8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
1/54
PENDAHULUAN
Dukungan nutrisi parenteral merujuk kepada infusi formula nutrisi lewat
intravena kedalam aliran darah. Nutrisi parenteral total, atau TPN, berarti bahwa
infusi tersebut memberikan kebutuhan lengkap nutrisi pasien. Nutrisi parenteral
dapat diberikan baik secara sentral, yaitu lewat vena cava superior , atau secara
perifer, yaitu lewat vena-vena lainnya, dengan segala keterbatasannya. Nutrisi
parenteral lewat perifer jarang digunakan di rumah-rumah sakit di ustralia
!"errie, #$%%&.
Nutrisi parenteral harus dipertimbangkan hanya ketika pada
ketidakmungkinan memberikan kebutuhan nutrisi pasien lewat enteral atau oral.
Pada beberapa kasus, sangatlah penting untuk tidak memberikan makanan lewat
saluran pencernaan dan lebih baik untuk memberikan nutrisi langsung ke
pembuluh darah. 'egagalan usus, obstruksi usus, atau ketidakmampuan untuk
mendapatkan akses enteral, adalah contoh dari situasi di mana nutrisi parenteral
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien. 'adang-kadang nutrisi
parenteral juga mungkin diperlukan untuk melengkapi ketika asupan oral atau
enteral tidak memadai. (al ini dapat terjadi pada keadaan malabsorpsi !seperti
dalam sindrom usus pendek atau penyakit radang usus& atau di mana kebutuhan
nutrisi yang tinggi !seperti dalam luka bakar& !"errie, #$%%) mi et al, #$$*&.
Dukungan nutrisi yang cukup penting untuk alasan berikut+
alnutrisi didapatkan pada sekitar $/ dari pasien di rumah sakit besar di
ustralia
Pasien dengan proses penyakit kronis atau dengan kondisi yang sudah semakin
lemah seringkali kekurangan gi0i pada masuk ke rumah sakit 1 fasilitas perawatan
kesehatan
Tanpa dukungan nutrisi yang tepat, pasien gi0i buruk akan terus memburuk
dalam status gi0i mereka selama dalam masa perawatan, terutama jika sering
dilakukan metode 2nihil melalui mulut1NP32 yang bertujuan untuk investigasi dan
intervensi bedah.
%
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
2/54
4ika tidak ditangani, malnutrisi dapat menyebabkan terhambatnya pemulihan
yang berkepanjangan dan rumit dari penyakit atau operasi, karena gangguan
penyembuhan luka dan peningkatan risiko infeksi, dan defisit fungsional yang
berlarut-larut. (al ini, pada gilirannya, akan menyebabkan masa perawatan di
rumah sakit lebih lama yang akan berhubungan erat dengan peningkatan biaya dan
dampak negatif pada kualitas hidup !"errie, #$%%&.
Nutrisi parenteral tidak boleh digunakan jika kebutuhan nutrisi pasien
dapat terpenuhi melalui nutrisi enteral atau oral. Nutrisi enteral dan oral lebih
kompatibel dengan proses normal tubuh, membantu mempertahankan fungsi,integritas struktural dan lebih baik dalam mempertahankan kekebalan usus.
Nutrisi enteral atau oral dini berkaitan erat dengan hasil akhir yang lebih baik
setelah operasi bahkan jika prosedur utama operasinya melibatkan perut dan1atau
saluran pencernaan.
Nutrisi enteral dan oral umumnya dianggap lebih aman dan lebih hemat
biaya daripada nutrisi parenteral yang adalah merupakan suatu terapi yang
kompleks dengan potensi efek samping yang serius. 'omplikasi infeksi
meningkat terkait dengan penggunaan nutrisi parenteral, bahkan dalam kasus-
kasus di mana manfaat gi0inya jelas diperoleh. 'omplikasi ini terjadi karena
faktor pengendalian glukosa darah. 5ni berarti bahwa, pada kebanyakan pasien,
risiko nutrisi parenteral lebih besar daripada manfaat jika akan digunakan hanya
untuk waktu yang singkat !seperti kurang dari lima hari&. kan tetapi, pada pasien
sakit kritis kekurangan gi0i, pemberian nutrisi parenteral sesegera mungkin
!dalam waktu # jam ketika masuk 567 dan diketahui bahwa nutrisi enteral tidak
mungkin dilakukan& berkaitan dengan penurunan tingkat kematian. Dukungan
nutrisi agresif tidak selalu tepat dalam perawatan paliatif atau pada pasien usia
lanjut, dan pertimbangan cermat harus diberikan sesuai dengan keinginan pasien
dan keluarga berkaitan dengan dimulainya atau dilanjutkannya dukungan nutrisi
dalam kasus tersebut. (arus pula dipertimbangkan manfaat, termasuk kualitas
hidup) dan kemungkinan komplikasi dan hasil akhir yang diharapkan !"errie,
#$%%) 8adri00ani D dan 9ertolini :., #$$;&.
#
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
3/54
Dalam memberikan nutrisi pada pasien, penting untuk menilai status gi0i
mereka.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
4/54
P3T?'?8 yang mengawasi 1 berkonsultasi pada pilihan formulasi dan aditif,
mungkin terlibat dengan resep gi0i dan peracikan solusi dan 1 atau pemuatan aditif
parenteral !"errie, #$%%&.
Penderita dengan trauma yang hebat, sakit berat atau sepsis mengalami
peningkatan kebutuhan energi, peningkatan katabolisme disertai kehilangan massa
tubuh yang cepat. eskipun pemberian nutrisi konvensional mampu dengan baik
mengatasi malnutrisi biasa, bahkan hiperalimentasi ternyata gagal mengatasi
perubahan metabolik terhadap pasien-pasien seperti diatas. Penurunan berat
badan, kehilangan otot yang mengakibatkan keseimbangan nitrogen yang negatif
tetap saja terjadi, berapapun jumlah nutrisi yang diberikan. (al ini karena respons
metabolik pada pasien sakit kritis, trauma hebat dan atau disertai tindakan operasi
dan sepsis sangat berbeda dengan dengan penderita malnutrisi/
starvasi !kekurangan gi0i akibat intake yang kurang&.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
5/54
karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal
kembali.
Teknik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku
masalah biokimia dan fisiologi. 4uga harga relatif mahal tetapi jika digunakan
dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih
banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah
sakit .6ontoh kesalahan yang masih banyak ditemukan di rumah sakit yaitu
pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan pemberian cairan
melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari B$$ m 3smolyang seharusnya melalui vena sentral. 4ika krisis katabolisme kecil sedang tubuh
mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa
mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa C
E hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian
penurunana berat badan. Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang
kondisi awalnya sudah jelek ! berat badan kurang, kadar albumin F A,C gr1dl&,
untuk penderita ini puasa pasca bedah 1 pasca trauma C E hari hanya mendapatinfus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan hipoalbuminemia, hambatan
penyenbuhan luka , penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah
menyebar.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
6/54
TINJAUAN PUSTAKA
Pengaruh Fisiologi Pasien Starvasi & Stress Respon
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
7/54
glukosa dibutuhkan minimal %,EC gram protein otot untuk dipecah !proteolisis&.
%C$ gram protein diperlukan untuk memelihara fungsi otak.Perio%e A%aptasi terha%ap Starvasi
Penurunan progresif dari pemecahan protein digambarkan dengan
penurunan ekskresi nitrogen urin dengan prolonged starvasi. pabila starvasi
tidak berhenti maka beberapa protein otot akan hilang irreversible dan terus
berlangsung untuk melakukan mekanisme alternative dalam memproduksi
energi. ekanisme ini berlangsung selama starvasi dalam %-A minggu.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
8/54
Terjadi aktivasi sistem saraf simpatis yang menyebabkan +
o Hentilasi dan cardiac output meningkat
o Hasokonstriksi pada beberapa organ
o liran darah lebih banyak ke otot rangka dan jantung
o 'adar insulin menurun dan terjadi pelepasan glukagon sehingga kadar
glukosa darah meningkat
Respon stress terha%ap siste' hor'onal
o Pelepasan adrenalin akan menghambat pelepasan insulin dan menstimulasi
release glukagon sehingga kadar gula darah menjadi lebih tinggi.o Pelepasan kortisol akan menyebabkan pemecahan cadangan lemak dan
protein menjadi energi, bertambahnya cadangan karbohidrat ini berakibat
kadar gula darah lebih tinggi.
o Pelepasan vasopressin menyebabkan retensi air dan natrium sehingga
volume plasma bertambah.
E(e) ga*ungan stress respon +
Pelepasan adrenalin,glukagon dan kortisol akan menstimulasi lipolisis,
dan insulin akan tertekan fungsinya dalam menghambat lipolisis.
(epar mengalami fase akut protein sehingga sintesa protein lain
!misal + albumin& akan menurun.
Respon ,eta*oli)
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
9/54
inflamasi !eikosanoid, prostaglandine dan sitokin&, sehingga terjadi
hiperglikemia dan resistensi terhadap insulin.
#. "ase "low
Terjadi pada hari ke-A sampai dengan hari ke %$, Pada fase ini
metabolisme dan katabolisme meningkat, glukosa dihasilkan dari
pemecahan lemak dan oto, kadar hormon stress menurun.
A. "ase nabolik
Dimula setelah fase flow. 9erhubungan dengan masa
penyembuhan, pada pasien mulai muncul minat untuk makan !!@ait0berget al. #$$ ) =eksana, #$$E) 5sworo, #$$*) organ, :?,4r, #$$;&.
Nutrisi Parenteral
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan
langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para peneliti
sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian
makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat
yaitu Nutrisi Parenteral Total , namun demikian secara umum dipakai
istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan
melalui pembuluh darah !"errie, #$%%&.
er%asar)an -ara pe'*erian Nutrisi Parenteral %i*agi atas !ASPEN. /001# +
- Nutrisi Parenteral Perifer
- Nutrisi Parenteral
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
10/54
5nfus untuk nutrisi parenteral dapat dimasukkan ke dalam sejumlah vena
berbeda walaupun ujung kateter biasanya akan berlokasi di vena kava atau vena
subklavia atau ketiak. Dari sana, cairan nutrisi akan masuk kedalam darah
kemudian ke jantung untuk kemudian bersirkulasi langsung ke seluruh tubuh.
Pilihan rute parenteral nutrisi tergantung pada beberapa faktor, seperti durasi
penggunaan nutrisi, kondisi pasien, osmolalitas solusi yang tersedia, dan setiap
keterbatasan untuk mengakses !seperti trauma atau obstruksi& !"errie, #$%%)
5sworo, #$$*&.
kses vena sentral berarti cairan biasanya dialirkan ke vena kava superior
atau atrium kanan, atau yang lebih jarang lagi- melalui vena cava inferior
!kateter dimasukkan melalui vena femoralis&. Posisi sentral dari ujung garis
tersebut harus selalu dikonfirmasi dengan foto G-ray thoraG !kecuali jika
pemasangan kateter memang sejak awal menggunakan guiding fluoroskopi 1 G-
ray&. Dalam akses vena perifer, ujung kateter biasanya dalam vena subklavia atau
aksila. Nutrisi parenteral intradialytic adalah bentuk lain dari akses perifer.
%$
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
11/54
9erikut ini adalah perbedaan pemberian nutrisi melalui sentral, perifer dan intra-
dialitik dalam hal akses, indikasi, keuntungan dan kerugian !"errie, #$%%&+
Nutrisi parenteral dapat diberikan melalui perangkat akses intravena, silikon halus
atau tabung polyurethane yang dimasukkan ke dalam pembuluh darah. 9eberapa
infus mengandung beberapa lumen yang memungkinkan pemberian beberapa
solusi yang kompatibel yang berbeda pada waktu yang bersamaan. kses
intravena yang bertujuan untuk pemberian nutrisi parenteral tidak boleh
digunakan untuk pemberian apapun selain nutrisi itu sendiri.
%%
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
12/54
kses intravena harus didapatkan sebelum nutrisi parenteral dapat
dimulai, dan hal tersebut mungkin tidak menjadi suatu proses yang sederhana.
endapatkan akses intravena adalah hambatan yang paling umum dalam memulai
dan mempertahankan nutrisi parenteral. 4ika pasien telah ada akses intravena,
sangatlah penting untuk memeriksa apakah perangkat intravena tersebut cocok
untuk nutrisi parenteral, ditempatkan terpusat, dan memiliki lumen yang dapat
dimasukkan cairan nutrisi. Perangkat intravena yang telah terinfeksi tidak boleh
digunakan untuk nutrisi parenteral dan harus dicabut. 4alur intravena harus diganti
secara berkala.
Nutrisi Parenteral Peri(er
kses perifer adalah akses yang memiliki ujung kateter di luar vena cava,
ujungnya mungkin terletak pada vena subklavia atau ketiak !kateter midklavikula&
atau di suatu tempat di lengan atas !kateter midline& atau sebagai kanul perifer
standar di vena basilika atau cephalic pada lengan bawah. 9anyak rumah sakit di
ustralia tidak menganjurkan nutrisi parenteral perifer sama sekali. Nutrisi via
perifer ini dapat diindikasikan dalam berbagai situasi terbatas tetapi membutuhkan
tingkat keahlian yang tinggi dalam menempatkan perangkat akses dan merawat
tempat insersi untuk mempertahankan akses dan menghindari insersi yang
berulang kali pada pasien+ jadi, bukan hanya dengan hanya begitu saja
menyuntikkan larutan nutrisi parenteral ke setiap kanula yang adaJ
Nutrisi parenteral perifer dapat diindikasikan jika+
Terdapat indikasi penggunaan nutrisi parenteral tetapi dengan
kemungkinan durasi penggunaan kurang dari dua minggu
Pasien kekurangan gi0i, telah mendapat nutrisi parenteral sentral atau
akses sentral telah hilang !misalnya akibat jalur yang rusak atau infeksi&
%#
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
13/54
atau belum dipasang sama sekali, dimana tidak memungkinkan untuk tidak
mendapatkan nutrisi sama sekali pada saat akan direncanakan untuk
pemasangan vena sentral !"errie, #$%%&.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
14/54
enurut definisi semua perangkat vena akses pusat memiliki ujung kateter
di vena cava atau atrium kanan. kan tetapi terdapat berbagai metode insersiyang
berbeda pada tubuh dan variasinya dalam berapa lama akses tersebut dapat
digunakan, dan seberapa rumit insersi dan pencabutan akses vena sentral tersebut.
4enis yang paling umum dari jalur vena akses meliputi+
Polyurethane short-term central line !juga disebut Kpercutaneous non-
tunnelled catheterL&
P566 line !peripherally-inserted central venous catheter&
Tunnelled central venous catheter !juga disebut (ickman line or 9roviac
or :roshong&
Portacath !juga disebut Kimplanted catheterL&
'ateter vena sentral terbagi menjadi lumen single, double, triple atau
Muadruple !2Muad2&.
P566s dan (ickmans umumnya terbagi menjadi lumen tunggal atau ganda.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
15/54
%C
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
16/54
%;
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
17/54
%E
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
18/54
%*
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
19/54
Pe'*erian nutrisi parenteral se-ara rutin ti%a) %ire)o'en%asi)an pa%a
)on%isi2)on%isi )linis se*agai *eri)ut +
%. Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan
kemoterapi.
#. Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.
A. Pankreatitis akuta ringan.
. 'olitis akuta.
C. 5D
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
20/54
Nutrisi Parenteral pada pasien anak-anak diberikan lebih awal
dibandingkan dengan pasien-pasien dewasa, biasanya % hari setelah lahir pada
neonatus dan bayi dengan berat badan lahir yang rendah, dan antara C sampai E
hari bagi anak-anak yang lebih dewasa yang tidak dapat mencukupi kebutuhan
nutrisinya hanya melalui oral maupun enteral !!5sworo, #$$*) =eksana, #$$E&..
3$3 In%i)asi Nutrisi Parenteral +
%. :angguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia
intestinal, kolitis infektiosa, obstruksi usus halus.
#. 'ondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis berat,
status preoperatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, stenosis arteri
mesenterika, diare berulang.
A. :angguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan, pseudo-
obstruksi dan skleroderma.
. 'ondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada gangguanmakan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis
gravidarum ! organ, :?, 4r, #$$;) @ait0berg et al. #$$ ) >iegler,
Thomas, 8, D. #$$B&
3$4 Jenis25enis -airan nutrisi parenteral
ASERIN6
5ndikasi+
Dehidrasi !syok hipovolemik dan asidosis& pada kondisi+ gastroenteritis akut,
demam berdarah dengue !D("&, luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat,
trauma.
#$
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
21/54
'omposisi+
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
22/54
. 9ayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih
dari %$$ ml1jam
'omposisi+
Na O A*,C m?M
6l - O A*,C m?M
Dekstrosa O AE,C g1=
KA2EN 4A & KA2EN 4
5ndikasi+
%. =arutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air
dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi
harian, pada keadaan asupan oral terbatas
#. 8umatan untuk kasus pasca operasi !I # - * jam&
'omposisi+
/$ KA2EN 4A+
Na O ;$ m?M
' - O %$ m?M
6l - O C$ m?M
=aktat O #$
Dekstrosa O #E g1=
3$ KA2EN 4 +
Na O C$ m?M
' - O #$ m?M
6l - O C$ m?M
=aktat O #$
Dekstrosa O #E g1=
##
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
23/54
KA2EN ,64
5ndikasi +
%. =arutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air
dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi
harian, pada keadaan asupan oral terbatas
#. 8umatan untuk kasus pasca operasi !I # - * jam&A. ensuplai kalium #$ m?M1=
. 8umatan untuk kasus dimana suplemen NP6 dibutuhkan $$
kcal1=
'omposisi+
Na O C$ m?M
' - O #$ m?M 6l - O C$ m?M
=aktat O #$
:lukosa O %$$ g1=
KA2EN 7A
5ndikasi +
%. erupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak
#. Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien
dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal
A. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik
'omposisi !per %$$$ ml&+
Na O A$ m?M1=
6l - O #$ m?M1=
#A
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
24/54
=aktat O %$ m?M1=
:lukosa O $ gr1=
KA2EN 7
5ndikasi+
%. erupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang
A tahun#. ensuplai * m?M1= kalium pada pasien sehingga meminimalkan
risiko hipokalemia
A. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik
'omposisi+
Na O A$ m?M1=
' - O * m?M1=
6l-
O #* m?M1= =aktat O %$ m?M1=
:lukosa O AE,C gr1=
NS !Nor'al Saline8Na9l :.0;#
5ndikasi+
%. 7ntuk resusitasi
#. 'ehilangan Na I 6l, misal diareA.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
25/54
5ndikasi+
%. 8esusitasi
#.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
26/54
sam amino ?sensial !?& O CB,%$ g
sam amino Non ?sensial O $,B$ g 8asio ?1N O E,#
sam amino rantai cabang !96 & O A$/ !@1@&
Total Nitrogen O %C,E g
Na O # m?M
cetate - O %#$ m?M
A,IN::5ndikasi+
%. Nutrisi tambahan pada gangguan saluran :5
#. Penderita :5 yang dipuasakan
A. 'ebutuhan metabolik yang meningkat !misal luka bakar, trauma
dan pasca operasi&
.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
27/54
alate - O## m?M
6l-
O A* m?M
PAN2A,IN 6
5ndikasi+
%.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
28/54
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
29/54
#B
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
30/54
Pengelolaan nutrisi Parenteral
Kebutuhan Biologik Normal:
'alori+ #C-A$ kcal1991hari !mis.99 E$ kg O %EC$-#%$$&.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
31/54
A$/ O protein
#$/ O lemak
'?97T7( N ?N?8:5
Dalam keadaan stress pasca bedah, infeksi dan sepsis kebutuhan kalori
tubuh meningkat dan pemecahan protein naik #- kali. enentukan kebutuhan
energi dapat dengan menggunakan tabel, menggunakan kalorimetri indirek atau
menggunakan perhitungan 9?? !9asal ?nergy ?Gpenditure& ditambah faktor
aktifitas dan derajat trauma.
etode perhitungan kebutuhan anergi basal, dapat menggunakan rumus
(arris 9enedict sedangkan menghitung faktor aktifitas dan trauma dengan
menggunakan metode =ong.
8umus (arris 9enedict yang sudah sejak lama digunakan untuk
menghitung kebutuhan energi adalah seperti tercantum di bawah ini.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
32/54
'ebutuhan energi sebenarnya ! ctual ?nergy ?Gpenditure O ??&, adalah
kebutuhan energi dasar !9??& ditambah kebutuhan energi tambahan yang
diperlukan sehubungan dengan keadaan klinis penderita. 7ntuk menghitung maka
dipakai beberapa faktor koreksi, antara lain dengan menggunakan rumus
sederhana seperti tercantum pada tabel di bawah ini. atau secara lebih teliti dengan
memakai tabel dibawah ini.
Tabel ?? O ctual ?nergy ?Gpenditure
alnutrisi
alnutrisi Trauma1pembedahan
alnutrisi
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
33/54
?? O 9?? G
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
34/54
Kebutuhan Karbohidrat : 'ebutuhan minimum deGtrose adalah %
mg1kg1menit !sekitar %$$ g1hari pada E$ kg laki-laki dewasa&. 9eberapa hal yang
perlu diingat tentang manfaat karbohidrat yaitu+
engurangi katabolisme protein
engurangi penumpukan keton bodies akibat metabolisme fat.
% gram karbohidrat O ,% kcal
% gram fat O B,A kcal
4ika karbohidrat hanya berasal dari cairan dektrose C/ atau %$/ maka
dalam + %$$$ cc DC O C$ gram O #$C kcal
%$$$ cc D%$ O %$$ gram O %$ kcal
Dapat dilihat bahwa pemenuhan kalori hanya dari larutan deGtrose dengan
isoosmolaritas saja tidak cukup, dengan demikian perlu tambahan kalori dari
sumber lain misalnya emulsi lemak atau dengan karbohidrat jenis lain atau dengan
konsentrasi yang lebih tinggi. 'ebutuhan kalori ini perlu juga disesuaikan dengan+
4umlah kebutuhan cairan harian !maintenance&
'ebutuhan elektrolit terutama Na dan '
Protein dan lemak
3smolaritas yang dapat ditoleransi vena perifer yaitu F B$$ m3sm.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
35/54
Triofusin yang mengandung deGtrose, fruktose dan Gylitol, jarang menyebabkan
hiperglikemia ataupun tambahan insulin.
E,ULSI LE,AK INTRA=ENA
Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial
!terutama asam linoleat& juga sebagai subtrat sumber energi pendamping
karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. 9ila lemak tidak
diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka
defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh
dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. 7ntuk mencegah keadaan ini
diberikan C$$ ml emulsi lemak %$ ml paling sedikit # kali seminggu. sam lemak
esensial berperan dalam fungsi platelet , penyembuhan luka, sintesa prostaglandin
dan immunocompetence. 3leh karena ada keuntungan bila diberikan bersama-
sama dengan glukosa sebagai sumber energi dianjurkan A$ - $ / dari total kalori
diberikan dari lemak. da bukti infus lemak merata # jam lebih baik dan lebih
dipilih dibanding pemberian intermitten. Direkomendasikan untuk tidak
memberikan I ;$/ kalori total diambil dari subtrat lemak.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
36/54
:angguan berat faal ginjal dan hepar
Contoh larutan lemak Misalnya R/Ivelip. =arutan ini tersedia dalam beberapa
kemasan dengan konsentrasi %$/ dan #$/.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
37/54
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
38/54
kecuali pasien anemia. Tambahan per oral adalah rute yang lebih baik, kecuali
bila tidak mungkin, maka dapat diberikan besi deGtran secara intravena B%;&.
Tambahan besi pada campuran nutrien total tidak dianjurkan karena alasan
kompatibilitas. Pasien dengan kehilangan cairan intestinal mungkin perlu
suplemen 0inc dan chromium.
njuran untuk pasien dengan kehilangan intestinal adalah %# mg
0inc1= cairan yang keluar dari usus kecil dan %E mg1liter yang keluar dari
feces atau ileosotomy. 'ebutuhan chromium juga naik menjadi #$ ug1hari
dengan kehilangan cairan gastro-intestinal pada dewasa.
Ke*utuhan Ele)trolit Parenteral
?lektrolit tesedia dalam bentuk garam + Na dan ' sebagai klorida,
asetat dan fosfat) kalsium sebagai klorida, glukonat dan gluseptat dan
magnesium sebagai sulfat dan klorida. 'ebutuhan elektrolit per-hari adalah
sebagai berikut + Na dan ' %-# meM1kg ditambah penggantian tiap kehilangan,
'alsium %$-%C meM, magnesium *-#$ meM dan fosfat #$- $ meM !5sworo,#$$*) "errie, #$%%) @ait0berg et al. #$$ ) 8adri00ani D dan 9ertolini :.
#$$;&.
Hal "ang harus %iperhati)an sela'a pe'*erian
Pemberian nutrisi parenteral umumnya dimulai pada hari ke 555 pasca-
bedah1trauma. 4ika keadaan membutuhkan koreksi nutrisi cepat, maka pemberian
paling cepat # jam pasca-trauma1bedah. 4ika keadaan ragu-ragu dapat dilakukan
pemeriksaan kadar gula. 4ika kadar gula darah F #$$ mg1dl. pada penderita non
diabetik, nutrisi parenteral dapat dimulai.
Nutrisi parenteral tidak diberikan pada keadaan sebagai berikut+
# jam pasca-bedah1trauma
gagal napas
shock
demam tinggi
A*
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
39/54
brain death !alasan cost-benefit&
Hena perifer yang dipilih sebaiknya pada lengan, oleh karena pemberian melalui
vena tungkai bawah resiko flebitis dan trombosis vena dalam lebih besar.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
40/54
E#-A; jam TNP? total melalui vena sentral
TNP? sendiri sebaiknya diberikan secara bertahap, pada hari ke-% O #C/
kebutuhan, hari ke-# O C$/, hari ke-A O EC/, dan hari ke dst %$$/ dari
kebutuhan.
6ontoh Pemberian TNP? secara bertahap +
Hari I +
Dimulai dengan larutan isotonis, beban glukosa minimal+
8inger DeGtrose C/ %$$$ ml DeGtrose C/ %C$$ ml O C$$ kcal.
Hari )e II & III +
:lukosa lebih ditingkatkan dan ditambahkan sam mino+
A.C/ '( %$$$ ml D-%$ %C$$ ml O B$$ kcal AC gr sam mino
Hari )e I= +
:lukosa lebih ditingkatkan lagi
A.C/ '( %$$$ ml D-#$ %$$$ ml O %%$$ kcal AC gr sam mino.
Alternati( lain %ari -ara %iatas 5i)a ti%a) terse%ia asa' a'ino s**+
(ari ke 5 + 8inger D-C %$$$ ml D-C %C$$ ml O C$$ kcal
(ari ke 55 S 555 + 8inger D-C %$$$ ml D-%$ %C$$ ml O *$$ kcal
(ari ke 5H + 8inger D-C %$$$ ml D-#$ %$$$ ml O %$$$ kcal
6ara ini murah dan cukup bermanfaat sampai A hari.7ntuk TNP? yang
lebih lama, dianjurkan melalui cara yang pertama tadi.
6ontoh ini dapat dimodifikasi dengan mudah sesuai kebutuhan. Perlu
diingat larutan yang mengandung dektrose harus diberikan terus-menerus. Dengan
demikian dapat dipergunakan stop-cock sehingga cairan lain yang daat diberikan
selang seling. 'etrampilan kita dalam pemberian nutrisi ini perlu disertai dengan
$
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
41/54
komposisi berbagai jenis cairan yang ada dipasaran termasuk osmolaritasnya
!=eksana, #$$E) "errie, #$%%) 5sworo, #$$*) "iona < and :ordon
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
42/54
A$ - $/ dari kalori non protein. 'elebihan lemak dapat mengakibatkan
disfungsi neutrofil dan limfosit, menghalangi sistem fagositik mononuklear,
merangsang hipoksemia yang dikarenakan oleh gangguan perfusi-ventilasi dan
cedera membran alveolokapiler, merangsang steatosis hepatik, dan
meningkatkan sintesis P:?#. Dalam keadaan katabolik, protein otot dan
viseral dipergunakan sebagai energi di dalam otot dan untuk glukoneogenesis
hepatik !alanin dan glutamin&. 'ebutuhan protein melebihi kebutuhan protein
normal yaitu %,# g1kg1protein1hari. 'uantitas protein sebaiknya memenuhi %C -
#$/ dari kebutuhan kalori total dengan rasio kalori non protein1 nitrogen adalah
*$+% sampai dengan %%$+%.
Nutrisi pa%a Pen"a)it 6in5al A)ut {Acute Renal Failure)
8" secara umum tidak berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
energi. eski demikian kondisi traumatik akut yang menetap dapat
meningkatkan 8?? !misalnya pada sepsis meningkat hingga A$/&. danya
penurunan toleransi terhadap glukosa dan resistensi insul in menyebabkan
uremia akut, asidosis atau peningkatan glukoneogenesis. Pada pasien
8" membutuhkan perhatian yang hati-hati terhadap kadar glukosa darah dan
penggunaan insulin dimungkinkan dalam larutan glukosa untuk mencapai kadar
euglikemik. Pemberian lipid harus dibatasi hingga #$ - #C/ dari energi total.
eski demikian lipid sangatlah penting karena osmolaritasnya yang rendah,
sebagai sumber energi, produksi 63# yang rendah dan asam lemak essensial.
Protein atau asamamino diberikan %,$ - %,C g1kg1hari tergantung dari beratnya
penyakit, dan dapat diberikan lebih tinggi !%,C - #,C g1kg1hari& pada pasien 8"
yang lebih berat dan mendapat terapi menggunakan 6@(, 6@(D, 6@(D",
yang memiliki klirens urea mingguan yang lebih besar.
Nutrisi pa%a Pan)reatitis A)ut
Nut risi enteral dapat diberikan, namun ada beberapa bukti bahwa
pemberian nutrisi enteral dapat meningkatkan keparahan penyakit. Nutrisi
parenteral pada pankreatitis akut berguna sebagai tambahan pada pemeliharaan
#
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
43/54
nutrisi. ortalitas dilaporkan menurun seiring dengan peningkatan status nutrisi,
terutama pada pasien-pasien pankreatitis akut derajat sedang dan berat. Pada
pasien dengan penyakit berat pemberian nutrisi isokalor ik maupun
hiperkalorik dapat mencegah katabolisme protein. 3leh karena itu, pemberian
energi hipokalorik sebesar %C -# $ kkal1kg1hari lebih sesuai pada keadaan
katabolik awal pada pasien-pasien non bedah dengan 3". Pemberian protein
sebesar %,# -%,C g1kg1hari optimal untuk sebagian besar pasien pankreatitis
akut. Pemberian nutrisi peroral dapat mulai diberikan apabila nyeri sudah teratasi
dan en0im pan-kreas telah kembali normal. Pasien awalnya diberikan diet
karbohidrat dan protein dalam jumlah kecil, kemudian kalorinya ditingkatkan
perlahan dan diberikan lemak dengan hati-hati setelah A- ; hari.
Nutrisi pa%a Pen"a)it Hati
Pada penyakit hati terjadi peningkatan lipolisis, sehingga lipid harus
diberikan dengan hati-hati untuk mencegah hipertrigliseridemia, yaitu tidak
lebih dari % g1kg perhari. Pembatasan protein diperlukan pada ensefalopati
hepatik kronis, mulai dari $,C g1kg perhari, dosis ini dapat ditingkatkan dengan
hati-hati menuju ke arah pemberian normal. ?nsefalopati hepat ik
menyebabkan hilangnya ran!hed Chain &mino &!ids ( C&&s) mengakibatkan
peningkatan pengambilan asam amino aromatik serebral, yang dapat menghambat
neuro-transmiter. Pada pasien dengan intoleransi protein, pemberian nutrisi
yang diperkaya dengan C&&s dapat meningkatkan pemberian protein tanpa
memperburuk ensefalopati yang sudah ada. 'egagalan fungsi hati fulminan
dapat menurunkan glukoneogenesis sehingga terjadi hipoglikemia yang
memerlukan pemberian infus glukosa. =ipid dapat diberikan, karena masih
dapat ditoleransi dengan baik !"errie, #$%%) 8amli, #$$;) =eksana, #$$E&.
K
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
44/54
3smolritas plasma A$$ m3smol . Hena perifer dapat menerima sampai maksimal
B$$ m3smol . akin tinggi osmolaritas !makin hipertonis& maka makin mudah
terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. 7ntuk cairan I B$$ - %$$$ m3sm,
seharusnya digunakan vena setrral !vena cava, subclavia, jugularis& dimana aliran
darah besar dan cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NP? yang pekat hingga
tidak dapat sempat merusak dinding vena. 4ika tidak tersedia kanula vena sentral
maka sebaiknya dipilih dosis rendah !larutan encer& lewat vena perifer, dengan
demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NP? harus memeriksa tekanan
osmolaritas cairan tersebut ! tercatat disetiap botol cairan & Hena kaki tidak boleh
dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli
yang tinggi.
#. emberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup.
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
45/54
Ko'pli)asi %an ,onitoring 8 Pe'antauan pen%erita
'emajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap
harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya !bila fasilitas
ada&. Pemberian terapi intravena menghadapkan pasien dengan berbagai risiko
komplikasi lokal atau sistemik. 'omplikasi lokal seperti flebitis, infiltrasi dan
penyumbatan kanula terjadi lebih sering daripada komplikasi sistemik yang
mencakup hiperglikemia, septikemia, kelebihan beban sirkulasi dan emboli. 3leh
karena itu, pemantauan dan perawatan kateter merupakan komponen penting
dalam pemberian cairan intravena.
/$ PE,ANTAUAN L
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
46/54
%C tetes1ml, maka ini sesuai dengan *$ ml per jam. Tampilan juga diperhatikan)
harus jernih dan bebas dari kekeruhan dan partikel. =arutan dalam botol kaca
membutuhkan infus set dengan ventilasi atau perlu jarum udara.
Selang In(us
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
47/54
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
48/54
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
49/54
Hipertrigliseri%e'ia
Pasien-pasien yang mendapat TPN perlu pemantauan kadar plasma lipid
!trigliserida& yang diukur sebelum dan selama memulai TPN. 5ni memiliki
kepentingan khusus pada pasien yang memiliki risiko tinggi untuk gangguan
bersihan lemak, misal hiperlipidemia, diabetes, sepsis, atau pasien dengan
gangguan fungsi ginjal atau hati, dan pasien sakit kritis
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
50/54
!#1A dari jumlah kebutuhan energi total& nutrisi enteral baru dapat dihentikan
!5sworo, #$$*) "errie, #$%%) >iegler, Thomas, 8, D. #$$B) @ait0berg et al.
#$$ &.
DAFTAR PUSTAKA
mi et al. #$$*. ri"inal Comuni!ations0 ,utrition 1upport in *he Criti!ally 5ll + Physician
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
51/54
"iona < and :ordon
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
52/54
@ait0berg et al. #$$ . *otal ,utritional *herapy: & ,utrition +du!ation Pro"ram
%or Physi!ian . 7niversity of
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
53/54
8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total
54/54
P? 95 95N:
! dr.
Top Related