ONKOLOJI HASTASINDA AĞRI
YOumlNETİMİ UzmDrSevilay Uumlnver
Okmeydanı EAH
SUNUM
Kanserde Ağrı nedenleri
Ağrı kesici ilaccedillar
İlaccedilların veriliş yolları
Ağrı kesici başka youmlntemler
ONKOLOJI HASTALARıNıN ACIL BAŞVURUSU
Solunum sıkıntısı
Gastrointestinal şikayetler
AĞRI
BMJ Open 2013 May 313(5) pii e002515 Are emergency
admissions in palliative cancer care always necessary Results from a descriptive study
Klin Onkol 201225(6)452-6Profile of cancer patients treated at the
emergency room of a tertiary cancer care centre in southern Brazil
Support Care Cancer 2012 Aug20(8)1589-99Emergency department
visits for symptoms experienced by oncology patients a systematic review
KANSER AĞRILARI DİNDİRİLEBİLİR Mİ
KANSER AĞRıSı ETKIN YOumlNTEMLER UYGULANDıĞıNDA TEDAVI
EDILEBILMESINE KARŞıN PRATIKTE NEDEN BAŞARıSıZ
OLUNMAKTADıR
Doktorlara bağlı nedenleristeksizlikyetersiz
bilgiyan etkitolerans korkusuhellip
Hastalara bağlı nedenleristeksizlikilaccedil korkusu
Sağlık sitemi ile ilgili nedenlernarkotik ilaccedillara
ulaşımdaki zorluklar
KANSERDE AĞRı NEDENLERI
Kemik invazyonu(en sık)
Sinir basısı(2 sık)
Obstruumlksiyon
Mukozal nekrozuumllserenfeksiyon
Damar tıkanıklığıiskemi
Fasyaperiost veya kapsuumll ile sarılı bir dokuda
tumoumlruumln gerilimine bağlı
Kanser tedavisine bağlı
TEDAVIYE SEKONDER
Post op akut ağrı
Kemoterapi sonrası ağrı nadir
-Vinka alkaloidleri simetrik polinoumlropati yaparak ağrılı dizestesi
-Steroid kesilmesine bağlı pseudo romatizmal ağrı
-Uzun steroid tedavisine bağlı aseptik nekroz
-Mukozit yapan ilaccedillar
Radyoterapi sonrası da nadirdir
-Fibrozis
-HZoster enfeksiyonuna bağlı noumlralji
AĞRıNıN MEKANIZMASı
Kansere bağlı ağrılar tuumlm bu geniş spektrumda
gelişebilirhellip
nosiseptif
noumlropatik
psikojenik
viseral
somatik
KANSERDE AĞRIYI DİNDİRMEK ACİL
MİDİR
TIP AHLAKINDA AĞRI ve ETİK
Hasta haklarıAğrı tedavisi bir hasta hakkıdır
İnsan hakları
bir insanı giderilebilecek bir ağrı iccedilinde
bırakmanın insan haklarına aykırı olduğu sonucuna
varılmıştır
TEPECIK EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESINDEN FARK YARATAN
PALYATIF BAKıM MERKEZI
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından 25 Nisan 2013 de
duumlzenlenen ldquoPalyatif Bakım Evde ve Hastanederdquo Ccedilalıştayırsquonda
konulan palyatif bakım merkezi accedilma hedefine ulaşıldı Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Merkezi ilk hastasını
kabul etti
Temel hedef yaşamın son noktasına varışı
kesinleşen hastaların yaşamına yıllar değil
yıllarına yaşam katmaktır
TABLO 1 AĞRıNıN KATEGORIZASYONU VE UYGUN ANALJEZI TEDAVISI
DSOuml analjezik
merdiven tedavisi
Skor Analjezik seccedilimi
1 (hafif ağrı) lt 3 (10 uumlzerinden) Parasetamol veya
NSAİ ajanlar
2 (hafif-orta ağrı) 3-6 (10 uumlzerinden) Zayıf opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ janlar
3 (orta-şiddetli ağrı) gt 6 (10 uumlzerinden) Kuvvetli opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ ajanlar
DSOuml Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
SUNUM
Kanserde Ağrı nedenleri
Ağrı kesici ilaccedillar
İlaccedilların veriliş yolları
Ağrı kesici başka youmlntemler
ONKOLOJI HASTALARıNıN ACIL BAŞVURUSU
Solunum sıkıntısı
Gastrointestinal şikayetler
AĞRI
BMJ Open 2013 May 313(5) pii e002515 Are emergency
admissions in palliative cancer care always necessary Results from a descriptive study
Klin Onkol 201225(6)452-6Profile of cancer patients treated at the
emergency room of a tertiary cancer care centre in southern Brazil
Support Care Cancer 2012 Aug20(8)1589-99Emergency department
visits for symptoms experienced by oncology patients a systematic review
KANSER AĞRILARI DİNDİRİLEBİLİR Mİ
KANSER AĞRıSı ETKIN YOumlNTEMLER UYGULANDıĞıNDA TEDAVI
EDILEBILMESINE KARŞıN PRATIKTE NEDEN BAŞARıSıZ
OLUNMAKTADıR
Doktorlara bağlı nedenleristeksizlikyetersiz
bilgiyan etkitolerans korkusuhellip
Hastalara bağlı nedenleristeksizlikilaccedil korkusu
Sağlık sitemi ile ilgili nedenlernarkotik ilaccedillara
ulaşımdaki zorluklar
KANSERDE AĞRı NEDENLERI
Kemik invazyonu(en sık)
Sinir basısı(2 sık)
Obstruumlksiyon
Mukozal nekrozuumllserenfeksiyon
Damar tıkanıklığıiskemi
Fasyaperiost veya kapsuumll ile sarılı bir dokuda
tumoumlruumln gerilimine bağlı
Kanser tedavisine bağlı
TEDAVIYE SEKONDER
Post op akut ağrı
Kemoterapi sonrası ağrı nadir
-Vinka alkaloidleri simetrik polinoumlropati yaparak ağrılı dizestesi
-Steroid kesilmesine bağlı pseudo romatizmal ağrı
-Uzun steroid tedavisine bağlı aseptik nekroz
-Mukozit yapan ilaccedillar
Radyoterapi sonrası da nadirdir
-Fibrozis
-HZoster enfeksiyonuna bağlı noumlralji
AĞRıNıN MEKANIZMASı
Kansere bağlı ağrılar tuumlm bu geniş spektrumda
gelişebilirhellip
nosiseptif
noumlropatik
psikojenik
viseral
somatik
KANSERDE AĞRIYI DİNDİRMEK ACİL
MİDİR
TIP AHLAKINDA AĞRI ve ETİK
Hasta haklarıAğrı tedavisi bir hasta hakkıdır
İnsan hakları
bir insanı giderilebilecek bir ağrı iccedilinde
bırakmanın insan haklarına aykırı olduğu sonucuna
varılmıştır
TEPECIK EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESINDEN FARK YARATAN
PALYATIF BAKıM MERKEZI
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından 25 Nisan 2013 de
duumlzenlenen ldquoPalyatif Bakım Evde ve Hastanederdquo Ccedilalıştayırsquonda
konulan palyatif bakım merkezi accedilma hedefine ulaşıldı Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Merkezi ilk hastasını
kabul etti
Temel hedef yaşamın son noktasına varışı
kesinleşen hastaların yaşamına yıllar değil
yıllarına yaşam katmaktır
TABLO 1 AĞRıNıN KATEGORIZASYONU VE UYGUN ANALJEZI TEDAVISI
DSOuml analjezik
merdiven tedavisi
Skor Analjezik seccedilimi
1 (hafif ağrı) lt 3 (10 uumlzerinden) Parasetamol veya
NSAİ ajanlar
2 (hafif-orta ağrı) 3-6 (10 uumlzerinden) Zayıf opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ janlar
3 (orta-şiddetli ağrı) gt 6 (10 uumlzerinden) Kuvvetli opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ ajanlar
DSOuml Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
ONKOLOJI HASTALARıNıN ACIL BAŞVURUSU
Solunum sıkıntısı
Gastrointestinal şikayetler
AĞRI
BMJ Open 2013 May 313(5) pii e002515 Are emergency
admissions in palliative cancer care always necessary Results from a descriptive study
Klin Onkol 201225(6)452-6Profile of cancer patients treated at the
emergency room of a tertiary cancer care centre in southern Brazil
Support Care Cancer 2012 Aug20(8)1589-99Emergency department
visits for symptoms experienced by oncology patients a systematic review
KANSER AĞRILARI DİNDİRİLEBİLİR Mİ
KANSER AĞRıSı ETKIN YOumlNTEMLER UYGULANDıĞıNDA TEDAVI
EDILEBILMESINE KARŞıN PRATIKTE NEDEN BAŞARıSıZ
OLUNMAKTADıR
Doktorlara bağlı nedenleristeksizlikyetersiz
bilgiyan etkitolerans korkusuhellip
Hastalara bağlı nedenleristeksizlikilaccedil korkusu
Sağlık sitemi ile ilgili nedenlernarkotik ilaccedillara
ulaşımdaki zorluklar
KANSERDE AĞRı NEDENLERI
Kemik invazyonu(en sık)
Sinir basısı(2 sık)
Obstruumlksiyon
Mukozal nekrozuumllserenfeksiyon
Damar tıkanıklığıiskemi
Fasyaperiost veya kapsuumll ile sarılı bir dokuda
tumoumlruumln gerilimine bağlı
Kanser tedavisine bağlı
TEDAVIYE SEKONDER
Post op akut ağrı
Kemoterapi sonrası ağrı nadir
-Vinka alkaloidleri simetrik polinoumlropati yaparak ağrılı dizestesi
-Steroid kesilmesine bağlı pseudo romatizmal ağrı
-Uzun steroid tedavisine bağlı aseptik nekroz
-Mukozit yapan ilaccedillar
Radyoterapi sonrası da nadirdir
-Fibrozis
-HZoster enfeksiyonuna bağlı noumlralji
AĞRıNıN MEKANIZMASı
Kansere bağlı ağrılar tuumlm bu geniş spektrumda
gelişebilirhellip
nosiseptif
noumlropatik
psikojenik
viseral
somatik
KANSERDE AĞRIYI DİNDİRMEK ACİL
MİDİR
TIP AHLAKINDA AĞRI ve ETİK
Hasta haklarıAğrı tedavisi bir hasta hakkıdır
İnsan hakları
bir insanı giderilebilecek bir ağrı iccedilinde
bırakmanın insan haklarına aykırı olduğu sonucuna
varılmıştır
TEPECIK EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESINDEN FARK YARATAN
PALYATIF BAKıM MERKEZI
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından 25 Nisan 2013 de
duumlzenlenen ldquoPalyatif Bakım Evde ve Hastanederdquo Ccedilalıştayırsquonda
konulan palyatif bakım merkezi accedilma hedefine ulaşıldı Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Merkezi ilk hastasını
kabul etti
Temel hedef yaşamın son noktasına varışı
kesinleşen hastaların yaşamına yıllar değil
yıllarına yaşam katmaktır
TABLO 1 AĞRıNıN KATEGORIZASYONU VE UYGUN ANALJEZI TEDAVISI
DSOuml analjezik
merdiven tedavisi
Skor Analjezik seccedilimi
1 (hafif ağrı) lt 3 (10 uumlzerinden) Parasetamol veya
NSAİ ajanlar
2 (hafif-orta ağrı) 3-6 (10 uumlzerinden) Zayıf opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ janlar
3 (orta-şiddetli ağrı) gt 6 (10 uumlzerinden) Kuvvetli opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ ajanlar
DSOuml Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
KANSER AĞRILARI DİNDİRİLEBİLİR Mİ
KANSER AĞRıSı ETKIN YOumlNTEMLER UYGULANDıĞıNDA TEDAVI
EDILEBILMESINE KARŞıN PRATIKTE NEDEN BAŞARıSıZ
OLUNMAKTADıR
Doktorlara bağlı nedenleristeksizlikyetersiz
bilgiyan etkitolerans korkusuhellip
Hastalara bağlı nedenleristeksizlikilaccedil korkusu
Sağlık sitemi ile ilgili nedenlernarkotik ilaccedillara
ulaşımdaki zorluklar
KANSERDE AĞRı NEDENLERI
Kemik invazyonu(en sık)
Sinir basısı(2 sık)
Obstruumlksiyon
Mukozal nekrozuumllserenfeksiyon
Damar tıkanıklığıiskemi
Fasyaperiost veya kapsuumll ile sarılı bir dokuda
tumoumlruumln gerilimine bağlı
Kanser tedavisine bağlı
TEDAVIYE SEKONDER
Post op akut ağrı
Kemoterapi sonrası ağrı nadir
-Vinka alkaloidleri simetrik polinoumlropati yaparak ağrılı dizestesi
-Steroid kesilmesine bağlı pseudo romatizmal ağrı
-Uzun steroid tedavisine bağlı aseptik nekroz
-Mukozit yapan ilaccedillar
Radyoterapi sonrası da nadirdir
-Fibrozis
-HZoster enfeksiyonuna bağlı noumlralji
AĞRıNıN MEKANIZMASı
Kansere bağlı ağrılar tuumlm bu geniş spektrumda
gelişebilirhellip
nosiseptif
noumlropatik
psikojenik
viseral
somatik
KANSERDE AĞRIYI DİNDİRMEK ACİL
MİDİR
TIP AHLAKINDA AĞRI ve ETİK
Hasta haklarıAğrı tedavisi bir hasta hakkıdır
İnsan hakları
bir insanı giderilebilecek bir ağrı iccedilinde
bırakmanın insan haklarına aykırı olduğu sonucuna
varılmıştır
TEPECIK EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESINDEN FARK YARATAN
PALYATIF BAKıM MERKEZI
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından 25 Nisan 2013 de
duumlzenlenen ldquoPalyatif Bakım Evde ve Hastanederdquo Ccedilalıştayırsquonda
konulan palyatif bakım merkezi accedilma hedefine ulaşıldı Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Merkezi ilk hastasını
kabul etti
Temel hedef yaşamın son noktasına varışı
kesinleşen hastaların yaşamına yıllar değil
yıllarına yaşam katmaktır
TABLO 1 AĞRıNıN KATEGORIZASYONU VE UYGUN ANALJEZI TEDAVISI
DSOuml analjezik
merdiven tedavisi
Skor Analjezik seccedilimi
1 (hafif ağrı) lt 3 (10 uumlzerinden) Parasetamol veya
NSAİ ajanlar
2 (hafif-orta ağrı) 3-6 (10 uumlzerinden) Zayıf opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ janlar
3 (orta-şiddetli ağrı) gt 6 (10 uumlzerinden) Kuvvetli opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ ajanlar
DSOuml Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
KANSER AĞRıSı ETKIN YOumlNTEMLER UYGULANDıĞıNDA TEDAVI
EDILEBILMESINE KARŞıN PRATIKTE NEDEN BAŞARıSıZ
OLUNMAKTADıR
Doktorlara bağlı nedenleristeksizlikyetersiz
bilgiyan etkitolerans korkusuhellip
Hastalara bağlı nedenleristeksizlikilaccedil korkusu
Sağlık sitemi ile ilgili nedenlernarkotik ilaccedillara
ulaşımdaki zorluklar
KANSERDE AĞRı NEDENLERI
Kemik invazyonu(en sık)
Sinir basısı(2 sık)
Obstruumlksiyon
Mukozal nekrozuumllserenfeksiyon
Damar tıkanıklığıiskemi
Fasyaperiost veya kapsuumll ile sarılı bir dokuda
tumoumlruumln gerilimine bağlı
Kanser tedavisine bağlı
TEDAVIYE SEKONDER
Post op akut ağrı
Kemoterapi sonrası ağrı nadir
-Vinka alkaloidleri simetrik polinoumlropati yaparak ağrılı dizestesi
-Steroid kesilmesine bağlı pseudo romatizmal ağrı
-Uzun steroid tedavisine bağlı aseptik nekroz
-Mukozit yapan ilaccedillar
Radyoterapi sonrası da nadirdir
-Fibrozis
-HZoster enfeksiyonuna bağlı noumlralji
AĞRıNıN MEKANIZMASı
Kansere bağlı ağrılar tuumlm bu geniş spektrumda
gelişebilirhellip
nosiseptif
noumlropatik
psikojenik
viseral
somatik
KANSERDE AĞRIYI DİNDİRMEK ACİL
MİDİR
TIP AHLAKINDA AĞRI ve ETİK
Hasta haklarıAğrı tedavisi bir hasta hakkıdır
İnsan hakları
bir insanı giderilebilecek bir ağrı iccedilinde
bırakmanın insan haklarına aykırı olduğu sonucuna
varılmıştır
TEPECIK EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESINDEN FARK YARATAN
PALYATIF BAKıM MERKEZI
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından 25 Nisan 2013 de
duumlzenlenen ldquoPalyatif Bakım Evde ve Hastanederdquo Ccedilalıştayırsquonda
konulan palyatif bakım merkezi accedilma hedefine ulaşıldı Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Merkezi ilk hastasını
kabul etti
Temel hedef yaşamın son noktasına varışı
kesinleşen hastaların yaşamına yıllar değil
yıllarına yaşam katmaktır
TABLO 1 AĞRıNıN KATEGORIZASYONU VE UYGUN ANALJEZI TEDAVISI
DSOuml analjezik
merdiven tedavisi
Skor Analjezik seccedilimi
1 (hafif ağrı) lt 3 (10 uumlzerinden) Parasetamol veya
NSAİ ajanlar
2 (hafif-orta ağrı) 3-6 (10 uumlzerinden) Zayıf opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ janlar
3 (orta-şiddetli ağrı) gt 6 (10 uumlzerinden) Kuvvetli opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ ajanlar
DSOuml Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
KANSERDE AĞRı NEDENLERI
Kemik invazyonu(en sık)
Sinir basısı(2 sık)
Obstruumlksiyon
Mukozal nekrozuumllserenfeksiyon
Damar tıkanıklığıiskemi
Fasyaperiost veya kapsuumll ile sarılı bir dokuda
tumoumlruumln gerilimine bağlı
Kanser tedavisine bağlı
TEDAVIYE SEKONDER
Post op akut ağrı
Kemoterapi sonrası ağrı nadir
-Vinka alkaloidleri simetrik polinoumlropati yaparak ağrılı dizestesi
-Steroid kesilmesine bağlı pseudo romatizmal ağrı
-Uzun steroid tedavisine bağlı aseptik nekroz
-Mukozit yapan ilaccedillar
Radyoterapi sonrası da nadirdir
-Fibrozis
-HZoster enfeksiyonuna bağlı noumlralji
AĞRıNıN MEKANIZMASı
Kansere bağlı ağrılar tuumlm bu geniş spektrumda
gelişebilirhellip
nosiseptif
noumlropatik
psikojenik
viseral
somatik
KANSERDE AĞRIYI DİNDİRMEK ACİL
MİDİR
TIP AHLAKINDA AĞRI ve ETİK
Hasta haklarıAğrı tedavisi bir hasta hakkıdır
İnsan hakları
bir insanı giderilebilecek bir ağrı iccedilinde
bırakmanın insan haklarına aykırı olduğu sonucuna
varılmıştır
TEPECIK EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESINDEN FARK YARATAN
PALYATIF BAKıM MERKEZI
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından 25 Nisan 2013 de
duumlzenlenen ldquoPalyatif Bakım Evde ve Hastanederdquo Ccedilalıştayırsquonda
konulan palyatif bakım merkezi accedilma hedefine ulaşıldı Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Merkezi ilk hastasını
kabul etti
Temel hedef yaşamın son noktasına varışı
kesinleşen hastaların yaşamına yıllar değil
yıllarına yaşam katmaktır
TABLO 1 AĞRıNıN KATEGORIZASYONU VE UYGUN ANALJEZI TEDAVISI
DSOuml analjezik
merdiven tedavisi
Skor Analjezik seccedilimi
1 (hafif ağrı) lt 3 (10 uumlzerinden) Parasetamol veya
NSAİ ajanlar
2 (hafif-orta ağrı) 3-6 (10 uumlzerinden) Zayıf opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ janlar
3 (orta-şiddetli ağrı) gt 6 (10 uumlzerinden) Kuvvetli opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ ajanlar
DSOuml Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
TEDAVIYE SEKONDER
Post op akut ağrı
Kemoterapi sonrası ağrı nadir
-Vinka alkaloidleri simetrik polinoumlropati yaparak ağrılı dizestesi
-Steroid kesilmesine bağlı pseudo romatizmal ağrı
-Uzun steroid tedavisine bağlı aseptik nekroz
-Mukozit yapan ilaccedillar
Radyoterapi sonrası da nadirdir
-Fibrozis
-HZoster enfeksiyonuna bağlı noumlralji
AĞRıNıN MEKANIZMASı
Kansere bağlı ağrılar tuumlm bu geniş spektrumda
gelişebilirhellip
nosiseptif
noumlropatik
psikojenik
viseral
somatik
KANSERDE AĞRIYI DİNDİRMEK ACİL
MİDİR
TIP AHLAKINDA AĞRI ve ETİK
Hasta haklarıAğrı tedavisi bir hasta hakkıdır
İnsan hakları
bir insanı giderilebilecek bir ağrı iccedilinde
bırakmanın insan haklarına aykırı olduğu sonucuna
varılmıştır
TEPECIK EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESINDEN FARK YARATAN
PALYATIF BAKıM MERKEZI
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından 25 Nisan 2013 de
duumlzenlenen ldquoPalyatif Bakım Evde ve Hastanederdquo Ccedilalıştayırsquonda
konulan palyatif bakım merkezi accedilma hedefine ulaşıldı Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Merkezi ilk hastasını
kabul etti
Temel hedef yaşamın son noktasına varışı
kesinleşen hastaların yaşamına yıllar değil
yıllarına yaşam katmaktır
TABLO 1 AĞRıNıN KATEGORIZASYONU VE UYGUN ANALJEZI TEDAVISI
DSOuml analjezik
merdiven tedavisi
Skor Analjezik seccedilimi
1 (hafif ağrı) lt 3 (10 uumlzerinden) Parasetamol veya
NSAİ ajanlar
2 (hafif-orta ağrı) 3-6 (10 uumlzerinden) Zayıf opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ janlar
3 (orta-şiddetli ağrı) gt 6 (10 uumlzerinden) Kuvvetli opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ ajanlar
DSOuml Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
AĞRıNıN MEKANIZMASı
Kansere bağlı ağrılar tuumlm bu geniş spektrumda
gelişebilirhellip
nosiseptif
noumlropatik
psikojenik
viseral
somatik
KANSERDE AĞRIYI DİNDİRMEK ACİL
MİDİR
TIP AHLAKINDA AĞRI ve ETİK
Hasta haklarıAğrı tedavisi bir hasta hakkıdır
İnsan hakları
bir insanı giderilebilecek bir ağrı iccedilinde
bırakmanın insan haklarına aykırı olduğu sonucuna
varılmıştır
TEPECIK EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESINDEN FARK YARATAN
PALYATIF BAKıM MERKEZI
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından 25 Nisan 2013 de
duumlzenlenen ldquoPalyatif Bakım Evde ve Hastanederdquo Ccedilalıştayırsquonda
konulan palyatif bakım merkezi accedilma hedefine ulaşıldı Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Merkezi ilk hastasını
kabul etti
Temel hedef yaşamın son noktasına varışı
kesinleşen hastaların yaşamına yıllar değil
yıllarına yaşam katmaktır
TABLO 1 AĞRıNıN KATEGORIZASYONU VE UYGUN ANALJEZI TEDAVISI
DSOuml analjezik
merdiven tedavisi
Skor Analjezik seccedilimi
1 (hafif ağrı) lt 3 (10 uumlzerinden) Parasetamol veya
NSAİ ajanlar
2 (hafif-orta ağrı) 3-6 (10 uumlzerinden) Zayıf opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ janlar
3 (orta-şiddetli ağrı) gt 6 (10 uumlzerinden) Kuvvetli opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ ajanlar
DSOuml Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
KANSERDE AĞRIYI DİNDİRMEK ACİL
MİDİR
TIP AHLAKINDA AĞRI ve ETİK
Hasta haklarıAğrı tedavisi bir hasta hakkıdır
İnsan hakları
bir insanı giderilebilecek bir ağrı iccedilinde
bırakmanın insan haklarına aykırı olduğu sonucuna
varılmıştır
TEPECIK EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESINDEN FARK YARATAN
PALYATIF BAKıM MERKEZI
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından 25 Nisan 2013 de
duumlzenlenen ldquoPalyatif Bakım Evde ve Hastanederdquo Ccedilalıştayırsquonda
konulan palyatif bakım merkezi accedilma hedefine ulaşıldı Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Merkezi ilk hastasını
kabul etti
Temel hedef yaşamın son noktasına varışı
kesinleşen hastaların yaşamına yıllar değil
yıllarına yaşam katmaktır
TABLO 1 AĞRıNıN KATEGORIZASYONU VE UYGUN ANALJEZI TEDAVISI
DSOuml analjezik
merdiven tedavisi
Skor Analjezik seccedilimi
1 (hafif ağrı) lt 3 (10 uumlzerinden) Parasetamol veya
NSAİ ajanlar
2 (hafif-orta ağrı) 3-6 (10 uumlzerinden) Zayıf opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ janlar
3 (orta-şiddetli ağrı) gt 6 (10 uumlzerinden) Kuvvetli opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ ajanlar
DSOuml Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
TEPECIK EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESINDEN FARK YARATAN
PALYATIF BAKıM MERKEZI
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi tarafından 25 Nisan 2013 de
duumlzenlenen ldquoPalyatif Bakım Evde ve Hastanederdquo Ccedilalıştayırsquonda
konulan palyatif bakım merkezi accedilma hedefine ulaşıldı Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Merkezi ilk hastasını
kabul etti
Temel hedef yaşamın son noktasına varışı
kesinleşen hastaların yaşamına yıllar değil
yıllarına yaşam katmaktır
TABLO 1 AĞRıNıN KATEGORIZASYONU VE UYGUN ANALJEZI TEDAVISI
DSOuml analjezik
merdiven tedavisi
Skor Analjezik seccedilimi
1 (hafif ağrı) lt 3 (10 uumlzerinden) Parasetamol veya
NSAİ ajanlar
2 (hafif-orta ağrı) 3-6 (10 uumlzerinden) Zayıf opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ janlar
3 (orta-şiddetli ağrı) gt 6 (10 uumlzerinden) Kuvvetli opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ ajanlar
DSOuml Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
TABLO 1 AĞRıNıN KATEGORIZASYONU VE UYGUN ANALJEZI TEDAVISI
DSOuml analjezik
merdiven tedavisi
Skor Analjezik seccedilimi
1 (hafif ağrı) lt 3 (10 uumlzerinden) Parasetamol veya
NSAİ ajanlar
2 (hafif-orta ağrı) 3-6 (10 uumlzerinden) Zayıf opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ janlar
3 (orta-şiddetli ağrı) gt 6 (10 uumlzerinden) Kuvvetli opioidler plusmn
parasetamol veya
NSAİ ajanlar
DSOuml Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuuml
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
ANALJEZIKLER
2 gruba ayrılırlar
-Non opioidler
-Opioidler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
NONOPIOIDLER
Acetaminofenibuprofendiklofenaknaproxenasetils
alisilik asitketoprofenhellip
Etkileriniağrılı uyaranın nosiseptoumlrler tarafından
tanınması ve iletilmesinde goumlrevli prostaglandin
sentezinden sorumlu siklooksijenaz enzimini inhibe
ederek goumlsterir
Oral kullanım sık
Bağlılık ve tolerans gelişmez
Tavan doz sonrası etki aynı
Analjezikantipiretikantiinflamatuar ve anti-
trombosit etki
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
TABLO 2 HAFIF AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN BAZı SECcedilILMIŞ NON OPIOID
ANALJEZIKLER (DSOuml BASAMAK 1)
Madde ismi Sıklıkla kullanılan
form ve dozları
Etki etme
suumlresi (dk)
Yan etki Maksimal
guumlnluumlk doz (mg)
Parasetamol Tablet supposituar
intravenoz
form 500-1000mg
15-30 Hepatotoksisite 4x1000
Asetilsalisilik
asit
Tablet 500-1000mg 15-30 Gİ toksisite
allerji trombosit
inhibisyonu
3x1000
İbuprofen 200-400-600 mg
tablet 800
mg modifiye
salınımlı tablet
topikal jel
15-30120
+
Gİ ve renal
toksisite 4x600 3x800
modifiye
salınımlı formu
Ketoprofen 25-75 mg tablet
100-150-200
mg modifiye
salınımlı tablet
30 + Gİ ve renal
toksisite 4x75
2x20
Diklofenak 25-50-75 mg
tablet 100 mg
modifiye salınımlı
tablet
30-120 Gİ ve renal
toksisite 4x50
2x100
Mefenamik asit 250-500 mg kapsul
30 + 30 + Gİ ve renal
toksisite 4x500
Naproksen 250-375-500 mg
tablet 30 + Gİ ve renal
toksisite 2x500
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
OPİOİDLER
mu kapa ve delta reseptoumlrleri
Analjezi ile ilişkili majoumlr reseptoumlrleri mu reseptoumlrleri
dir
Genel olarak her hangi bir opioidin diğerine goumlre
daha etkin veya daha tolere edilebilir olduğunu
destekleyen kanıt yoktur
Hem santral etki hem de spinal kord duumlzeyinde
etkilidir
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
OPİOİDLER
Yarılanma oumlmruumlne goumlre
-kısa etkilileryarılanma oumlmruuml 2-4 saat olanlar
morfinhidromorfinkodeinmeperidineroimnfentanil
-uzun etkilileryarılanma oumlmruuml 12-24 saat olanlar
methadonlevorphanolpropoxifennorproposifennormeperidin
Oralsubkutanimivrektalepiduralintra tekal
yoldan verilebilirler
Yan etki sıkhellip
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
OPIOIDLERIN YAN ETKISI
Solunum depresyonu
Bulantı ve kusma
Sedasyon ve uyku
Konstipasyon
İdrar retansiyonu
Tolerans
Bağımlılık
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
NALOKSAN
Oncol Pharm Pract 2014 Sep 16
Use of naloxone for reversal of life threatening
opioid toxicity in cancer-related painHowlett C1
Gonzalez R2 Yerram P2 Faley B3
-1966 dan 2014 yılına kadar tuumlm yayınlar
morfinağrınaloksanopioidacil kanser başlığı
altında incelenmiş
-Opioid toksisitesi yaygın ancak hayatı tehtid
eden durumlar nadirNaloksan kullanımında bu
ayrımı dikkatli yapmak lazım
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
ZAYıF ETKILI OPIOIDLER
İkinci basamak tedavide kullanılıyor ancakhellip
Tartışmalıdırhellip
Klinik randomize kontrolluuml ccedilalışmaların bir meta
analizinde tek başına nonopioid analjeziklerle bu
ajanların zayıf opioidlerle kombine edilerek
kullanımında etkinlik accedilısından oumlnemli bir fark
olmadığı rapor edilmiştir
Eisenberg E Berkey C Carr DB Mosteller F Chalmers C Efficacy and safety of nonsteroidal
antiinflamatory drugs for cancer paina meta-analysis J Clin Oncol 1994 12275 2765
Tolerans ve bağımlılıkları duumlşuumlk
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
TABLO 3 HAFIF VE ORTA ŞIDDETTE AĞRı ICcedilIN KULLANıLAN ZAYıF OPIOIDLER
(DSOuml BASAMAK 2)
Madde Sıklıkla
kullanılan
form ve
dozları
(miligram)
Oral morfinle
karşılaştırıldığ
ında
etkinlik oranı
Etki
suumlresi
(saat)
Maksimum
guumlnluumlk doz
(miligram)
Başlangıccedil
dozu
(miligram
Dihidroko
dein
60-90-120
modifiye
salınımlı tablet
017 12 240 60-120
Kodein 15-30-60 tablet 017
4-6 360 15-60
Tramadol 100mglt damla
formu 50
kapsul
01-02 2-4 400 50-100
Tramadol 100-150-200
modifiye
salınımlı tablet
01-02 12
400 50-100
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
GUumlCcedilLUuml ETKILI OPIOIDLER
3 basamak tedavinin belkemiği
Avruparsquodamorfinmetadoneoksikodonhidromorfonf
entanyl buprenorfin heroin levorfanol ve
oksimorfon yaygın olarak kullanılan guumlccedilluuml
opioidlerdir
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
ilaccedil Başlangıccedil dozu~70
kg
Etki suumlresi Yan etki
morfin 01 mgkg iv 3-4 saat Solunum
depresyonu(seyrek)
meperidin 075-1 mgkg iv 2-3 saat Solunum
depresyonu(ccedilok
seyrek)
fentanil 1 -15 mcgkg iv 1-2 saat Solunum
depresyonugoumlğuumls
duvarı rijiditesi(cok
seyrek)
alfentanil 3-8 mcgkg iv
OPİOİD ANALJEZİKLER
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
TABLO 4 ŞIDDETLI AĞRı TEDAVISINDE KULLANıLAN KUVVETLI OPIOIDLERIN
KARŞıLAŞTıRıLMASı
Madde Veriliş yolu Oral morfinle
karşılaştırıldığınd
a
etkinlik oranı
Maksimal
guumlnluumlk doz
(miligram)
Daha oumlnce
tedavisiz
başlangıccedil dozu
(miligram)
Morfin sulfat
Morfin sulfat oral 1 Ust limit yok 20-40
Morfin intravenoz 3 Ust limit yok 5-10
Hidromorfon oral 75 Ust limit yok 8
Fentanyl
transdermal
TTS Doz mggunrsquoden
μh lsquoe cevrilir
Ust limit yok 12μgh(30 oral
morfin
sulfata eş değerdir
Oksikodon oral 15-2 Ust limit yok 20
Buprenorfin intravenoz 100 3 03-06
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
MORFIN
Şiddetli ağrılarda oumlnemli ilaccedil
Diğer opioidlerin bir uumlstuumlnluumlğuuml yok
Oral yoldan doz bir oumlncekinin etkisi geccedilmeden
verilmelidir
Bu nedenle 4 saatte bir ilaccedil oral yoldan vermek zor
Yavaş salınımlı tabletler 12 saat etkili
Ancak acilde paranteral kullanım yapılır ve oral
dozun 13rsquouumlne eşdeğerdir
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
DAHA OumlNCE OPIOID KULLANıMı OLMAYAN HASTALARDA
KıSA ETKILI MORFINLE TITRASYON
İntravenoumlz 2-5
mg
morfin veya
eşdeğeri
Ağrı skoru ge6
veya kontrol
altına alınmayan
ağrısı olanlar
15 dak da
etkinlik
ve yan etkileri
değerlendir
Ağrı skoru
değişmedi
veya arttı
Ağrı skoru
4-6 oldu
Ağrı skoru
0-3 oldu
Dozu
50-100
arttır
Aynı dozu
tekrarla
İlk 24 saat
boyunca
ihtiyaccedil oldukccedila
aynı
etkin doz ile
devam
2-3 siklus
sonrasında
sonraki
seccedilenek ve
tedavi
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
FENTANIL
Etkisi hızlı başlarkısa suumlrer
90 saniyede analjezik etki
Tek başına soldepresyonu nadir
YanetkilerAzdırKaşıntıBulantıKusmarijiditenoumlb
et
Solunum depresyonu etkisi uygulamadan sonra en
fazla 5 dakikada oluşurdoza bağımlıdır ve kısa
suumlrer
Kardiyovaskuumllerdepresyon(hipotansiyonbradikardi
) ccedilok ccedilok nadirOlursa hızlı sıvı infuumlzyonu ver
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
MEPERIDIN
Spazmolitik etkiside vardır
GİS ve Uumlriner sistemde daha etkili
BOS basıncını artırır
İM kullanımı oumlnerilmez
Metaboliti normeperidin ve Kciğer ve Boumlbrek
yetmezliğinde toksisite riski(NOumlBET)
MAO inhibitoumlruuml kullananlarda şiddetli reaksiyon
Bağımlılık etkisi
Max 3 mgkg
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
EROIN
ABD de yasak
KanadaİngiltereBelccedilika da kanser tedavisinde
kullanılıyor
Brompton
Kokteyli(eroincocainfenotiazinalkol var)
Ccedilalışmalarda morfine uumlstuumlnluumlğuuml
goumlsterilmemiş
Amaccedil ağrıyı başlamadan oumlnlemek olmalıhellip
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
İLACcedilLARıN VERILIŞ YOLLARı
Oral yolTedaviye non opioid bir ilaccedilla oral başlanıryetmezse adjuvan ilaccedil eklenirAdjuvanlar genellikle zayıf opioidlerdir(kodein vs)Ağrı dinmezse guumlccedilluuml oral opioid başlanır(morfin)Doz kişiye oumlzel titre edilirYan etkiden kaccedilınıp doz azaltmak yerine yan etkilerine ilaccedil verilmelidir(antidepresanstimuumllanantiemetik vs gibi)
Paranteral yolPahalıBolus etki Suumlrekli infuumlzyon daha etkili
İntratekal ve epidural yol1977 yılından beri var10-24 saat arası etkiSolunum depresyonu insidansı 5-10En az 3 ay oumlmruuml olanlara uygunGuumlnde total 10 mg oumlnerilir
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
ADJUVAN ANALJEZIKLER
Kansere bağlı ağrı tedavisi dışında başka endikasyonlar iccedilin
kullanılan ancak analjeziklerin etkilerini arttıran veya ağrıya
eşlik eden semptomların tedavisinde kullanılan ajanlardır
Antidepresanlar(psikojenik ağrıda)
Antikonvuumlsanlar(noumlropatik ağrıda)
Kortikosteroidler(kemik ağrısında) ve bifosfonatlar başlıca
adjuvan analjeziklerdir
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
FDA Kanser Hastalarında Ağrı ile Başa Ccedilıkma Youmlnetimi iccedilin
Lazandayı - İlk Fentanil Burun Spreyi - Onayladı
FDA Lazandayı inatccedilı kanser ağrıları iccedilin opioid tedavisini tolere edebilen ve
halen bu tedaviyi almakta olan 18 yaş ve uumlstuumlndeki kanser hastaları iccedilin
onayladı Lazanda Avrupada PecFent (fentanil pektin burun spreyi) adıyla 5
uumllkede pazarlanıyor
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
AĞRı KESICI BAŞKA YOumlNTEMLER
Noumlroşirurjikal ameliyat
rizotomikordotomitalamotomi
en sık anterolateral kordotomi
Anestezik sinir blokları
Elektriksel stimuumllasyon
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
SONUCcedil
AĞRI BİR KADER DEĞİLDİR
KANSER HASTALARININ EN BUYUumlK
BEKLENTİSİ DE KALİTELİ BİR YAŞAM
SUumlRDUumlREBİLMEKTİR
Tesekkuumlrler
Tesekkuumlrler
Top Related