NEFROPATIA DIABETICAAlumna: SALAZAR CUEVA, Fiorella
NEFROPATÌA DIABÈTICADefinición
• La N.D. es una COMPLICACIÓN MICROVASCULAR de la Diabetes Mellitus (DM I y DM II)
• Albuminuria persistente: > de 300 mg / 24 h o 20 μg / min
• En ausencia de otra enfermedad renal evoluciona a la Insuficiencia Renal Progresiva
UKPDS• Riesgo de aparición de COMPLICACIONES
MICROVASCULARES:– Nefropatía– Retinopatía– Neuropatía
• en 25% por cada punto de descenso de HbA1c• en 13% por cada 10mmHg de descenso de PA
Control GLICEMIA
Control PA
* Prevención de complicaciones
* Enlentece progresión
• 35 % de los pacientes admitidos en tratamiento depurador EE.UU.
• 15 % de los pacientes admitidos en tratamiento depurador en Europa.
* 30 – 40 % DMT-1* 20 – 30 % DMT-2
Nefropatía Diabetica: Datos Epidemiológicos
ND
Microalbuminuria:
Excreción urinaria de albúmina de 30-300 mgs/24 hs ó 200 μgs/min
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE MICROALBUMINURIA
D.M. Tipo 1: con más 5 años de evoluciónD.M Tipo 2 : al momento del diagnóstico
CONFIRMAR CON MÉTODO CUANTITATIVO:*Proteinuria de 24 HS*Proporción proteinuria/creatininuria (mg/g)en primera orina de la mañana
Análisis de primera orina de la mañana : Tiras reactivas para proteinuria
+
NEFROPATÍA CLÍNICA
TRATAMIENTO
+-
-TEST DE MICROALBUMINURIA*cualitativo (cintas reactivas)*cuantitativo (proporción albuminuria:creatininuria)(descartar condiciones que pueden invalidar el examen)
NEFROPATÍA INCIPIENTE
-
Repetir el examen en un año.
+TEST CUANTITATIVO DE CONFIRMACIÓNRepetir 2 veces en plazo de 3 meses
- 2 de 3 tests positivos?
VALORES DE REFERENCIA DE MICROALBUMINURIA
mg/24 hs12 horas
Nocturnas( mg / min)
Muestra aisladaalb/creat*
(mg/g)
Normoalbuminuria < 30 < 20 < 30
Microalbuminuria 30 - 299 20 – 199 30 – 299
Macroalbuminuria = > 300 = > 200 = > 300
• alb/creat = albuminuria/creatininuria
Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para el diagnóstico de Nefropatía Incipiente, debido a la variabilidad en la albuminuria.
Ejercicio físico intenso dentro de las 24 hs, infecciones, fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva, hiperglicemia o hipertensión marcada, piuria y hematuria, pueden invalidar el examen. (falsos positivos)
ND Asociada con:
Retinopatía diabética en ausencia de evidencias clínicas o de laboratorio de otra enfermedad renal o del tracto urinario.
Estadíos de la ND
Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia. Estadio II: Lesiones glomerulares sin
enfermedad clínica. Estadio III: Nefropatía comenzante o
incipiente. Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta Estadio V: Uremia. Nefropatía terminal.
Nefropatía diabética. Momento de presentación.
• Estadio I: Debut.• Estadio II: Dos años de evolución.• Estadio III: 8-15 años de evolución.• Estadio IV: >15 años de evolución.• Estadio V: >25 años de evolución.
ESTADIOS CLINICOS DE LA NEFROPATIA DIABETICA.
Estadio Características Excreción AlbúminaUrinaria Presión Basal Posejercicios Arterial
I. Hipertrofia e FG elevada Normal +/- Normal hiperfunción renal
II. Lesiones FG elevada Normal Normal Normal Glomerulares sin enfermedad crónica
III. Nefropatía FG normal 20-200 μg/min Normal/elevada Normal o comenzante elevada
IV. Nefropatía FG baja Proteinuria nefrótica Elevada Elevada Clínica
V. Uremia FG muy baja Proteinuria Elevada Elevada
Nefropatía diabética. Histopatología.
Esclerosis nodular intercapilar.Capuchón de fibrina.Gota capsular. Esclerosis intercapilar difusa.
NEFROPATÌA DIABÈTICA FACTORES DE RIESGO
Hiperglucemia Hipertensión Arterial Microalbuminuria Tiempo de evolución de la DM Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas ) Susceptibilidad Genética Raza Incremento en la Act. De pro-renina plasmática
UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )
NEFROPATÌA DIABÉTICA FACTORES DE RIESGO
Hipertensión Arterial
ControlInadecuadoDe la T.A.
- Aparicìón de Nefropatía
- Mala evolucion de la N.D.
• Tabaquismo
• Riesgo de desarrollar Microalbuminuria ( DM I y II )
• Velocidad de Progresión de la N.D.
NEFROPATÌA DIABÈTICA
Raza
Mayor incidencia de DM II : Asiáticos, afroamericanos
americanos nativos.
NEFROPATÌA DIABÈTICAFISIOPATOLOGÌA
MICROALBUMINURIA
PROTEINURIA
DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIÒN RENAL
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA
Estadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renal
Estadio 2 :Lesión Estructural sin alteraciones funcionales
Estadio 3 : Microalbuminuria 0.03 0.3 g / dìa 0 20 – 200 mg / min
Reversible con el control glucémico y de T A
Estadio 4 :” Nefropatía Establecida” Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o > 200 mg / min
Estadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal
Mogensen CE: Lancet 1995.
NEFROPATÍA DIABÉTICA PREVENCÍON
Mejorar la calidad de vida Retrasar el inicio de la Nefropatía Establecer un diagnóstico precoz Iniciar el tratamiento lo más rápido
posible
TODO LO QUE NO SE HAGA EN FASES INICIALES SERÁ INFRUCTUOSO
NEFROPATÌA DIABÈTICA PREVENCIÒN
Objetivo :
- Prevención Primaria : evitar la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria
- Prevención Secundaria : evitar la progresión de microalbumiuria a nefropatía diabética establecida
- Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la progresión del daño renal , retardar la evolución a la IRT
UKPDSG: Br Med J 1998.
NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO
“Control de la T.A.”
“Reducción de la Hiperfiltraciòn Glomerular”
Control glucémico
Dieta Hipoproteica
Control de hiperlipidemia
NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO
Control de la Presión Arterial
- Estrategias que la P.A.S. - Disminución de P. Intraglomerular
Objetivo: - vel. Progresión de la N.D. - microalbuminuria a proteinuria - proteinuria
Tratamiento: IECA , ARA II
NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO
Mejor control de la PA :
- Menos complicaciones cardiovasculares
- La PAD 80 mm Hg
- en diabético con proteinuria > de 1 g / 24 h
< de 70 mm Hg
Ideal : 115 / 65
Gambaro G : J Am Soc Nephrol 2000
NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO
Control de Glucosa ( Frecuente ) Control de la Hemoglobina Glicosilada < de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % ) Dieta Hipoproteica :
> 0,8 g / Kg / día Control de Hiperlipidemias Ejercicio regular Evitar el tabaquismo NO usar Nefrotóxico
NEFROPATÍA DIABÉTICA RECOMENDACIONES
“Deteccion Precoz de Microalbuminuria”
Utilización Precoz de los IECA y ARA II
Monitorizar: K+ … riesgo de K+
Paciente diabético en Trasplante Renal
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