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Novo consenso brasileiro para o manejo da DPOC
Roberto Stirbulov
F.C.M. Da Santa Casa de são Paulo
Coordenador da comissão de DPOC da SBPT
Diretor da Comissão de DPOC da ALAT
Declaração de conflito de interesse
Roberto Stirbulov – CREMESP – 38357
De acordo com a norma no.1.595/2000 do CFM e da ANVISA nº
120/2000 de 30/11/2000 declaro ter vínculos de patrocínio para
participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de
consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas:
GSK Chiesi
Boehringer AstraZeneca Ache
Novartis Eurofarma Bayer
DIRETRIZ DPOC ALAT 2014
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1- INTRODUÇÃO E METODOLOGIA DE ELABORAÇÃO Claudia Costa
Alexandre Pinto Cardoso
Emilio Pizzichini
Jairo Araujo
José Miguel Chltkin
2- DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E PATOGENIA Oliver Nascimento
Leandro Fritcher
Marcelo Rabahi
Renato Maciel
Alberto Chsterpensque
3- CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BUSCA DE CASOS E ESTRATIFICAÇÃO DA GRAVIDADE Jose Roberto Jardim
Irma de Godoy
Rodrigo Russo
Frederico Leon Arrabal Fernandes
José Eduardo D. Cançado
4-TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL Cezar Fritcher
Alberto Cukier
Roberto Stirbulov
Aquiles Camelier
Ana Maria Baptista Menezes
5- DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO DA DPOC Fernando Lundgren
Adalberto Rubim
Miguel Aide
Ricardo de Amorim Correia
Clystenes Odyr Soares Silva
GRUPO DE TRABALHO- REVISORES BRASILEIROS
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MétodoMétodo
1. Determinação do alcance e objetivos das GPC com AGREE II
2. Formulação das perguntas clínicas no formato PICO (Paciente ou problema, Intervenção, Comparador e resultados (“Outcome”).
3. Busca sistemática da bibliografia (Tripdatabase, MESH, PUBMED)
4. Avaliação da qualidade da evidência com ferramenta CASPE
5. Estratificação da força da recomendação com a ferramenta GRADE
Critérios de elegibilidadePara responder as perguntas PICO, se priorizou a seleção no nível mais alto de evidência que melhor respondeu a eregunta clínica.
QUALIDADE DA EVIDÊNCIA
ALTAEnsaIos clínicos aleatorizados semfalhas de delineamento ou evidênciamuito forte de estudos observacionais.
MEDIAEnsaios clínicos aleatorizados comlimitações importantes ou evidencia consistente de estudos observacionais.
BAIXAEstudos observacionaIs (cohortes, caso-controlE, series temporaIs, séries de casos).
RECOMENDAÇÕESE IMPLICAÇÕES
FORTEBeneficios supera riscos ou custos .Aplicaveis na maioría dos pacientes sim reservas.
DÉBIL OU FRACABenefÍcios em estreito equilíbrio com riscos ecustos, ou incertos.Qualquier alternativa pode ser igualmente razoável.Decisão em cada caso individual segundo outros critérios (acesso, preferências, custo).
www.gradeworkinggroup.org
GRADUAÇÃO DAS DIRETRIZESGRADUAÇÃO DAS DIRETRIZES
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Exemplo : Pacientes com DPOC grave e moderadoP
I
C
O
paciente oupopulação
intervençãoou indicador
controle oucomparação
outcomeou desfecho
Broncodilatador 1
Broncodilatador 2
VEF 1
Estrutura PERGUNTA PICO
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DIRETRIZ BRASILEIRA DPOC
• Definição
• Epidemiologia
• Fatores de Risco
• Diagnóstico da DPOC
• Avaliação da gravidade
• Tratamento DPOC estável
• Exacerbação da DPOC
Monoterapia Broncodilatadora (LABA ou LAMA)
Terapia Dupla:
•Associação de 2 BD de AP (LABA+LAMA)
• LABA/ICS
Terapia Tripla:•Associação de LABA/ICS/LAMA
RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL
Pacientes com DPOC Moderados e GravesP
I
C
O
paciente oupopulação
intervençãoou indicador
controle ou
comparação
outcomeou desfecho
LAMA
LABA
VEF1 , Exacerbações
Los antimuscarínicos de acción prolongada (LAMAs) proporcionan mayores beneficios que los 2-agonistas de acción prolongada (LABAs) en
pacientes con EPOC?
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Resultados similares para dispneia, função pulmonar, qualidadede vida e perfil de segurançaLAMA mais efetivo do que LABA para redução da frequênciade exacerbações..
Evidência Alta e Recomendação Forte para uso de LABA ouLAMA (sem preferência) para melhora de dispneia,funçãopulmonar e qualidade de vida
Evidência Alta e Recomendação Forte para uso preferencialde LAMA sobre LABA para redução da frequência deexacerbações
Conclusões e recomendações
Arch Bronconeumol. 2015 Jan 14
Pacientes com DPOC Moderados e Graves
P
I
C
O
paciente oupopulação
intervençãoou indicador
controle oucomparação
outcomeou desfecho
LAMA ou LABA
LABA+LAMA
VEF1 , Exacerbações
LABA + LAMA proporciona maiores beneficios do que a monoterapia com LABA ou LAMA ?
Se assume que a adição de um segundo
broncodilatador de AP com diferente mecanismo de
ação incrementa os beneficios sobre a função pulmonar,
sintomas, frequencia de exacerbações e qualidade de
vida.
Está justificada a adição de um segundo
broncodilatador naqueles pacientes que persistem
sintomáticos com monoterapia broncodilatadora (LAMA
ou LABA).
Seleção de busca: Foram capturadas 174 referências (MeSh: 70;
Tripdatabase: 104) selecionando três revisões sistemáticas e três
ensaios clínicos aleatorizados.
A associação LABA+LAMA proporciona maiores benefícios que
a monoterapia com LAMA ou LABA em pacientes com DPOC?
A associação LABA+LAMA proporciona maiores benefícios que
a monoterapia com LAMA ou LABA em pacientes com DPOC?
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Dupla broncodilatação tem maiores benefícioscomparada com monoterapia em pacientes com DPOCmoderada a muito grave, em relação a dispneia,função pulmonar, qualidade de vida; sem diferença nafrequência de exacerbações. Perfil de segurançasemelhante
Evidência Alta Recomendação Forte para o uso deLABA+LAMA vs. LAMA ou LABA em pacientes comDPOC moderada a muito grave que persistemsintomáticos ou con qualidade de vida muito afetadacom monoterapia broncodilatadora.
Conclusões e recomendações
Arch Bronconeumol. 2015 Jan 14
• A cessação tabágica reduz o risco de exacerbações em20-30%.
• A aderência ao tratamento, assim como o uso corretoda terapia inalada reduz o risco de exacerbações.
• Os broncodilatadores de ação prolongada (LAMA) e aterapia combinada (LABA/CI) tem demonstradoefetividade para reduzr o número de exacerbações ehospitalizações relacionadas com a enfermedade
Prevenção da exacerbação da DPOC
Pergunta:O uso profilático de antibióticos em pacientescom DPOC estável previne as exacerbações?
Seleção de buscaForam capturados 123 referências(MeSH:46;Tripdatabase:77), selecionando-se 5 para análise (2 meta -análises e 3 ensaios clínicos).
Uso profilático de Antibióticos
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Conclusões e recomendações
Em pacientes com DPOC e risco elevado de exacerbações,comtratamento otimizado com broncodilatadores e CI, o uso deantibióticos profiláticos poderia diminuir a frequência deexacerbações. A presença de eventos adversos, a possibilidade defavorecer a resistência bacteriana e a ausência de informaçãopara prolongar estes esquemas além de 1 ano, impedem umarecomendação geral para seu uso.
Evidência ALTA para diminuição da frequência deexacerbações com uso de antibióticos profiláticos.Recomendação FORTE para evitar o uso rotineiro ougeneralizado de antibióticos profiláticos na DPOC devido aosefeitos adversos.
AVALIAÇÃO VARIAVEISCLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
LEVE MODERADA GRAVEMUITOGRAVE
PASSO 1 IMPACTO CLÍNICO E FUNCIONAL
Dispneia(mMRC)
0/1 2 3 4
Grau de obstrução(% VEF1 postβ2)
>80 80-50 50-30 <30
PASSO 2EXACERBAÇÕES E HOSPITALIZAÇÕES
História de exacerbações e hospitalizações
(últimos 12 meses)
≥2 exacerbações ou ≥1 hospitalização por
exacerbação
PASSO 3 COMORBILIDADInsuficiência cardiaca congestiva, arritmias, enf. isquêmica coronaria,
diabetes, ansiedade, câncer, enf. ulcero-péptica, fibrose pulmonar
Estratificação da gravidadeEstratificação da gravidade
GRAVIDADE
PASSO 4 PROGNÓSTICO BODE 0-6 7-10
PASSOS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Leve Moderada Grave Muito grave
Dispneia (mMRC) 0/1 2 3 4
Obstrução (VEF1 post-BD) ≥80% <80% >50% <50% >30% <30%
Monoterapia Broncodilatadora(LAMA ou LABA segundo resposta)
DUPLA
(LAMA + LABA)
TRIPLA
(LAMA + LABA + CI)
Exacerbações ou hospitalizações (último ano)
≥2 exacerbações ou≥1 hospitalização por exacerbação
Dispneia 0-2
ou VEF1 > 50%
Dispneia 3-4
ou VEF1< 50 %
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
TRIPLA Associar
Roflumilast
Educação para o autocuidado / Cessación do tabagismo e exposição a biomassa /
Exercício físico regular (5 vezes por semana/30 min) / Vacinação influenza / Nutrição equilibrada
DUPLA(LAMA+LABA)
Terapia combinada (LABA+CI)
Monoterapia (LAMA)
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Caso Clínico• Paciente feminina, 62 anos , advogada, natural de Ribeirão Preto-SP,
moradora na cidade de São Paulo há 51 anos.
• Praticava musculação e esteira em academia há 8 anos. Há 4 anos com dispneia progressiva aos esforços, diminuindo sua capacidade para o exercício.
• Nega tosse produtiva e secreção . Apresentou no último ano 1 episódio de piora da dispneia acompanhada de tosse produtiva com secreçãoamarelada, que melhorou com antibióticos (sic)
• Fumante de 35 anos /maço, sendo que parou há 5 anos .
Caso clínico
• Acianótica, FR de 24 irpm, Pulso 93 bpm rítmico, afebril. IMC 24,7 .
• AR- MV simétrico diminuido globalmente com hipertimpanismo napercussão.
• ACV- BR2T
• Abdome: flácido, indolor
• MMII- sem edemas
Caso Clínico
• Escala de dispnéia mMRC : 2
• Saturação de oxigênio em repouso: 96%
• Uma exacerbação por ano
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Caso clínico-Espirometria
PRÉ
BD
PÓS
BD
%
Predito
Pós BD
Resposta
BD
VEF1/CVF 0,54 0,58 62% NS
VEF1 1,50 L 1,65 L 51% NS
CVF 2,80 L 2,80 L 68% NS
CVL 3,00 L 2,90 L 67% NS
AVALIAÇÃO VARIAVEISCLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
LEVE MODERADA GRAVEMUITOGRAVE
PASSO 1 IMPACTO CLÍNICO E FUNCIONAL
Dispneia(mMRC)
0/1 2 3 4
Grau de obstrução(% VEF1 postβ2)
>80 80-50 50-30 <30
PASSO 2EXACERBAÇÕES E HOSPITALIZAÇÕES
História de exacerbações e hospitalizações
(últimos 12 meses)
≥2 exacerbações ou ≥1 hospitalização por
exacerbação
PASSO 3 COMORBILIDADInsuficiência cardiaca congestiva, arritmias, enf. isquêmica coronaria,
diabetes, ansiedade, câncer, enf. ulcero-péptica, fibrose pulmonar
Estratificação da gravidadeEstratificação da gravidade
GRAVIDADE
PASSO 4 PROGNÓSTICO BODE 0-6 7-10
PASSOS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Leve Moderada Grave Muito grave
Dispneia (mMRC) 0/1 2 3 4
Obstrução (VEF1 post-BD) ≥80% <80% >50% <50% >30% <30%
Monoterapia Broncodilatadora(LAMA ou LABA segundo resposta)
DUPLA
(LAMA + LABA)
TRIPLA
(LAMA + LABA + CI)
Exacerbações ou hospitalizações (último ano)
≥2 exacerbação ou≥1 hospitalização por exacerbação
Dispneia 0-2
ou VEF1 > 50%
Dispneia 3-4
ou VEF1< 50 %
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
TRIPLA Associar
Roflumilast
Educação para o autocuidado / Cessación do tabagismo e exposição a biomassa /
Exercício físico regular (5 vezes por semana/30 min) / Vacinação influenza / Nutrição equilibrada
DUPLA(LAMA+LABA)
Terapia combinada (LABA+CI)
Monoterapia (LAMA)
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Caso Clínico 2
Caso Clínico
• Paciente masculino, 57 anos , administrador, natural de Franca, morador na cidade de São Paulo há 51 anos.
• Há 8 anos com tosse com secreção escassa, tornando-se abundanteem alguns episódios durante o ano.
• Há 5 anos dispneia de caráter progressivo, atualmente dificultandosua atividades habituais.
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Caso Clínico
• Há 2 anos diagnosticado insuficiência coronariana , sendo submetido a colocação de 2 stents
• Há 1 anos piora da dispnéia , passando a se manifestar aos pequenos esforços
• Aumento do seu peso de 8 quilos nos últimos 2 anos. Redução da atividadefísica.
• Fumante de 30 anos /maço, sendo que parou há 15 meses.
Caso Clínico
• Há 1 mês procurou serviço de emergência, quando o plantonista diagnosticou exacerbação de DPOC. Paciente permaneceu internadopor 5 dias.
• Atualmente em uso de Formoterol inalatório
• Encontra-se sedentário
Caso clínico
• Escala de dispneia mMRC 3
• Acianótico, FR de 24 irpm, rítmico, afebril. IMC 27,8 .
• AR- MV simétrico, globalmente reduzido, com estertores crepitantesterço inferior bilateralmente.
• ACV- BR2T, FC 93 bpm
• Abdomem- Globoso, fígado palpável a 2 cm BCD
• MMII- edema 2+/4
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Caso clínico-Espirometria
Predito
PRÉ
BD
PÓS
BD
%
Predito
Pós BD
%
Resposta
VEF1/CVF 0,80 0,43 0,43 58%
VEF1 3,39 L 1,45 L 1,50 L 42% + 3
CVF 4,71 L 3,30 L 3,42 L 74% + 4
AVALIAÇÃO VARIAVEISCLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
LEVE MODERADA GRAVEMUITOGRAVE
PASSO 1 IMPACTO CLÍNICO E FUNCIONAL
Dispneia(mMRC)
0/1 2 3 4
Grau de obstrução(% VEF1 postβ2)
>80 80-50 50-30 <30
PASSO 2EXACERBAÇÕES E HOSPITALIZAÇÕES
História de exacerbações e hospitalizações
(últimos 12 meses)
≥2 exacerbações ou ≥1 hospitalização por
exacerbação
PASSO 3 COMORBILIDADInsuficiência cardiaca congestiva, arritmias, enf. isquêmica coronaria,
diabetes, ansiedade, câncer, enf. ulcero-péptica, fibrose pulmonar
Estratificação da gravidadeEstratificação da gravidade
GRAVIDADE
PASSO 4 PROGNÓSTICO BODE 0-6 7-10
PASSOS
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Leve Moderada Grave Muito grave
Dispneia (mMRC) 0/1 2 3 4
Obstrução (VEF1 post-BD) ≥80% <80% >50% <50% >30% <30%
Monoterapia Broncodilatadora(LAMA ou LABA segundo resposta)
DUPLA
(LAMA + LABA)
TRIPLA
(LAMA + LABA + CI)
Exacerbações ou hospitalizações (último ano)
≥2 exacerbações ou≥1 hospitalização por exacerbação
Dispneia 0-2
ou VEF1 > 50%
Dispneia 3-4
ou VEF1< 50 %
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
TRIPLA Associar
Roflumilast
Educação para o autocuidado / Cessación do tabagismo e exposição a biomassa /
Exercício físico regular (5 vezes por semana/30 min) / Vacinação influenza / Nutrição equilibrada
DUPLA(LAMA+LABA)
Terapia combinada (LABA+CI)
Monoterapia (LAMA)
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