NUTRISI PADA PASIEN PGK TAHAP AKHIR – DIALISIS Samsul Hadi, S.Kep, Ners
A. PENDAHULUAN
Dialisis dilakukan terhadap pasien dengan penurunan fungsi ginjal tahap
akhir,dimana ginjal tidak mampu lagi mengeluarkan produk sisa metabolisme,
mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit,serta memproduksi hormon.
Ketidakmampuan ginjal mengeluarkan produk sisa menimbulkan gejala uremia.
Anjuran diet didasarkan pada frekuensi dialysis,sisa fungsi ginjal dan ukuran
tubuh. Karena nafsu makan pasien umumnya rendah,perlu diperhatikan makanan
kesukaan pasien dalam batas-batas diet yang ditetapkan.(Sunita,2008)
Meskipun teknologi terapi pengganti ginjal (TPG) saat ini telah mengalami
kemajuan yang pesat,angka morbiditas dan mortalitas pasien PGK tetap tinggi.
Peningkatan angka morbiditas dan mortalitas ini tidak terbatas pada pasien yang
telah menjalani dialysis saja namun sudah terjadi sejak laju filtrasi glomerulus
(LFG) <60 ml/menit (PGK stadium 3) yang terutama disebabkan oleh komplikasi
penyakit kardiovaskuler,serta pada tahap lanjut karena inflamasi, infeksi dan
malnutrisi. Dari semua pasien dengan PGK sebanyak 40-50% mengalami malnutrisi
yang berhubungan dengan peningkatan infeksi, buruknya proses healing,
berkurangnya masa otot dan peningkatan mortality. Malnutrisi disebabkan oleh
inadekuat intake nutrisi atau karena memang kebutuhan nutrisi yang meningkat dan
tidak terpenuhi.
1. Faktor meningkatnya kebutuhan nitrisi
Metabolic abnormalities : gangguan metabolism asam amino dan
lemak, gangguan toleransi glukosa, hiperparatiroid, asidosis metabolic,
uremia
Penyakit penyerta : penyakit kardiovaskuler, sepsis, inflamasi
2. Faktor penurunan food intake
Anorexia : nausea, fatique, taste change,anemia
GI disturbances : phospat binders, hipoalbumin,antibiotic,uraemic dan
diabetic gastroparesis
Psychosocial and socio-economic : depression, anxiety,
ignorance,loneliness,alcohol or drug abuse.
B. TUJUAN PENATALAKSANAAN NUTRISI
Tujuan umum penatalaksanaan nutrisi pada pasien PGK
1. Mengendalikan gejala-gejala uremia
2. Mencegah progresivitas penyakit ginjal
3. Mempertahankan status nutrisi yang optimal
4. Mengendalikan kondisi-kondisi terkait PGK seperti
anemia,hipertensi,dislipidemia,penyakit tulang dan kardiovaskuler
Tujuan khusus penatalaksanaan nutrisi pada PGK-Dialisis :
1. Mencegah defisiensi gizi serta mempertahankan dan memperbaiki status
gizi agar pasien dapat melakukan aktivitas normal
2. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolism tidak berlebihan
4. Mengendalikan kondisi-kondisi terkait PGK seperti anemia,penyakit tulang
dan kardiovaskuler. (Pernefri,2011)
C. NUTRITIONAL ASSESMENT
Nutritional assessments adalah evaluasi komprehensif yang dilakukan oleh
registered dietitian untuk mendefinisikan status nutrisi menggunakan medical,
social, nutritional and medication histories, pemeriksaan fisik, anthropometric dan
data laboratorium. Tujuannya adalah mendapatkan informasi yang adekuat untuk
membuat penilaian professional tentang status nutrisi.
Protein Energy Wasting / PEW
Dari beberapa faktor risiko yang terdapat pada PGK khususnya pasien
dengan HD regular, gangguan metabolik dan nutrisi yang dikenal dengan Protein
Energy Wasting (PEW) memegang peranan penting dalam perjalanan penyakit
PGK. PEW adalah suatu kondisi dimana terjadi kehilangan masa otot, lemak dan
cadangan protein visceral yang disebabkan oleh asupan nutrisi yang tidak adekuat.
Prevalensinya meningkat secara progresif sejalan dengan hilangnya fungsi ginjal
sisa.
CKD Stages & Protein Energy Wasting
Kriteria PEW menurut International Society of Renal Nutrition and Metabolism
adalah :
Body weight and fat (body mass)
BMI < 23 kg/m2
Body fat percentage < 10%
Unintentional weight loss over time: 5% over 3 month or 10% over 6
month.
Muscle mass
Mid-arm muscle circumference : reduction > 10%
Reduced muscle mass: 5% over 3 months or 10% over 6 monts.
Serum chemistry
Albumin < 3,8 g/dl
Cholesterol < 100 mg/dl
Serum prealbumin (transthyetin) < 30 mg/ml
Dietary Intake
Low protein intake 0,8 g/kg/day for 2 months for dialysis patients
Low energy intake < 25 kcal/kg/day for 2 months.
Penilaian status nutrisi
Penilaian status nutrisi pada pasien PGK menurut Konsensus Pernefri tidak dapat
menggunakan satu parameter saja. Parameter penilaian status nutrisi meliputi :
1. Antropometri
Tinggi badan (TB)
Berat badan (BB)
Indeks Masa Tubuh (IMT)
Lingkar lengan atas (LLA),tebal lipatan kulit (TLK)
2. Biokimia
Albumin serum
Kolesterol total
Kreatinin serum
Transferin serum
Prealbumin serum
Bikarbonat serum
Status inflamasi : seperti C-reactive protein (CRP)
3. Klinis/fisik
Interdialytic weight gain (IDWG)
Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)
Subjective Global Assessment (SGA)
4. Riwayat makan
Food recall and food record
5. Malnutrition Inflammation Score (MIS)
Klasifikasi berat badan berdasarkan indeks masa tubuh
Klasifikasi Indeks Masa Tubuh (IMT)
BB kurang (underweight)
Normal
BB lebih (overweight)
Dengan risiko (at risk)
Kegemukan (obese) 1
Kegemukan (obese) 2
<18,5
18,5 – 22,9
23
23 – 24,9
25 – 29,9
30
IMT / BMI = weight, kg/height, m2
Indikator malnutrisi:
1. SGA (B) dan (C)
2. Albumin serum <3,8 g/dl
3. Kreatinin serum <10 mg/dl
4. IMT <20 kg/m2
5. Kolesterol < 147 mg/dl
6. Prealbumin serum <30 mg/dl
Subjective Global Assessment (SGA)
Salah satu cara menilai status nutrisi adalah memakai SGA (Subjective Global
Assessment). Penelitian menunjukkan bahwa jika memakai SGA, prevalensi
malnutrisi ditemukan lebih rendah pada LFG yang lebih tinggi yaitu sebesar 20-
28% pada LFG 30-20 ml/mnt dan sebanyak 40% ditemukan pada pasien dengan
PGTA diawal terapi HD rutin.
Perubahan BB sejak lebih 2 minggu yang lalu dan berlangsung Nilai Selama 6 bulan:
BB bertambah,tidak ada perubahan,penurunan BB ringan 6-7
(>0,5 kg namun < 1 kg)
Penurunan BB sedang 9>1 kg namun < 5%) 3-5
Penurunan BB berat (> 5 %) 1-2
Perubahan asupan makanan Nilai
Tidak ada perubahan,sedikit perubahan dalam waktu singkat 6-7
Asupan sedang namun meningkat 3-5
Asupan sedang atau jelek namun menurun 1-2
Gejala Gastrointestinal: Nilai
Kadang-kadang/tidak ada gejala 6-7
Beberapa gejala selama >2 minggu atau gejala berat namun 3-5
membaik
Gejala berlangsung tiap hari atau sering selama > 2 minggu 1-2
Kapasitas Fungsional: Nilai
Tidak ada penurunan stamina/kekuatan atau terjadi penurunan 6-7
ringan-sedang namun membaik
Terjadi penurunan stamina/kekuatan ringan-sedang dalam 3-5
aktifitas sehari-hari atau terjadi penurunan berat namun membaik
Terjadi penurunan stamina/kekuatan berat atau hanya berbaring 1-2
di tempat tidur
Kehilangan lemak subkutan: Nilai
Sedikit atau tidak ada 6-7
Ringan sedang diseluruh area 3-5
Banyak dibeberapa atau kebanyakan area 1-2
Pelisutan otot: Nilai
Sedikit atau tidak ada 6-7
Ringan sedang diseluruh area 3-5
Banyak dibeberapa atau kebanyakan area 1-2
Edema: Nilai
Edema sedikit atau tidak ada 6-7
Edema ringan sedang 3-5
Edema berat 1-2
Catatan: (SGA A): risiko sangat ringan sampai status nutrisi normal, peringkat 6 atau 7 pada sebagian besar kategori, lanjutkan usaha perbaikan nutrisi. (SGA B): ringan-sedang, peringkat 3, 4 atau 5. Tidak ditemukan tanda nyata dari status nutrisi normal atau malnutrisi berat. (SGA C): malnutrisi berat, peringkat 1 atau 2 pada sebagian besar kategori.
Malnutrition Inflammation Score (MIS)
SKOR MALNUTRISI INFLAMASI (SKOR MI)
Nama : L/P : No RM : Alamat : TTL : Ruangan : BB/TB :…..kg/…..cm
A. Riwayat Medis
1. Perubahan berat badan kering di ahir dialisis (perubahan secara keseluruhan pada 3-6 bulan terakhir)
⃝ <0,5 kg ⃝ 0,5-1,0 kg ⃝ >1 kg tapi <5% ⃝ ≥5%
2. Asupan diit
⃝ Nafsu makan baik,
asupan diit tidak menurun
⃝ Asupan diit suboptimal ⃝ Berkurangnya asupan
makan padat dan cair
⃝ Hypocaloric liquid to
starvation (starvasi karena diit
cair pun tidak masuk)
3. Gejala GI
⃝ Tidak ada gejala nafsu
makan baik
⃝ Gejala ringan, nafsu
makan buruk, atau kadang mual
⃝ Kadang muntah atau
gejala GI sedang
⃝ Sering diare atau muntah
atau anoreksia berat
4. Kapasitas fungsional (hubungan nutrisi dengan gangguan fungsional)
⃝ Kapasitas fungsional
normal, merasa sehat
⃝ Kadang sulit melakukan
aktivitas dasar atau sering merasa lelah
⃝ Sulit melakukan
aktivitas mandiri (misalnya pergi ke kamar mandi)
⃝ Bed/chair-ridden atau
aktivitas fisik minimal sampai
tidak ada
5. Komorbiditas (penyakit penyerta), termasuk lama (tahun) dialisis
⃝ Tanpa komorbiditas(*)
Dalam dialisis <1th.
⃝ Komorbiditas ringan
(tanpa KKM)(*) Dalam dialisis 1-4 th.
⃝ Komorbiditas sedang
(termasuk 1 KKM)(*) Dalam dialisis >4 th.
⃝ Setiap komorbiditas
berat, multiple (≥2
KKM)(*)
B. Pemeriksaan fisik
6. Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada)
⃝ Tidak ada perubahan ⃝ Ringan ⃝ Sedang ⃝ Berat
7. Tanda kehilangan massa otot (kening, klavikula, skapula, costae, kuadrisep, lutut, interoseus)
⃝ Tidak ada perubahan ⃝ Ringan ⃝ Sedang ⃝ Berat
C. Ukuran tubuh
8. Indeks massa tubuh IMT (kg/m2)
⃝ ≥20 ⃝ 18-19,9 ⃝ 16-17,99 ⃝ <16
D. Parameter laboratorium
9. Albumin Serum (g/dL)
⃝ ≥24 ⃝ 3,5-3,9 ⃝ 3,0-3,4 ⃝ <3
10. Total iron-binding capacity serum (mg/dL)
⃝ ≥250 ⃝ 200-249 ⃝ 150-199 ⃝ <150
TOTAL SKOR MI ……….
KATEGORI SKOR MI ⃝ 0-5 (Tanpa malnutrisi)
⃝ 6-10 (Malnutrisi ringan)
⃝ ≥ 11 (Malnutrisi sedang sampai berat)
KKM/MCC (Major Comorbid Cinditions)(*) include CHF class III or IV, full blown AIDS severe CAD, moderate to severe COPD, major neurologic sequelae, and metastatic malignancies or s/p recent chemotherapy.
D. KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN PGK 5
Rekomendasi Asupan nutrisi menurut Konsensus Pernefri
Nutrient Pre Dialisis HD PD
Energy 35 kkal/kgBB
ideal/hari
Pada pasien
aktivitas
minimum/usia lanjut
30-35 kkal/kgBB
ideal/hr
30-35 kkal/kgBB
ideal/hari
30-35kkal/kgBB
ideal/hari, (termasuk
kalori cairan dialisat)
Protein
(Minimal 50%
HBV/high
biologic value)
0,6-0,75 g/kgBB
ideal/hari
1,2 g/kgBB ideal/hari
1,2-1,3 g/kgBB
ideal/hari
Lemak (lemak
jenuh <10%)
25-30% dari total
kalori
25-30% dari total
kalori
25-30% dari total kalori
Kalium/potassi
um
39 mg/kg/hari 8-17 mg/kg/hari 8-17 mg/kg/hari
Kalsium 1200 mg/hari <2000 mg/hari, dr diit
dan obat
<2000 mg/hari, dr diit
dan obat
Natrium cloride < 5 g/hari 5-6 g/hari 5-10 g/hari
Fosfor 800-1000 mg/hari
(jk fosfat serum >4,6
mg/dl dan/atau
PTH>114,9 pg/ml
pd >2x
800-1000 mg/hari 800-1000 mg/hari
pemeriksaan)
Fluid Tidak dibatasi
dengan produksi
urin normal
500 ml/hari + prod.
urin
Monitor: 1500-2000
ml/hari
Rekomendasi Asupan vitamin pada PGK
Nutrient Pre Dialisis HD PD
Tiamin (B1) 1-1,5 mg/hari* 1,1-1,5 mg/hari 1,8 mg/hari
Riboflavin (B2) 1-2 mg/hari* 1,1-1,3 mg/hari 1,8 mg/hari
Piridoksin (B6) 5 mg/hari** 10 mg/hari 10 mg/hari
Asam folat (B9) 200 micg/hari 1 mg/hari >1 mg/hari
Kobalamin (B12) 2 micg/hari# 2,4 micg/hari 6 micg/hari
Vitamin C Membantu
absorbsi besi oral
75-90 mg/hari 60-100 mg/hari
*Diberikan pada pasien dengan pembatasan diit protein yang lama (<0,75 g/kgBBideal/hari.**Diberikan pada pasien dalam terapi ESA dan dengan pembatasan diit protein yang lama (<0,75 g/kgBBideal/hari.#Diberikan pada pasien dalam terapi ESA.ESA(Erythropoiesis Stimulating Agent).
Nutrisi Intra HD
Metode yang digunakan untuk meningkatkan dan mempertahankan intake nutrisi:
support nutrisi oral
enteral tube feeding
parenteral nutrisi
E. MONITORING DAN EVALUASI
1. Monitoring status nutrisi sebaiknya dilakukan menggunakan teknik
berikut ini:
a. Anamnesis diit
Pada pasien PGK-HD yang stabil sebaiknya dilakukan 3-6 bulan
oleh ahli gizi atau 3 bulan jika usia > 50 th atau telah menjalani HD
> 5 th.
Pasien yang mengalami malnutrisi sejak awal HD dilakukan food
recall setiap 1 bulan.
b. Berat badan
Dilakukan penghitungan rerata BB pasca dialysis selama satu
bulan dan dinilai persentase perubahannya setiap bulan
Penghitungan IDWG berdasarkan atas BB kering.
c. Penanda biokimia: albumin serum, kolesterol serum, kreatinin serum,
saturasi transferin/ST. Rumus ST = SI/TIBCX100%
Albumin, kolesterol, dan kreatinin serum dievaluasi 1 bulan setelah
HD dimulai dan selanjutnya 3 bulan pada pasien yang klinisnya
stabil
Pada pasien yang secara klinis tidak stabil dilakukan 1 bulan sekali.
d. Subjective Global Assessment (SGA)
2. Target penatalaksanaan nutrisi pada PGK
a. PGK pre dialysis
Asupan makanan > 80% dari yang direkomendasikan
IMT 20-25 kg/m2
Cadangan masa oto/lemak adekuat
SGA (A)
Albumin 3,5-5,0 g/dl (dapat lebih rendah pada sindrom nefrotik)
Kolesterol 150-200 mg/dl
Trigliserida <150 mg/dl
HDL : pria >40 mg/dl dan wanita >50 mg/dl
Kreatinin mencapai kadar stabil
ST 20-50%
b. PGK HD dan PD
Asupan makanan > 80% dari yang direkomendasikan
IMT 20-25 kg/m2
Cadangan masa oto/lemak adekuat
SGA (A)
Albumin > 4 g/dl
Kolesterol 150-200 mg/dl
Trigliserida <150 mg/dl
HDL : pria >40 mg/dl dan wanita >50 mg/dl
Kreatinin serum > 10 mg/dl
ST 20-50%
3. Jangka panjang:
a. Asupan makanan > 80% dari yang direkomendasikan
b. Mencegah terjadinya kenaikan BB yang tidak wajar
c. IMT 20-25 kg/m2
d. Cadangan masa otot/lemak adekuat
e. SGA (A)
f. Albumin 3,5-5 g/dl
g. Kolesterol 150-200 mg/dl
h. LDL < 160 mg/dl ( dengan 0-1 faktor risiko)
< 130 mg/dl ( > 2 faktor risiko)
< 100 mg/dl (CHD atau ekuivalen dengan risiko CHD)
i. HDL: pria > 40 mg/dl dan wanita > 50 mg/dl
j. Trigliserida < 150 mg/dl
DAFTAR PUSTAKA
Almatsier, Sunita.2008. Penuntun Diet.Jakarta.Gramedia Pustaka Utama.
Annual Meeting of Nephrology. 2005. Management of Predialitic Stage Chronic Kidney
Disease. Denpasar.
Levy, J. Morgan, J. Brown, E. 2004. Oxford Handbook of Dialysis. Second edition.New York:
Oxford University Press.
National Kidney Foundation, KDOQI. 2004. Clinical Practice Guideline. American Journal of
Kidney Disease.
Pardede, R. 2006. Kursus Pelatihan Intensif Ginjal. Jakarta: RS PGI Cikini. (tidak
dipublikasikan).
Pernefri.2013.Konsensus Nutrisi pada Penyakit Ginjal Kronik.Edisi 1.Jakarta
PIT Nasional. 2013. Penatalaksanaan nutrisi pada penyakit ginjal kronik dengan dialysis.
Makassar.
Roesli, Rully. 2018.Penatalaksanaan nutrisi pada pasien PGK tahap 5-Dialisis. Jakarta
Top Related