Orthopädische Rheumatologie
Endzündliche Gelenkerkrankungen
Dr. Oliver Steimer
Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Universitätsklinikum des SaarlandesHomburg / Saar
Orthopädie / Uni
Homburg / Saar
Orthopädie / Uni
Rheumatologie
Literatur
Gerd Herold: Innere Medizin
Niethard/Pfeil, Duale Reihe: Orthopädie
Schwarze Reihe / GK3 Prüfungsfragen
Rheumatologie
Prüfungsrelevanz - IMPP-Fragen
1. Arthrosen 4.2%
2. Rheumatoide Arthritis 3,9 %
..
5. M. Bechterew 3,1 %
Rheumatologie-Gemeinsamkeiten
entzündliche Systemerkrankungen
genetische Disposition
Autoimmunmechanismen: verbotene Aktivierung autoreaktiver T-
Helferzellen
Rheumatologie-Übersicht
RA - Rheumatoide Arthritis
Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen VaskulitidenRheumatoide Arthritis
Seronegative Spondylarthritiden -M. Bechterew
-Reaktive Arthritis und Reiter-S.
-Arthritis psoriatica
-Enteropathische Arthritiden
Kollagenosen -Systemische Lupus erythematodes
-Sklerodermie
-Polymyositis und Dermatomyositis
-Sjögren-Syndrom
-Mischkollagenosen Vaskulitiden
Rheumatoide Arthritis - Definition
= CP: Chronische Polyarthritis
chronisch - entzündliche Systemerkrankung
Synovialitis → Arthritis → Bursitis → Tendovaginitis
fakultativ → extraartikuläre Organmanifestationen
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Epidemiologie u. -Genetik
1 - 2 % der Bevölkerung
W : M = 3 - 4 : 1: überwiegend Frauen !
Häufigkeitsgipfel 4. Lebensjahrzehnt
70% HLA-Antigen (DR4, DRB1) (25% normale Bevölkerung)
DR4 (DRB1) Homozygote oft schwerer Verlauf
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Pathogenese
Aktivierung durch unbek. Faktoren, evtl. virale oder bakt. Antigene
Infiltration der Membr. synovialis mit autoreaktiven T-Helfer-Lymphozyten
B-Zellen: Bildung von Rheumafaktoren (Auto-Ak gegen Fc des IgG)
Aktivierung von Komplement, Freisetzung von Entzündungsmediatoren
Pannusbildung: verdickte Membr. synovialis
Überwucherung des Gelenkknorpels, Knorpel- u. Knochenzerstörung
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Pathogenese
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Klinik
ca. 75% chronisch-progredient
in 10% unaufhaltsam progredient zur völligen Invalidität
unspezifische Symptome wie Fieber, Abgeschlagenheit etc.
Polyarthritis: symmetrisch
häufigste Manifestationen: Finger, Handgelenke, Knie, Fuß
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Klinik - ARTIKULÄR
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Klinik
Rheumaknoten
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Klinik - EXTRAARTIKULÄR
PerikarditisPleuritis
Keratokonjunktivis/Iritis
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Klinik
HWS, eigentlich nie BWS oder LWS!
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Sonderformen
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Juvenile RA (< 16. Lj)
1. Systemisch = M. STILL-intermittierend hohes Fieber, Poly-A., Exantheme, Perikard, Pleura, -seronegativ, M ≈ W
2. Polyartikulär (> 4 Gel.) 1. Seronegativ: Mädchen
2. Seropositiv: wie RA des Erwachs., ANA 70% pos.
3. Oligoartikulär (≤ 4 Gel) 1. Frühkindlich (< 6 J.): asymmetr., Mädchen, 50% Iridozyklitis, seronegativ, HLA DR 5
2. Spät (> 6 J.): 6.-16. Lj., Jungen, SpondylarthritisSacroiliitis: Übergang zum M. Bechterew möglich, nur 20% Iridozyklitis, seronegativ, HLA-B27 pos.
Polyartikulär
ACR-Kriterien (früher ARA-Kriterien)
≥ 4 / 7
1. Morgensteifigkeit für ≥ 1 h
2. Arthritis von 3 oder mehr Gelenkbereichen
3. Hand- oder Fingergelenke
4. symmetrisch
5. Rheumaknoten
6. RF (Auto-Ak gegen Fc des IgG)
7. typ. Röntgenzeichen der Hände
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Diagnostik
Labor
BSG, CRP, Anämie
RF 70 - 80 % positiv: „seropositiv“ (Gesunde nur in 5 %)
ANA (antinukleäre Antikörper) 35 %
CCP-Antikörper (Ak gegen cyclisch-citrullinierte Peptide):
spezifischer als RF !!!
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Diagnostik
Radiologie
Sono: Ergussbildung, Therapiekontrolle
Röntgen: -gelenknahe Osteoporose
-Gelenkspaltverschmälerung
-Erosionen (=Usur) und Zysten
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Diagnostik
Radiologie - gelenknahe Osteoporose
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Diagnostik
Radiologie
Larsen-Stadien
0 1 2 3 4 5
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
normal Osteoporose Erosionen Destruktion Deformierung Sublux.
RA-Diagnostik
Weiterführende Diagnostik
Szinti: Empfindlicher, aber unspezif. Frühnachweis, Verteilung
MRT: Pannusnachweis, Bandzerstörung, Gelenkzerstörung
Gelenkpunktion: Analyse der Gelenkflüssigkeit: Rhagozyten, RF
Arthroskopie: Schleimhautinspektion
Biopsie zur Histologie der Membrana synovialis
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Therapie
KG / Physikalisch !!
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA – Therapie
Medikamentös
-NSAR: initial, bei leichter bis mässiger Aktivität,
-Steroide: Stoss-Bhdlg.
-Basis-Therapeutik.: MTX: bei mittelschwerer oder schwerer RA
Leflunomid, Sulfasalazin, Chloroquin, Gold
Kombinationen
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA – Therapie
Medikamentös
„Biologica“
-TNF-alpha: Infliximab = Remicade®: Monoklonale Ak gegen TNF
Etanercept = Enbrel®: TNF-Rezeptorblocker
Humira = Adalinumap ®: TNF-Rezeptorblocker
- IL1: Anankira = Kineret ®: IL1- Rezeptorantagonisten
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Radiosynoviorthese: Injektion radioaktiver Substanzen
Medikamente = ß-Strahler Yttrium, Rhenium, Erbium
RA - Therapie
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Operative Therapie
Ziele
Schmerzbefreiung
Verbesserung der Funktion und Ästhetik
Dauerhaftigkeit des Therapieerfolges
geringe Komplikationsrate
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Operative Therapie
Operationsverfahren
gelenkerhaltend: Synovektomie-früh: Rö Larsen 0-1-spät: Larsen > 1
gelenkversteifend: Arthrodese
gelenkersetzend: Endoprothetik
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - HWS
35% befallen
Destruktion der kapsuloligamentären Strukturen, Knochen/Knorpel
Diagnostik: -Röntgen incl. Funktionsaufnahmen: Instabilität
-MRT: Pannus
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - HWS
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Obere HWS
Lig. transversum atlantis: Rupturen und Elongationen
Rö: AADI = Anteriore Atlanto-Dentale Instabilität
→ Dislokation des Atlas und Schädels nach ventral bei Inklination
RA - HWS
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - HWS
Pannus
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - HWS
Basiläre Impression
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - HWS
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Handgelenk
Handgelenk
Häufigkeit: 80%, sehr häufig !!!
Cave: besonders häufig Strecksehnen mit Spontanrupturen
Therapie: Frühsynovektomie mit Tenosynovektomie
präventiv zum Schutz der (Streck-)Sehnen
Handgelenksarthrodese / Handgelenksprothese
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Handgelenk
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Handgelenk
Erosion Proc. styloideus ulnae
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Handgelenk
Synovitis
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Handgelenk
Strecksehnenrupturen
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Fingergelenke
Häufigkeit: 94%: sehr häufig !!!
Lokalisation: MCP, PIP
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA-Fingergelenke
xxx xxx
x x x MCP(PIP)
RA
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
xxx x
x
x x xDIP: Heberden-A.
DD: Arthrose
RA-Fingergelenke
x
x(PIP: Bouchard-A.)
Daumensattel-G.:Rhiz-A.
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA – Fingergelenke
Schwellung, Schmerzen
Gänsslen-Zeichen: Kompression der MCP-Gelenke erzeugt Schmerz
Deformitäten: Ulnare Deviation („ Handskoliose“)
Knopflochdeformität
Schwanenhalsdeformität
Daumendeformitäten
Sehnenrupturen: ulnar gelegene Strecksehnen
Extensor pollicis
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Fingergelenke
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Fingergelenke
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Fingergelenke
Ulnare Deviation, Handskoliose
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Fingergelenke
Ulnare Deviation („Handskoliose“)
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Fingergelenke
Knopflochdeformität
Klinik: Flexion PIP + Verlust der Streckfähigkeit u. Überstreckung DIP
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Schwanenhalsdeformität
Klinik: Volarsubluxation im MCP, Hyperextension im PIP,
Flexionskontraktur DIP
RA - Fingergelenke
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Daumendeformitäten
RA - Fingergelenke
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Konservative Therapie – KG / Eigenbeübung !!
RA - Fingergelenke
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Erhalt Funktion + Beweglichkeit
Deutsche Rheumaliga
Operative Therapie
Frühsynovektomie:MCP + PIP
Endoprothesen: MCP
Arthrodesen: PIP + DIP
RA - Fingergelenke
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Fuß
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Fuß
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
RA - Fuß
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Definition
chronisch-entzündlich
insbes. Achsenskelett (WS, ISG)
genetische Disposition (Assoziation mit HLA-B27)
Fehlen von Rheumafaktoren („seronegativ“)
Seronegative Spondylarthritiden
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Seronegative Spondylarthritiden
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Epidem. -ca. 1%
-M : W 4 : 1: Männer !!!
-20. - 40. Lj.
Ätiologie -genet. Dispostion: 95% der Pat. HLA-B27 (8% in Normalbev.)
Klinik -meist fortschreitend von kaudal nach kranial
-ISG-itis, LWS, BWS
-zunehmende Bewegungseinschränkung WS
-Enthesopathien: schmerzhafte Sehnenansätze (Achillessehne)
-Nacht-(2. Hälfte), Morgenschmerz!
Spondylitis ankylosans - M. Bechterew
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Diagnose -Labor: BSG, CRP, HLA-B27 pos.
-Klinik: ISG: Klopf- u. Verschiebeschmerz, Menell,
WS: Bewegungseinschränkung
Kyphosierung/Rundrücken
Fersenfallschmerz
Sehnenansätze: DS
Abnahme der Atemexkursionen
Spondylitis ankylosans - M. Bechterew
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Spondylitis ankylosans - M. Bechterew
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Spondylitis ankylosans - M. Bechterew
Menell-Zeichen
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Diagnose -Rö: WS: Syndesmophyten
Verkalkung des WS-Bandapparats
Bambusrohrform
-ISG: Sklerosierungen
Erosionen, „Perlschnur“
-Szintigraphie: Anreicherung insbes. WS + ISG
Spondylitis ankylosans - M. Bechterew
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Spondylitis ankylosans - M. Bechterew
Rö – „Kastenwirbel“ u. Bandverkalkungen
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Spondylitis ankylosans - M. Bechterew
Rö - Sakroileitis - „Perlschnur“-Erosionen
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Spondylitis ankylosans - M. Bechterew
Rö - Sakroileitis - Ankylose
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Therapie -KG / physikalisch: „Bechterew-Gymnastik“
-Medikamente: NSAR, Cortisonstoßtherapie, TNF-alpha-Blocker
(-Nuklearmedizin: 224Radiumchlorid)
-Operativ: lordosierende Osteotomie der WS
Spondylitis ankylosans - M. Bechterew
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
genet. Disposition: 80% der Pat. HLA-B27 (8% in Normalbev.)
Bakterielle Infekt: -GIT: Salmonellen, Shigellen, Yersinien, ...
-UGT: Gonokokken, Clamydien, Ureaplasma
Reaktive Arthritis und Reiter-Syndrom
Ätiologie
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
2 Wochen Latenz
Arthritis: asymmetrisch, oligoartikulär,
inbes. Knie/Sprunggel., Sakroileitis
Urethritis
Keratokonjunktivitis, Iritis
Reiter-Dermatose
Reaktive Arthritis und Reiter-Syndrom
Klinik
Reiter-Trias Reiter-
Tetrade
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Diagnose -Anamnese: vorausgegangener Infekt
-Klinik
-Labor: HLA-B27, Infektnachweis (Serologie)
Therapie -Infektsanierung
-Symptomatisch
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Reaktive Arthritis und Reiter-Syndrom
Klinik -Haut-Nagel-Befall
-Sakroileitis
-asymmetrischer Befall der peripheren Gelenke
-typ. Strahlbefall der Hände: „Wurstfinger, Teleskopfinger“
Therapie -Dermatologie
-Symptomatisch
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Psoriasisarthritis
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Psoriasisarthritis
Haut- u. Nagelbefall
„Wurst- u. Teleskopfinger“
Grunderkr. -M. Crohn
-M. Whipple (interstielle Lipodystrophie)
-Colitis ulcerosa
Rheumatoide Arthritis Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen Vaskulitiden
Enteropathische Arthritiden
SAKROILEITIS !
Rheumatologie-Übersicht
RA - Rheumatoide Arthritis
Seroneg. Spondylarthritiden Kollagenosen VaskulitidenRheumatoide Arthritis
Seronegative Spondylarthritiden -M. Bechterew
-Reaktive Arthritis und Reiter-S.
-Arthritis psoriatica
-Enteropathische Arthritiden
Kollagenosen -Systemische Lupus erythematodes
-Sklerodermie
-Polymyositis und Dermatomyositis
-Sjögren-Syndrom
-Mischkollagenosen Vaskulitiden
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