URGNCIAS ONCOLGICAS
Enf. Rivaldo Lira Filho
Urgncias Oncolgicas
Neutropenia febril
Sndrome de compresso medular
Sndrome da veia cava superior
Hipercalcemia do cncer
Lise tumoral
Dor oncolgica
Neutropenia Febril
Medula ssea:
Estoque: 8 a 10 dias;
Incio: d 9-d 10;
Nadir: d1 4-d 18;
Incio da recuperao: d 21;
Recuperao: d 28.
75% mortalidade relacionada
quimioterapia (infeco).
70% mortalidade se a
antibioticoterapia for retardada.
Risco de infeco
Neutropenia Febril
Definio:Temperatura oral 38,3 por mais de 1h em paciente com < 500 neutrfilos /mm ou
< 1000/mm com previso de queda para < 500
nas prximas 48h (IDSA).
Neutropenia febril
Avaliao inicial
H&E
Avaliao laboratorial e radiolgica Hemograma completo.
Uria/Creatinina, ionograma, transaminases, bilirrubinas.
Rx de trax , se sinais/sintomas respiratrios.
Sumrio de urina (SU).
Urocultura.
Dois sets de hemocultura (set = duas amostras).
*Leucograma dirio. Rotina 3/3dias.
Neutropenia febril - Baixo riscoBaixo riscoContagem absoluta de neutrfilos > ou = 100 cls./mm3
Contagem absoluta de moncitos > ou = 100 cls./mm3;
Achados normais ao Rx de trax;
Teste de funo heptica e renal praticamente normal;
Durao da neutropenia < 7 dias;
Resoluo da neutropenia esperada em
Neutropenia Febril
Baixo Risco Alto Risco
ORAL IV Vancomicina No Necessria
Vancomicina Necessria
Ciprofloxacina
+ A moxicilina + Clauvulanato
(apenas adultos)
Monoterapia Duas Drogas Vancomicina
Cefepime, Ceftazidime,
ou Carbapen mico
Vancomicina +
Ce fepime, Ceftazidime, o u
Carbape n mico Aminoglicos deo
Aminoglicos deo , +
Penicilina Antipseudomonas ,
Cefepime, Ceftazidime, ou Carbape n mico
Reavalie ap s 3 - 5 dias
Febre (temperatura > ou = 38,3C) + Neutropenia (
Neutropenia Febril
AFEBRIL DENTRO DOS 3-5 DIAS DE TRATAMENTO
Sem Etiologia Identificada
Etiologia Identificada
Baixo
Risco
Alto
Risco
Mude para: Ciprofloxacina
+ Amoxicilina Clavulonato
(adultos)
Continue os mesmos
antibiticos
Alta
Ajuste para o tratamento mais apropriado (mantenha amplo
espectro)
Neutropenia Febril
FEBRE PERSISTENTE DURANTE OS PRIMEIROS 3 - 5 DIAS DE TRATA MENTO: SEM ETIOLOGIA
R eavalie o paciente nos dias 3 - 5
Continue os
antibi ticos iniciais.
Mude os antibi ticos
Acrescente antif ngicos com ou sem mudana nos
antibi ti cos.
N o havendo mudana nas condi es do
paciente, considere suspender a
Vancomicina.
S e a doena prograssiva; se h crit rios para o uso
da Vancomicina.
Se febril durante 5 - 7 dias e resolu o da neutropenia n o
iminente.
Neutropenia Febril
DURAO DA TERAPIA ANTIBITICA
Afebril durante os dias 3-5 Febre Persistente
NFL>=500cls/mm por dois dias
consecutivos
NFL=500cls/mm
NFL=
500cls/mm
Baixo risco inicial
Clinicamente
bem
Alto risco inicial
NFL 500cls/mm
Continue por 2 semanas
Suspenda quando afebril
por 5-7 dias
Continue
antibiticos
Reavalie Reavalie
Suspenda se no h doena e a condio
estvel
Neutropenia Febril
Uso de drogas antivirais
Transfuso de granulcitos
Uso de fatores estimulantes de colnia
Profilaxia antibitica para pacientes afebris
Sndrome de compresso medular
5% dos pacientes com cncer.
Tumores mais freqentes:
Mama
Pulmo
Prstata.
Usualmente no apresenta risco de vida.
Alta morbidade e diminuio da sobrevida global se no tratada a tempo.
Sndrome de compresso medular
Tratamento efetivo em 90%
dos casos com o
diagnstico precoce.
Preditor mais forte da
resposta ao tratamento:
grau de disfuno
neurolgica.
Sndrome de compresso medular
Quadro clnico
Dor o sintoma mais freqente e precoce.
Usualmente localizatria.
Locais mais freqentes:
coluna torcica (59 a 78%)
coluna lombar (16 a 33%)
coluna cervical (4 a 5%)
Sndrome de compresso medular
Dor
Caractersticas:
Surda, constante e progressiva
Piora com esforo, Valsalva, flexo cervical (epidural);
Torcica: geralmente em faixa;
Lombar e cervical: radicular unilateral
Sndrome de compresso medular
Fraqueza:
2 sintoma mais comum;
Em geral, desenvolvimento gradual;
Unilateralidade inicial comum;
Distrbios associados: alteraes do equilbrio e dormncia;
Cone medular e cauda eqina: paralisia flcida dos MMII, respostas plantares ausentes ou em flexo, anestesia em sela, reteno urinria, impotncia masculina.
Sndrome de compresso medular
Diagnstico:
Dor em coluna associada fraqueza focal, disfuno esfincteriana em um paciente com cncer: AVALIAO URGENTE!
H&E cuidadosos + avaliao radiolgica.
Exame de escolha: RMN (preferencialmente de toda a coluna)
Etiologia incerta: biopsia cirrgica ou guiada essencial.
Sndrome de compresso medular
Tratamento: Suspeita levantada:
corticoterapia imediata para pacientes com dano neurolgico outro que no dor.
Dexametasona: DA 10mg IV bolus e DM 4mg IV 6/6h.
Radioterapia: tratamento de escolha. Iniciar to logo tenha o diagnstico;
Cirurgia
Terapia antineoplsica sistmica
Sndrome da Veia Cava Superior
Variedade de sintomas
causados pela obstruo
do fluxo sangneo atravs
da veia cava superior
(VCS) para o trio direito.
Etiologia: cncer em 95%
dos casos;
Tumores mais freqentes:
Pulmo
Linfoma
Sndrome da Veia Cava Superior
Sintomas
Dispnia;
Tosse;
Edema de face, pescoo, tronco e
MMSS;
Raro: rouquido, dor torcica, disfagia e
hemoptise.
Sinais
Distenso das veias do pescoo e trax;
Edema de face ou extremidades
superiores;
Pletora; Taquipnia;
Raramente: cianose, Horner e paralisia de
corda vocal.
Sndrome da Veia Cava Superior
Sndrome da Veia Cava Superior
Avaliao:
O diagnstico deve ser estabelecido antes de se iniciar a terapia :
75% dos pacientes sintomticos por mais de 1 semana antes de procurar ateno mdica;
Os pacientes no morrem da SVCV, mas sim da doena de base;
3 a 5% dos pacientes no tm cncer (at 20% em hospitais gerais).
Sndrome da Veia Cava Superior
Avaliao:
RX de trax;
CT de trax o exame mais til;
Diagnstico antomopatolgico:
imprescindvel.
Sndrome da Veia Cava Superior
Tratamento:
Medidas gerais:
Repouso no leito com cabeceira elevada;
Dieta hipossdica;
Diurticos, judiciosamente (edema x desidratao)
OBS: embora os corticides sejam comumente
utilizados, no existem estudos que comprovem a
sua eficcia em tumores no hematolgicos.
Sndrome da Veia Cava Superior
Tratamento:
Quimioterapia: tratamento de escolha para tumores sensveis, como:
Pulmo de clulas pequenas, linfoma, clulas germinativas.
Radioterapia: probabilidade de alvio alta, mas prognstico permanece reservado.
Tumores quimiorresistentes.
Outros: trombectomia com ou sem tromblise, stent, bypass cirrgico.
Sndrome da Veia Cava Superior
Hipercalcemia da malignidade
Freqncia: 20 a 30%
Sinal de mal prognstico: 50% de mortalidade em cerca de 30 dias.
Tumores mais freqentes:
Pulmo
Mama
Mieloma mltiplo
CCP
Primrio oculto
Leucemia/linfoma/Renal
Hipercalcemia da malignidade
Tipo mais freqente: humoral (PTHrP), onde as metstases sseas so mnimas ou ausentes.
Sintomatologia: inespecfica
Relacionada com a rapidez do incio.
Mais comuns:, poliria, polidipsia, desidratao anorexia, dor abdominal, vmitos, constipao, fraqueza muscular, desorientao (coma), bradiarritmias, bloqueios (assistolia).
Hipercalcemia da malignidade
Avaliao
H&E cuidadosos;
Laboratorial:
Clcio srico total;
Albumina srica;
Clcio corrigido: acrescente 0,8 mg ao Ca encontrado para cada 1g/dl da albumina menor que 3,5g/dl.
Funo renal;
ECG.
Hipercalcemia da malignidade
Tratamento:
Paliativo, sempre que possvel iniciar tratamento da doena de base.
Suspenda: tiazdicos, AINES, cimetidina, vit. D e A, reposio de clcio.
Determine a urgncia do tratamento: ambulatorial ou hospitalar.
Hipercalcemia da malignidade
HospitalarClcio srico 12mg/dl (3mmol/l);Alterao do nvel de conscincia;
Nusea ou vmito;
Contrao do volume intravascular;
Alterao da funo renal
Arritmia cardaca;
Obstipao, leo paraltico
Sem condies de suporte domiciliar;
Acesso limitado a servio mdico.
Ambulatorial
Clcio srico < 12mg/dl (3mmol/l);
Alerta e orientado;
Sem nusea significativa;
Volume intravascular adequado;
Funo renal normal;
Ritmo cardaco estvel;
Constipao leve;
Suporte domiciliar;
Acesso a servio de emergncia
Tratamento Eficcia Dose Efeitos adversos Comentrios
Hidratao 0-30% SF0,9%100-300ml/h DHE (especialmente
hipocalemia,
hipomagnesemia),
edema pulmonar.
Hidratao imediata
o 1 passo no
tratamento da
hipercalcemia.
Calcitonina 14-80% Hipercalcemia
severa (>14mg/dl):
4UI/kg/dose IM ou
SC 12/12h por 2 dias.
Bem tolerado;
nusea e vmito,
hipersensibilidade
rara.
1 linha de
tratamento quando
necessria queda
rpida do Ca; incio
de ao 2-4 h; pico
de ao em 48h;
taquifilaxia em 2 a 6
dias limita utilidade
a longo prazo.
Pamidronato
(Aredia)
33-100% Ca srico >/=
12mg/dl.
Em 500ml SF0,9%
em 2h.
Bem tolerado; febre
transitria, nusea,
tromboflebite leve
1 linha de
tratamento devido
baixa toxicidade e
boa eficcia; incio
de ao em 24-48h.
Zoledronato
(Zometa)
88% Ca srico >/=
12mg/dl.
Em 100ml SF0,9%
em 15 min.
Bem tolerado; febre
transitria, nusea,
constipao,
dispnia.
Embora de custo
mais elevado que o
pamidronato, seu
tempo de
administrao
menor.
Prednisona 60-90% 40-100mg VO/dia Irritao
gastrintestinal,
imunossupresso.
Rapidamente efetiva
em doenas
hematolgicas, mas
sem utilidade nos
tumores slidos.
Sndrome de Lise Tumoral
Liberao sbita pelas clulas tumorais de potssio, fosfato, e metablitos da purina.
Espontnea ou relacionada ao tratamento
Pacientes de risco:
cido rico, fsforo e DHL elevados antes do tratamento
disfuno renal de base.
Uso e drogas nefrotxicas
Sndrome de Lise Tumoral
Quadro clnico varivel:
Assintomtico
Arritmias
Alterao do estado mental
Acidose metablica
Insuficincia renal
Morte sbita por hipercalemia.
Tetania e estupor (hiperfosfatemia e/ou hipocalcemia).
Sndrome de Lise Tumoral
Exames
U/Cr, K, Ca, P, DHL, cido rico 8/8h (2-3 dias).
Oligria aguda: TC no contrastada ou USG de vias
urinrias (obstruo ureteral por clculos de
urato?)
Hipocalcemia e/ou hipercalemia significativas: ECG
e ritmo cardaco monitorado
Sndrome de Lise Tumoral
Preveno & Tratamento
Hidratao intravenosa generosa
Hiperuricemia: Alopurinol (24-48h antes) Alcalinizao da urina: controverso
Hiperfosfatemia/hipocalcemia: Hidrxido de alumnio
Hipercalemia: Furosemida intravenosa Hipercalemia leve (5-5,5 mM): resina trocadora de ons Hipercalemia severa (> 5,5mM ou com alteraes no ECG): Insulina
R/G50% ou Gluconato de clcio 10% 20-30ml.
Acidose ltica: bicarbonato de sdio
Sndrome de Lise Tumoral
Dilise:
sobrecarga de volume
cido rico > 10mg/ml
Aumento rapidamente progressivo do
fsforo
Hipercalemia incontrolvel
Insuficincia renal
Dor
Dor do cncer
Afeta > 30% dos pacientes
em tratamento.
Dor moderada a severa
ocorre em > 70% de todos
os pacientes com cncer.
Afeta significativamente a
qualidade de vida.
Freqentemente tratada de
forma inadequada.
Desmistificando os Opiides
Vcio
Dependncia
(abstinncia)
Tolerncia
Depresso respiratria
Morfina acelera a morte
Morfina transformar o
paciente em um zumbi
Escala de dor
Escada da dor - OMS
Dor do cncer
A meta inicial noite de sono livre de dor, quebrando-se o ciclo dor insnia exausto maior dor (deve ser alcanada em 24-48h).
A prxima meta aliviar a dor no repouso.
Finalmente, aliviar a dor durante a sustentao de seu peso e movimentos, sempre que possvel.
Dicas de analgesia
Via de escolha: oral.
Intervalo: FIXOS de tempo.
Prescreva doses de resgate.
No h dose mnima ou mxima. Na ausncia
de controle da dor, as doses so acrescidas
at que ocorra alvio da dor ou efeitos
colaterais.
Dicas de analgesia
Antecipe e trate os efeitos colaterais.
Nos pacientes com insuficincia renal e nos
idosos, reduza em cerca de 50% a dose do
opiide.
A ltima dose noturna pode ser 50 a 100%
maior que as doses regulares do dia para
evitar que o paciente acorde por dor.
Dicas de analgesia
Inicie com morfina de liberao rpida.
Mude para LC aps alcanar equilbrio analgsico.
As mudanas devem ser feitas primariamente por
efeitos colaterais.
Maximize a dose antes de mudar o agente ou a rota.
Os opiides podem necessitar de cerca de 24-48h
para sua completa eficcia.
Faa uso dos adjuvantes analgsicos
Dicas de analgesia
Evite o uso da meperidina (Dolantina)
Tipos de opides:
Fracos: tramadol, codena, oxicodona
Fortes: morfina, fentanila, metadona
Utilize as tabelas de equivalncia analgsica
nas trocas entre agentes.