MARISA MARTIN CRIVELARO ROMO
O mtodo Kumon para remediao cognitiva de
portadores de esquizofrenia: um ensaio clnico
randomizado, controlado com placebo
Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias
Programa de: Psiquiatria Orientador: Prof. Dr. Mario Rodrigues Louz Neto
So Paulo 2013
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Romo, Marisa Martin Crivelaro O mtodo Kumon para remediao cognitiva de portadores de esquizofrenia: um
ensaio clnico randomizado, controlado com placebo / Marisa Martin Crivelaro Romo. -- So Paulo, 2013.
Dissertao (mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Psiquiatria.
Orientador: Mario Rodrigues Louz Neto. Descritores: 1. Cognio 2.Reabilitao 3.Neuropsicologia 4.Esquizofrenia
5. Ensaio clnico controlado aleatrio
USP/FM/DBD-129/13
Aos meus queridos pais, pelo carinho e exemplo de vida marcante que me
ensinaram a enfrentar as dificuldades e acreditar no potencial humano de
superao e transformao dos sonhos em realidade.
Aos meus amados marido e filho, pelo incansvel apoio, companheirismo,
pacincia e compreenso dos momentos de ausncia ao longo do perodo
de elaborao deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Mario Rodrigues Louz Neto pela confiana, incentivo e
oportunidade de aprender com sua experincia.
psicloga Luciana de Carvalho Monteiro pela indicao e auxlio na
escolha das baterias neuropsicolgicas da pesquisa.
A toda equipe de profissionais Paula Andria Martins, Monia Michele
Musskopf, Rosa Bertinho, Suely Pacheco de Araujo, Silvia Arcuri, Zilda
Celidonio - pela dedicada colaborao, sem o qual no seria possvel
concretizar o estudo.
s secretarias do Projesq Josefina Nacarato e Dbora Zambroni pelo
apoio e auxlio constante mesmo em meio a tantos compromissos.
s equipes do Projesq e LIM-27, por colocar disposio o ambulatrio e
encaminhamento de pacientes.
Aos pacientes do Projesq e do LIM-27, pela disponibilidade e ateno.
Ao Projesq pelo apoio financeiro, possibilitando a realizao desta pesquisa.
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES
pela concesso da bolsa de mestrado.
NORMALIZAO ADOTADA
Esta dissertao ou tese est de acordo com as seguintes normas,
em vigor no momento desta publicao:
Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver).
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de
Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e
monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.
L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos
Cardoso, Valria Vilhena. 2a ed. So Paulo: Servio de Biblioteca e
Documentao; 2005.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
SUMRIO
Lista de Siglas
Lista de Tabelas
Lista de grficos
Resumo
1. INTRODUO
1.1. A terapia de remediao cognitiva (CRT) na esquizofrenia..................1
1.2. O mtodo Kumon como remediao cognitiva errorless learning......13
1.3. Dificuldade em aprendizagem matemtica.........................................16
1.4. Alteraes cognitivas e dificuldade em aprendizagem matemtica....23
1.4.1. Memria de trabalho..................................................................30
1.4.2. Funo executiva ....................................................................... 46
1.4.3. Ateno ..................................................................................... 65
2. JUSTIFICATIVAS PARA O ESTUDO...................................................100
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral....................................................................................102
3.2. Objetivos especficos........................................................................102
4. HIPTESES
4.1. Hiptese principal..............................................................................103
4.2. Hipteses secundrias......................................................................103
5. MATERIAIS E MTODOS
5.1. Participantes.....................................................................................104
5.2. Desenho do estudo...........................................................................106
5.2.1. Instrumentos de avaliao.................................................................108
5.2.1A. Avaliao neuropsicolgica...............................................................113
5.2.1B Avaliao dos sintomas......................................................................124
5.2.1C Avaliao do desempenho social e pessoal......................................127
5.3. Intervenes.......................................................................................128
5.4. Clculo do nmero de sujeitos...........................................................129
5.5. Randomizao....................................................................................131
5.6. Anlise estatstica...............................................................................131
6. RESULTADOS
6.1. Participantes................................................................................................134
6.2. Anlise demogrfica....................................................................................136
6.3. Comparaes intra e entre os grupos no incio da interveno..................143
6.4. Comparaes intra e entre grupos ao final da interveno e aps 12 meses
6.4.1. Resultados das medidas neuropsicolgicas......................................149
6.4.2. Resultados quanto sintomatologia..................................................177
6.4.3. Resultados de desempenho social e pessoal...................................183
7. DISCUSSO
7.1. Perfil demogrfico.....................................................................................184
7.2. Consideraes sobre o treinamento matemtico Kumon.........................186
7.3. Cognio e fatores motivacionais.............................................................192
7.4. Psicopatologia e funcionamento social.....................................................196
8. LIMITAES DO ESTUDO....................................................................199
9. CONCLUSES.......................................................................................206
10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.....................................................207
LISTAS
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de desenvolvimento da memria de trabalho......................... 42
Figura 2 Modelo revisado de memria de trabalho........................................... 45
Figura 3 Modelo de memria operacional proposto por Baddeley.................... 60
Figura 4 Diagrama CONSORT perfil de incluso dos pacientes na pesquisa. 135
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Principais caractersticas e metas do Kumon..................................
Tabela 2 Estudos randomizados, controlados de Remediao Cognitiva na
esquizofrenia......................................................................................................
Tabela 3 - Estudos de avaliao cognitiva subjacente matemtica................
Tabela 4 Ensaios randomizados, controlados de treinamento matemtico....
Tabela 5 Estudos de reviso e meta-anlise de cognio subjacente
matemtica.........................................................................................................
Tabela 6 Estudos de corte em avaliao matemtica.....................................
Tabela 7 Fluxograma da pesquisa..................................................................
Tabela 8 Medidas neuropsicolgicas e escalas usadas no estudo.................
Tabela 9 Distribuio da amostra de acordo com o ambulatrio, o sexo e o
estado civil n e (%)..........................................................................................
Tabela 10 Distribuio da freqncia e porcentagem por raa em cada
grupo..................................................................................................................
Tabela 11 Distribuio da freqncia e porcentagem de subtipos de
esquizofrenia em cada grupo............................................................................
Tabela 12 Distribuio da freqncia e porcentagem do histrico de
internao em cada grupo..................................................................................
Tabela 13 Mdias e desvios-padro dos dados demogrficos totais..............
Tabela 14 Mdias e desvios-padro dos dados demogrficos em cada
grupo...................................................................................................................
Tabela 15 Tipo de medicao n e (%)..........................................................
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72
92
94
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141
142
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Tabela 16 Comparaes entre os grupos quanto a medidas de inteligncia
no incio da interveno......................................................................................
Tabela 17 Comparaes entre grupos quanto a medidas neuropsicolgicas
de ateno no incio da interveno...................................................................
Tabela 18 Comparaes entre grupos quanto a medidas neuropsicolgicas
de funo executiva no incio da interveno.....................................................
Tabela 19 Comparaes entre grupos quanto a medidas neuropsicolgicas
de memria no incio da interveno..................................................................
Tabela 20 Comparaes entre grupos quanto a medidas de PANSS no
incio da interveno...........................................................................................
Tabela 21 Resultados das medidas de inteligncia (WASI reduzido).............
Tabela 22 Resultados das medidas atencionais.............................................
Tabela 23 Resultados da funo executiva....................................................
Tabela 24 Resultados mnmicos.............................................................
Tabela 25 Resultados da escala de sintomas positivos e negativos
PANSS, segundo 5 fatores de Van der Gaag (2006).........................................
Tabela 26 Resultados da escala de desempenho social e pessoal PSP...
144
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LISTA DE SIGLAS
ATMT-C Trail making Test for childrens/Teste Trail making para crianas
CNT Contingency naming test/Teste de nomeao contingente
CONSORT Consolidated standards of reporting trials
CPT Continuous performance test
CRT Cognitive remediation therapy/Terapia de remediao cognitiva
DSM-IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4 edition
EF Executive function/Funo executiva
g Inteligncia geral
gf Inteligncia fluda
MLA Mathematic learning achievement/Dificuldade em realizao matemtica MLD Mathematic learning disabilities/Dificuldade em aprendizagem matemtica PANSS Positive and negative syndrome scale
PSP Personal and social performance scale
SAS Sistema atencional supervisor
STM Short-term memory/Memria de curto-prazo
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TDAH Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade
WCST Wisconsin card sorting test
WM Working memory/Memria de trabalho
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Comparao do desempenho em matrizes de raciocnio do WAIS-III entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento...................................................................................................
Grfico 2 - Comparao do desempenho em medidas de Quociente intelectual - QI entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento....................................................................................................
Grfico 3 Comparao do desempenho em Vocabulrio do WAIS-III entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento....................................................................................................
Grfico 4 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento no fator omisso do Continuous Performance Test CPT................................................................................................................
Grfico 5 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte A do Stroop Color-Word Test.................................................................................
Grfico 6 Comparao da quantidade de erros entre grupo Kumon e controle aps6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte A do Stroop Color-Word Test............................................................................
Grfico 7 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento no sub-teste dgitos de ordem direta do WISC III..............
Grfico 8 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento no fator comisso do Continuous Performance Test CPT................................................................................................................
Grfico 9 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento no fator tempo de resposta do Continuous Performance Test CPT.....................................................................................................
Grfico 10 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento no fator variabilidade do Continuous Performance Test CPT................................................................................................................
Grfico 11 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento em Trail Making Test parte A................................................
Grfico 12 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Wisconsin Card test- categorias completas....................................................................................
Grfico 13 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste respostas perseverativas do Wisconsin Card Test.......................................................
Grfico 14 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte A do Stroop Color-Word Test.................................................................................
Grfico 15 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte B do Stroop Color-Word Test.................................................................................
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Grfico 16 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte C do Stroop Color-Word Test.................................................................................
Grfico 17 Comparao da quantidade de erros entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Stroop parte C do Stroop Color-Word Test............................................................................
Grfico 18 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Trail Making Test parte B...................................................................................................................
Grfico 19 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Wisconsin Card test- erros no perseverativos..............................................................................
Grfico 20 Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento em sub-teste Wisconsin Card test- perda de set..................................................................................................
Grfico 21 - Comparao do desempenho entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento no sub-teste dgitos ordem indireta do WAIS III.....................................................................................................
Grfico 22 Comparao do desempenho em dgitos de ordem inversa do WAIS-III entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de
treinamento....................................................................................................
Grfico 23 Comparao do desempenho em RAVLT lista A entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento........................
Grfico 24 Comparao do desempenho em RAVLT lista B entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento........................
Grfico 25 Comparao do desempenho em RAVLT lista C entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento........................
Grfico 26 Comparao do desempenho em RAVLT lista D entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento........................
Grfico 27 Comparao do desempenho em RAVLT lista E entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento........................
Grfico 28 Comparao do desempenho em RAVLT lista F entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento........................ Grfico 29 Comparao do desempenho em RAVLT lista G entre grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento........................ Grfico 30 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento (tempo 2) em PANSS geral..................................................
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Grfico 31 Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12 meses de treinamento (tempo 2) no fator estresse emocional/ emotional distress da escala PANSS..........................................................................................
Grfico 32 - Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12meses de treinamento (tempo 2) no fator excitao/ excitement da PANSS.........
Grfico 33 - Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12meses de treinamento (tempo 2) no fator sintomas negativos da PANSS.............
Grfico 34 - Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12meses de treinamento (tempo 2) no fator sintomas positivos da PANSS..............
Grfico 35 - Comparao do grupo Kumon e controle aps 6 e 12meses de treinamento (tempo 2) no fator desorganizao da PANSS..................
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RESUMO
Crivelaro MM. O mtodo Kumon para remediao cognitiva de portadores de esquizofrenia: um ensaio clnico randomizado, controlado com placebo
[dissertation]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2013. 221p. Introduo: Dficits cognitivos so parte integrante do quadro clinico da esquizofrenia. Vrios estudos procuram mtodos de treinamento cognitivo (remediao cognitiva) para melhora destes dficits, pouco responsivos ao tratamento medicamentoso. Ensaios clnicos de treinamento de remediao cognitiva utilizam diversas tcnicas, com estimulao de vrios domnios cognitivos simultaneamente. Muitos deles utilizam a tcnica de errorless learning
(aprendizagem sem erros). Pesquisas recentes indicam que alguns domnios cognitivos subjacentes aprendizagem matemtica (ateno, funo executiva e memria de trabalho) esto tambm comprometidos na esquizofrenia. Entretanto no foram encontrados estudos de remediao cognitiva focados no treinamento aritmtico em portadores de esquizofrenia. O mtodo de clculos aritmticos proposto pelo mtodo Kumon utiliza tcnica de aprendizagem sem erros e amplamente utilizado como reforo pedaggico. Dois ensaios randomizados de remediao cognitiva atravs do mtodo de clculo aritmtico Kumon em idosos sadios e em idosos com Alzheimer mostraram melhora de funes cognitivas com esta interveno. Este estudo avaliou a eficcia do mtodo de clculos aritmticos Kumon como remediao cognitiva da memria de trabalho, funo executiva e ateno na populao com esquizofrenia. Mtodo: 51 sujeitos com o diagnstico de esquizofrenia (DSM-IV), de ambos os gneros, idade entre 18 e 55 anos, alfabetizados foram includos e randomizados para treinamento de clculos aritmticos pelo mtodo Kumon (grupo experimental) ou atividades de recreao (grupo controle). Os sujeitos fizeram 48 sesses de interveno ao longo de 6 meses. Os sujeitos foram avaliados atravs de uma bateria neuropsicolgica, o desfecho clnico atravs da escala Escala de Sndromes Positiva e Negativa (PANSS) e funcionamento pessoal e social atravs da PSP no inicio da interveno, aps 6 meses (trmino da interveno) e aps 6 meses sem a interveno. Resultados: O grupo experimental apresentou tendncia de melhora em ateno sustentada (p=0.075), mas sem manuteno dos ganhos aps 6 meses sem interveno. Ambos os grupos apresentaram melhora em ateno seletiva e funo executiva aps 6 meses sem manuteno dos ganhos aps 1 ano, sem diferenas entre os grupos. No foram encontradas diferenas no funcionamento social entre os dois grupos e ao longo dos 12 meses de acompanhamento. Atravs da anlise fatorial da PANSS utilizando 5 fatores (proposto por Van der Gaag 2006) no houve mudana significativa nos fatores positivo, negativo, desorganizao e estresse emocional ao longo do tempo e entre os grupos. Apenas o grupo placebo demonstrou melhora significativa no fator excitao aps 6 meses em comparao com o grupo experimental, que no persistiu aps 6 meses sem interveno. Concluso: O treino cognitivo aritmtico pelo mtodo Kumon tende a
melhorar a ateno sustentada aps 6 meses, sem impacto na funo executiva e na memria de trabalho. Esta tendncia no se manteve aps 6 meses sem interveno. Descritores: Cognio; Neuropsicologia; Esquizofrenia; Reabilitao; Ensaio clnico controlado aleatrio
SUMMARY
Crivelaro MM. The Kumon Method for cognitive remediation of individuals with schizophrenia: a randomized, placebo-controlled trial [dissertation]. So Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2013. 221p. Introduction: Cognitive deficits are an integral part of the clinical picture of
schizophrenia. Various studies seek cognitive training (cognitive remediation) methods in order to improve those deficits, which are poorly responsive to pharmacological treatment. Clinical trials of cognitive remediation training use a variety of techniques, with the stimulation of several cognitive domains simultaneously. Many of them employ the errorless learning technique. Recent research indicates that some cognitive domains underlying mathematical learning (attention, executive function and working memory) are also impaired in schizophrenia. However, no cognitive remediation studies were found focusing on arithmetic training in individuals with schizophrenia. The arithmetic calculation method proposed by Kumon employs the errorless learning technique and is widely used for supplemental education. Two randomized trials of cognitive remediation using the arithmetic calculation method Kumon with healthy elderly subjects as well as elderly subjects who had Alzheimers disease showed cognitive function improvement with this intervention. The present study evaluated the effectiveness of the arithmetic calculation of the Kumon method as cognitive remediation for working memory, executive function and attention in a sample with schizophrenia. Method: 51 subjects with a diagnosis of schizophrenia (DSM-IV), male and female, literate, aged between 1855 years, were included in the trial and randomized to arithmetic calculation training by the Kumon method (experimental group) or recreational activities (control group). The subjects received 48 intervention sessions over the course of 6 months. The subjects were evaluated through a neuropsychological battery; the clinical outcome was assessed by the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), and personal and social functioning was evaluated using the Personal and Social Performance (PSP) scale at baseline, at 6 months (discontinuation of interventions) and after 6 months without interventions. Results: The experimental group tended to an improvement in sustained attention (p=0.075), yet this was not maintained after 6 months without interventions. Both groups showed improvements in selective attention and executive function at 6 months, which were not maintained after one year, with no differences between groups. No differences were found in social functioning between the groups and throughout the 12 follow-up months. The factor analysis of the 5-factor PANSS (as proposed by Van der Gaag, 2006) showed no significant change in the factors positive, negative, disorganization and emotional distress over time and between groups. Only the placebo group exhibited a significant improvement in the factor excitement after 6 months compared with the experimental group, which was not maintained after 6 months without interventions. Conclusion: The cognitive arithmetic training by the Kumon method tends to improve sustained attention after 6 months, with no impact on either executive function or working memory. This trend was not sustained after 6 months without interventions. Descriptors: Cognition; Rehabilitation; Neuropsychology; Schizophrenia; Randomized controlled trial.
Introduo
1
1. INTRODUO
1.1. A Terapia de remediao cognitiva (CRT) na esquizofrenia
A esquizofrenia considerada uma doena mental grave segundo os
critrios do DSM-IV-TR (2002), caracterizada por um conjunto de sintomas
presentes por um perodo de um ms e com alguns sinais do transtorno
persistindo por pelo menos seis meses e associados com acentuada
disfuno social ou ocupacional. Os sintomas chamados de positivos
compreendem distores do pensamento ou exageros do pensamento
inferencial (delrios), da percepo (alucinaes), da linguagem e
comunicao (discurso desorganizado) e do monitoramento comportamental
(comportamento amplamente desorganizado ou catatnico); j os sintomas
negativos incluem restries na amplitude e intensidade da expresso
emocional (embotamento do afeto), na fluncia e produtividade do
pensamento (alogia) e na iniciao de comportamentos dirigidos a um
objetivo (avolio). Os subtipos de um quadro de esquizofrenia so do tipo
paranide (quando h presena de delrios ou alucinaes auditivas
proeminentes no contexto de uma relativa preservao do funcionamento
cognitivo e do afeto), do tipo desorganizado (quando o discurso e
comportamento so desorganizados e o afeto embotado ou inadequado), do
tipo catatnico (quando h uma acentuada perturbao psicomotora, que
pode envolver imobilidade motora, atividade motora excessiva, extremo
negativismo, mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntrios, ecolalia
ou ecopraxia indiferenciado) e do tipo residual (quando houve pelo menos
Introduo
2
um episdio de esquizofrenia, mas o quadro clnico atual no apresenta
sintomas psicticos positivos proeminentes). Para Elkis e Louz (2007) o
quadro clnico da esquizofrenia bastante polimorfo e heterogneo. O
diagnstico feito a partir dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente
e pelos dados da anamnese uma vez que no h sintomas ou sinais
patognomnicos.
A esquizofrenia considerada por muitos autores uma desordem
multidimensional que engloba complexos fatores biolgicos, psicolgicos e
socioculturais que se interagem e prejudicam o funcionamento do
pensamento no curso da doena. Do total, cerca de 2/3 dos pacientes no
conseguem alcanar ou manter papis sociais bsicos como o emprego,
cnjuge, genitor e se integrar na comunidade. As abordagens de
reabilitao, como treinamento de habilidades social e vocacional e terapia
cognitiva comportamental tm como meta auxiliar os pacientes a adquirir
importantes habilidades da vida, alm de reduzir os prejuzos no
funcionamento de papel social (Seth et al., 2010).
Um campo ainda a ser explorado consiste em reabilitaes com foco
nos aspectos cognitivos da esquizofrenia e outras doenas mentais severas.
Essa nova rea tem movido esforos para um alcance alm do treinamento
de habilidades social e vocacional e se preocupa com a compreenso do
modo como os indivduos lidam com a doena mental no cotidiano.
Recentemente, uma srie de estudos tm se dedicado a entender a relao
entre os dficits cognitivos, social e a funcionalidade dos indivduos com
Introduo
3
esquizofrenia, com a perspectiva de remediar estes dficits e,
conseqentemente, o impacto dos mesmos sobre a vida destes sujeitos
(Horan et al., 2009).
Uma tcnica de reabilitao consiste nas terapias cognitivas que
procuram, basicamente, desenvolver estratgias compensatrias para a
aprendizagem e lembrana das informaes, agindo especificamente em
regies pr-frontais responsveis pela memria de trabalho e ateno.
Estudos indicam reduo dos sintomas e melhora da funcionalidade em
pacientes com esquizofrenia atravs do desenvolvimento de diferentes
formas de terapia cognitiva, sendo capazes de se perpetuar anos depois
(Swerdlow, 2011).
No entanto, as dificuldades cognitivas so consideradas limitadoras na
melhora da aprendizagem em terapia psicossocial e programas de
reabilitao bem como no funcionamento social e vocacional. Assim,
pesquisadores tm associado esquizofrenia as dificuldades cognitivas,
com um impacto significativo na qualidade de vida e no resultado do
tratamento (Kraemer e Kupfter, 2006).
O conhecimento do papel e significado dos dficits cognitivos em
esquizofrenia faz-se, portanto, necessrio, sendo relevante como alvo do
cuidado em esquizofrenia nas remediaes cognitivas. Nas ltimas dcadas
surgiram diversas tcnicas de remediao computadorizadas e no-
computadorizadas destinado para grupos ou individual, desenvolvida e
adotada em abordagens de tratamento multimodal e estudos analisando a
Introduo
4
eficcia deles e, recentemente, quantitativamente revisadas (Vita et al.,
2011).
Os indivduos com esquizofrenia apresentam variaes em seu perfil
cognitivo, cuja variabilidade faz com que a terapia de remediao cognitiva
precise ser individualmente adaptada. Assim, a terapia de remediao
cognitiva (CRT) j tem apresentado algumas adaptaes para cada
dificuldade cognitiva, com um programa mais pautado nas atividades de vida
diria do paciente (Delahunty et al., 2001). De fato, a chave para uma maior
eficincia apontada pelos estudos reside, principalmente, na terapia de
remediao cognitiva apresentar sucesso em uma variedade de dificuldades
cognitivas bem como no diagnstico de esquizofrenia, e se esta melhora
cognitiva capaz de impactar no funcionamento social (Wykes et al., 2007).
Nos ltimos dez anos, a Terapia de Remediao Cognitiva tem sido
bastante utilizada para a reabilitao das funes cognitivas em pacientes
com esquizofrenia, sendo importante para a previso do funcionamento
social. No entanto, alguns autores apontam que seus programas raramente
se baseiam em uma teoria clara, dependendo mais da prtica do que de
uma aprendizagem a priori, o que evidencia uma eficcia varivel, de acordo
com os componentes especficos do treinamento (Wykes e Van Der Gaag,
2001).
Recentes revises indicam que todos os domnios cognitivos, exceto
aprendizagem visual e memria, respondem terapia de remediao
cognitiva. A heterogeneidade das dificuldades cognitivas bem estabelecida
Introduo
5
em esquizofrenia e uma ampla abordagem que contemple mltiplos
domnios pode ser mais benfica aos pacientes. Tambm no h indicao
de um nico domnio capaz de melhorar o funcionamento social (Wykes,
2011).
No entanto, alguns dficits cognitivos mostraram melhoras somente
dentro do contexto da CRT, ou seja, as aquisies de habilidades cognitivas
e funcionais no conseguiram ser generalizada para a vida cotidiana do
sujeito. Assim, no foi possvel verificar, por exemplo, melhorias muito
significativas em planejamento das aes nas situaes do dia-a-dia (Wykes
et al., 2007). Por outro lado, a terapia de remediao cognitiva (CRT) pode
vir a auxiliar em uma melhora duradoura na memria imediata, que, de
forma indireta, pode promover uma melhora no funcionamento dos pacientes
nas atividades mais rotineiras do cotidiano (Wykes et al., 2008).
Em relao memria, um estudo comparativo entre terapia de
trabalho convencional associada com remediao cognitiva e terapia de
trabalho sozinha realizada em pacientes com esquizofrenia pde-se
observar um aumento significativo no desempenho em memria de trabalho
no grupo que recebeu remediao cognitiva, passando de 45% para 77% se
comparados com uma queda de 56% para 45% em relao queles em
condio de controle (Bell et al., 2003).
Dficits cognitivos e na cognio social fazem parte dos prejuzos
observados nos paciente com esquizofrenia, entretanto, ainda no h um
consenso nos estudos acerca do impacto da cognio na funcionalidade dos
Introduo
6
pacientes. Em alguns estudos embora as tentativas de reabilitao tenham,
muitas vezes, se mostrado efetivas na cognio bsica (ex: ateno,
memria e funes executivas), no demonstraram uma melhora
significativa nos aspectos mais amplos do comportamento e do ajustamento
social (Hogarty et al; 2004). J outros estudos sugerem que os dficits
cognitivos so mais ligados ao desfecho funcional que os sintomas
psiquitricos. Mudanas ao longo do tempo em habilidades de cognio
atravs de uma aprendizagem apropriada e mais horas de treinamento se
mostraram capazes de melhorar as habilidades na vida em indivduos com
esquizofrenia (Veltro et al., 2011).
Nas pesquisas tambm no encontramos muita clareza em relao
quo grande as mudanas cognitivas so necessrias para uma melhora
funcional, salientando-se apenas a durabilidade destas alteraes ao longo
do tempo. Assim, os objetivos gerais das terapias de remediao cognitiva
tm sido a durao das mudanas cognitivas alm do foco na aprendizagem
de uma habilidade especfica (Wykes et al., 2011).
Alm disso, podemos perceber que no s o treinamento cognitivo
pode influenciar na cognio e na vida prtica do indivduo como estas
tambm dependem de outras variveis, tais como: a educao, a situao
pr-mrbida e adaptao, a inteligncia e humor, as circunstncias sociais e
a disponibilidade de uma rede de apoio (Ducharme & Spencer, 2001).
Apesar disso, Hogarty e colaboradores (2004) constataram que muitos dos
dficits cognitivos e comportamentais relacionados aos pacientes com
Introduo
7
esquizofrenia que se mostravam suficientemente estveis melhoraram
quando expostos terapia de remediao cognitiva.
Em estudo de meta-anlise acerca da eficcia da terapia de
remediao cognitiva, foram constatadas melhoras cognitivas significativas e
uma modesta melhora no funcionamento social. No entanto, apesar da CRT
constituir-se em um processo promissor, o autor recomenda que na prtica
clnica o treinamento de remediao cognitiva no seja o nico processo de
reabilitao, mas que ao contrrio, seja includo em abrangentes programas
de reabilitao, envolvendo outras atividades como terapia ocupacional,
orientao profissional, auto-cuidado, entre outras atividades teraputicas
(Wykes & Van Der Gaag, 2001).
Em estudo com 42 pacientes com esquizofrenia separados em grupo
controle e grupo experimental com interveno atravs de um programa de
treino cognitivo computadorizado por um perodo de 12 meses, foi possvel
constatar, por meio da aplicao de uma bateria neuropsicolgica, o quanto
o treinamento de remediao cognitivo produz uma melhora significativa na
memria de trabalho em relao ao grupo controle. No entanto, tambm se
verificou uma melhora global em ambos os grupos de trabalho com relao
s funes executivas, a memria episdica verbal e espacial e a velocidade
de processamento da informao (Kurtz et al., 2007).
Confirmando a hiptese da remediao cognitiva como um tratamento
fivel para melhora no funcionamento cognitivo e funcionamento
psicossocial, um estudo de 85 pacientes com diagnstico de esquizofrenia e
Introduo
8
separados em remediao cognitiva computadorizada e controle foi possvel
verificar significativa melhora, em 3 meses de treinamento, nas medidas de
funcionamento cognitivo geral, velocidade psicomotora e aprendizagem
verbal no grupo de remediao cognitiva. Contudo, ambos os grupos
demonstraram significativa melhora no perodo follow-up em sintomas
positivos e subescala de depresso PANSS (Lindenmayer, 2008).
Em relao a estes e a todos os estudos que se relacionam com
alguma interveno psicossocial, ressalta-se a existncia de variveis, tais
como: uma possvel influncia das horas despendidas para o treinamento, a
interao com o profissional e a estimulao cognitiva no-especfica, que
podem alm do treinamento cognitivo tambm auxiliar o paciente a melhorar
seu desempenho cognitivo (Kurnz et al., 2007).
Em habilidades como prestar ateno, lembrar e processar a
informao a ser aprendida so considerados crticas para o desfecho do
tratamento, entretanto, a aprendizagem alm de depender da cognio
tambm sofre influncia de tcnicas de instruo e motivao do paciente
para o seu engajamento na atividade proposta e aprendizagem de uma nova
habilidade (Medalia & Saperstein, 2011).
H evidncias de que as pessoas com esquizofrenia apresentam
dficits cognitivos estabilizados, persistentes e resistentes ao tratamento
farmacolgico com impacto significativo na funcionalidade, o que explicaria o
baixo desempenho nos vrios setores sociais aos quais estes indivduos so
submetidos (Kurtz & Richardson, 2011). Assim, um estmulo para o
Introduo
9
desenvolvimento de novos tratamentos farmacolgicos com foco nos dficits
cognitivos tem sido a identificao dos processos cognitivos bsicos
preditivos de disfuno social. Contudo, alguns autores acreditam na
improbabilidade de intervenes s em cognio bsica serem suficientes
para o alcance de um bom funcionamento, pois nos estudos somente cerca
de 40% dos indivduos com esquizofrenia apresentam dficits cognitivos
especficos (Horan et al., 2009), embora possam apresentar pouca
habilidade social (Horton &Silverstein, 2008).
Muitos estudos relacionam os prejuzos sociais s altas taxas de
recada e baixa qualidade de vida, entretanto, recentes tentativas de
associao do treinamento cognitivo ao treinamento de habilidades sociais
tem tido sucesso parcial. Desta forma, o treinamento intenso de cognio
primria seria capaz de melhorar os dficits cognitivos em ateno, memria
e funo executiva, mas no generalizada funo social (Choi & Kwon,
2006).
Por isso, existe uma inclinao dos estudos para o desenvolvimento de
estratgias de reabilitao cognitiva associando intervenes cognitivas
especficas - como a ateno e memria - com os domnios de cognio
social como o processamento de emoo e teoria da mente (Horton &
Silverstein, 2008). Alguns estudos indicam que a remediao cognitiva
melhora o desempenho cognitivo, os sintomas e o funcionamento
psicossocial, principalmente diante do dispndio de muitas horas de
treinamento. J para outros autores a remediao cognitiva ser ineficaz se
Introduo
10
ignorar a cognio social e seus respectivos componentes, sendo que as
revises sugerem que os dficits cognitivos so mais ligados ao desfecho
funcional que os sintomas psiquitricos (Veltro et al., 2011).
Nas ltimas dcadas, diversas abordagens em treinamento cognitivo
foram desenvolvidas, tais como: exerccios cognitivos repetitivos
computadorizados ou na verso em lpis e papel; a aprendizagem de
estratgias para a organizao das informaes ou estratgias adaptativas
que envolvem o ambiente como fechamento de caixas, empilhamento de
plulas, etc; o comportamento e aprendizagem didtica de tcnicas tais
como: instrues, reforo positivo, etc. (Kraemer & Kupfter, 2006).
A primeira tcnica desenvolvida de terapia de remediao cognitiva
denomina-se errorless learning e consiste no ensinamento de tarefas
cognitivas reduzindo os erros. Isto significa que a tarefa ou o terapeuta d
suporte a todos os passos requeridos para completar a tarefa. s vezes, a
tarefa construda como resultado final no comeo ou as tarefas so
apresentados inicialmente muito lentamente ficando mais rpido com o
passar das lies ou as tarefas mais simples so fornecidas primeiro
levando a uma mais difcil. Gradualmente, os suportes so removidos
quando os participantes comeam a adquirir mais habilidades, mais
confiana de suas habilidades e ento, tornam-se mais independentes do
terapeuta ou tarefas de suporte (Wykes et al., 2011).
Errorless learning um treinamento designado para compensar os
prejuzos em cognio que impedem ou restringem a aquisio de uma
Introduo
11
habilidade. baseada teoricamente e empiricamente em um modelo dirigido
que propem uma ocorrncia da aprendizagem mais forte e durvel atravs
da ausncia de erros (Kern et al, 2012).
Achados a respeito da influncia dos erros em aprendizagem na
esquizofrenia tem sido mais promissor que os achados para aprendizagem
implcita. OCarroll et al (1999) e Pope e Kern (2006) encontraram o
impedimento de novas aprendizagens em amostra com esquizofrenia devido
comisso de erros. Estes estudos usaram um paradigma inicialmente
descrito por Wilson (1999) com pacientes com crebros lesionados,
envolvendo a aprendizagem sob condies errorfull e errorfree. O estudo de
OCarroll e colaboradores (1999) incluiu dois grupos de pacientes com
esquizofrenia classificados como memria prejudicada e no-prejudicada e
um grupo controle. A comisso de erros pareceu afetada no desempenho da
aprendizagem em memria prejudicada, mas no no grupo de memria no-
prejudicada. J o estudo de Pope e Kern (2006) incluiu uma amostra de
esquizofrenia e desordem esquizoafetivo ambulatorial e demograficamente
comparados com adultos saudveis. Os resultados indicaram um efeito de
erros em aprendizagem em pacientes se comparados aos adultos
saudveis.
No entanto, o mecanismo que o errorless learning trabalha no
totalmente entendido. Previamente proposto, o errorless learning compensa
os dficits cognitivos em esquizofrenia para a reduo da demanda em
memria explcita e, simultaneamente, auxilia a memria implcita. A nfase
Introduo
12
em suas correes de estmulo-resposta automticas sugere envolvimento
proeminente em processos de memria implcita, entretanto, ainda h
poucas evidncias empricas que do suporte a esta proposta (Kern et al.,
2002).
Kern e colaboradores (2009) avaliaram em seu estudo o impacto do
errorless learning no desempenho de trabalho em 40 pacientes ambulatorial
com esquizofrenia randomizados em programa de treinamento de trabalho
convencional e treinamento errorless learning. Os resultados indicam
melhores ndices na capacidade de trabalho em errorless learning, embora
no tenha indicado impacto significativo em aquisio e bem-estar no
trabalho.
Em outro estudo de Kern e colaboradores (2008) o grupo de errorless
learning obteve melhor desempenho que o grupo de instruo convencional
em escala da qualidade e Inventrio de comportamento no trabalho (WBI)
avaliado nas semanas 2, 4 e 12. Estas diferenas foram relativamente
consistentes ao longo do tempo, entretanto, no houve diferenas em auto-
estima, satisfao ou estresse no trabalho. A instruo convencional
baseou-se em instruo verbal, uma demonstrao visual, prtica
independente e feedback corretivo.
Introduo
13
1.2. O mtodo de clculo aritmtico Kumon como remediao cognitiva
H muitos cavalos que conseguiram correr mil milhas de uma vez,
mas so raros os treinadores capazes de faz-los correr tanto.
Toru kumon
O mtodo Kumon, desenvolvido h cinqenta anos no Japo e aplicado
h trinta anos no Brasil, um programa de estudo individualizado e
planejado de acordo com a capacidade atual do aluno. Neste o aluno
freqenta a unidade duas vezes por semana, no horrio que lhe mais
conveniente, alm de realizar tarefas dirias em casa. O tempo de estudo
varivel, dependendo da complexidade do assunto abordado, mas podendo
variar de 20 a 50 minutos conforme for de Ensino Fundamental ou Ensino
Mdio (Kumon, 2005).
O primeiro passo do treinamento consiste em realizar um teste
diagnstico para o conhecimento do estgio que o aluno j domina e
consideram razoavelmente fcil com o intuito de desenvolver, inicialmente, a
concentrao e os hbitos de estudo. O acmulo de sensaes como eu
consigo ou eu consegui busca motivar o aluno, elevando assim, a
habilidade de execuo de tarefas e a concentrao nos estudos.
No estudo individualizado cada aluno tem um programa desenvolvido
de acordo com sua capacidade atual, com seu ritmo de aprendizagem e com
metas a serem atingidas. Esse programa independe da idade e da srie
escolar do aluno, por isso o sistema de estudo individualizado adequado
para todas as idades.
Introduo
14
O material do Kumon elaborado de acordo com a dificuldade nos
clculos de aritmtica, cujas dificuldades so colocadas em ordem crescente
para que o aluno consiga estud-lo praticamente sozinho, sem o auxlio do
orientador. Aps finalizar os exerccios constantes das folhas do dia, o
estudante as entrega ao orientador para a verificao dos acertos, e caso
haja erros a folha devolvida para que ele mesmo faa a correo
necessria sem a ajuda do orientador. Este procedimento repetido at que
todos os exerccios estejam inteiramente corretos (Kumon, 2005). Assim,
constitui-se em um programa de treino com exerccios repetidos similar ao
treinamento de remediao cognitiva errorless learning.
Alm da melhora na aprendizagem constatada em alunos sem
nenhuma patologia, na literatura encontramos um estudo realizado no Japo
com casos de demncia tipo Alzheimer demonstrando uma melhora
significativa nas funes do crtex pr-frontal e nas atividades de vida diria
em grupos que freqentaram o programa de leitura em voz alta e clculos de
aritmtica do mtodo Kumon durante um perodo de seis meses, ao
contrrio do grupo controle que no recebeu o treinamento (Kawashima et
al., 2005).
Introduo
15
Tabela 1 Principais caractersticas e metas do Kumon.
Caractersticas Benefcios
Ponto de partida Comeando os estudos no Kumon
Auto-estima Concentrao Autoconfiana
Estudo dirio A prtica traz a perfeio Disciplina Organizao Capacidade de execuo de tarefas
Tempo para resoluo Estudo concentrado Concentrao Responsabilidade
Reviso Tranqilidade Segurana Garantia de assimilao
Autocorreo Aprender com os prprios erros
Superao Estudo com metas Disciplina Organizao
Compromisso com o prprio avano Avano alm da srie escolar Independncia Segurana
Organizao Avaliao diria feedback Auto-avaliao
Autodidatismo
Aprender por si s
Iniciativa
Busca do conhecimento por si Ref: Kumon T, 2005.
Este trabalho se prope a investigar o treinamento de clculos
matemticos pelo mtodo Kumon como um programa de terapia de
remediao cognitiva errorless learning, cujo mtodo de treinamento j
apresenta contedo e material organizado e pr-estabelecido amplamente
difundido no Brasil e no mundo. Em termos econmicos, embora no testado
neste estudo, acreditamos no potencial de uso do Kumon em larga escala e
a baixo custo se comparada ao treinamento de remediao cognitiva
convencional, podendo funcionar de maneira similar, alternativa e/ou
substitutiva.
Introduo
16
No parece haver, at o momento, estudos especficos sobre treino
cognitivo matemtico errorless learning em pacientes com esquizofrenia e na
populao brasileira. Obviamente no se pretende esgotar o assunto, mas
sim investigar de modo exploratrio as possibilidades de melhora das
funes cognitivas subjacentes matemtica em pacientes brasileiros com
esquizofrenia.
A seguir, encontram-se os estudos mais recentes das principais
funes cognitivas consideradas subjacentes matemtica e, sua posterior
descrio, a fim de proporcionar melhor compreenso da relao entre a
remediao cognitiva matemtica proposta e os domnios cognitivos
relacionados matemtica do qual o estudo se propem a estimular.
1.3. Dificuldade em aprendizagem matemtica
As crianas nascem com certas habilidades numricas, como o
entendimento intuitivo dos nmeros. Estas habilidades permitem a
discriminao entre diversos nmeros de objetos, aes e sons. H tambm
evidncias das crianas adicionarem e subtrarem um grande nmero de
objetos. Estas habilidades so encontradas tanto em alguns animais bem
como em culturas humanas, e tem sido referida s vezes como uma
habilidade numrica biologicamente primria (Kittal et al., 2009).
Introduo
17
Quando as crianas chegam ao jardim de infncia, trazem conceitos
baseados em experincias informais. Estas experincias advm de toda a
infncia e fornece base para a aquisio cada vez maior de smbolos
abstratos. Pesquisas psicolgicas tm buscado mais informaes sobre a
informao informal bem como sobre os mecanismos capazes de mover a
criana de um nvel de entendimento a outro. Assim, por exemplo, h
pesquisas psicolgicas que consideram a educao prtica como o
entendimento das transformaes quantitativas em pr-escolares (subtrao
e adio) atravs de tarefas no verbais; a dissociao da dificuldade de
frao na escola com a noo de parte-todo na vida prtica; e coordenao
de vrias dimenses de quantidade e entendimento destas interaes
segundo pesquisas Piagetianas (Newcombe et al., 2009).
Vrios domnios cognitivos, entendimento da magnitude e contagem so
tidos como variveis preditoras simplificadas de uma habilidade complexa
que a matemtica. Cada habilidade bsica representa um conhecimento
cristalizado construdo na base de experincias em casa, na escola e outros
ambientes sociais, chamados de vocabulrio. No entanto, cada oportunidade
de aprendizagem tambm interage com uma capacidade cognitiva bsica de
aprendizagem, e o acesso a estas capacidades cognitivas que independem
do conhecimento e geralmente menos determinada por fatores scio-
econmicos so essenciais para se engajar em operaes cognitivas mais
complexas. A esta habilidade biologicamente subjacente para aquisio de
conhecimentos durante a vida chamamos de inteligncia fluda (Bull, 2008).
Introduo
18
A inteligncia fluda e a cristalizada foram originalmente descritas por
Raymond Cattel. A inteligncia cristalizada est mais associada como sendo
dependente da aprendizagem ao passo que a inteligncia fluda independe
de experincias passadas. Historicamente, a diferena entre estas duas
inteligncias foram mantidas atravs do quociente de inteligncia verbal e de
execuo nas escalas Wechsler de Inteligncia.
Diversos estudos convincentemente mostram que o senso de nmeros
uma habilidade inata, onde h evidncias emergentes de que o
desenvolvimento da discalculia seja causado por um dficit aguado desta
representao e no processamento da magnitude de informao numrica
(Kittal et al., 2009).
A caracterstica fundamental de senso numrico inclui o entendimento
implcito e potencialmente inerente da quantidade exata de vrias aes ou
objetos e de smbolos (ex: nmeros arbicos) que eles representam (ex:
3=///), e a magnitude aproximada de grandes quantidades (Geary, 2010).
Muitos critrios diagnsticos usam o termo de desenvolvimento da
discalculia para descrever dificuldades moderadas a extremas em
computao numrica fluente que no pode ser atribuda s dificuldades
sensoriais, baixo quociente de inteligncia (QI) ou privao educacional. A
discalculia considerada heterognea em etiologia e na manifestao de
dificuldades matemticas (Rubinsten e Henik, 2009).
Introduo
19
H alta ocorrncia de discalculia em populao peditrica e sugerem
mecanismos cognitivos e neurofisiolgicos subjacentes. As crianas com
dificuldades em matemtica tendem a apresentar padro similar de dficit de
processamento visual queles previamente reportados em outras desordens
do desenvolvimento como a dislexia, desordem de desenvolvimento da
coordenao, autismo e sndrome de Willians (Sigmundsson, 2010).
A discalculia consiste em uma desordem na habilidade matemtica com
prejuzo especfico na funo cerebral. Supe-se ser um dficit nico, no
causado por desordem de leitura (dislexia), ateno (TDHA) ou problemas
de inteligncia geral. Sujeitos com discalculia falham em uma ampla gama
de tarefas numricas, por exemplo, apresentam dificuldade em recuperar
fatos numricos usando procedimentos aritmticos e operao de soluo
aritmtica (Ashknazi, 2009).
Assim, o desenvolvimento da discalculia uma dificuldade de
aprendizagem especfica que afeta a aquisio de habilidades matemticas
em crianas normais. Embora a aprendizagem pobre, privao ambiental e
menor inteligncia tm sido implicadas na etiologia de desenvolvimento da
discalculia, dados recentes indicaram que a dificuldade de aprendizagem
uma desordem cerebral associada com pr-disposio gentica, cujo
substrato neurolgico envolve ambos os hemisfrios, particularmente reas
parietotemporal esquerda (Shalev e Gross-tur, 2000).
Introduo
20
Na literatura h poucas informaes a respeito do prognstico da
discalculia em longo prazo, entretanto, parece persistir pelo menos em curto
prazo, em metade dos pr-adolescentes afetados. As conseqncias da
discalculia e seu impacto na educao, emprego e bem-estar psicolgico
dos indivduos afetados so ainda desconhecidos tambm (Geary, 1994).
Dois modelos cognitivos tm sido propostos para explicar o
processamento aritmtico normal e a discalculia. O modelo desenvolvido por
McCloskey e colaboradores (1985) dividiu a habilidade matemtica em trs
principais grupos: (1) compreenso do conceito de nmeros; (2) produo de
nmeros e (3) clculos. Este forneceu uma base terica para explicar dficits
isolados em domnios especficos da aritmtica, onde outras facetas
matemticas permanecem intactas.
J o modelo de cdigo triplo proposto por Dahaene e Cohen (1995)
so neuropsicologicamente e anatomicamente baseados nos elementos
verbais, visual e representao da magnitude. De acordo com este modelo,
operaes matemticas relativamente simples so processadas pelo
sistema verbal sem o hemisfrio esquerdo ao passo que os procedimentos
aritmticos mais complexos processados - que requer estimativa da
magnitude e representao visual esto bilateralmente localizados. Os
dados experimentais deste modelo foram fornecidos atravs da avaliao de
indivduos com desempenho aritmtico normal e por casos de pessoas com
leso cerebral focalizados.
Introduo
21
No entanto, a dificuldade em aprendizagem matemtica se difere da
discalculia na medida em que o termo discalculia reservado para dficit em
habilidade numrica aguada, como por exemplo, dificuldade em processar
quantidades e uma m funo relativamente especfica no nvel
comportamental. Em contraste, a dificuldade em aprendizagem matemtica
causada por diversos dficits cognitivos como a memria de trabalho,
processamento visuo-espacial ou ateno. Ambos so desordens em
matemtica sem outra desordem no-numrica e podem se manifestar em
diferentes comportamentos em estgios precoces de desenvolvimento. No
entanto, eles s vezes manifestam comportamentos similares mais tarde na
vida por causa da influncia de vrios fatores de desenvolvimento como a
escolaridade (Rubinsten & Henik, 2009).
A compreenso da dificuldade em matemtica tambm importante por
poder representar um custo econmico. A organizao para cooperao
econmica e desenvolvimento (OECD) demonstrou que meio desvio-padro
em matemtica implica, pela experincia histrica, um acrscimo anual de
produto interno bruto per capita de 0,87% no Reino Unido e de 0,74% nos
Estados Unidos. Em estudo no Reino Unido a baixa numercia foi apontada
como responsveis por menores salrios, menos consumo de bens, maior
propenso a doenas e a problemas com a lei e maior necessidade de
auxlio na escola (Butterworth et al., 2011).
Introduo
22
O DSM-IV define a dificuldade em aprendizagem matemtica em
termos de discrepncia entre testes de desempenho de realizao
matemtica e expectativa de desempenho baseado na idade, inteligncia e
anos de estudo e para adultos interferem significativamente em suas
atividades dirias. Entretanto, no est bem estabelecido se existe
diferena nas formas de dficit de cognio matemtica entre crianas e
adultos com baixo escore de realizao matemtica e inteligncia (Geary,
2011).
Em reviso recente concluiu-se que a competncia matemtica
empobrecida comum entre os adultos e resultam em dificuldades de
empregabilidade e em muitas atividades comuns do dia-a-dia. Entre os
estudantes norte-americanos, cerca de 7% das crianas e adolescentes
apresentam dificuldade de aprendizagem matemtica (MLD) e cerca de 10%
tem baixa realizao matemtica (LA) persistente, apesar de habilidade
mdia em muitas outras reas (Geary, 2011).
No encontramos, at o momento, estudos acerca de dificuldade
matemtica em populao de esquizofrenia adulta e brasileira, entretanto, a
dificuldade matemtica parece tambm estar associada aos prejuzos de
mecanismos cognitivos subjacentes da prpria doena, tais como a memria
de trabalho, funo executiva e ateno (Kraemer & Kupfter, 2006). Ainda
no se sabe se h um padro de dificuldade matemtica relacionada
cognio, mas a sua conseqncia pode ser constatada nas altas taxas de
desemprego, baixo nvel educacional e funcionalidade tambm apresentada
Introduo
23
por grande parte dos pacientes com esquizofrenia (Dawes et al., 2011; Vita
et al., 2011).
1.4. Alteraes cognitivas e dificuldade em aprendizagem matemtica
Na literatura, vrios dficits cognitivos foram relacionados como
subjacentes e preditivos de dificuldade matemtica, tais como, dficits de
ateno, memria de trabalho, memria verbal e funo executiva (Pavuluri
et al., 2006).
Em reviso recente, a compreenso das propriedades numricas (ex:
magnitude dos nmeros e cardinalidade) so consideradas o bloco de
construo bsico do qual a aritmtica construda. Alm disso, a
recuperao dos fatos e clculos considerada funes mediadoras da
proficincia aritmtica. Assim, a memria de trabalho (ex: armazenamento
temporrio e manipulao da informao) faz-se necessria quando a
informao no pode ser facilmente recuperada e precisa ser calculada
baseada em mecanismos de decomposio e/ou outras regras. Em conjunto
com este processo mnmico, recursos atencionais, operaes de seqncia
mental e deciso tambm influenciam na velocidade e preciso do
desempenho. Estes recursos cognitivos de domnio geral so apontados
como to vitais quanto o conhecimento numrico aprendido em sala de aula
(Menon, 2010).
Introduo
24
Em estudo de avaliao cognitiva em alunos de primeira srie do
ensino fundamental composta por tarefas que do acesso - habilidade de
compreenso e produo de nmeros, conhecimento de contagem,
habilidade aritmtica, memria de trabalho e facilidade de recuperao da
informao para memria de longo prazo foram encontrados diferentes
padres de dficit de cognio e cognio intacta nos diferentes grupos
constitudos por alunos com dificuldade de aprendizagem, de leitura ou
ambos. Estes resultados sugerem a existncia de diferentes dficits
cognitivos subjacentes s diferentes formas de dificuldade de aprendizagem
(Geary et al., 1999).
Em outra pesquisa de Geary (2011), buscou-se fornecer uma viso
global do domnio cognitivo geral preditor de desfechos entre os domnios
acadmicos e a cognio matemtica. Para isto, se avaliou 177 estudantes
da pr-escola a quinta srie utilizando medidas de realizao matemtica e
controlando medidas de inteligncia, memria de trabalho e velocidade de
processamento. Os seus resultados tambm indicaram uma quantidade
precoce de competncias que contribuem unicamente com a aprendizagem
matemtica.
Introduo
25
Em estudo de Berg (2008), atravs da avaliao de 90 alunos
canadenses da terceira a sexta srie do ensino fundamental e mdio,
demonstrou que a velocidade de processamento, a memria de curto prazo
(verbal e visuo-espacial) e a memria de trabalho contribuem para o
desempenho de clculos aritmticos. Alm disso, a idade cronolgica
tambm foi apontada como fator de influncia na aritmtica.
Pacientes com esquizofrenia exibem uma variedade de dficits
cognitivos, do qual tambm podem afetar seu desempenho em tarefas de
clculos (para uma viso geral, ver Frith, 1992; Gray et al., 1991). Em
particular, os prejuzos em funes da memria de trabalho, como por
exemplo, o armazenamento de curto prazo e manipulao da informao,
pode ser observado. Estes dficits dizem respeito, principalmente, ao
componente de controle executivo da memria de trabalho, envolvida na
manipulao flexvel das informaes (Norman e Shallice, 1986). A
habilidade matemtica acessada nos estudos, principalmente, atravs de
tarefas aritmticas complexas de baterias de testes de inteligncia tais como
o WAIS-R (Wechsler, 1981), no qual so baseados em vrias funes
cognitivas (Green, 1996; Bilder, 1997).
Em estudo de avaliao neuropsicolgica de pacientes com
esquizofrenia demonstrou o mesmo processo cognitivo subjacente envolvido
nas tarefas aritmticas que o grupo controle saudvel, com pior desempenho
em tarefas de funo executiva nos pacientes com esquizofrenia (Kiefer e
Weisbrod, 2002).
Introduo
26
Em muitos estudos pacientes com esquizofrenia demonstram
alteraes no desempenho em uma grande variedade de testes
neuropsicolgicos, principalmente no que se refere ateno, memria e
funes executivas (Monteiro & Louz, 2007), funes cognitivas estas
apontadas em outras pesquisas com diferentes populaes como sendo
subjacentes matemtica.
As pesquisas tm demonstrado relao entre funes
neuropsicolgicas e academia em crianas bipolares. Em primeiro estudo
relacionando dficits cognitivos e academia atravs da aplicao de uma
bateria neuropsicolgica em uma amostra de 55 crianas e adolescentes
bipolares com e sem dficit de ateno e hiperatividade (TDHA), indicou a
influncia de alguns domnios cognitivos como a funo executiva, ateno,
memria de trabalho e habilidade para soluo de problemas nas
dificuldades acadmicas (Pavuluri et al., 2006).
Introduo
27
A investigao de diferentes componentes cognitivos de desempenho
matemtico em jovens com outras doenas mdicas tem identificado dficit
cognitivo particular associado com dficits matemticos especficos. Assim,
por exemplo, crianas com Sndrome de Turner apresentaram pior
habilidade visuo-espacial e organizacional em procedimentos matemticos
ao passo que homens com dficit de ateno e hiperatividade (TDHA)
demonstraram pior soluo de problemas e desempenho computacional em
aritmtica. No caso de jovens bipolares, as dificuldades matemticas no
envolveram simplesmente computador (adio bsica, subtrao,
multiplicao ou diviso), mas tambm envolveram organizao, espao e
aspectos meta-cognitivos de desempenho matemtico, fortalecendo a
hiptese de que os prejuzos nos processos cognitivos podem estar
subjacentes ao padro de dficits matemticos (Lagace et al., 2003; Cirino,
2010).
Por outro lado, uma explicao total das dificuldades matemticas no
pode ser encontrada em estudos que investigam somente os mecanismos
cognitivos, mas devem tambm considerar a influncia de outros fatores na
aprendizagem da matemtica tais como social, motivacional e os fatores
educacionais (Bull et al., 1999).
Introduo
28
Em estudo com 119 participantes, adolescentes com remisso de
bipolaridade tem um perfil de dificuldade matemtica que os diferencia de
adolescentes com depresso unipolar e sujeitos saudveis. Seu resultado
demonstra, principalmente, que os dficits matemticos no derivam
simplesmente mais de dficits globais de inteligncia no-verbal ou funo
executiva, mas pode estar associada com anormalidades neuroanatomicas
que resultam em dficits cognitivos, incluindo um tempo de resposta mais
lento. Estes prejuzos sugerem tambm a necessidade de avaliao
especializada de avaliao da matemtica como parte de um plano de
tratamento clnico follow-up (Lagace et al., 2003).
Na literatura encontramos poucos estudos longitudinais de avaliao
cognitiva de treinamentos especficos de matemtica, apesar de vrios
estudos apontarem para um prejuzo cognitivo subjacente dificuldade
matemtica. Assim, embora a pesquisa de Navarro e colaboradores (2011)
tenham demonstrado relativa estabilidade no nvel de habilidade matemtica
entre estudantes de 5 a 7 anos de idade, ainda no claro um padro de
desenvolvimento matemtico entre os estudos.
Introduo
29
Um dos poucos estudos randomizados de treinamento matemtico foi
realizado no Japo com 32 idosos diagnosticados com demncia tipo
Alzheimer e outro composto por 124 idosos normais, ambos submetidos a
um treinamento de soluo de problemas aritmticos e de leitura em voz alta
durante um perodo de 6 meses, com resultados significativamente positivos
na cognio. No primeiro estudo chegou-se a uma melhora, principalmente,
em flexibilidade mental e sensibilidade interferncia ao passo que no
segundo estudo houve maior melhora significativa em similaridades e
comunicao verbal avaliada por uma escala de exame mini-mental (MMSE)
(Kawashima et al, 2005; Uchida e Kawashima, 2008).
No entanto, ao longo da dcada passada, os pesquisadores
demonstraram a eficincia da instruo de estratgias de planejamento
(tambm referida como facilitador de planejamento) em diversos contextos
acadmicos e no acadmicos em estudantes com dificuldade de
aprendizagem e deficincia mental leve. Os resultados destes estudos
indicaram que crianas com dficit de ateno e hiperatividade (TDAH)
tambm se beneficiam de instrues de planejamento estratgico em
matemtica (Iseman & Naglieri, 2011).
Introduo
30
At o momento, no encontramos na literatura estudos especficos
das dificuldades matemticas em pacientes com esquizofrenia, apesar de
muitos estudos constatarem os dficits cognitivos como limitadores de suas
atividades dirias e serem preditores de desfecho em longo prazo. Por esta
razo, os dficits cognitivos devem ser considerados quando se planeja uma
terapia e um programa de reabilitao.
Para compreender como estas funes cognitivas podem influenciar o
desempenho matemtico e vice-versa, cada uma deve ser considerada.
Acreditamos que uma terapia de remediao cognitiva que faa uso de
ferramentas para o desenvolvimento de habilidades matemticas seja capaz
de melhorar o desempenho de diversas funes cognitivas subjacentes a
matemtica, melhorando conseqentemente prejuzos cognitivos freqentes
para esta populao, j apontados em diversos estudos.
1.4.1. Memria de trabalho
Estudar o desenvolvimento da memria de trabalho ainda um desafio.
Apesar do surgimento de instrumentos e tarefas voltadas para a
investigao da memria de trabalho, ainda no existem medidas
especficas capazes de avaliar cada um de seus componentes. Habilidades
cognitivas tais como a ateno seletiva, o controle inibitrio, a flexibilidade
cognitiva e a memria de trabalho propriamente dita apresentam fronteira
muito tnues, dificultando assim o estudo mais detalhado de cada uma
dessas funes. Ao mesmo tempo, compreender o desenvolvimento dessas
funes na criana, que est em constante crescimento, torna a tarefa mais
Introduo
31
rdua ainda. Mesmo com todas essas dificuldades, possvel traar um
panorama geral acerca da memria de trabalho (Uechara & Landeira-
Fernandez, 2010).
Para Alloway (2006), a memria de trabalho tem papel-chave no
suporte na aprendizagem ao longo dos anos escolares, alm da idade
adulta. A memria de trabalho crucialmente requerida para estocar
informaes enquanto outros materiais so mentalmente manipulados
durante a atividade de aprendizagem, formando fundaes para a aquisio
de complexas habilidades e conhecimento. Um indivduo com capacidade de
memria de trabalho empobrecido muitas vezes se esfora e falha em cada
atividade, atrasando a aprendizagem.
Na literatura encontramos distino conceitual em relao memria
explicita e implcita. A memria explicita ou declarativa refere-se reteno
de experincias sobre fatos e eventos do passado, ou seja, o indivduo tem
acesso consciente ao contedo da informao, e envolve o arquivamento de
associaes arbitrrias mesmo aps uma nica experincia, sendo flexvel e
prontamente aplicvel a novos conceitos. Em contrapartida, a memria
implcita ou no declarativa revelada quando a experincia prvia facilita o
desempenho numa tarefa que no requer a evocao consciente ou
intencional daquela experincia, e requer treinamento repetitivo com uma
aquisio gradual ao longo de diversas experincias, portanto, inflexvel e
pouco acessvel a outros sistemas (Squire, 1988; Reber & Squire, 1994).
Introduo
32
Assim, a memria pode ser compreendida como a capacidade de adquirir,
armazenar e recuperar as informaes disponveis. Em outras palavras, a
chamada memria declarativa, como o nome sugere, aquela que pode ser
declarada (fatos, nomes, acontecimentos, etc.) e mais facilmente
adquirida, mas tambm mais rapidamente esquecida. Memrias explicitas
chegam ao nvel consciente e esse sistema de memria est associado com
estruturas no lobo temporal medial (ex: hipocampo, amgdala). J outra
memria conhecida como no-declarativa, tambm chamada de implcita
ou procedural, e inclui procedimentos motores (como andar de bicicleta,
desenhar com preciso ou quando nos distramos e vamos no "piloto
automtico" quando dirigimos). Essa memria depende dos gnglios basais
(incluindo o corpo estriado) e no atinge o nvel de conscincia. Ela em geral
requer mais tempo para ser adquirida, mas bastante duradoura.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Armazenamentohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Informa%C3%A7%C3%B5es
Introduo
33
O termo memria de trabalho evoluiu de um conceito mais precoce de
memria em curto prazo e os dois ainda so usados alternadamente. A
memria de curto prazo se refere ao armazenamento temporrio simples da
informao, em contraste memria de trabalho, que implica em uma
combinao de estoque/armazenamento e manipulao. A memria de
trabalho constitui-se em uma srie de fludos que requer somente ativao
temporria ao passo que a memria de longo prazo constitui-se em uma
habilidade permanente mais cristalizada e com maior conhecimento
(Baddeley, 2012). Como bem apontam Helene e Xavier (2003), a memria
de trabalho se diferencia da memria de curto-prazo por privilegiar a
utilizao da informao, e no apenas o simples decorrer do tempo, como
fator determinante na manuteno ou descarte das informaes.
A memria de trabalho um espao mental que pode flexivelmente ser
usada como suporte para atividades cognitivas dirias que requerem
processamento e estocagem, tais como a aritmtica mental. Podemos
imaginar, por exemplo, uma tentativa para multiplicar dois nmeros falados
para voc por outra pessoa, sem fazer uso de lpis e papel ou calculadora.
Primeiro de tudo, voc precisar segurar os dois nmeros na memria de
trabalho. O prximo passo ser usar regras de multiplicao aprendidas para
calcular os produtos de sucessivos pares de nmeros, acrescentando para a
memria de trabalho os novos produtos que voc processou. Finalmente,
voc precisar adicionar os produtos aprendidos em memria de trabalho,
resultando na soluo correta. Assim, sem a memria de trabalho, ns no
executaramos este tipo de atividade mental complexa no qual algumas
Introduo
34
informaes so mantidas na mente enquanto outros materiais so
processados (Alloway et al., 2004).
A matemtica um domnio complexo em que h a contribuio de
uma srie de habilidades cognitivas para seu desempenho adequado e uma
delas a memria de trabalho. A relao entre a memria de trabalho e as
habilidades aritmticas varia de acordo com a idade e com a complexidade
das tarefas matemticas (Gross-Tsur et al., 1996).
medida que o desenvolvimento progride, h uma melhora em todo
funcionamento cognitivo da criana. Segundo Gathercole e Baddeley (1998),
a principal mudana que ocorre durante o desenvolvimento da memria de
trabalho o aumento da eficcia operacional e da velocidade de
processamento de informao, bem como uma maior utilizao de
estratgias nas resolues de problemas. Ou seja, a criana passa a
processar informaes mais rapidamente e de forma automtica, permitindo
lidar com maior nmero de informaes ao mesmo tempo. Entretanto, a
habilidade que tem sido mais investigada so os armazenadores
temporrios fonolgicos e visuo-espacial, muito provavelmente devido
simplicidade destes subcomponentes da memria de trabalho.
Introduo
35
Em pesquisa que avaliou o desempenho em tarefas aritmticas para
avaliao da memria de trabalho em 24 pacientes jovens (23 anos) e 24
idosos (71 anos), os grupos de idade atingiram resultados equivalentes em
preciso e velocidade das operaes aritmticas, mas os idosos foram mais
lentos em relao aos jovens em demanda de memria de trabalho. Isto se
deu em funo de um tempo adicional requerido para acessar novos objetos
em memria de trabalho como as bases de computao. J em relao
comutao de tarefas a demanda de memria aumentou, mas no foi
afetado pela idade, indicando que adultos idosos no tm dficit em acesso
seletivo para memria de trabalho (Oberauer et al., 2003).
A memria de trabalho apontada como fundamental na atividade
cognitiva do dia-a-dia assim como para o desempenho acadmico. Estudos
cognitivos da avaliao matemtica provm da avaliao do quanto os
dficits podem estar subjacentes s dificuldades em aprender matemtica.
Muitos estudos tm usado o modelo de memria de trabalho de Baddeley, e
recentes trabalhos indicam a memria de trabalho como um mecanismo
subjacente individual de crianas em fludos de inteligncia (Bull, 2008).
Introduo
36
Os resultados de uma pesquisa com medidas mltiplas de memria de
trabalho, memria de curto prazo, velocidade de processamento e
inteligncia fluda geral de 120 adultos jovens saudveis sugerem a memria
de curto prazo e a velocidade de processamento como bons preditores de
inteligncia fluda em jovens saudveis, no ocorrendo o mesmo em relao
memria de trabalho. No entanto, no h tarefas neuropsicolgicas com
medidas puras destes componentes, ou seja, quanto mais rpido for o
avaliador, maior a quantidade de informaes que podem ser processadas
em uma nica unidade de tempo. Ento, um indivduo com memria de
trabalho acima da mdia pode funcionalmente ter uma maior capacidade
que outros, mas as causas atribudas serem a velocidade de processamento
global (Conway et al., 2001).
De maneira geral, as habilidades cognitivas so influenciadas por
idade, educao e inteligncia. Entretanto, funo executiva, ateno e
memria verbal so bastante especficas e independentes de QI, por isso,
podem ser consideradas como um marcador cognitivo em pessoas com
esquizofrenia (Walker & Standen, 2011).
Poucos estudos tm examinado as diferena de desempenho em
memria de trabalho entre os gneros em pacientes com desordem bipolar
segundo DSM-IV em fase eutmica, apesar das evidncias de dismorfismo
sexual em estruturas cerebrais normais, bem como diferenas de gneros
na cognio em pacientes saudveis e em pacientes com esquizofrenia. No
entanto, em estudo de Barret e colaboradores (2008) os gneros foram
Introduo
37
capazes de influenciar a deteco de dficits de memria de trabalho em
pacientes bipolares, com melhor desempenho estratgico nos pacientes
feminino se comparado aos masculinos. Em pacientes com esquizofrenia,
no foi encontrado estudos comparativos da memria de trabalho em
relao ao gnero de pacientes com esquizofrenia.
A contribuio da memria de trabalho para habilidade matemtica em
diferentes idades mais pronunciada em relao s tarefas de memria de
trabalho verbal. Por exemplo, Bull e Scerif (2001) encontraram
relacionamento entre memria e matemtica em crianas de sete anos, mas
esta associao no foi significativa na populao adolescente (Gathercole
& Pickering, 2000).
Muitos estudos em pacientes com esquizofrenia apontam para um
prejuzo na memria verbal, relacionado perda de funo temporal e pr-
frontal do crebro. J outras pesquisas evidenciam um prejuzo de memria
no especfica, apresentando a memria no-verbal tambm prejudicada
(Mesholam-Gately et al., 2009). A memria e as funes de aprendizagem
so apontadas como mais seriamente prejudicadas que a funo intelectual
geral, incluindo pacientes sem medicao e em primeiro episdio (Mulholand
et al., 2008).
As evidncias em relao s habilidades intelectuais (quociente de
inteligncia QI) em pacientes com esquizofrenia ainda so divergentes. No
entanto, estudos apontam para a existncia de uma relao entre os dficits
cognitivos e o funcionamento intelectual (Ruiz et al., 2007).
Introduo
38
Uma questo importante do relacionamento entre memria de trabalho
e dificuldade de aprendizagem se a memria de trabalho simplesmente
uma extenso do quociente de inteligncia (QI). Desde 1980, com o maior
desenvolvimento terico e emprico do constructo de memria de trabalho
(WM), diversos investigadores afirmaram que memria de trabalho e
habilidade intelectual est fortemente relacionada ou so constructos
idnticos.
No entanto, em reviso de 86 trabalhos a respeito do relacionamento
entre memria de trabalho e inteligncia chegou-se concluso de que
memria de trabalho no isomorfo inteligncia geral (g) e inteligncia
fluda (gf), raciocnio ou algum outro tipo de fator de inteligncia. Parte das
razes deste ceticismo explicada pelo fato de no conseguirmos uma boa
qualidade nas estimativas de inteligncia utilizando apenas uma nica
escala de raciocnio no verbal como o Raven, mas necessitarem serem
geradas a partir de mltiplos testes compostos por diferentes formatos,
contedos e processos (Ackerman et al., 2005). Este estudo tambm
salienta as limitaes e insuficincia dos dados na literatura sobre o
relacionamento entre constructos de WM e constructos de habilidade (por
exemplo: verbal, espacial, numrico ou raciocnio).
Na meta-anlise de Ackerman e colaboradores (2005) encontraram-se
diferenas entre as mdias de correlao para memria de trabalho (WM) e
medidas de habilidade intelectual (P=. 397) e entre memria de curto prazo
(STM) e medida de habilidade intelectual (p=. 260), o que equivale a uma
Introduo
39
diferena de 15,8% de varincia entre WM e habilidade intelectual e 6,8% de
varincia entre STM e habilidade intelectual. Se esta diferena pode ser
considerada grande ou pequena, segundo o autor, depende da perspectiva
terica de orientao individual do pesquisador em explicar as diferenas
individuais em inteligncia. O grau de conhecimento e de habilidades
apontado por alguns autores como determinante para a existncia de
diferenas individuais em executivo ou controle atencional, diminuindo a
capacidade de deteco da memria de trabalho nas tarefas
neuropsicolgicas.
Assim, h algumas evidncias nos estudos de dissociao entre
memria de trabalho e habilidades gerais, o que explicaria as diferenas
individuais entre memria e realizao escolar. Entretanto, pesquisas
recentes tm confirmado uma associao especfica entre memria de
trabalho e realizao aps controle estatstico das diferenas de QI em
crianas (Swanson & Saez, 2003; Gathercole et al., 2006).
As crianas com comorbidade matemtica e dificuldade de leitura
apresentam maior deficincia com soluo de problemas aritmticos e
clculo exato de combinaes aritmticas, onde seus problemas em outras
reas de cognio matemtica (por exemplo: recuperao de fatos
aritmticos, aritmtica aproximada, valor de lugar, princpios de clculo,
escrita computacional) se equivalem quelas de crianas com dificuldade
matemtica somente. Assim, crianas que apresentam somente dificuldade
matemtica demonstram vantagem em relao s com dificuldade
Introduo
40
matemtica e dificuldade de leitura em reas que podem ser medidas pela
linguagem (por exemplo: histria dos problemas, clculo exato de
combinaes aritmticas), mas no em reas que dependem da magnitude
numrica e automaticidade (por exemplo: aritmtica aproximada,
recuperao de fatos aritmticos) (Geary et al., 1991; Fuchs & Fuchs, 2002).
Pesquisadores indicam que crianas com comorbidade aritmtica e
dificuldade de leitura apresentam dficit de memria de trabalho geral ao
passo que crianas com apenas dificuldade em matemtica podem ter
dficits em memria de trabalho especficos. No entanto, na literatura
apenas encontramos estudos empricos de domnio especfico da memria
de trabalho em amostras com adultos e crianas mais velhas, o que no
ocorre em relao ao domnio geral da memria de trabalho, demonstrado
em diferentes populaes de adultos, crianas e pacientes
neuropsicolgicos (Baddeley, 1996).
Nos estudos recentes, a memria de trabalho e a funo executiva
desempenham papel-chave como preditores da preciso em soluo de
problemas aritmticos, mas as habilidades bsicas adquiridas em meios
acadmicos especficos (leitura e matemtica) podem compensar a
influncia da memria de trabalho em soluo de problemas (Zheng et al.,
2011).
Ao longo do desenvolvimento, o funcionamen
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