24.02.2012

1

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

KARIN TRAVMASI

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Yrd. Doç. Dr. Murat ORAK

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Acil Tıp Anabilim Dalı

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Olgu 1� Kesici delici alet yaralanması, 25 yaşında erkek,

� Vital bulguları stabil.

� Göbeğin solunda 3cm üstünde giriş deliği mevcut. FM doğal.

� AC grafide diyafragma altı serbest hava mevcut.

� Bu hastada tercih edilecek yol hangisidir?

a- Acil Laparotomi

b- Kontrastlı BT

c- Gözlem+Seri FM Takibi

d- Tanısal Peritoneal Lavaj

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Olgu 2

� Penetran karın travmalı 30 yaşında erkek hastadan diyafragma rüptüründen şüphelenilmektedir.

� Tanıyı doğrulamak için en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?

a- Ayakta PA AC Grafisi

b- Kontrastlı BT

c- FAST USG

d- Tanısal Peritoneal Lavaj

e- Tanısal Laparoskopi

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

� Baş-boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir.

� Travmaya bağlı ölümlerin %10’undan sorumludur.

� %20’sinde cerrahi müdahale gerekebilmektedir.

� En sık 25-30 yaşlarında görülür.

Batın travmaları

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

ABDOMEN

� Peritoneal kavite

� Retroperitoneal bölge

� Pelvis

24.02.2012

2

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

ABDOMİNAL TRAVMA“ Önde meme başlarından inguinal kıvrımlara,

arkada skapula alt ucundan kalçada gluteal

kıvrıma kadar olan bölgenin travması

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Sınıflandırma

� Künt� Motorlu taşıt kazaları

� Darp

� Yüksekten düşme

� Penetran� Kesici alet yaralanması

� Ateşli silah yaralanaması

� Künt + Penetran� Patlamalar (Bomba, mayın,şarapnel,vs.)

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

� Künt Batın Yaralanması

� Yaralanma Mekanizması

1. Direk darbe (patlama)

2. Ezilme

3. Deselerasyon

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Künt travmada organ yaralanmaları

Organ Sıklık (%)

� Dalak ..................................... 25

� İnce bağırsak ......................... 15

� Karaciğer .............................. 15

� Retroperitoneal hematom ...... 13

� Böbrek .................................. 12

� Mezenter ............................... 5

� Pankreas ............................... 3

� Diyafram .............................. 2

� Vasküler ................................ 2

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

� Alt kostaların kırıklarında

� Karaciğer ve dalak

� Alt torakal ve lomber vertebra fraktürlerinde

� Duedonum ve pankreas

� Vertebraların transvers çıkını kırıklarında

� Böbrek

Eşlik eden yaralanmalar

24.02.2012

3

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Penetran Batın Travması

� Bıçaklanma

� Yaralanma Mekanizması

� Düşük Enerji

� Yırtılma-kesilme

� En Sık etkilenen organ

� Karaciğer

� İnce Barsak

� Diyafragma

� Kolon

� Ateşli Silah

� Yaralanma Mekanizması

� Yüksek Enerji

� Kavitasyon

� Dönme

� Parçalara Ayırma

� En Sık Etkilenen Organlar

� İnce Barsaklar

� Kolon

� Karaciğer

� Damarsal Yapılar

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Tanı ve Tedavide Öncelikler

� 1. İntraabdominal kanama veya şok varmı?� 2. Şok ve kanama nedeniyle vital bulgu anormalliği

varmı?� 3. Acil laparatomi gerekli mi?� 4. Gizli bir karın içi yaralanma varmı?

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Öykü

� Olayın cinsi

� Oluş zamanı

� Şiddeti

� Oluş Şekli

� Emniyet kemeri, hava yastığı, kask kullanımı

� Düşme yüksekliği

� Araç içi veya dışı olması

� Olaydaki diğer ölü ve yaralılar

� Eşlik eden yaralanmalar

� Alkol ve ilaç kullanımı

� Gebelik

� Alerji

� Ek sistemik hastalıklar

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Muayene

� İnspeksiyon, oskültasyon, perküsyon ve palpasyonu içermeli,

� Pelvis instabilite muayenesi,

� Genital muayene,

� REKTAL MUAYENE

� Sırt ve vertebra muayenesi dikkatli yapılmalı

� Ayrıntılı FM Genelde İkincil Bakı’nın parçasıdır

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

� Seri fizik muayene önemlidir.

� Takip edilen hastanın seri fizik muayenesi en az 16-24 saat zaman periyoduna yayılmalıdır.

�İlk 4 saatte 30 dakikada bir

�Sonraki 4-6 saatte saatte bir

�Geri kalan kısımda 2-4 saatte bir yapılmalıdır.

Muayene

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

� FM’’’’nin Güvenilmediği Durumlar�Kafa travması ve bilinç değişikliği

� Kooperasyon kurulamayan ve mental retardeler

� Spinal kord yaralanması olan hastalar

� Gebe hastalar

� Geriatrik hastalar

� Vücudunun başka yerlerinde ağrılı, ciddi yaralanması, kırığı vb. olanlar

24.02.2012

4

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Laboratuar

� Öncelik Verilecekler

� KAN GRUBU VE CROSS-MATCH� Hemoglobin ve hematokrit

� Gebelik testi

� Kan alkol düzeyi

� PT, aPTT, İNR

� İlaç düzeyi(hastanın kullandığı)

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Laboratuar

� Tartışmalı Olanlar� Non spesifiktirler. Karar vermede etkin değildirler:

� Elektrolit, BUN, Kreatinin, Glukoz

� Kan-idrar amilaz düzeyi

� Beyaz küre sayımı

� Karaciğer fonksiyon testleri

� Toksik tarama

� Arterial kan gazı

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Radyolojik Tetkikler

� Akciğer ve Ayakta Direkt Batın Grafisi

� Toraks travmalarda faydalı olabilmekle birlikte karın travmalarında çok fazla bilgi vermemektedir.

� Yabancı isim ve kurşun parçalarının yerini belirlemede faydalıdır.

� Kaburga kırıkları, hemopnömotoraks, mediasten genişlemesi, diyafragma altı serbest hava gibi lezyonlar kolay tanınır

� AP Pelvis Grafisi

� Pelvis kırığı

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Tanısal Tetkikler

� Ultrasonografi (FAST)

� Kontrastlı Bilgisayar Tomografisi (BT)

� Tanısal Amaçlı Periton Lavajı

� Tanısal Laparoskopi

� Anjiografi

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Focused Assessment withSonography for Trauma (FAST)

� Klasik batın USG değil

� Her yere bakılmıyor

� Travma değerlendirilmesi için spesifik

� Amaç

� İntroperitoneal serbest sıvının tespiti (kanama)

� İntraperikardiyal serbest sıvının tespiti (kanama)

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Ultrasonografi (FAST)

� FAST (Focused Abdominal

Sonography for Trauma)

� Ucuz

� Noninvaziv

� Yüksek duyarlı

� Acil hekimi tarafından kolay uygulanabilir.

� Anstabil hastalara

uygulanabilir

24.02.2012

5

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Ultrasonografi (FAST)

Peritonda serbest sıvı araştırılır

1. Subksifoid görüntü

(Perikardiyal sıvı)

2. Sağ üst kadran

(Morison poşu)

3. Sol üst kadran

(Splenorenal aralık)

4. Pelvik görüntü

(Douglas / Rektovesikal poş)

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

24.02.2012

6

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Diyagnostik Peritoneal Lavaj

� Periton boşluğundaki kanı, içi boş organ yaralanmasını ve enterik kontaminasyonu iyi gösterir

� Açık, kapalı ve yarı açık yapılabilir. � İşlem öncesi mide ve mesane sonda ile boşaltılır.� Pelvis grafisi çekilir. Pelvis kırığı var ise

retroperitoneal hematoma girmemek için göbek çukurunun hemen üstünden insizyon yapılır

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Karın içi kanama için;

Sensitivite %98

Yanlış negatif %1.4

Yanlış pozitif%1.3“Yaklaşık 30 cc intraperitoneal kan pozitif DPL sonucu verir”“ Uygun yapılmış DPL ile negatif sonuç ciddi bir karın içi kanamayı ekarte eder”

DPL

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

DPL

Sınırlı değere sahip

� Diyafram yaralanması

� Bağırsak yaralanması

� Genitoüriner yaralanma

� Pankreatik yaralanma

� Retroperiteonel yaralanma

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

DPL Endikasyonları

Künt Travma

� Şüpheli karın muayenesi

� İlaç, alkol veya kafa travmasına bağlı değişmiş mentaldurum

� Spinal kordun yaralanmasına bağlı normal ağrıyanıtının kaybı

� Açıklanamayan post-travmatik hipotansiyon

� BT için acil servisten ayrılamayacak derecedehemodinamik anstabilite

24.02.2012

7

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

DPL Endikasyonları

� Penetran Travma� Periton irritasyon bulgusu vermeyen kesici alet

yaralanmaları

� Meme başı hizası altında olan penetran travma

� Sırttan veya böğürden olan penetran travma

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

DPL Kontrendikasyonları

� Mutlak kontrendikasyon

� Karın içi kanamanın aşikar ve acil laparatomi gerekliliğidir.

� Göreceli kontrendikasyonlar

� Geçirilmiş abdominal operasyonlar

� Morbid obesite

� İlerlemiş siroz

� Koagülopati

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Kapalı Tanısal Peritoneal Lavaj Açık Tanısal Peritoneal Lavaj

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Pozitif DPL Kriterleri

� 10 ml defibrine kan gelmesi

� Lavaj sıvısının geri gelmemesi

� Lavaj sıvısının göğüs tüpü, nazogastrik ve foley sondadan gelmesi

� Lavaj sıvısında� 100000/ml eritrosit üzeri olması

� 500/ml lökosit üzeri olması

� Gaita, gıda parçaları ve safra gelmesi

� Amilaz değerinin yükselmesi

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Tomografi

� Künt karın ve penetran sırt-lomber yaralanmalarında tanı ve tedavi takibinde sık kullanılır.

� Solid organ yaralanmalarının tanı ve takibinde oldukça faydalıdır.

� Solid organ yaralanmalarını derecelendirir.

� Retroperitonu iyi gösterir

� Ek yaralanmaları � Vertebra ve pelvis kırıkları

� Pnömototoraks / hemotoraks

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

� Duodenum, diyafram,barsak ve pankreas yaralanmalarını göstermede zayıf kalabilir.

� Kontrast madde gerektirir.

� Vakit varsa oral kontrat da kullanılmalıdır

� Hasta stabil olmalı.

Tomografi

24.02.2012

8

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

� Periton penetrasyonu ve diyafragma yaralanmasının tanısında altın standarttır.

� Retroperitoneal yaralanmalarda yetersizliği en önemli dezavantajını oluşturmaktadır

Laparoskopi

24.02.2012

9

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Anjiografi

� Rutin kullanılan bir seçenek değildir.

� Abdominal organlardaki intraparankimal damar yaralanmalarını ve devam eden kanamaları gösterebilir.

� Pelvik travmalarda kullanışlı olabilir

� Dalak, karaiğer ve retroperiton kanamaları embolizasyon ile cerrahi yapılmadan tedavi edebilir.

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Tedavi

� ABC

� 2 adet geniş damar yolu

� Oksijen

� Kan grubu – crossmatch istemi

� Monitorizasyon - EKG

� SF / RL (2 litre) (gerekli olgularda)

� Kan transfüzyonu (gerekli olgularda)

� Erken genel cerrahi konsültasyonu (gerekli olgularda)

Tedavi – En önemli noktalar

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Genel cerrahi konsültasyonu

• Hemodinamik instabilitesi varsa

• Fizik bakı boyunca ve diagnostik prosedürlerde önemli anormallik varsa

• HEMEN!

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

� Künt batın travması + şok yada anormal vital bulgular (taşikardi, hipotansiyon..)

� Eksternal kan kaybı olmaksızın şok kanıtları

� Peritonit bulguları

� Birlikte olan ek yaralanma varlığı (alt kot frx, lumbar spinal frx)

� Bilinç bulanıklığı ya da ilaç, alkol, kafa/spinal travma

� Uzun operasyon uygulaması gerektiren diğer durumlar (ortopedik prosedürler)

Acil konsültasyon istenmeli:

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

� FAST’te sıvı

� Pozitif DPL

� Gİ radyolojik görüntülerde Kontrast extravasasyonu ya da extraluminal hava bulgusu

� Ciddi pelvik fraktürü

� Kontrastlı sistogramda mesane rüptürü ya da gross hematüri

� Artmış KcFT testleri

Acil konsültasyon istenmeli:

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

� Hipotansiyon ve şok’un eşlik ettiği:

�Penetran yaralanmalar ve eksternal kanama

�Pozitif Peritoneal Lavaj

�Sonradan bilinçte bozulma

�Ani gelişen abdominal distansiyon

Acil Laparotomi Endikasyonları:

24.02.2012

10

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Künt Abdominal Travmalar

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Çoklu travma hastası

Vital bulgular

Anstabil

Yatak bası USG

Serbest sıvı var

Operasyon

Serbest sıvı yok

Diğer nedenleri araştır

Stabil

Kontrastı BT

En az 2 USG

İleri batın incelemesi gerekiyor

Yaralanma var

Takip yada operasyon

Tüm hastalar için, 2 geniş damar yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvı-kan resusitasyonu

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Penetran Abdominal Travmalar

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Kesici delici alet yaralanması

Vital bulgular

Anstabil Stabil

Operasyon

Oral + intravenöz batın BTTüm hastalar için, 2 geniş damar

yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvı-kan resusitasyonu, tetanoz proflaksisi, antibiyoterapi

Eviserasyon

Yok

Var

Yaralanma var

Takip yada operasyon

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Ateşli Silah Yaralanmaları

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Ateşli silah yaralanması

Vital bulgular

Anstabil Stabil

Operasyon Operasyon

Penetrasyon şüpheli ise kontrastı

torakoabdominal BT*

Tüm hastalar için, 2 geniş damar yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvı-kan resusitasyonu, tetanoz proflaksisi, antibiyoterapi

Ek organ yaralanmaları (toraks, pelvis) ve spesifik organ yaralanmalarını tespiti için “vitalleri stabil hastalarda” kullanılabilir

24.02.2012

11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Acil Laparotomi Endikasyonları

� İlk resusitasyon ile hemodinamik durumun düzelmemesi

� Periton irritasyon bulguları

� Peritona penetrasyon gösteren ateşli silah ile ön karın bölgesinde yaralanma

� İçeri itilemeyen evisserasyon

� Tanısal periton lavajında safra ve barsak içeriği görülmesi

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Acil Laparotomi Endikasyonları

� Direkt grafide ekstralıminal hava saptanması

� Laparoskopik diyafragma rüptürü saptanması

� Karında pozitif fizik muayene bulgularına eşlik eden hiperamilazemi

� İntraperitoneal mesane rüptürü

� Nazogastrik içerik veya rektal muayenede kan saptanması

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Diğer Uygulamalar

� Penetran travmalarda antibiyotik verilmeli.� Ampisillin+anaerobik veya 3. kuşak sefalosporin

� Tetanoz aşısı ve/veya immunoglobulin yapılmalı

� Tanısal işlemler ve hasta stabilizasyonu sonrası analjezi verilebilir.

� Hasta ve ailesine mevcut durum ve olabilecekler hakkında bilgi verilmeli.

� Adli rapor yazılmalı.

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Kaynaklar

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Sonuçlar

� Kanama ve şokun sebebinin batın olabileceği unutulmamalı

� Resusitasyon işlemlerine hızlı başlanmalı

� Acil laparotomi endikasyonları bilinmeli

� Hangi ek tanısal testlere hangi sıra ile gereksinim olduğuna karar vermeli

� Kan grubu istemi unutulmamalı

� Yakın vital bulgu ve sık FM yapmalı

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011