Neurologische Notfälle
Oberwart, 02.06.
Notarztrefresher 2007
Neurologische Notfälle
• cerebrale
• Medulla spinalis
• peripheren NS
Hauptkategorien des cerebralen Notfalls
• Coma/herabgesetzte bzw. veränderte Bewußtseinslage
• Meningeales Syndrom
• Anfallsserien/ Status epilepticus
• Lateralisierte Läsion
Probleme bei Erstbegutachtung
• Beginn von Akutmaßnahmen
• Handlungsbedarf bei unklarer Ätiologie
• Anamnese
• Begriffsklare Terminologie
Probleme bei Erstbegutachtung
• an erster Stelle steht immer die Sicherung der Vitalfunktionen!– im Zweifelsfalle frühe Intubation
und ggf. Beatmung• Aspirationsschutz
• Hirndruckprophylaxe
Probleme bei Erstbegutachtung
• allgemeine Untersuchung – Haut
• Farbe (Zyanose, Blässe, Gelbsucht)• Exantheme• Einstiche
– Foetor– Traumahinweise
Probleme bei Erstbegutachtung
• Eigen- und ggf. Fremdanamnese– seit wann?, einleitende Symptome?,
Hinweise für Trauma?, frühere Erkrankungen?, Medikation?
Definition der Bewußtseinslage
• Qualitativ
–Delir
–Verwirrtheit
–Dämmerzustand
Definition der Bewußtseinslage
Quantitativ
clouding of consciousness
–Somnolenz
–Coma
Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster I
• Größe und Form im Seitenvergleich (isocor/anisocor, rund/entrundet, Weite)
• Lichtreaktion direkt und konsensuell
(Normale Lichtreaktion bedeutet erhaltene Mittelhirnfunktion)
Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster II
• Ausschluß vorangegangener Operationen oder traumatischer Einwirkung unter Berücksichtigung des Alters (zB Miose)
• Reaktionslose Pupillen = Mittelhirnläsion
• Enge reaktive Pupillen = pontine Läsion (DD Intoxikation)
Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster III
• Einseitige Erweiterung und Reaktionslosigkeit bei Coma = Kompression des N. oculomotorius, meist durch Hirnstammeinklemmung
• Beidseitige Anomalien der Pupillenreaktion, differentialdiagnostisch Intoxikation
Spontane und induzierte Augenbewegungen
Nystagmus ein-/beidseitig
horizontal/vertikal
spontan/induziert
Spontane und induzierte Augenbewegungen
Oculocephaler Reflex (OCR) nach Ausschluß von HWS- Verletzungen, passive Drehung des Kopfes horizontal und vertikal mit konjugierter Inversbewegung der Bulbi (= positives Ergebnis)
Weitere Hirnstammreflexe
Cornealreflex (COR) milder Druck gegen den äußeren
unteren Quadranten der Cornea bewirkt als positive Reaktion eine ipsilaterale Augenschlußreaktion
Würgreflex Hustreflex
Motorische Lateralisation und Paresegrad
0 = Keine Kontraktion 1 = Sichtbare Kontraktion ohne
Bewegungseffekt 2 = Bewegung bei Ausschluß der
Schwerkraft 3 = Bewegung gegen die Schwerkraft 4 = Schwache Kraft gegen Schwerkraft
und Widerstand 5 = Normale Kraft
Vegetative und metabolische Situation
• Atmung
• Herzaktion
• Blutdruck
• Glucose und Elektrolyte
• Temperatur
Atmung
• Cheyne-Stokes
• zentrale neurogene Hyperventilation
• ataktische Atmung (Biot-Typ)
• Singultus
Herzaktion
10-20% aller Patienten mit akuten cerebralen Ereignissen erleiden signifikante ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Neu aufgetretene EKG-Veränderungen sind mit erhöhter Mortalität verbunden (path. - anatom. Substrat Myocytolyse)
Temperatur
Cerebrale Metabolismusrate steigt um 5-17% pro °C
Temperaturbegrenzung ab 38°C empfehlenswert
Metamizol (bis 5g / d) oder Paracetamol (bis 4 x 1g / d)
Blutdruck
• Kupierung in Akutsituation erst über 160 - 180 mmHg syst. bzw. 100 mmHg diast.
• Ausnahmen:– Hochdruckencephalopathie– cardiale Ischämie– Herz-, Lungen-, oder Nierenversagen
Blutdruck
Mittel der Wahl
Urapidil i. v. (Ebrantil) 25-100mg
Clonidin i. v. (Catapresan) 0,15mg / 4h
Labetalol i. v. (Trandate) 1-5mg / h
Glucose
Hyperglycämien vermeiden!
Therapiebeginn bei BZ über 180 - 200mg% bei akuter Neurologie
Hypoglycämie ab 50-40mg% therapieren
Elektrolyte
Durch inadäquate ADH - Freisetzung bei 10-20% aller Stroke - Patienten Hyponatriämien
Bei akutem Verlauf etwa ab 120µmol Na+ Vigilanzbeeinträchtigungen und erhöhte Anfallsdisposition
Ausgleich mit 0,6µmol/dl/h bzw. 12µmol/dl/d
Hauptkategorien des cerebralen Notfalls
• Coma/herabgesetzte Bewußtseinslage
• Meningeales Syndrom
• Status epilepticus/Anfallsserien
• Lateralisierte Läsion
Hauptkategorien der Comagenese
• Große, vorwiegend beidseitige Hemisphärenläsionen, die Bahnverbindungen der aufsteigenden retikulären Formation unterbrechen
• Sekundäre Unterbrechungen der Bahnverbindungen durch erhöhten Hirndruck oder Einklemmung
• Metabolische Encephalopathien• Toxische Encephalopathien• Hypoxie• Endokrinopathie
Meningeales Syndrom
• Meningitis
• Encephalitis
• SAB
• Massenblutung
• raumfordernde Prozesse der hinteren Schädelgrube
Meningitis / -encephalitis
–Fieber
–Kopfschmerzen
–Nackensteife
–veränderte Bewusstseinslage ohne neurologische Herdzeichen
Meningitis / -encephalitis
• Vorgehen– bei Bewusstseinsbeeinträchtigung
zunächst Blutkultur, AB – Gabe, CCT und dann LP
– bei klarem Bewusstsein LP, dann Blutkulturen und Einleiten der antibiotischen Therapie
Status epilepticus/Anfallserien IDefinition
Mindestens 5 Minuten kontinuierlicher konvulsiver Anfälle ohne Wiedererlangung des Bewußtseins im Intervall
Zumindest 2 Zyklen sollten vom Arzt bzw. qualifiziertem Laien beobachtet worden sein
• generalisiert-konvulsiver Status• komplex-partieller Status• Absencenstatus
Status epilepticus/Anfallserien IITrigger
Alkoholentzug Absetzen von Antikonvulsiva Schlafentzug akute und chronische Hypoxie metabolische Störungen Intoxikation Schwangerschaft und Entbindung
Status epilepticus/Anfallserien IIIAkutmaßnahmen
• allgemeine Maßnahmen ausreichende Flüssigkeitszufuhr
(Rhabdomyolyse !) Hyperthermiekupierung Hirnödembehandlung
• Ausschluss von– metabolischer Imbalance– cerebraler Anoxie bei cardiorespiratorischer
Insuffizienz– Toxinen in Blut und Harn
Status epilepticus/Anfallserien IVTherapie
Lorazepam 4 -8mg i. v. (zB Temesta 2 – 4 Amp.)
Clonazepam 1-2mg i.v. (zB Rivotril 1-2 Amp.),
jeweils innerhalb von 5-10 min
Status epilepticus/Anfallserien VTherapie
oder
Midazolam 0,2mg/kgKG i. v. (zB Dormicum) über 5min,
anschließende Infusion 0,1-0,2 mg/kgKG/h in Intubationsbereitschaft
Status epilepticus/Anfallserien VITherapie
Alternativ Phenytoin 10mg/kgKG i.v. durch 30 min (1 Amp. Epanutin zu 5ml = 250mg) Wiederholung mit gleicher Dosis nach 1h (KI: Sinusbradycardie, AV-Block III) Valproat 15 – 20mg / kgKG i. v.
Status epilepticus/Anfallserien VIITherapie
Bei anhaltender Therapieresistenz Intubation und ggf. Beatmung
EEG – Monitoring
Narkose mit Thiopental oder Propofol und / oder Midazolam
Lateralisierte Läsion I
• Ischämischer Insult (Infarkt)
• Hämorrhagischer Insult (Intracerebrale Blutung)
• SAB
• Sub-/Epiduralhämatom
• Intracranielle Tumore i. e. S.
• TODD - Parese
Lateralisierte Läsion II
• Therapie:
Spezifische Therapie am Notfallort eher nicht möglich, daher bis zum Ausschluß der intracraniellen Raumforderung Hirndruckprophylaxe durch Lagerung (Oberkörper 30 Grad hoch, Kopf in Mittelposition)
Lateralisierte Läsion III Nach Optimierung von RR, BZ, Temperatur
und Hämatokrit (33-40%) ist im Krankenhaus die rasche Klärung der Ätiologie zur Einleitung einer kausalen Behandlung (Antikoagulation, ev. Lyse, ggf. neurochirurgische Maßnahmen) mittels CT bzw. MRT anzustreben.
Verläßliche klinische Kriterien zur Differenzierung (zB Blutung/Infarkt) bestehen nicht.
SubarachnoidalblutungKlinik
Plötzlicher starker Kopfschmerz meist mit nachfolgender Übelkeit, Erbrechen, Meningismus, Bewußtseinstrübung und gelegentlichen Herdsymptomen.
Jedem Verdacht sollte durch bildgebende Diagnostik und ev. Lumbalpunktion nachgegangen werden. (Gesamtletalität weiterhin ca. 30 - 40%)
SubarachnoidalblutungStadien nach Hunt-Hess
I = milder Kopfschmerz, endlagiger Meningismus, unauff. Neurostatus
II = starker Kopfschmerz, Meningismus, ggf. Hirnnervenparesen
III = persistierende Konfusion und/oder fokales neurolog. Defizit
IV = persistierender Stupor, schweres fokales neurolog. Defizit
V = Coma
Top Related