15.03.2012
1
Ortopedik Aciller
Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD
2011
AmaçlarAmaçlar
Acil ortopedik yaralanmalar
Sık görülen ortopedik yaralanmalar
2
Atel teknikleri
Gerçek Ortopedik AcillerGerçek Ortopedik Aciller
1. Açık kırık ya da eklem yaralanması
2. Kompartman sendromu
3. Vasküler yaralanma
4. Çıkıklar
5. Septik Artrit
3
Gerçek Acil DurumlarGerçek Acil Durumlar
• 1. Açık kırık ya da eklem
– IV antibiyotikler, analjezi, irrigasyon
– Acil cerrahi müdahale gerektirir
4
• 2. Kompartman sendromu
– Daha çok bacağın alt kısmında
– 45 mmHg üzerindeki basınç
perfüzyonu durdurur
– Acilen fasyotomi yapılması gerekir
Gerçek Acil DurumlarGerçek Acil Durumlar
• 3. Vasküler yaralanma
– Acil revaskülarizasyon
gerektirir
5
• 4. Çıkık
– Hemen yerine yerleştirilmesi
gereklidir
Gerçek Acil DurumlarGerçek Acil Durumlar
5. Septik Artrit• Tanımlama
– Eklem enfeksiyonu
– Gerçek bir ortopedik acildir (%8-27)
• Tanı – Şiş ve ağrılı eklem, eklem hareket kısıtlılığı (%50 diz)
– %80 Gr (+) aerob (staf/strep)
– Lökositoz ve sedimentasyon yüksekliği
– Kesin tanı: Artrosentez (>50,000 WBC)
• Tedavi– Cerrahi debridman + İV antibiyotik
6
15.03.2012
2
Genel OrtopediGenel Ortopedikk KurallarKurallar
1. Her zaman dolaşım, duyu ve motor fonksiyonları kontrol ediniz.
K l
7
• Kol:• Radial ve ulnar nabzı kontrol ediniz• Median, radial ve ulnar sinirler
• Bacak: • Dorsalis pedis nabzını kontrol ediniz• Tibial, derin ve yüzeyel peroneal sinirler
Genel OrtopediGenel Ortopedikk KurallarKurallar
2. Bir kırıktan şüpheleniyorsanız
tif i
8
ama x-ray negatif ise, siz yine de kırık gibi tedavi ediniz. Kallusoluşup oluşmadığını görmek için 10 gün içinde x-ray’itekrarlayınız.
GeneGenell OrtopediOrtopedikk KurallarKurallar
3. Eklemi yaralanma böl i i
9
bölgesinin altından ve üstünden askıya alınız.
Genel HatlarGenel Hatlar
• Omuz
• Humerus
• Dirsek
• Pelvis ve kalça
• Femur
• Diz
10
• Ön kol
• Bilek
• El
• Tibia ve fibula
• Bilek
• Ayak
OmuzOmuz
11
Omuz AğrısıOmuz Ağrısı
Omuz ağrısının ortopedik olmayan nedenleri
DİKKAT !
12
– Kardiyak: Miyokard iskemisi
– Pulmoner: Pulmoner emboli
15.03.2012
3
AAkkromiromiyyookklavilavikükülleer r YaralanmaYaralanma
• Direkt travma
• Minör olanlar x-ray’de
izlenmez
13
izlenmez
• Dokunmaya karşı
hassasiyetle tanı konur
• Askıya alın
– Ortopedi polk kontrol
Düşük düzeyde yaralanma: normal x-ray
Yüksek düzeyde yaralanma: anormal x-ray
14
ÖnÖn OmuzOmuz ÇıkığıÇıkığı
• Tüm omuz çıkıklarının %90’dan fazlası
• Sulkus elle palpe edilebilir
• Komplikasyonlar
15
o p asyo a– Eklem laksisitesi—yeniden
çıkabilir
– Aksiller sinir hasarı (ÖNEMLİ)
• Deltoid kasın uyarılara verdiği yanıtı test ediniz
• Omuzun duyu durumunu test ediniz
Ön Çıkıkların Yerine KonmasıÖn Çıkıkların Yerine Konması
• Bir çok teknikle yapılabilir
• 1. Kola ağırlık asınız
20 d kik b kl i i
16
– 20 dakika bekleyiniz
• 2. Skapula manipulasyonu
– İnferior ucu ortaya doğru
itiniz
Ön Çıkıkların Ön Çıkıkların Yerine KonmasıYerine Konması
• 3. Yavaş dışa rotasyon
– Sonra abdüksiyon
• Genellikle:
17
• Genellikle:
– Hastanın gevşemesi anahtar olgudur
– Sedasyon yapılması gerekebilir
– Ekleme anestezik enjekte edilmesi yeterli olabilir
– Redüksiyon sonrasında sinirler ve nabız kontrol
edilmelidir.
– Redüksiyon sonrasında omuz sabitlenmelidir
Arka Omuz ÇıkıklarıArka Omuz Çıkıkları
• Sık değildir
• Epilepsi nöbetleri ya da
elektrik şoku nedeni ile
18
elektrik şoku nedeni ile
oluşur
• Gözden kaçması kolaydır,
yarısı başlangıçta fark
edilmemektedir
15.03.2012
4
Arka Omuz ÇıkıklarıArka Omuz Çıkıkları
• Şunlara bakınız:
– 1. Geniş eklem boşluğu
19
– 2. “Ampul işareti”: Kemiğin
baş kısmı ampul gibi
görünür
Arka Omuz ÇıkıklarıArka Omuz Çıkıkları
• Çıkığı görmek için
sıklıkla Aksiller ya da
20
Skapular Y görüntüsü
(Y grafisi isteyin) almak
gerekir
Arka Omuz ÇıkıklarıArka Omuz Çıkıkları
21
Humerus Humerus KırığıKırığı
• Radial sinir humerusu çevreden
sarar
– Sıklıkla yaralanır
D m a enesi e Düşük el ?
22
– Duyu muayenesi ve Düşük el ?
• Sabitleme: sıkıca gövdeye
bandajlanır
SupraSuprakkondondiilleer r KırıkKırık
• Daha çok çocukluk
yaralanması
23
• Güç algılanabilir
– Tanı konmazsa sıklıkla kalıcı
sakatlığa yol açar
SupraSuprakkondondiilleer r KırıkKırık
• Brakial artere hasar verebilir (%10-20)
– İskemik nekroz ve ön kolun
kontraktürü ile sonlanabilir
• Median sinire zarar verebilir
24
Median sinire zarar verebilir
– Başparmak pozisyonunu kontrol
ediniz
– İşaret parmağının his algılamasını
kontrol ediniz
• Sabitleme: Üst uzun kol
15.03.2012
5
Yağ Yastıkçığı BulgusuYağ Yastıkçığı Bulgusu
AnteriorFat-pad İşareti
PosteriorFat-Padİşareti
25
Üst yağ tabakası
yerinden çıkmış:
Asla normal
değildir.
Eklem içi kırık
Arka yağ yastıkçık bulgusuArka yağ yastıkçık bulgusu
26
bulgusudur.
Ön Humeral Hat BulgusuÖn Humeral Hat Bulgusu
Anterior humeral
hat: kapitellumun
27
ortasına doğru
gitmelidir. Ön
kapitellumdan
gidiyorsa bu bir
suprakondiler
kırıktır.
Arka Yağyastıkçığıtabakası yer değiştirmiş
28
Kapitellum geriye doğru yer değiştirmiş
Kum saati/ 8 bugusu(N lat grafi çekildiğini gösterir)
Baumann açısı;N: 9-26o
RadRadiusius başı çıkığıbaşı çıkığı--Dadı dirseğiDadı dirseği--
• Genellikle 1 ile 4 yaş arasında
• Kolun aniden çekilmesi nedeniyle oluşur
30
• Kol bükülmüş ve öne doğru durur.
• Travma yoksa, x-ray gerekmez
• Supinasyon/pronasyon + fleksiyon ile yerine yerleştiriniz
15.03.2012
6
Ön Kol Çift Kemik KırığıÖn Kol Çift Kemik Kırığı
• Büyük güç uygulanmasını gerektirir
• Cerrahi mücadele gereklidir
• Kompartman sendromu gelişebilir– Gözlem için yatırınız
31
Gözlem için yatırınız
Galeazzi Galeazzi KırığıKırığı
• Distal radyoulnar eklem yırtılması ile radius şaft kırığı
• Cerrahi mücadele gereklidir
32
Monteggia Monteggia KırığıKırığı
• Radius baş yırtılması ile Ulna Şaft kırığı
• Radyal baş acil serviste yerine konmalıdır
• Cerrahi mücadele gereklidir
33
Colles Colles KırığıKırığı
• Radius dışa doğru döner
• Yaşı >50 olanlarda en sık
görülen kırık
34
• Açık el üzerine düşme sonucu
oluşur
• Acilde hematoma anestezik
enjeksiyonu ya da sedasyonla
yerine konur
• FLEKSİYONDA Volar
Sabitleme
Smith Smith KırığıKırığı
• Radius avuç içine doğru
açılıdır
• Acilde hematoma
t ik j k i
35
anestezik enjeksiyonu ya
da sedasyonla yerine
konur
• EKSTANSİYONDA Volar
sabitleme
SSkkapolunat apolunat ÇıkığıÇıkığı
• El bağlarında en sık
görülen yaralanma
• Sıklıkla gözden kaçar
36
• Sıklıkla gözden kaçar
• Skapoid ve lunat kemikler
arasında >3mm aralık
• Başparmak spika
sabitleme
• El cerrahisi kontrolü>3mm
ScaphoidLunate
15.03.2012
7
Lunat Lunat veve Perilunat Perilunat ÇıkıkÇıkık
• Normal hizalanma
• Yan görüntüde bilek
MetacarpalCapitateLunateRadius
37
kemikleri hizalanır
• Bu bölgedeki çıkıklar
sıklıkla çok büyük
hasara yol açar
K i
Lunat Çıkık Perilunat Çıkık
38
Radius
Lunat
Kapitat
Radius
Lunat
Kapitat
SSkkaaffoid oid KırıkKırık
• En sık görülen karpal
kırık
• Başlangıçta x-ray
39
normalmiş gibi
görünebilir
• Proksimal skafoid’de
avasküler nekroz ile
sonuçlanabilir
SSkkaaffoid oid KırıkKırık• Skafoid üzerinde hassasiyet varsa,
• Başparmağı Spica atele alınız ve 2 hafta içinde
x-ray’i tekrarlayınız
E fi k t
40
Enfiye kutusu –Sniff-Box
Hassasiyeti(X-ray den daha
değerlidir)
El sinirleriEl sinirleri
Sinir Duyu Fonksiyonu
Median İşaret parmağı ucu
41
Radial Dorsal ilk karpal kemik arası
Ulnar Küçük parmak ucu
El sinirleriEl sinirleri
Sinir Motor İşlevi
Median Başparmağın oppozisyonu
42
Radial Parmak ektansiyonu
Ulnar Parmak abdüksiyonu
15.03.2012
8
MetaMetakkarpal arpal BoyunBoyun KırığıKırığı
• Kabul edilebilir volar açılar
– 2. Metakarp 10 derece
– 3. 10 derece
43
– 4. 30 derece
– 5. 40 derece
• Rotasyon KABUL EDİLEMEZ!
– Muayene edilip yerine yerleştirilmelidir
FleFleksöksör Tenosr Tenosiinovitnovit
• Sıklıkla avuç içine bir delici yaradan
kaynaklanır
• Kanavel belirtileri:
Yaygın “sosis” şişmesi
44
– Yaygın sosis şişmesi
– Fleksör tendon boyunca hassasiyet
– Ekstensiyonda ciddi ağrı
– Parmak fleksiyonda tutulur
• Acil cerrahi müdahale ve İV
antibiyotik tedavisi gerektirir
ParonParonişiişi
• Tırnak çevresinde enfeksiyon
• Sıcak suya sokmalarla
tedaviyi başlatınız
45
tedaviyi başlatınız
• Sıcak suya sokmalar işe
yaramazsa tırnağın dibinden
kesi yapınız
PelviPelvikk HalkaHalka KırığıKırığı
• Hemorajiye neden olabilir.– >2 litreden fazla kan kaybı olabilir
• Genitoüriner ve visseral hasarlar sık görülür
• Stabil olmayan kırıklar
46
• Stabil olmayan kırıklar bağlanarak sabitlenmelidir– Pelvik bandaj ya da bir çarşaf
kullanınız
• Eğer kanama devam ederse, damarların bağlanması gerekir
Kalça ÇıkığıKalça Çıkığı
• %90 posterior
• X-ray genellikle yeterli, ama CT ile;– Asetabulum ve eklem aralığı
– Nörovasküler yaralanma
– Femur başı kırıkları– Femur başı kırıkları
• ‘Allis manevrası’ ile redüksiyon
• Komplikasyonlar;– AVN, %10-20, (>6 saat)
– Post-travmatik artrit, %10-35
– Siyatik sinir yaralanması, %10-15
47
Femur BoyunFemur Boyun KırığıKırığı• Yaşlılarda sık görülür
• Bacak kısalır ve dışa dönük
kalır
X b ilk kildiği d
48
• X-ray bazen ilk çekildiğinde
doğaldır
• Kırık gibi tedavi ediniz ve 2
hafta içinde x-ray’i
tekrarlayınız
• Cerrahi müdahale gereklidir
15.03.2012
9
Femur Femur KırığıKırığı
• Yüksek enerji
• Uyluğa >1 litre kanayabilir
• Traksiyonla sabitleme. Cerrahi
49
müdahale gerektirir
• Yağ embolisine neden olabilir
– Yaralanmadan 12-72 saat sonra
– Solunum yetmezliği
– Deliryum
Yumuşak Doku Yumuşak Doku Diz Diz YaralanmalarıYaralanmaları
• Akut tanısı zordur
– Dizde ağrı ve şişme muayeneyi
zorlaştırır
50
ş
– Eğer x-ray negatif ise:
• Diz sabitleyici
• Koltuk değnekleri
• 1 hafta içinde muayeneyi
tekrarlayınız
Üst Diz ÇıkıklarıÜst Diz Çıkıkları
• Tüm diz bağları yırtılır
• “Popliteal arter” sıklıkla yaralanır (%40)
– Çoğunlukla başlangıçta nabız alınır
– Eğer tedavi 6-8 saat gecikmeli olursa çok yüksek
51
Eğer tedavi 6 8 saat gecikmeli olursa, çok yüksek
oranda ampütasyon riski
• %11%86 ya yükseliyor
– Distal nabızlar düzenli olarak kontrol edilmelidir
• Ameliyat ya da arteriogram yapılmalıdır
• “Peroneal sinir” yaralanması % 25-35
52
Tibial PlatTibial Plato Kırığıo Kırığı
53
KKompartmompartmanan SSeendromndromuu• En sık tibia kırığına bağlı olarak ön
kompartmanda
– 45 mmHg üzerindeki basınç perfüzyonu
durdurur
AnteriorAnteriorCompartmentCompartment
54
• 4 - 6 saat içinde geriye dönüşümsüz
hasar
• En güvenilir bulgu normal duyunun
kaybıdır (Sup Peroneal SinirAnt Komp’da)
• Nabız normal kalır
• Acilen fasiyotomi yapılması gerekir < 6 saat
15.03.2012
10
Kompartman SendromuKompartman Sendromu
FizyopatolojiFizyopatoloji
Tanı
55
Tibia Stres Tibia Stres KırığıKırığı
• Çok kullanımdan
– Koşucular, askerler
56
• Aylar sonra bile röntgen
normal kalabilir
• 6 hafta göreceli dinlenme
Ayak Bileğinde ÇıkıkAyak Bileğinde Çıkık
• Genellikle kırıklarla birlikte
görülür
Birçok komplikasyon
57
• Birçok komplikasyon
– Nörovasküler hasar
– Kemikte avasküler nekroz
• Acil yerine konmalıdır
Ayak Bilek BurkulmasıAyak Bilek Burkulması
• Genellikle yan bağlar sıra ile yırtılır– 1. Anterior talofibular (ATFL)
– 2. Kalkanofibular (KFL)
58
2. Kalkanofibular (KFL)
– 3. Posterior talofibular (PTFL)
• Tedavi: – Dinlenme
– Buz
– Elevasyon
– NSAI ilaçlar
12
3
Bilek BurkulmasıBilek Burkulması: : Ottawa Ottawa KurallarıKuralları
• Röntgen şu durumlarda
GEREKMEZ:1. >4 adım yürüme
59
2. posterior medial malleol veya ucunda
hassasiyet yoksa
3. posterior lateral malleol veya ucunda
hassasiyet yoksa
4. 5.metatars tabanında hassasiyet yoksa
Maisonneuve Maisonneuve KırığıKırığı
• Proksimal fibula kırığı ile birlikte
orta bilek veya kemik
yaralanması
60
yaralanması
• Fibula ve dizi mutlaka
sabitleyiniz
15.03.2012
11
KKalalkkaneus aneus KırığıKırığı
• Topuklar üzerine düşmeden kaynaklanır
• Genellikle
– Vertebra kırıkları
61
– Vertebra kırıkları
– Sakroiliak hasara neden olur
• X-ray negatif olabilir
– Harris pozisyonu gerekebilir
– BT gerekebilir Harris View
BeşinciBeşinci Metatarsal Metatarsal KırığıKırığı
• En sık görülen ayak kırığı
• Tabanda kırılma:
Taban
62
– Yürüme bandajı
• Şaftta kırık:
– Tam alçı ya da cerrahi
müdahale
Şaft
LisfranLisfrankk YaralanmasıYaralanması
• Tarsometatarsal bölgede hasar
• Tanı konmazsa kalıcı sakatlığa
yol açabilir
63
• Genellikle cerrahi müdahale
gerektirir
• İkinci küneiform kemiğin ikinci
metatarsal ile aynı hizada
olduğundan emin olunuz
LisfranLisfrankk YaralanmasıYaralanması
64
İkinci küneiform
İkinci metatarsal
LisfranLisfrankk YaralanmasıYaralanması
65
Kötü hizalanma
Atel TeknikleriAtel Teknikleri
15.03.2012
12
Atel EndikasyonlarıAtel Endikasyonları
• Kırık
• Burkulma
• Eklem enfeksiyonları
T i it
67
• Tenosinovit
• Akut artrit/gut
• Eklem üzeri laserasyonlar
• El ve ayakta hayvan ısırıkları ve Puncture tipi yaralanmalar
Atel MalzemesiAtel Malzemesi
• Kalsiyum sulfat dihidrat yapılı
• Islanınca eksotermik reaksiyon
68
• Hızla kurur (5-8 dk)
• Üst ekstremite en az 8-10 kat
• Alt ekstremite en az 12-15 kat
Atel MalzemesiAtel Malzemesi
• Atel — ekstremite çevresini tümüyle sarmadan
– Kollar için 10 kat, bacaklar için 15 kat
– Sıcak su kullanmayın—yanma riski
69
• Pamuk—çevresini tümüyle sarmadan
– <gevşek olarak 2 - 3 tabaka kullanın
– Kemikli bölgelere ekstra tamponlama yapın
– Parmak aralarını da tamponlayın
– Katlanma olmamasına dikkat edin
Özel Atel TeknikleriÖzel Atel Teknikleri
Üst Ekstremite• Dirsek/ön kol
– Post. Uzun kol
– Double Sugar - Tong
Ö k l/ l bil ği
Alt Ekstremite
• Diz
– Knee Immobilizer / Bledsoe
– Jones bandajı
70
• Ön kol/ el bileği– Volar ön kol / Cockup
– Sugar – Tong (kesme şeker)
• El/parmak– Ulnar Gutter
– Radial Gutter
– Thumb Spica
– Finger Splints
– Posterior diz ateli
• Ayak bileği
– Posterior ayak bileği
– Stirrup (üzengi)
• Ayak
– Hard Shoe
Uzun Kol Posterior AtelUzun Kol Posterior Atel• Endikasyonlar
– Dirsek ve ön kol yaralanmaları
– Distal humerus kırığı
71
– Ön kol çift kemik kırığı
– Unstable proksimal radius veya
ulna kırığı (sugar-tong daha iyi)
• Unstable distal ön kol kırığı
varsa double sugar tong kullan
Double Sugar TongDouble Sugar Tong
• Endikasyonlar
– Dirsek ve ön kol kırığı -prox/mid/distal radius veulnar kırığı
72
ulnar kırığı
– Flex/ext/pronasyon/supinasyon
engellendiğinden çoğu distal ön kol ve dirsek kırıklarında daha iyi
15.03.2012
13
Volar Ön Kol Atel Volar Ön Kol Atel ‘‘CockupCockup’’
• Endikasyonlar
– Yumuşak doku el / el bileği
yaralanmaları, karpal tunel
M t k l k kl
73
– Metakarpal kırıklar
– Stabiliteyi arttırmak için çoğunlukla
dorsalden de atel konur – “sandwich
splint” (B)
– Distal radius veya ulna kırıklarında
kullanma (supinasyon ve
pronasyona izin verir)
Ön Kol SÖn Kol Sugar Tongugar Tong
• Endikasyonlar
– Distal radius ve ulna
kırıkları
74
• Pronasyon/ supinasyonu
engeller ve dirsek
immobilize olur
El AtelleriEl Atelleri
• Doğru pozisyon nötral pozisyondur (çoğunlukla)
• El bileği 10-
75
El bileği 1025°ekstansiyon, parmaklar fleksiyonda: “bardak” tutar pozisyonda
• MCP boyun kırıklarında MCP eklem 90°fleksiyonda olmalıdır
Ulnar ve Radial Ulnar ve Radial GutterGutter
76
• Endikasyonlar
– 4.-5. parmak
yaralanmaları
• Endikasyonlar
– 2.-3. parmak
yaralanmaları
Thumb SpicaThumb Spica
• Endikasyonlar – Skafoid kırığı – şüphe
veya aşikar– De Quervain tenosinoviti
77
• Sargı materyalinin baş parmak etrafında kat yapmasını önleyin
• “Kadeh” tutar pozisyonda
Parmak AtelleriParmak Atelleri
• Burkulmalar – dinamik
atelleme (buddy taping)
78
• Dorsal/Volar parmak atel –
falanks kırıkları, proksimal
kırıklarda gutter atel daha
uygun
15.03.2012
14
Posterior Posterior Ayakbileği AteliAyakbileği Ateli
• Endikasyonlar – Distal tibia/fibula kırıkları
– Ciddi burkulmalar
– Tarsal / metatarsal kırıklar
79
• En az 12-15 tabaka alçı kullan
StirrupStirrup (Üzengi)(Üzengi) AtelAtel
• Endikasyonlar – Posterior atele benzer
– Daha az inversiyon
80
/eversiyon ve plantar fleksiyon
– Ciddi ayak bileği burkulmalarında
– En az 12-15 tabaka atel
Askı Tipi KırıkKoaptasyon Humerus shaft
Çift Sugartong Dirsek, ön kol
Sugartong Distal radius, ulna
SugartongSugartong
81
KKoaptaoaptasysyonon
ÇifteÇifteSugartongSugartong
Askı Tipi KırıkRadial/ulnar gutter Metakarpallar
Başparmak spika Skafoid, başparmak
“Buddy” sabitleme Parmaklar
Buddy splintBuddy splint
Thumb Thumb spicaspica
82Ulnar gutterUlnar gutter Radial gutterRadial gutter
Askı tipi Kırık
Uzun üst bacak Femur, diz, tibia
Üst ayak bileği üzengi ile Bilek, Kalkaneus, tarsallar
Üst bilek tek başına Metatarsallar
83
Uzun üst bacak
Üst ayakÜst ayakbileğibileği
Üzengi Üzengi
ÖZETÖZET
Gerçek Ortopedik Aciller
1. Açık kırık ya da eklem yaralanması
2 Kompartman sendromu2. Kompartman sendromu
3. Vasküler yaralanma
4. Çıkıklar
5. Septik Artrit
84
15.03.2012
15
ÖZETÖZET
1. Her zaman dolaşım, duyu ve motor fonksiyonları kontrol ediniz
Genel Ortopedik Kurallar
3. Eklemi yaralanma bölgesinin altından ve üstünden askıya alınız
2. Bir kırıktan şüpheleniyorsanız ama x-ray negatif ise, siz yine de kırık gibi tedavi ediniz
85
ÖZETÖZETATEL YAPMASINI ÖĞRENELİM
86
87
Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜ[email protected]
Top Related