Prevalenţa neuropatiilor
• Polineuropatii simetrice- 2,4% (R. Hughes, 2008)
• Sindromul canalului carpian – 5% f şi 0,5% b
R. Hughes – Preşedintele Federaţiei Europene a Societăţilor Neurologice 2011-2014
Prevalenţa neuropatiilor
• 2 - 3% (M. Mauermann, T. Burns 2008)
8% > vârsta după 55 de ani
• 14% (E. Gregg, 2004)
Abordarea pacientului cu neuropatie periferică
John D England, Arthur K Asbury Lancet 2004; 363: 2151–61
Prevalenţa neuropatiei diabetice
• Prevalenţa DZ : > 6% în SUA
• Prevalenţa neuropatiei în DZ
25 ani de evoluţie: 50% clinic
Clinică / electrofiziologică: 65% - 80% *
* Prevalenţa este similară sau ceva mai mare în DZ, tip II
0
5
10
15
20
25
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1958 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 00 03 06 09
Nu
mb
er
wit
h D
iab
ete
s (
Millio
ns)
Perc
en
tag
e w
ith
Dia
bete
s
Year
Percentage with Diabetes
Number with Diabetes
Number and Percentage of U.S. Population with Diagnosed Diabetes,
1958-2009
CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at http://www.cdc.gov/diabetes/statistics
Nervi / Vase
Sănătoase Afectate
Afectarea capilarelor, neovascularizare, ocluzia vasa nervorum – afectarea transmisiei impulsurilor in fibrele motorii şi sensorii
Dyck PJ, Giannini C. J Neuropathol Exp Neurol. 1996;55:1181-1193. Sheetz MJ, King GL. JAMA. 2002;288:2579-2588.
Factorii de risc pentru PD
Nemodificabili Vârsta
Durata DZ
Profilul genetic
Înălţimea
Pot fi influenţaţi Hipertensiune Hiperglicemie Dislipidemie Tabacismul Consumul de alcool
Sursa: Vinik, AI and Mehrabyan, A: Diabetic neuropathies. Medical
Clin. N. Am. 2004. 88:947-999
Prezentările clinice ale neuropatiei diabetice
Terzius and Smith, 1990
Fibrele implicate în procesul patologic:
(Motorii, Sensorii groase, Sensorii subţiri, Autonome) ?
PSD cu fibre mici & mari
Fibre subţiri • Predomină durerea – deseori
arzătoare şi superficială • Alodinia (stimulii obişnuiţi devin
dureroşi) • Afectarea perceperii simţului
termic • Tulburări autonome:
sudoraţiei (picioare uscate)
Vasodilatare afectată (mâini/picioare reci)
Fibre groase
• Pot fi implicate fibrele sensorii, motorii
• Sunt afectate precoce, fenomenul “dying back”
• Mai multe semne neurologice vs simptome
• Perturbată percepţia vibratorie
• Diminuarea sau absenţa ROT
• Durerea este profundă – ca o durere de dinţi
Vinik and Mehrabyan Med Clin. N. Am 88 (2004) 947-999
Polineuropatia simetrică distală (PSD)
• Cel mai frecvent tip de neuropatie diabetică
• Apare în rezultatul afectării fibrelor sensorii
• Manifestări clinice
“Ciorapi” şi “mănuşi”
La majoritatea pacienţilor – neuropatii mixte
Ocazional sunt implicate fibre selective
Mici (A şi C) : Durerea
Mari (A/) : Paresteziile; reflexele achiliene sunt absente
Manifestările clinice ale PSD
Modificări din partea fibrelor sensorii • Durerea, parestezii
• Simptomele devin mai exprimate noapte în poziţie orizontală
• Amorţire • Alodinie
• Distribuire în “ciorapi” şi “mănuşi”
• Deseori – cauza dizabilităţii, adicţiei la droguri
• Membrele superioare sunt implicate în cazurile avansate
Tanenberg, R.J. et. al. Neuropathic Problems in the Lower Extremities in Diabetic Patients:
In Levin and O’ Neal's The Diabetic Foot : Bowker and Pfeifer: Eds. Mosby 2001
Manifestările clinice ale PSD
Modificări din partea fibrelor motorii Deformarea piciorului (eg “picior scobit”)
Mers instabil
Atrofia muşchilor mâinilor
Modificări ale fibrelor vegetative
Anhidroză
Combinarea manifestărilor sensorii, motorii şi vegetative
ulcere trofice
Tanenberg, R.J. et. al. Neuropathic Problems in the Lower Extremities in Diabetic Patients:
In Levin and O’ Neal's The Diabetic Foot : Bowker and Pfeifer: Eds. Mosby 2001
Ulcer neuropatic
• Ulcer diabetic tipic determinat de presiune majorată la nivelul capului osului II metatarsal
• Rotunde, nedureroase, apar în punctul de presiune
• Tratament topic, important este micşorarea sarcinii asupra piciorului
• Dacă-s tratate până la asocierea osteomilitei de obicei dispar
MONONEUROPATII
• Oricare nerv poate fi afectat
• Mononeuropatia poate fi
“vârful aisbergului” -cel mai afectat nerv în cadrul unei neuropatii generalizate
Sindromul canalului carpian
• Incidenţa pe parcursul vieţii – 5-10%. • Compresiunea n. median nerve sub
retinaculum flexor la nivelul manşetelor. • Amorţire în degetele I-IV; • Durerea şi amorţirea se pot manifesta şi mai
sus de nivelul manşetelor, avea distribuire în toate degetele
• Durerile şi paresteziile trezesc din somn, se ameliorează după o scuturare a mâinii, se accentuează la tapare, tricotare, activitate manuală
• În cazuri avansate –atrofia m. abductor pollicis brevis, deficit senzorial în zona n. median.
• Precusia canalului carpian (semnul Tinel), hiperextensiune sau –flexiune la nivelul manşetelor (semnul Falen) –accentuează paresteziile
4 întrebări cruciale: • Întradevăr e neuropatia n. ulnar? • Localizarea afectării: la cot sau la
nivelul manşetelor (canalul Guyon)? • Dacă-i la cot , metoda de tratament:
conservator sau chirurgical? • În caz dacă nu-i neuropatie de ulnar,
care-i diagnosticul: radiculopatie C8 sau T1, leziunea plexului brahial, afectare medulară, SLA,?
Alerta de Auguste
Rodin
Neuropatia n. ulnar
• N. Peroneus comun de obicei este comprimat la gâtul fibulei prin poziţie (picior peste picior), presiune în somn adânc, comă
• Afectare traumatică
Neuropatia n. Peroneu comun
Testare autonomă
• Testare sudomotoră simpatică:
- Răspuns simpatic cutanat (RSC)
- Testarea cantitativă a axon reflexului sudomotor (QSART)
- Testare termoreglatorie
• Evaluare cardiovasculară:
- Variabilitatea ritmului cardiac la respiraţie profundă
- Manevra Valsalva
- Tilt-testul
Manevra Valsalva
Goldstein DS, Low PA. Clinical evaluation of the autonomic nervous system. Continuum Lifelong Learning Neurol 2007;13(6):33Y49.
Diabetul Zaharat – cea mai frecventă cauză a polineuropatiei
• Diabet zaharat (44%)
• Alcoolism
• Hepatite cr.
• Stări terminale
• Carcinom
• HIV/SIDA (12%)
• Carenţa vit. B-12
• Medicamente (e.g. isoniazid, cisplatin, dapsone)
• Toxine (e.g. arsenic)
• Uremia
• Limfom
• Mielom multiplu
• Malabsorbţia
• Ereditare (Charcot-Marie-Tooth)
• Boala Lyme
• Amiloidoza
• Hipotiriodismul
05.05.2010 35
Neuropatii induse de medicamente
• Axonale Vincristine Paclitaxel Nitrous oxide Colchicine Isoniazid Hydralazine Metronidazole Pyridoxine Didanosine Lithium Alfa interferon Dapsone
• Axonale Phenytoin Cimetidine Disulfiram Chloroquine Ethambutol Amitriptyline
• Demielinizante Amiodarone Chloroquine Suramin Gold
• Neuronopatii Thalidomide Cisplatin Pyridoxine
.....Scriningul altor cauze
• Examen de laborator (e.g. B-12, HIV, metale grele) • Radiografia, CT sau IRM a coloanei vertebrale • Electromiografia (EMG) • Examenul de stimulodetecţie • Testare cantitativă sensorie • Biopsie cutanată
Galer BS, Dworkin RH. A Clinical Guide to Neuropathic Pain. McGraw-Hill Companies; 2000.
Biopsie cutanată
Standardul de evaluare a fibrelor cutanate nemielinizate
• A – normal
• B – patologic
• C – modificări în bulb
Alport A.R. Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(1):13–38
Realizări recente
Alport A.R. Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(1):13–38
• microscopie corneală confocală
• Imagerie prin laser Doppler
Top Related