMortalidade MortalidadeMortalidade % %
PAC, PAC, n = 602n = 602 31.331.3 22.522.5 0.72 (0.55-0.94) 0.72 (0.55-0.94) 99
PAC com PAC com APACHE II APACHE II 25 25 43.543.5 26.226.2 0.60 (0.44-0.82)0.60 (0.44-0.82) 1717n = 321n = 321
PAC com VMPAC com VM33.633.6 23.923.9 0.71 (0.53-0.96)0.71 (0.53-0.96) 1010n = 448n = 448
PAC comPAC com 34.434.4 24.724.7 0.72 (0.55-0.93)0.72 (0.55-0.93) 1010PSI PSI 4 4n = 545n = 545
Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionadosRisco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952
Alta HospitalarAlta Hospitalar
Subgrupo Subgrupo Placebo,%Placebo,% DrotAA,%DrotAA,% RR(IC 95%)RR(IC 95%)RARRRARR
MortalidadeMortalidade MortalidadeMortalidade % %
PAC, PAC, n = 602n = 602 35.435.4 27.027.0 0.76 (0.60-0.97) 0.76 (0.60-0.97) 88
PAC com PAC com APACHE II APACHE II 25 25 48.248.2 30.930.9 0.64 (0.48-0.85)0.64 (0.48-0.85) 1717n = 321n = 321
PAC comPAC com 38.8438.84 29.729.7 0.77 (0.60-0.97)0.77 (0.60-0.97) 99PSI PSI 4 4n = 545n = 545
PAC GRAVE E SEPSEEfeito da Proteína C ativada
PAC GRAVE E SEPSEEfeito da Proteína C ativada
Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionadosRisco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952
90 dias90 dias
Subgrupo Subgrupo Placebo,%Placebo,% DrotAA,%DrotAA,% RR(IC 95%)RR(IC 95%)RARRRARR
MortalidadeMortalidade MortalidadeMortalidade % %
PAC com PAC com APACHE II APACHE II 25 25 52.252.2 38.738.7 0.74 (0.58-0.95)0.74 (0.58-0.95) 1414n = 321n = 321
ConclusõesConclusões
PAG grave: doença peculiar de alta mortalidadePAG grave: doença peculiar de alta mortalidade Avanços na estratificação de riscosAvanços na estratificação de riscos Identificação de pacientes selecionados:Identificação de pacientes selecionados:
Aplicação de terapêuticas imunomodulatóriasAplicação de terapêuticas imunomodulatórias Racionalização de recursosRacionalização de recursos Aprimoramento da qualidade do atendimentoAprimoramento da qualidade do atendimento
Marcadores da otimização da atenção Prescrição de antibióticoPrescrição de antibiótico Verificação da oximetria: dispara otimização do tratamentoVerificação da oximetria: dispara otimização do tratamento
Impacto na redução da morbidade/mortalidade
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