NEUROLOGISK UNDERSØGELSE
MANUAL
LABORATORIET FOR KLINISKE FÆRDIGHEDER
Overlæge Vagn Eskesen, Neurokirurgsik afdeling, RH
manan.dk - noter på nettet Page 1 of 13
BAGGRUND :
Neurosygdomme er hyppige. Ca. 20% af danskere rammes på et tidspunkt af en sygdom elle rskade, der involverer hjernen, og mere end 10% lever med en neurologisk sygdom . Apopleksi er de n3 . hyppigste dødsårsag i Danmark . Hjernelæsioner udgør ca . 50% af de alvorlige skader ved ulykker.Neurosygdomme udgør 27% af det samlede forbrug af sengedage på sygehusene, 25% af samtlig esamfundsøkonomiske belastninger i Danmark og ialt ca . 3 5% af de årligt tilkendte førtidspensioner .
Viden om diagnostik, behandling og forebyggelse af sygdomme og skader i nervesystemet er derfo rvæsentlig .
Diagnostik er forudsætningen for behandling og prognose og kan opdeles i følgende trin :
ANAMNESE + NEUROLOGISK UNDERSØGELS E
--f Tolkning af symptomer + obj . fund i lyset af anatomi og fysiologi(Er en læsion I nervesystemet sandsynlig ? )
-3 Formulering af "syndrom" og lokalisation af læsionen (ANATOMISK DIAGNOSE)(Hvor er sygdommen/skaden lokaliseret ? )(Hvilke patologiske tilstande vides at kunne forårsage sygdom/skade sv.til denne lokalisation ? )
—+
Anatomisk diagnose + evt . revurdering af symtomdebut og -forløb + andre medicinskedata + relevante undersøgelser -3 PATOLOGISK/ÆTIOLOGISK DIAGNOSE.
(Hvilke af de overvejede patologiske tilstande er mest sandsynlig hos denne patient ? )
I neurofagene er anamnese og neurologisk undersøgelse så vigtige, at de alene vil føre klinikeren 3/4af vejen mod en diagnose .
MÅL:
1. Optage en neurologisk anamnese .
2. Viden om neurologisk undersøgelse, spec . på baggrund af neuroanatomi og neurofysiologi .
3. Gennemføre en neurologisk undersøgelse .
4
Tolke resultatet af den neurologiske undersøgelse .
manan.dk - noter på nettet Page 2 of 13
NEUROLOGISK UNDERSØGELSE
''t-Ro Fit<-
vC F;b$Jis S
BE~ØttZNc.
• S♦t ER't'EEN Solt;
'T Et-I PE, ItitltÆMartiot.Ct
REFI_Et+t SER
vo
i NATSORt
4Nå,4
BEvibs.r4eDs PLAN
Fl Ø ~ette (eetEut.AtAEFv N vcTi O N Eli
M 011) tti'S1C
4ee.oti h► GSEN SORT SK ' SkØTE
TE,NI'ERmuR
• PRoPRiotf.~.w &T GeE.Ofib M
Kt. 'FLEtt, S
t#C.Qd ltiD; tJl4i~ ® al
s. ettxr
%2.
TRuiJcu S
- sew ~~$►ic.it-er..ettSe'R
S PH i u c. .Z'E K.ES
TtSW S`► KeAFt
• ~ LELC SE R.
tet01-0 R. ZSx<
manan.dk - noter på nettet Page 3 of 13
BEVIDSTHEDSPLAN :
Anvend GLASGOW COMA SKALA, der tester :
- MOTORISK RESPON S
- ØJENÅBNING
- VERBALT RESPONS
Anvend enten TILALE eller SMERTESTIMULATION .
HØJERE CEREBRALE FUNKTIONER :
:BIE
~E .
ORIENTERING
Tid : Hvilken dag er det I dag ? etc .Sted: Hvad hedder detsted hvor viopholder os nu ? etcEgne data : Hvad hedder du ? Hvornår hardu fødselsdag ? etc .
OPMIERKSOIVMEDTalspændvidde : Lad pt gentageforskellige tal med 3, 4, 5,
cifre .(normalt : 7 forfra, 5 bagfra )
HUKOMMELSE
Umiddelbar hukommelse : Bed pt . huskeet personnavn og adresse, som du vil give :f.eks. Gerda Jensen, Smallegade 8,Hillerød . Pt . skal straks gentage .Kortidshukommelse : Bed pt . gentagedette personnavn og adresse efter 5minutters forløb .Langtidshukommelse : Test almindelig eviden: Hvad hedder prinserne ? Hva dhedder statsministeren ? etc .
KALKULATIONPræsenter pt. for forskellige småregnestykker, evt . skriftligt .Obs . Tag pt.s formodede tidligere regnefærdigheder Ibetragtning .
ABSTRAKT TÆNKNINGBed pt . forklare meningen med enkelteordsprog : "Man skal ikke kaste med sten,når man selv bor 1 et glashus"
SPATIAL PERCEPTIONBed pt . tegne et ur med tal, efterfulgt afplacering af de to visere til et bestemtklokkeslæt : f.eks : 10 minnutter over 9 .Bed pt . kopiere en 5-takket stjerne .
VISUEL & KROPS-PERCEPTION
Genkendelse af ansigt : Bed pt . identificer ekendte personers ansigter I enavis/ugebladBed pt . vise sin pegefinger .
manan.dk - noter på nettet Page 4 of 13
Bed pt . sætte sin venstre pegefinger på sithøre øre.Bed pt . lukke sine øjne ; placer herefter enting I pt .s ene hånd og lad hamidentificere tingen .Bed pt lukke sine øjne: Tegn et tal ellerbogstav I pt .s håndflade og bed hamidentificer e
APRAKSI
Bed pt . om : Vis mig hvordan man redersit hår med en kam , børster tænder, etc .Vis mig hvordan man stryger en tændsti kog puster den ud ! Vis mig hvordan manpudser vinduer !
Ovennævnte test kræver intakte tale-sprogfunktioner.
KRANIENERVER :
Lad
lavendelolie med først det ene o g1 . N. OLFACTORIUS dernæst det andet næsebor, idet det modsidige holdes
lukket med en finger .Synsstyrke: Test hvert øje for sig !a) Snellens tavle b) Synskort c) Sengebordsmateriale :Aviser, ugeblade etc . d) Tælling af fingre I 1 m. s afstande) Registre håndbevægelser ? f) Registrere lys ?Synsfelt : Anvend KONFRONTATIONSTEST .Fundus oculi : Undersøges med ofthalmoskop :
2. N. OPTICUS
Dæmp lyset I lokalet . Sæt dig overfor pt . Bed pt . fixereet punkt bag dig I øjenhøjde .Ved ofthalmoscopi af højre øje :Tag ofthalmoskopet I din højre hånd og sæt det op ti ldit eget øje . Kig på pt.s øje, gennem ofthalmoskopet Isamme horisontale plan som øjet , I en vinkel på ca . 15 .grader fra fixation linien. Fang den "røde refleks" .Nærm dig herefte ` pt . s øje uden at flytt eofthalmoskopetog bliv stadig I horisontalplanet med øjet. 1-2 cm fraøjet kan papillen identificeres . Fokuser på denne .Pupiller : Registrer :
Størrelse- form- ensartethed -reaktioner på lys og konvergen s
3 . N. OCULOMOTORIUS Registrer evt . ptose - øjenakser - øjenbevægelser : Holddin finger 50 cm foran pts øjne . Lad ham følge di n
4. N. TROCHLEARIS finger uden at bevæge hovedet (støt hagen) . Fingeren
manan.dk - noter på nettet Page 5 of 13
flyttes horisontalt og hefter opined I yderstillinger(følgebevægelser) . Lad pt . flytte øjnene på kommand otil begge sider (kommandobevægelser) .
6 . N. ABDUCENS
Er der dobbeltsyn? Er der nystagmus (retninge nbestemmes efter den hurtige fase) ?
5 . N. TRIGEMINUS Test sensibiliteten for stik og berøring I hele ansigtet .Sammenlign de to sider . Senoriske defekter kortlægge sved at teste fra en abnorm region til en normal .
Test cornea-refleksen : Berør cornea med en vattot . Etblinke-respons bør udløses på begge sider .
Registrer evt . atrofi af tyggemusklerne. Bed pt . bidetænderne hårdt sammen . Palper m.temporalis og m .masseter. Forsøg at åbne pt .s mund ved at lægge pre spå hagen .
Bed pt . åbne munden . Ved deviation af kæben er dermuligvis parese af samsidige m. pterygiodeus .
Kæberefleks : Bed pt. slappe af I kæberne . Placer di nfinger på pt . hage, bank med reflekshammeren p åfingeren .
7. N. FACIALIS Registrer om der er symmetri I ansigtet : Nasolabialfurer, panderynker, bemærk spontanbevægelser so msmil og øjenblink .
Bed pt . : Vise tænder - fløjte - lukke øjnene fast I , prøvat åbne øjnene - se op I loftet .
8 . N. ACUSTICUS Test hørelsen, et øre af gangen : Hvisk tal, gnid fingre ,eller hold et tikkende ur for øret .
Ved høretab : Skeln mellem konduktivt og perceptiv thøretab ved hjælp af Webers prøve( Placer en anslåe tstemmegaffel midt på hovedet : Bed pt. fortælle hvorlyden høres tydeligst) og Rinnes p
røve (Placer en anslået stemmegaffel ud for og herefte rbag øret . Bed pt . fortælle hvor lyden var tydeligst ) .
Undersøgelse af vestibulærfunktionen er en otologiskopgave .8 . N. VESTIBULARI S
9 . N. GLO S SOPHARYNG . Registrer pt .s stemme, og om der er synkebesvær . Bedpt. sige "Ah" : Observer ganesejlet10 . N. VAGUSKløgerefleks: Berør gane, pharynx eller tonsil ogregistrer evt . kloge-reaktion .
11 . N. ACCESSORIUS Registrer evt . atrofi af rn. sternocleidomastoideus og m .trapezsus . Bed pt . dreje hovedet til siderne mo dmodstand, trække på skuldrene .
12. N. HYPOGLOSSUS Inspicer pt .s tunge . Registrer evt . atrofi, fasciculationer .Bed pt . række tungen frem .
manan.dk - noter på nettet Page 6 of 13
MOTORISKESYSTEM :
UDSEENDE Er der asymmetri eller defekter ?Muskel-ATROFI ?Muskel-HYPERTROFI ?FASCICULATIONER ?
TONUS
Sikr' dig at pt . er afslappet .Tag pt.s hånd : proner/supiner undearmen ;rul derefter pt .s hånd omkring håndleddet .Tag pt.s om albuen og bevæg underarmenved flexion/extention I albueleddet .Rul pt .s strakte ben fra side til side .Anbring din hånd I pt .s knæhase-løftbenet pludseligt , registrer spec . hælen .Hold om pt .s knæ og fodled ogflekter/extender I knæleddet . Hold ompt.s fodled og flekter/extender foden
KRAFT
Muskelkraft graderes efter flg .skala :5 : Normal4+ : Submaximal mod modstand - 75%4 : Moderat mod modstand - 50%3 : Bevæges mod tyngden -modstand2: Bevæges med ophævet tyngde1 : Synlig kontraktion uden bevægels e0 : Ingen reaktioner
KRAFT IOVEREKSTREMITETER:
skulderabduktion m. deltoideus n. axillaris C5albueflexion m. biceTs brachii n . musculocutaneus C5, C6
albueextension m. triceps n. radialis (C6), C7, (C8)fingerextension m. extensor dig . n. radialis C7, (C8)
fingerflexion m. flexor dig .sup/prof
n . medianusn. ulnaris
C8
fingerabduktion m. interosseusdorsalis I
n. ulnaris T 1
fingeradduktion m. interosseus n. ulnaris T l
m.serratus ant . n . thoracicus long . C5, C6, C7m. supraspinatus n. suprascapularis C 5
manan.dk - noter på nettet Page 7 of 13
m . infraspinatus n . suprascapularis C5, C6m . brachioradialis n . radialis C6
KRAFT IUNDEREKSTREMITETER :
hofteflexion m. iliopsoas plexuslumbosacralis
Ll, L2
hofteextension m. gluteus max . n . gluteus inferior L5, S iknæextension m. quadriceps n. femoralis L3, L4
knæflexion m. semimem ./ten . n. ischiadicus L5, S ifod - dorsalflexion m. tibialis anterior n. peroneus profun . L4, L5fod - plantarflexion m. gastrocnemius n. tibialis post . S i1 . tå -extension m. ext. dig long . n. peroneus profun . L5tæer- extension m. ext. dig .brevis n. peroneus profun . L5, S l
hofte-abduktorer m. glut. med./max . n. gluteus superior L4, L5hofte-adduktorer m. adductor n . obturatorius L2, L3
fod -eversion m . peron. lon g/b rev n. peroneus sup . L5, S ifod - inversion m. tibialis posterior n. tibialis L4, L5
SENSORISKESYSTEM :
:i:: :ii}:::':~~~# :::• :t:~ i :::: : :::i^ : ::::i::L::j{ii':::.4i: :X::: ::::i::ii::ii::i::i::i::ii::ii?i ::::ii::i
BERØRING
Anvend en vatpind .Bed pt . lukke Øjnene. Begynd distap,stimuler punkter indenfor dermatomer ogevt . svarende til perifere nerver.Sammenlign de to sider.Ved defekter: Begynd altid fra områdermed ændret følesans til normale .
STIK Anvend en sikkerhedsnål .Herefter som for beroring
VIBRATIONSSANS
Anvend en stemmegaffel (128 Hz) .Demonstrer testen . Bed pt, lukke øjnene.Placer den anslåede stemmegaffel påknogleprominenser : fingerspidser-overinterphalangealled -metacarpolphalangealled-håndled-albueled-skulderled-tåspidser -metatarso .phalangealled-mediale malleol -tuberositas tibiae-spina iliaca ant . sup . -curvatur . Begynd distap . Bed pt . anføre
manan.dk - noter på nettet Page 8 of 13
KNÆ-HÆL-FORSØG Bed pt . føre sin ene hæl til modsigeknæskal og herefter føre hælen nedove rskinnebenet . Observer som for FNF .
DIADOKINESE Bed pt . sidde med sine underarme lodretforan sig , med flekterede albueled, oghåndfladerne foran sig . Bed ham derefte rrotere hurtigt i håndleddet
GANG:
Det første indtryk , både visuelt og auditivt, af pt .s gang er ofte mere værdifuld end en formelundersøgelse .Ved afslutningen af undersøgelsen skal man lade pt . gå nogle meter, vende og herefter gå tilbage .
Er gangen SYMMETRISK ?
Hvis symmetrisk: SKRIDTLIENGDE ?- KORT :
Se holdning og medsving af arme- NORMAL: Se afstanden imellem føddern e
Se om knæene løftes høj tSe om der er rotation I bækken og skuldreSe på hele bevægelsen
Hvis asymmetrisk : Har pt . smerter ?Se om der er en knogledeformitetSvinger det ene ben ud til side nSe højden af knæene (dropfod)
Bed pt . gå på en linie evt . som tandemgang, på tæer og hæle .
ROMBERGS TEST :
Bed pt . stå med samlede ben I nogle sekunder . Fortæl ham, at du er parat til at gribe ham, hvis hanfalder . Bed pt . lukke øjnene .
Romberg negative : Ubesværet stand med både åbne og lukkede øjne . Er normalt .
Romberg positiv : Ubesværet stand med åbne øjne, fald med lukkede øjne : Tyder på et tab af led-positionssans .
OBS : Rombergs test kan ikke gennemfores, hvis pt ikke kan stå uden støtte med samlede ben ogåbne øjne .
I
manan.dk - noter på nettet Page 9 of 13
når stemmegaflen holder op med atvibrere. Du stopper gaflen på forskelligetidspunkter efter påsætning .
LED-POSITIONSSANS
Demonstrer for pt . Hold distale phalanxpå en finger eller tå imellem din tomme log pegfinger . Bevæg finger- ellertåstykket op/ned . Bed pt . lukke øjnene .Gentag testen og lad pt . anførebevægeretning .Anvend en "passer" . Demonstrer først .
TO-PUNKTSDISKRIMINATION
Stimuler med enten et eller to ben . Bed ptlukke øjnene. Test med gradvis reduktio naf afstanden mellem de to ben .Normalt : pegefinger :<5mm, lillefinger :<7mm, storetå : <l0mm (afhænger dog afhudtykkelse)
REFLEKSER :
Reflekser kan graderes :
3+ : klonus2+: hyperakti v1 + : norma l+/-: afsvækket0: ophæve t
Ved refleksundersøgelser med brug af hammer skal du lade hele længden af hammeren "arbejde" ,"lad hammeren svinge" . Sikr'dig at pt er afslappet. Undgå at bede pt om at slappe af, da detuvægerligt vil føre til spændinger ("tal om noget andet") .
Hvis en refleks er afsvækket eller ophævet, behøver det ikke at være patologisk, idet mange pt ."spænder" ufrivilligt . Hvis andre muskler aktiveres voluntært er det ofte muligt at fremkalde e nnormal refleks: refleksundersøgelse efter "reinforcering" :I OE kan man lade pt. bide tænderne sammen, eller knytte modsidige hånd . I UE kan man bede pt ."kroge" fingrene på de to hænder foran kroppen, og herefter trække armen kraftigt fra hinande n(Jendrassek's håndgreb) .
:Læg pt .s hænder påabdomen . Anbring din
n .musculocutaneus
C5,(C6)
manan.dk - noter på nettet Page 10 of 13
BICEPS pegefinger på bicepssenen,slå på denne medhammeren .
BRACHIORADIALIS
Lad pt .s hænder forblive p åabdomen. Slå på senen udfor tuberositas radii .
n . radialis C6,(C5)
TRICEPS
Træk pt.s arm henoverbrystkassen til albueleddeter flekteret 90 grader. Slåpå tricepssenen direktemed hammeren
n. radialis C7
FINGER -FLEKTIONS-
REFLEKS
Hold pt .s fingre omvendtmed dine fingre . Slå pådorsalsiden af dine egn efingre
n. medianusn. ulnaris C8
_
KNÆREFLEKS Placer din venstre hånd (p åhøjkant) i pt .s knæhase, såknæet er flekteret 90grader. Slå på quadricepssenen under knæskallen .
n. femoralis L3,L4
ACHILLESREFLEKS
Løft og hold pt .s ben ,flekteret 90 grader I hofteog knæ. Dorsalflekter pt . sfod med din venstre hånd .Slå på Achillessenen me dskaftet af hammeren, ikk ehovedet
n. tibialis S1, S2
KUTANE-REFLEKSER :
ABDOMINALREFLEKS Pt . skal ligge fladt. Forbered pt .på at noget vil berøremaveskindet . Stryg huden påabdomen let med en stumpgenstand, udefra og indefter . Testhver af de 4 kvadranter .
EPIGASTRIET :T7-9
ØVRE ABDOM. :T9-1 1
NEDRE ABDOM . :T 11-1 2
CREMASTER Pt . skal ligge eller stå .Stryg indersiden af låret , oppefr aog nedefter
L1-L2
ANALREFLEKS Stryg med en stump genstand denperianale hud
S4-S5
PLANTARREFLEKS Begynd med at lejre pt.s ben let
manan.dk - noter på nettet Page 11 of 13
flekteret I knæleddet ogudadroteret I hofteleddet . Strygbagfra og fremad, lateralt p åfodsålen, drej ind over forrest efodbalde til storetåens grundled :Normal: Alle tæer flektererBabinskis tåfænomen: Stoetåenextenderer, de andre tæerviftesprederExtensiv: Storetåen extendere ruden viftespredning af øvrige tæe rAtypisk respons : Vekslendetendens til extension af storetåenNo response : Ingen bevægelighed
KOORDINATION :
STRAKT-ARM-TEST Bed pt . holde armene strakt ud forankroppen med håndfladerne opad .Registrer bevægelserne og hvor godtstillingen holdes .Bed pt . holde armene I denne stilling : Dupuffer nu kvikt til armene, en af gangen .Observer stillingsændringerne og pt .s evnetil at bringe armen tilbage til de noprindelige stilling . Test med både åbn eog lukkede pt .øjne .Pres hver arm godt nedad og giv pludseli gslip . Observer stillingsændringerne .
FINGER-NÆSE-FORSØG Bed pt . holde sine arme i"hænderne op "stilling. Bed pt . placere sin pegefinger I enstor bue på sin egen næsetip. Observerpt .s valg af korrekt pegefinger, hvo r"glat" bevægelsen gennemføres, hvorpræcist næsen rammes, og den stabilite thvormed fingeren holdes på næsen I fasekunder .Testen gentages med lukked pt .øjne .Testen kan udvides til at lade pt . føre sinpegefinger fra sin næse til din udstraktepegefinger, og herefter frem og tilbageflere gange, idet du flytter din pegefingerimellem hver "tur" .
manan.dk - noter på nettet Page 12 of 13
SFINKTERUNIDERSØGELSE :
1.Undersøg abdomen for en fyldt blære .
2. Registrer evt . urin ellr fæcesinkontinens
3. Foretag en rectal exploration med us . af:
1. Sfinktertonus2. Voluntære sfinkterkontraktio n3. Ano-anal refleks (Mens din finger er I analkanalen ,
skub pludseligt til analsfinkter . Registrer om sfinkterkontraherer sig (normalt) .
manan.dk - noter på nettet Page 13 of 13
Top Related