Ginecología y obstetricia
Equipo 4 Castañeda Casiano Jose Daniel-Leyva Antonio Yuridia-Rodriguez Garcia Daniel Eduardo-
Romero Añorve Alinne-Sanchez Tagle Miroslava
Dr. Carlos Cesar Arango
• Es la definición quirúrgica que tiene como objetivo la extracción del producto, la placenta y sus anexos a través de la pared abdominal.
• Laparotomia
• Histerectomia
• Extraccion del feto
• Alumbramiento
• Histerorrafia
• Laparorrafia
Definicion
• Una palabra de origen latino, caedere o scaedere que significa cortar
• ciudades que fueron fundadas, o embellecidas por emperadores romanos recibieron el nombre de Cesárea
• (Samaria, Palestina, Banya)
Historia
• Esculapio y Dionisio Cesar
Mitologica
715 y 773 aC.; ley que bajo los Césares habría tenido el apelativo de cesárea, y que imponía la extracción abdominal post-mortem para salvar al feto
Talmud donde se relata el nacimiento de Indra
Buda que nació del costado de su madre
Brahma del ombligo
E. Recaséns y J.M.Uzandizaga, quienes la dan por practicada en España por el obispo Pablo de Mérida, en el año 250 d.C.
anécdota de Caspar Bauhim (1550-1624), en la obra de Rousset, el cual atribuye la gloria al castrador de cerdos suizo Jacob Nufer
Marcellus Donatus (1538-1602), igualmente citado por Bauhim, otorga el mérito a su compatriota italiano Cristophorus Bainus
Mujer viva
el 21 de abril de 1610, cuando los cirujanos Jeremías Trautmann y Cristophorus Seest, en Witemberg, Alemania ruptura de Utero
En el año 1581 fue publicado el libro “Traité Nouveau de L’hystérotomotokie ou L’enfantment cesarien”, “prope incredibilis et a veritate nonnhil alienae” (casi increíble y ajeno a la verdad)
En 1596 Gerónimo Scipione Mercurio (1550-1596), en su obra “La commare o Riccoglitrice”, primer texto italiano sobre obstetricia, indicó por primera vez en el mundo la operación cesárea en los casos de pelvis estrecha.
tocólogos Cornelio Solingen (1641-1687) y Francois Mauriceau 1637-1709), ante los negativos resultados, “Mauriceau’’.
siglo XVIII Experimentación En 1769, Jean Le Bas de
Muolleron la sección transversal
La incisión uterina baja al inglés Robert Wallace
Johnson en 1786
la incisión transversa baja al francés TheódoreEtienne
Lauverjat (¿?-1800),
1794 el tocólogo norteamericano Jesse Bennet lleva a cabo la
primera operación cesárea practicada en mujer viva
Primeros pasos
En Enero de 1847, el renombrado ginecólogo y obstetra inglés James Young Simpson decidió probar los efectos del cloroformo
El húngaro Ignác Fülop Semmelweis (1818-1865), afirmó que la fiebre puerperal se trasmitía por la falta de limpieza de las manos
Glasgow Joseph Lister (1827-1912) comenzó a estudiar la posibilidad de esterilizar la sala de operaciones, ácido fénico
Anestesia y antisepsia
• Hazaña de Porro
• 1876, cuando el cirujano italiano Edoardo Porro (1842-1902) excluir al útero como fuente de peligro (histerectomía)
• LA SUTURA DE SÄNGER
• el latín en 1590 por Caspar Bauhim
• En el año 1882, los ginecólogos alemanes Ferdinand Adolf Kehrer (1837- 1914) y Max Sänger (1853-1903) introducen con éxito la sutura de plata y seda para cerrar el útero
operación extraperitoneal ya sugerida por Physick y
Horner a principios del siglo XIX
XX, las que se dividían en dos tipos principales:
cesárea extraperitoneal paravesical Albert Döderlein
(1860- 1941) Latzko,
cesárea extraperitoneal supravesical, E.W.Cartwright
desde 1937, así como por E.G.Waters y J.V.Ricci en
1940,
terapia antibiótica
Cesarea extraperitoneal
En el año 1912, el ginecólogo Bernhard Krönig (1863-1918) introdujo la operación cervical baja y transperitoneal, con cierre extraperitoneal de la incisión uterina.
J.Munro-Kerr en 1926 la incisión transversal o semilunar
El período transcurrido entre 1930 y 1960, marca el avance final de la ciencia obstétrica hacia una nueva era de notable desarrollo.
Whitridge Williams enfatiza la necesidad de realizar la operación durante el trabajo de parto temprano
incisión transversa (incisión de Pfannestiel )
Con el reconocimiento final de la operación cesárea como solución práctica y segura a los problemas del parto
Histerotomia contemporanea
• En países europeos como Gran Bretaña se reporta una incidencia de 21%
•Estados Unidos 26%
• Australia 23% • En algunos países Latino Americanos Chile, Argentina, Brasil, Paraguay
y México rebasa el 50%
• La Organización Mundial de la Salud menciona que en ninguna región del mundo se justifica una incidencia de cesárea mayor del 10-15%; sin embargo se ha incrementado su frecuencia en las dos últimas décadas
Epidemiologia
• Procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son extraídos después de las 28 semanas de gestación a través de una incisión en el abdomen y en el útero
Definicion
A. Según antecedentes obstétricos de la paciente.
• Primera
• Iterativa
• Previa
B. Según indicaciones
• Urgente
• Electiva
C. Según técnica quirúrgica
• Corporal o clásica
• Segmento corporal (Tipo Beck)
• Segmento arciforme (Tipo Kerr)
Tipos de cesarea
• Absolutas: no existe otro recurso que practicar cesárea
• Relativas: se indica porque ofrece mejores ventajas, aunque se puede atender por vía vaginal
• Electivas: médico la escoge por ser el método más conveniente para la madre o porque la paciente lo solicite.
Indicaciones
Absolutas Relativas
Desproporción céfalo-pélvica. Estrechez pélvica. Obstrucciones mecánicas de la vagina. Fibrosis cervical. Plastia vaginal o del piso pélvico previas. Tumor avanzado del TGI, Cerclaje abdominal permanente, Dos (2) ó más cesáreas previas. Cirugía previa sobre el cuerpo uterino, Cesárea previa complicada (dehiscencia, Infección). Herpes genital activo. Condilomatosis florida obstructiva. Cardiopatía descompensada. Aneurismas o malformación arteriovenosa cerebral. Fistulas urinarias o intestinales operadas
Pre eclampsia-eclampsia. Una (1) cesárea segmentaria previa. Distocias dinámicas refractarias a
manejo médico. Cérvix inmaduro, que no respondió
a esquema de maduración. Embarazo Prolongado.
1. Maternas
Absolutas Relativas
Feto en Situación Transversa. Feto en presentación Podálica. Feto en variedad de Frente. Embarazo múltiple más de 2. Gemelar monoamniótico monocorial. Gemelar bivitelino en que ambos no
estén en cefálica. Peso fetal entre 1000 y 1500 grs. Sufrimiento fetal agudo en el primer
periodo del parto. Distocias de posición persistentes. Macrosomía Fetal mayor de 4.500 grs.
Anomalías congénitas. Restricción del crecimiento
intrauterino. Bienestar fetal ante parto
comprometido ante las contracciones uterinas.
Peso fetal menor a 100 grs. (atendiendo la sobrevida en UCI)
Macrosomía fetal (entre 4000 y 4500 grs)
2. Fetales
Absolutas Relativas
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Placenta previa oclusiva total.
Prolapso de cordón con feto vivo.
Oligohidramnios severo.
Placentas Previas oclusivas parciales.
RPM con infección ovular.
Polihidramnios Severo.
3. Ovulares
Desproporción cefalopélvica
Cesárea previa
Sufrimiento fetal
Ruptura prematura de membranas
Presentación pélvica
Indicaciones mas frecuentes
• HC
• Exámenes preoperatorios
• Ayuno 8 hrs
• Aplicar enema evacuante
• Tricotomía en región púbica y perineal
• Medicación preanestésica
• Canalización de una vena del antebrazo e hidratación adecuada
• Aplicación sonda vesical
• Procedimiento anestésico adecuado
• Cuidados asepsia y antisepsia.
Cuidados preoperatorios
Preparación piel
Tricotomía
Limpieza jabón antiséptico
1-5 min
Preparación vagina sol. Salina o antiséptica
Incisión vertical
media o una trasversa
supra púbica
Incisión uterina: transversa segmento
uterino inferior
Incisión clásica: vertical
Ventajas:
Mayor facilidad reparación
Localización en un sitio menos probable de ruptura de
órganos
No promueve adherencias intestinales
Incision abdominal
Comprende de dos tiempos básicos
Histerectomía Laparotomía
Corte y disección
Media infraumbilical Curva supra púbica transversal.
Vertical o transversal
Incisiones mas comunes:
• Laparotomía Mediana Infra umbilical
• Incisiones transversas supra púbicas
• A -Maylard
• B -Pfannenstiel
Incisiones abdominales
Consiste en una incisión transversa supra púbica alta a mas o menos 5 cms por encima del pubis
amplia generalmente de 18-19cms,extendiendose entre las espinas iliacas antero superiores
se realiza una incisión cortante de los planos, y se ligan los vasos epigástricos inferiores, los músculos rectos
abdominales son seccionados.
Tiene aplicación en la mujer de talla baja y obesa.
Ofrece un mayor campo quirúrgico y es muy útil cuando existe cicatriz transversal previa.
Incision de Maylard
Incisión transversa en pliegue de la piel a 2 o 3 cm de la sínfisis púbica,
Extensión promedio de 15cms,
Disección de los planos, la disección de la fascia es transversal y se extiende en
sentido cefálico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta borde de la
sínfisis.
La divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial
Incision Pfannenstiel
1.- Incisión con bisturí de la piel, línea media (10 cm) desde el borde superior
del pubis hasta región umbilical.
2. Se profundiza la incisión también con bisturí en el plano correspondiente al
tejido adiposo subcutáneo, hasta dejar al descubierto el plano aponeurótico de los
mm. Rectos anteriores.
3. se incide un pequeño ojal en la aponeurosis, a nivel de la línea media y el mismo se extiende con tijera hacia
arriba y abajo, sucesivamente.
Laparotomia media infraumbilical
Se separará uno de los dos rectos del abdomen a nivel de la línea media, deja descubierto al peritoneo parietal, con dos pinzas de Kelly o Rochester- mayo y se incide con tijeras, en forma de ojal y luego de abrir la cavidad, se procede a prolongar la incisión del peritoneo en sentido longitudinal.
La
pa
roto
mía
Tra
nsvers
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mbili
cal
Técnica quirúrgica
HISTEROTOMÍA
Topografía de la incisión.
Corporal o clásica.
Segmento corporal (Tipo Beck).
Segmento transversal (Tipo Kerr).
Corporal o clásica.
• Incisión vertical sobre el cuerpo anterior uterino cerca del fondo.
• Placenta previa, posición transversa, parto prematuro, Ca invasivo de cuello uterino, postmortem.
Apertura y cierre más difícil,
• Mayor hemorragia,
• Adherencias más frecuentes,
• Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo
Desventajas
Segmento corporal: (Beck)
• La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.
• Sus principales indicaciones son:
• embarazo pretérmino,
• placenta previa en la cara anterior del útero,
• anillo de retracción e histerorrafias corporales previas.
• Transversa baja en semiluna con una pequeña disección del repliegue vesical del peritoneo.
• Menor pérdida de sangre y menor riesgo de ruptura uterina.
Segmento arciforme o transversal: (Kerr)
1. Se practica en la parte más delgada del útero y, por tanto, es más fácil de cortar y
de reparar.
2. La disociación de las fibras uterinas es fácil de realizar en esa zona por haber una
menor masa muscular.
3. El sangrado intraoperatorio es menor.
4. El peritoneo de la zona es laxo y se diseca fácilmente.
5. Hay menos frecuencia de adherencias postquirúrgicas.
6. La cicatriz uterina tiene menos riesgos de sufrir una dehiscencia en embarazos futuros porque la dinámica uterina es menos intensa a nivel del segmento.
Nacimiento fetal
Introducir la mano a la cavidad uterina entre la
sínfisis y la cabeza fetal, elevar suavemente con la
cara palmar hacia la incisión.
Conforme se eleva la cabeza a través de la incisión, se aplica
compresión gradual al fondo uterino desde la pared abdominal
para ayudar a expulsar el feto.
Presión ascendente ejercida por la mano de un
ayudante introducida en la vagina ayudara desalojar
la cabeza y permitirá su nacimiento por arriba de la
sínfisis del pubis
Aspiración liquido amniótico
antes del nacimiento del
tórax.
Hacer nacer los hombros
mediante tracción suave mas
compresión fundica .
Administra solución cristaloide
IV con dos ampolletas de
oxitócica o 20 U (10ml/min)
Pinza cordón .
Observa la incisión uterina en busca de
sitios hemorrágicos mediante pinzas
de anillos y se extrae la placenta .
Reparación uterina
Elevar el útero a través de la incisión hacia la
pared abdominal cubierta por campos
estériles y cubrir el fondo con una compresa
húmeda.
Revisa cavidad uterina se aspira o limpia con una gasa
para retirar restos de membranas, vermix caseosa
coágulos.
Cierra la incision uterina mediante uno o dos planos con
material absorbible de calibre 0 o 1 (catgut cromico)
Sutura inicial se coloca apenas arriba de un ángulo de
la incisión uterina. Sutura continua anclada
Suturas en ocho o de colchonero
Morbilidad y mortalidad bajas Proporcion supera a la de nacimientos por parto Importante realizar bajo indicaciones precisas en el proceso de
resolución obstetrica
Prospectiva
La presencia de dos o mas elementos justifica el uso de antibióticos en el transoperatorio y el postoperatorio, en esquema combinados con cefalosporina y gentamicina
Infeccion postoperatoria
En 1916 Cragin, connotado obstetra de su época en estados unidos “una vez realizada una cesarea, se hara siempre cesarea” Consejo del instituto nacional de salud “ en los hospitales con medios apropiados, servicios y personal para realizar una cesarea con prontitud, deben seleccionarse los casos para permitir una prueba de trabajo de parto cuando existe el antecedente de un nacimiento anterior mediante operación cesarea”
Cesarea repetida
La decisión debe fincarse en las condiciones de cicatrización uterina
Incorporen nuevas indicaciones
Numero de cesáreas
1. COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: - Hipotensión - Cefalea postpunción dural - Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo, parada cardiorrespiratoria, Síndrome de Mendelson,…)
Complicacion: de acuerdo a causa
2. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS: - Desgarro de la histerotomía - Lesiones vasculares - Lesiones en el tracto urinario - Lesión del intestino - Lesiones nerviosas
3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS: - Endometritis - Infección del tracto urinario - Infección de la herida quirúrgica - Tromboflebitis séptica pélvica - Otras menos frecuentes (bacteriemia, sepsis, abceso
pélvico, peritonitis, fascitis necrotizante,…)
4. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS POSTPARTO 5. COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS: - TVP - TEP
Maternas inmediatas. Maternas mediatas: Maternas Tardías
Hemorragias Trauma vesical Lesiones de órganos (vejiga, intestino, etc.) Trauma a otros órganos (menos frecuente) Hipovolemia o shock Desgarro uterino Atonía Uterina
Hematoma de herida quirúrgica. Infecciones de la Herida Quirúrgica. Abscesos de Pared Endometritis Endomiometritis Absceso Pélvico Peritonitis Septicemia Hematoma de herida quirúrgica. Infecciones de la Herida Quirúrgica. Abscesos de Pared Endometritis Endomiometritis Absceso Pélvico Peritonitis Septicemia
Obstrucción Intestinal Secundaria a Bandas Adherencias múltiples Hernias Estéticas (queloides) Diastasis de los rectos abdominales. Fístulas (rectovaginales, vesicovaginales.)
Lesiones con bisturí, tijera o pinzas
Elongación de nervios (plexo braquial) por maniobras abruptas.
Fracturas, luxaciones, contusiones de miembros en extracciones difíciles.
Prematurez del Producto
Depresión del sistema nervioso central y centro respiratorio
Aspiración de Meconio.
Bronco aspiración de liquido amniótico.
Complicaciones fetales inmediatas
1. Dr. Llaca-Fernandez, obstetricia clinica; segunda edición: 2009. mexico D.F.
2. Tratado de obstetricia Dexeus. Edit. Salvat 3. Obstetricia y ginecología. Botero, Jubiz, Henao. 5ta edic. Edit. Botero,
Jubiz, Henao. 4. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Moreno Alvarez,
O & Baez, C. 5. Williams obstetricia, Pritchard, McDonald, Gant. 3ª edic. Edit. Salvat
Bibliografia