MASALAH KEPERAWATAN KLIENDI RUMAH
TUGAS
Oleh
Putri Mareta HertikaNIM 122310101014
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNVERSITAS JEMBER
2014
MASALAH KEPERAWATAN KLIENDI RUMAH
TUGAS
disusun sebagai pemenuhan tugas mata Home Caredengan dosen: Hanny Rasni, M. kep
Oleh:
Putri Mareta HertikaNIM 122310101014
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNVERSITAS JEMBER
2014
1. Gangguan integritas kulit (perawatan luka)
Definisi: kerusakan pada membrane mukosa, integument, atau subkutan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan :
Eksternal :
1. Hipertermia atau
hipotermia
2. Substansi kimia
3. Kelembaban
4. Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan,
restraint)
5. Immobilitas fisik
6. Radiasi
7. Usia yang ekstrim
8. Kelembaban kulit
9. Obat-obatan
Internal :
1.
metabolik
2.
3.
4.
dengan
perkembangan
NOC :
Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes
Wound Healing : primer
dan sekunder
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama….. kerusakan
integritas kulit pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
2. Tidak ada
luka/lesi pada kulit
3. Perfusi
jaringan baik
4. Menunjuk
kan pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
NIC : Pressure
Management
Anjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan
5.
6.
(obesitas, kekurusan)
7.
8.
9.
10.
(elastisitas kulit)
DO:
1. Gangguan pada
bagian tubuh
2. Kerusakan lapisa
kulit (dermis)
3. Gangguan
permukaan kulit
(epidermis)
sedera berulang
5. Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
6. Menunjuk
kan terjadinya
proses penyembuhan
luka
peralatan yang
menyebabkan
tekanan
Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
Ajarkan pada
keluarga tentang luka
dan perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae
TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi
feses dan urin
Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
2. Gangguan pola eleminasi (perawatan kateter)
Definisi: Disfungsi pada eliminasi urin
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Gangguan pola eleminasi
berhubungan dengan :
1. Penyebab
yang multiple,
meliputi:
a. Obstruksi
anatomis
b. Gangguan sensori
atau motorik
c. Infeksi saluan
kemih
DO:
1. Seri
ng berkemih
2. Men
galami kesulitan di
awal berkemih
3. Inko
ntenesia
4. Nokt
uria
5. Rete
nsi
DS:
1. Disuria
NOC :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama….. gangguan
pola eliminasi pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Menunjukkan
kontensia urin
dengan indikator
a. Tidak ada
infeksi saluran
kemih
b. Tidak ada
kebocoran
urine di antara
bekemih
c. Dapat
melakukan
eliminasi
secara mandiri
d. Dapat
mempertahank
an pola
berkemh yang
dapat diduga
NIC : Pressure
Management
Memberikan instruksi
yang jelas kepada
pasien dan perawat
pada perawatan yang
tepat kemih kateter da
n sistem drainase.
Membatasi
penggunaan kateter
urin indwelling untuk
pasien dengan kuat
indikasi klinis yang
kuat dan bahwa
manfaat lebih besar
daripada risiko ISK
dan komplikasinya.
Mempertimbangkan
penggunaan metode
alternatif dengan
risiko infeksi yang
lebih rendah seperti
kateterisasi
suprapubik, kondom
kateter,
kateterintermitten ata
u penggunaan popok
2. Urgensi sekali pakai sejauh
mungkin sesuai pada
pasien.
Mencegah
kembalinya aliran
urin dari tas
penampung ke
kandung kemih
a. Menjaga tas
drainase di bawah
tingkat kandung
kemih. Stop
kontak tidak boleh
diletakkan di
lantai.
b. Menjepit tabung
drainase sebelum
menaikkan posisi
tas drainase di
atas kandung
kemih.
c. Tidak
membiarkan
kantong drainase
terlalu penuh.
3. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (perawatan NGT)
Definisi: Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Gangguan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan :
1. Ketergantun
gan zat kimia
2. Penyakit
kronis
3. Kesulitan
mengunyah atau
menelan
4. Faktor
ekonomi
5. Intoleransi
makanan
6. Kebutuhan
metabolik tinggi
7. Refleks
mengisap pada bayi
tidak adekuat
8. Kurang
pengetahuan dasar
tentang nutrisi
9. Hilang
nafsu makan
10. Mual,
muntah
NOC :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama….. gangguan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Keingin
an untuk makan
meningkat
2. Makana
n oral, pemberian
makanan lewat
selang atau nutrisi
parenteral total
3. Kompon
en dan kimia
cairan tubuh yang
mengindikasi
status nutrisi baik
NIC : Pressure
Management
Nilai kembali
penempatan selang
sebelum memberikan
bolus makanan,
cairan, atau obat-
obatan dan pada
setiap pergantian
untuk pemberian
makanan secara
kontinu.
Bilas selang dengan
30 mL air setelah
setiap makan dan
setelah setiap
pemberian obat-
obatan
Nilai adanya iritasi
atau pecahnya kulit.
Rekatkan ulang setiap
hari dan pada lokasi
yang berlainan untuk
menghindari
penekanan konstan
pada satu area hidung.
Cuci dengan lembut
area sekitar hidung
DO:
1. Pem
buluh kapiler rapuh
2. Diar
e dan steatore
3. (ada
nya bukti) kekurangan
makanan
4. Kehi
langan rambut yang
berlebihan
5. Bisi
ng usus hiperaktif
6. Kura
ngnya minat terhadap
makanan
7. Me
mbran mukosa pucat
8. Men
olak untuk makan
DS:
1. Kram abdomen
2. nyeri abdomen
3. menolak makan
4. ndigesti
5. persepsi ketidak
mampuan mencerna
makanan
6. melaporkan perubahan
sensasi rasa
dengan sabun dan air.
Berikan perawatan
kebersihan nasal
setiap hari dan jika
diperlukan.
Berikan perawatan
mulut setiap 2 jam
dan jika dibutuhkan
(cuci mulut, air, sikat
gigi, bersihkan lidah,
gigi, gusi, pipi, dan
membran mukosa).
Jika pasien sedang
membersihkan mulut,
ingatkan ia untuk
tidak menelan air.
7. melaporkam kurangnya
makanan
8. merasa cepat kenyang
setelah mengkonsumsi
makanan
4. Gangguan keseimbangan cairan: kekurangan volume cairan (perawatan
infus)
Definisi: penurunan cairan intravaskula, interstisial, atau intrasel. Diagnosisi ini
merujuk pada dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa
perubahan kadar natrium.
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Gangguan keseimbangan
cairan: kekurangan volume
cairan
Berhubungan dengan:
1. Kehilangan
volume cairan aktif
2. Konsumsi
alkohol yang berlbihan
dan terus menerus
3. Kegagalan
mekanisme pengaturan,
sperti dalam diabetes
NOC:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama………..pasien
menunjukkan
keseimbangan cairan
dengan kreiteria hasil:
1. Kekuran
gan volum cairan
akan teratasi,
dibuktikan oleh
keseimbangan
NIC :
Posisi lengan
klien terkadang
bisa
menurunkan
aliran infus.
Sedikit pronasi,
supinasi,
ekstensi, atau
elevasi lengan
dengan bantal
dapat
insipidus, hiperal
dosteronisme
4. Asupan cairan
yang tidak adekuat
DO:
1. Peruba
han status mental
2. Penuru
nan turgor kulit dan lidah
3. Penuru
nan haluaran urine
4. Penuru
nan vena
5. Kulit
dan membran mukosa
kering
6. Hemat
okrit meningkat
7. Suhu
tubuh meningkat
8. Pening
katan frekuens nadi,
penurunan tekanan
darah,penurunan volume
dan tekanan nadi
9. Konsen
trasi urine meningkat
10. Penurn
ana berat badan yang
tiba-tiba
11. Kelem
cairan,
keseimbangan
elektrolit dan asam
basa, hidrasi yang
adekuat, dan status
nutrisi: asupan
makanan dan
cairan yang
adekuat
2. Keseimb
angan elektrolit
dan asam basa
akan dicapai
dibuktikan oleh
indikator
kenormalan:
a. Frekuensi dan
irama jantung
apikal
b. Frekuensi dan
irama nafas
c. Kewaspadaan
mental dan
orientasi
kognitif
d. Elektrolit
serum
( natrium,
kalium,
kalsium dan
magnesium)
meningkatkan
aliran
Posisi dan
kepatenan
selang infus
(aliran
berbanding
langsung
dengan diameter
selang)
Posisi botol
infus menaikkan
ketinggian
wadah infus
dapat
memperbaiki
aliran yang
tersendat-sendat
(aliran
berbanding
langsung
dengan
ketinggian
bejana cairan)
Mengatur
tetesan infus
sesuai indikasi
ahan
DS:
1. H
aus
5. Ketidakfungsian neuro vaskuler
Definisi: beresiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi, atau gerakan pada
ekstrimitas
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Disfungsi Neurovaskuler
Berhubungan dengan:
1. Perfusi jaringan perifer
2. Luka bakar
3. Fraktur
NOC:
Disfungsi
Neurovaskuler
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
NIC :
Lakukan
pengkajian
neurovaskuler
setiap jam pada 24
jam pertama
4. Imobilisasi
5. Penekanan mekanik
(misalnya tprniket, gips,
rungkup, balutan atau
restrain)
6. Bedah ortopedik
7. Trauma
8. Obstruksi vaskuler
DO/DS:
1. kenaikan
suhu tubuh diatas
rentang normal
2. kulit
kemerahan
3. edema
perifer
4. nyeri
ekstrimitas sekitar
5. memar pada
kulit
selama………..pasien
menunjukkan perfusi
jaringan dengan
kreiteria hasil:
1. Suhu 36 – 37C
2. Warna kulit
normal
3. Tidak ada udema
4. Nyeri ekstrimitas
sekitar menurun
setelah
pemasangan gips,
cedera, traksi atau
restrain
Kaji dan laporkan
nyeri yang
meningkat dan
progresif yang ada
pada saat
pergerakan pasif
Kaji fungsi
motorik,
pergerakan dan
kekuatan pada
saraf perifer yang
terkena
Perawatan
sirkulasi: lakuka
pengkajian
menyeluruh pada
sirkulasi perifer
(memeriksa denyut
nadi perifer,
udema, waktu
pengisian ulang
kapiler, dan suhu
ekstrimitas)
Manajemen sensasi
perifer: pantau
adanya parestesia,
pantau perbedaan
sensasi tajam dan
tumpul atau panas
dan dingin, pantau
tromboflebilitis
dan trombosis vena
profunda
Ajarkan pasien dan
keluarga tentang
rutinitas oerawatan
gips dan cara
mencegah
komplikasi
Ajarkan pasien dan
keluarga untuk
melakukan latihan
rentang pergerakan
sendi pasif, asistif,
atau aktif
Tinggikan
ekstrimitas yang
terganggu 20
derajat atau lebih
tinggi dari letak
jantung untuk
meningkatkan
aliran balik vena
Atur posisi
ektrimitas dalam
kedaan
menggantung
Kolaborasikan
dengan ahli terapi
fisik (fisioterapi)
dalam
mengembangkan
dan menjalankan
program latihan
6. Klien Pasca Bedah
Definisi: pemajanan pasca operasi yang dibutuhkan individu untuk melakukan dan
memenuhi aktivitas guna mempertahankan hidup, kesehatan, dan
kesejahteraan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Pemulihan atau
kelambanan pasca bedah
Berhubungan dengan:
1. Prosedur pembedahan
luas
2. Obesitas
NOC:
Pemulihan atau pasca
bedah
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama………..pasien
NIC :
Pantau lokasi dan
karakteristik nyeri
Lakukan
pemeriksaan tanda-
tanda vital klien
Pantau perfusi
3. Infeksi area
pembedahan pasca
operasi
4. Harapan praoperasi
5. Prosedur pembedahan
yang lama
6. Intoleransi aktivitas
7. Keletihan
8. Hambatan mobilitas
9. Kerusakan integritas
kulit
10. Nyeri
11. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
12. Deficit perawatan diri
DO/DS:
1. Kesulitan untuk
bergerak
2. Kulit
kemerahan, indurasi,
drainase, dan tidak
dapat digerakkan
3. Keletihan
4. Hilng selera
makan dengan atau
tanpa mual
5. Persepsi bahwa
dibutuhkan waktu yang
lebih lama untuk
menunjukkan
pemulihan pasca
pembedahan
dengan kreiteria hasil:
1. Tepi
luka menyatu dan
tidak ada drainase,
kemerahan atau
indurasi
2. Pengura
ngan rasa nyeri
3. Klien
mampu beristrihat,
berkonsentrasi,
pernyataan tentang
kelelahan tidak ada
4. Memper
oleh kembali
mobilitas
prapembedahan
jaringan
Pantau adanya
tanda-tanda infeksi
Pantau adanya
kecenderungan
perdarahan pada
klien yang beresiko
tinggi
Manajemen energi:
pantau respon
jantung-paru
terhadap aktivitas
(takikardi,
distritmia, pucat,
deformitas)
Manajemen nutrisi:
tanyakan makanan
kesukaan klien
Perawatan luka:
inspeksi luka setiap
penggantian
balutan
Ajarkan klien
tentang cara
meminimalkan
penekanan pada
area insisi
Kurangi atau
hilangkan faktor
yang menyebabkan
atau meningkatkan
penyembuhan
6. Penundaan
mermulaan aktivitas
kerja
7. Melaporkan
adanya nyeri atau
ketidaknyamanan
8. Membutuhkan
bantuan untuk
melakukan pemenuhan
perawatan diri
pengalaman nyeri
Gunakan latihan
ROM aktif dan
pasif untuk
menghilangkan
ketegangan otot
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
pemenuhan jumlah
kalori dan jenis
nutrisi yang
dibuhkan
Kolabotasi dengan
dokter dalam
analisis keadaan
klien untuk
memastikan
keamanan klien
Lakukan konsultasi
dengan tim
kesehatan lain
sesuai untuk
mengadakan
penanganan yang
baru atau
penanganan yang
sudah ada
7. Hipertermi
Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
1. penyakit/ trauma
2. peningkatan
metabolisme
3. aktivitas yang berlebih
4. dehidrasi
DO/DS:
1. kenaikan
suhu tubuh diatas
rentang normal
2. serangan atau
konvulsi (kejang)
3. kulit
kemerahan
4. pertambahan
RR
5. takikardi
6. Kulit teraba
panas/ hangat
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama………..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam
batas normal dengan
kreiteria hasil:
1. Suhu
36 – 37C
2. Nadi
dan RR dalam
rentang normal
3. Tidak
ada perubahan
warna kulit dan
tidak ada pusing,
merasa nyaman
NIC :
Monitor suhu
sesering mungkin
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor tekanan
darah, nadi dan RR
Monitor penurunan
tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb,
dan Hct
Monitor intake dan
output
Berikan anti
piretik:
Kelola Antibiotik:
…………………
……..
Selimuti pasien
Berikan cairan
intravena
Kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan
sirkulasi udara
Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa)
8. Gangguan Gambaran Diri
9. Resiko bunuh diri
Definisi: beresiko terhadap cedera yang ditimbulkan sendiri dan mengancam
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Resiko Bunuh Diri
berhubungan dengan:
1. Demografi: usia (lansia,
pria dewasa muda,
remaja), bercerai
2. Fisik: nyeri kronik,
penyakit fisik, penyakit
terminal
3. Sosial: kehidupan
keluarga, duka cita,
NOC:
Resiko bunuh diri
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
…. Resiko bunuh
diri berkurang
dengan kriteria hasil:
1. Adan
NIC :
Kaji dan
dokumentasikan
potensi pasien
untuk bunuh diri
Kaji perilaku yang
menandakan
adanyarencana
bunuh diri
Observasi, catat,
ketidakharapan,
keputusasaan, kesepian,
kehilangan hubungan
yang penting, isolasi
sosial
DS:
1. Menyatakan
ingin mati dan
mengakhiri semuanya
DO :
1. Riwayat upaya bunuh diri
2. Peubahan perilaku, sikap,
peforma, pemulihan
mendadak dari depresi
mayor menjadi euforia
ya
keseimbangan
perasaan
2. Penge
ndalian diri
terhadap bunuh
diri
3. Keing
inan
melanjutkan
hidup
dan laporkan
semua perubahan
alam perasaan dan
perilaku yang
menandakan
peningkatan resiko
bubuh diri
Ajarkan
pengunjung
tentang
pembatasan benda
(misalnya gunting,
pisau, kantung
plastik)
Dorong pasien
mengungkapkan
kemarahan
Diskusikan dengan
pasien dan
keluarga tentang
peran marah dalam
mencederai diri
sendiri
Beri obat untuk
meredakan
ansietas, agitasi,
psikosis dan untuk
stabilkan alam
perasaan
Bantu pasien
mengidentifikasika
n jaringan individu
pendkung dan
sumber dukungan
(layanan
keagmaan,
keluarga,
penyediaan
layanan kesehatan)
10. Identitas seksual
11. Pola keyakinan (Hambatan Religiositas)
Definisi: hambatan kemampuan untuk melatih keyaninan agama dan/atau
berpartisipasi dalam ritual tradisi keyakinan tertentu
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Hambatan Religiositas
berhubungan dengan:
1. Perkembangan dan
situasional: proses
penuaan, krisi stadium
akhir kehidupan, transisi
kehidupan
2. Fisik: penyakit, nyeri
3. Psikologis: ansietas, rasa
takut terhadap kematian,
NOC:
Hambatan
Religiositas
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
…. Memperbaiki
kesehatan spiritual
NIC :
Gunakan
komunikasi
terapeutik untuk
membina rasa
percaya
Kaji adanya
hambatan dalam
praktik keagamaan
(misalnya
koping yang tidak
efektif, dukungan yang
tidak efektif, kehilangan
rasa aman, kiris personal,
menggunakan agama
untuk memanipulasi
4. Sosiokultural: kendala
budaya untuk
menjalankan praktik
keagamaan, kendala
lingkngan untuk
menjalankan praktik
keagmaan, kurang
integritas sosial, kurang
interaksi sosiokultural
5. Spiritual: skirisi spiritual,
penderitaan
DS:
1. Kesulitan untuk
mematuhianjuran
keyakinan dan ritual
keagamaan
2. Mengungkapkan distres
emosdi akibat pemisahan
dari komunitas/
perkumpulan jemaah
3. Mengungkapkan
kebutuhan untuk
dengan kriteria hasil:
1. Ke
mampuan untuk
berdoa
2. Ke
mampuan untuk
beribadah
3. Part
isipasi dalam
upacara dan
ritual agama
4. Inte
raksi dengan
pemimpin
spiritual
5. Kua
litas keimanan
6. Klie
n
mengungkapkan
secara verbal
makna dan
tujuan hidup
7.
Ikut serta dalam
ritual keagaman
seperti
bernyanyi dan
bermusik
8. Me
ngungkapkan
keterbatasan akibat
proses penyakit,
tidak tersedianya
alat transportasi)
Tentukan apakah
klien berharap
untuk ikut serta
dalam ritual dan
pelayanan
keagamaan
Tunjukkan sikap
menerima dan
tidak menghakimi
mengenai praktik
keagamaan klien
Kolaborasi: rujuk
ke pemuka agama
atau penasehat
spriritual lainnya,
program indikasi
medis untuk
memungkinkan
puasa jika pasien
ingin
melakukakannya
mengikuti kembali pola
keyakinan sebelumnya
4. Mengungkapkan
kebutuhan untuk
memulai kembali
kebiasaan sebelumnya
5. Mempertanyakan pola
keyaninan agama
6. Mempertanyakan
kebiasaan keagamaan
perasaan
keterhubungan
dengan diri
sendiri dan
orang lain
DAFTAR PUSTAKA
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Aplikasi Keperawwatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC_NOC Edisi 1 dan Edisi 2.
Yogyakarta : Media Action Publishing.
M, Judith Wiksinkon dan Nancy R. Ahern. 2012. Buku Saku Diagnosis
Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC
edisi 9. Jakarta: EGC
NANDA NIC-NOC. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA
NIC-NOC.Yogyakarta: Media Hardy