PARANEOPLASTIČNI SINDROMI
Zoran Rodi
Uvod
• Imunski mehanizem• Pogostnost: SCLC 3 %, timom 30 %, diskrazije
plazmatk 5-15 %, solidni tumorji 1 %• V 60 % PNS pred odkritjem raka• Prekrivanje PNS, drugih nevroloških zapletov
raka in zdravljenja• Izboljšanje diagnostike s serološkimi testi –
antinevronska protitelesa v serumu in CSL (60 %)
Klasični in neklasični PNS
Diagnoza paraneoplastičnega nevrološkega sindroma
• Nevrološki sindrom
• Rak
• Paraneoplastična protitlesa (PP)
Ne-metastaski in ne-imunski nevrološki zapleti raka
Diferencialna
diagnoza PNS
Paraneoplastična protitelesaPrisotna pri približno 60 % bolnikov s PNS
Lahko so pri pacientih z rakom, ki nimajo PNS
Pri PNS CŽS so PP v serumu in likvorju; detekcija PP v likvorju je močan znak, da je nevrološki sindrom PNS
Večina PNS PŽS je brez PP, razen anti-Hu in anti-CV2/CRMP5
Vsa PP nimajo enake občutljivosti in specifičnosti: dobro in delno poznana PP
Paraneoplastični encefalomielitis (PEM)
• Katerikoli del OŽ
• Hipokampus, Purkinjeve celice, spodnji del MD, spinalni gangliji, hrbtenjača, simpatični in parasimpatični gangliji
• 2 ali več področij
• Nastane hitro, napreduje v tednih/mesecih do stabilizacije ali smrti
Limbični encefaltis
• Izguba kratkoročnega spomina, epi, zmedenost, razdražljivost, depresija, motnje spanja
• Anti-Hu ali CV2/CRMP5 SCLC
• Anti-Ma2 neoplazma testisa
Paraneoplastična cerebelarna degeneracija (PCD)
• Začne kot omotica, vrtoglavica, oscilopsija, nesigurna hoja
• V nekaj dneh ali tednih napreduje do očitne ataksije hoje in udov
• Še dizartrija, disfagija, diplopija (pogosto z očitno parezo pogleda) in nistagmus (pretežno navzdol)
• Mali možgani so tarča večine paraneoplastičnih imunskih procesov
• Nekatera protitelesa povezana predvsem s PCD• Nekatera protitelesa običajno povezana tudi z drugimi
PNS• Pri 30 % do 40 % ni protiteles
Opsoklonus-mioklonus
• Opsoklonus: motnja gibanja zrkel z nehotenimi, kaotičnimi konjuguranimi sakadami; skoraj vedno povezan z mioklonusom trupa in udov in včasih z ataksijo trupa in udov
• Pri nekaterih bolnikih se razvije difuzna encefalopatija• Pri odraslih SCLC• Pri otrocih še hipotonija, razdražljivost, vedenjske
motnje, psihomotorna retardacija; neuroblastom• MRI O.K., CSL Pato• Večina bolnikov brez protiteles
Sindrom otrdelosti (stiff person)
• V 80 % ne-PNS v povezavi s sladkorno boleznijo, poliendokrinopatijo in protitelesi proti glutamatni dekarboksilazi
• Fluktuirajoča rigidnost aksialnega mišičja in nacepljeni krči, ki jih proži vznemirjenje in slušni ali somatosenzorični dražljaji
• Trd predvsem spodnji del trupa in spodnji udi, lahko pa se razširi tudi na zgornje ude
• Lahko v povezavi s Ca dojke, pljuč, Hodgkinom• Povezan s protitelesi proti amfifizinu ali
glutamatni dekarboksilazi
Paraneoplastična senzorična nevronopatija
• Napredujoča omrtvičenost, pogosto boleče dizestezije udov, trupa, redko v področju možganskih živcev (trigeminus, kohlearis)
• Pogosto asimetrično, povezano s hipo- ali a-refleksijo in relativno ohranjeno močjo
• Prizadete vse modalnosti, najbolj pa propriocepcija• Ataksija, psevdoatetoza• Vnetna okvara ganglijev; CSL• Skoraj vedno anti-Hu• Pogosto skupaj s PEM, zato tudi motorične
nenormalnosti, posebno pri EMG
Paraneoplastične nevropatije
• Napredujoče, senzorično-motorične, aksonsko-demielinizacijske; redko relapsno-remitentne
• Lahko v zgodnjih ali napredovalih stadijih raka• Mielom ali B-celični limfom: senzorimotorne
nevropatije podobne CIDP• Waldenstroem makroglobulinemija: simetrična
senzorimotorna nevropatija s predominantno prizadetostjo debelih senzoričnih vlaken
• Pogosto brez PP, razen anti-Hu, ali anti-CV2/CRM5
Paraneoplastični sindromi živčnomišičnega stika
• LEMS: protitelesa proti napetostnim presinaptičnim K kanalčkom; motnja sproščanja AcH; mišična slabost in utrudljivost
• Proksimalna slabost, suha usta, hipo- ali a-refleksija• Noge prizadete bolj kot roke, blage mialgije, distalne
parestezije• Blaga prizadetost možganskih živcev• Ortostatska hipotenzija, erektilna disfunkcija, meglen vid• V EMG inkrement• Običajno SCLC, redko limfom• Lahko skupaj s PEM ali PCD• Ne-PN-LEMS: počasnejši in povezan z drugimi
avtoimunskimi boleznimi (tiroiditis, sladkorna)
Paraneoplastični sindromi živčnomišičnega stika
• MG je postsinaptična motnja živčno-mišičnega stika, povezana s protitelesi proti AcHR.
• Bolniki brez anti-AcHR imajo lahko protitelesa proti mišično-specifični kinazi (MusK)
• Mišična slabost gre v kranio-kavdalni smeri (nasprotno od LEMS)
• 10 % bolnikov z MG ima timom
Paraneoplastične imunsko mediirane bolezni mišic
• Dermatomiozitis (DM) in akutna paraneo-plastična nekrotizantna miopatija (APNM)
• DM je vnetna miopatija s proksimalno slabostjo, mialgijo
• pogosto prizadete faringealne in ezofagealne mišice in fleksorji vratu
• Škrlatne, otekle veke, rdečkaste, luskaste spremembe na členkih
• Ni specifičnih seroloških testov za PNS• Ovarij, dojka, pljuča, GIT
Paraneoplastične okvare vida
• Paraneoplastična retinopatija
• Z melanomom povezana retinopatija
• Paraneoplastični optični nevritis
Zdravljenje
• Zdravljenje raka in imunosupresija
• Kortikosteroidi
• IVIg
• Izmenjava plazme
• Kemoterapija
Top Related