• PTE Szívgyógyászati Klinika
Kardiovaszkuláris
MRI - ISZB
Dr Simor Tamás PhD Med Hab
Kaposvári Egyetem Diagnosztikai Központ
1,5 T Siemens Magnetom Avanto
Semmelweis EgyetemÉr- és Szívsebészeti Klinika
1,5 T Philips Achieva
Pécsi Diagnosztikai Központ1,5 T Siemens Magnetom Avanto
3 T Siemens TRIO
Kiértékelés: MASS 7.5 (MEDIS, NL)
rövidtengelyi felvételek alapján
Rutin paraméterek: EDV, ESV, SV, EF, LVM
Kardiovaszkuláris MRI
Kardiovaszkuláris MRI
Kontrasztanyag
injektor
Stresszor
pumpa
(Adenozin)
EKG & SpO2Vizuális és verbális
kommunikáció
Kontraszt anyag injekcióNem Invazív
Vérnyomás
AJÁNLÁS, KLINIKAI INDIKÁCIÓK
ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness Criteria for
Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging
JACC 48, 7, 2006
Pont Vizsgálat Kat.
7-9 Specifikus indikációnak megfel (adott indikáció esetén
indokolt, általában elfogadható vizsgálat) A4-6 Specifikus indikációnak bizonytalanul felel meg (adott
indikáció esetén indokolt, általában elfogadható
lehet). (Bizonytalanság, beleértve azt is, hogy több
kutatás és/vagy több beteg információ kell ahhoz,
hogy a végleges indikációs osztály meghatározható
legyen).
U
1-3 Specifikus indikációnak nem felel meg (a vizsgálat
általában nem alkalmas és nem elfogadható
megközelítése az adott indikációnak)
I
MRI ISZB - ben
• Funkció
• Életképesség
• Perfúzió
ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness Criteria for
Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging
JACC 48, 7, 2006
A(8), A(8), A(8), U(6)
A(9), A(9), A(9), A(4), U(4)
A(7), U(6)
Globális bal kamra funkció
EF=(EDV-ESV)/EDV*100
Mért és számított paraméterek
• végdiastolés volumen (EDV)
• végsystolés volumen (ESV)
• verővolumen (SV)
• perctérfogat (CO)
• ejekciós frakció (EF)
• izomtömeg (LVM) és (LVM/BSA)
• csúcs ürülési sebesség (PER)
• csúcs telődési sebesség (PFR)
és ezek EDV-re vonatkoztatott értékei.
Regionális bal kamra funkció
Falvastagodás = 100*(Ds-Dd) / Dd
Bazális
és
Középsőharmad
6 – 6 szegmentum
inferoseptalis
anteroseptalis
anterior
anterolateralis
inferolateralis
Inferior
Bal kamra izomtömeg = BK izomzat volumen * 1,05
Csúcsiharmad
4 szegmentum
Septalis
Anterior
Lateralis
Inferior
Bal kamra: 17 szegmentum
Csúcs 1 szegmentum
LAD
CXRCA
1Cerqueira és mtsai, AHA Scientific Statement, Circulation 2002;105:539-542
Bull’s eye diagram
Bazális harmad
Középső harmad
Csúcsi harmad
Regionális bal kamra funkció
Koronária ellátási területek
Dobutamin-Stressz MR: 4-üreg
nyugalmi 20 µg
40 µg30 µg
Nagel E et al, Circulation 1999
MR Kontrasztanyaginjekció
idő
Normál Szívizom Infarktusos szívizom
First passKésői kontraszt
Perfúziós MRI ésKésői kontraszt
Hegszövet
10 – 20 perc< 10 mp
Késői kontraszt MRI
• 10 – 20 min post Gd DTPA
• Inversion recovery
FLASH or True-FISP
• “Bright is dead”
• Normal, stunned, hibernating
myocardium is dark
Kim R et al, Circulation 1999
Koszorúérbetegség Szívizominfarktus
Kimutatás, kiterjedés megítélése
Életképes izomzat megítélése
Pennell et al. Eur Heart J.2004; 25: 1940-1965.
Kardiovaszkuláris MRI - 2006
A (9)
Miokardialis infarktus - intramurális trombus
4 üreg SSFP movie
Aneurizma rezekció MRI
pre post norm
EDV (ml) 1423 167 77-195
EF (%) 3 54 56-78
Selvanayagam J et al, Circulation 2003
• PTE Szívgyógyászati Klinika
SZÍVINFARKTUS „remodeling”3. nap 180. nap
Szív funkció vizsgálat – T2/T1 súlyozott - rövid tengely
SZÍVINFARKTUS „remodeling”
3. nap 180. nap
Szívizom ödéma – T2 felvétel - rövid tengely
SZÍVINFARKTUS „remodeling”
3. nap 180. nap
Szívizom életképesség vizsgálat – T1 súlyozott - rövid tengely
SZ
ÍVIN
FA
RK
TU
S
3. nap
LE
T2
mo
vie
SZ
ÍVIN
FA
RK
TU
S
180. nap
LE
T2
mo
vie
50 éves I, aVL, ST eleváció – Cx occlúzió - PCI
Csúcs CK: 5912; MB: 792 – Q AMI
MRI: 2 héttel az akut MI után
a laterális fal akinetikus
transmuralis hyperenhancement
50 éves – D1 occlúzió - PCI
Csúcs CK: 560; MB: 62 – non Q AMI
MRI: 1 héttel az akut MI után
falmozgászavar nincs
kis kiterjedésű hyperenhancement
Krónikus Q AMI
MRI: falmozgászavar, falvékonyodás
helyenként transmurális hyperenhancement
Krónikus non Q AMI
MRI: falmozgászavar nincs
subendocardialis hyperenhancement
Falmozgás és késői kontraszt
Judd RM et al. (2005) Technology Insight: assessment of myocardial viability by delayed-enhancement magnetic
resonance imaging. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2: 150–158 doi:10.1038/ncpcardio0134
Relationship between transmural extent of HE before
bypass surgery and likelihood of increased contractility
after surgery
Transmural Extent of Hyperenhancement (%)
Impro
ved c
ontr
actilit
y (
%)
0
20
40
60
80
100
All Dysfunctional Segments
Selvanayagam J et al Circulation 2004
Revaszkularizáció
Kim, R J et al. Heart 2004;90:137-140
előtt
Kim, R J et al. Heart 2004;90:137-140
Revaszkularizáció
előtt után
Allman et al. JACC Vol 39, No. 7, 2002
Miokardiális iszkémia és infarktus
3088
beteg
1 Zurich, Switzerland, 2 Würzburg, Germany, 3 Gainesville/Jacksonville, US 4 Berlin Germany, 5 Munich, Germany, GEHC, 6 Pecs, Hungary
• 33 centres, 1.5 Tesla, 465 patients
• Patients with chest pain undergoing coronary angiography
• CAD defined as >50% diameter stenosis in at least one vessel with at
least 2mm diameter
MR IMPACT II(Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial)
A phase III multicenter, multivendor trial comparing perfusion cardiac magnetic resonance versus
single photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease.
J. Schwitter, 1 C. Wacker, 2 N. Wilke, 3
N. Al-Saadi, 4 N. Hoebel, 5 T. Simor 6
CardioVascularMR Center Zurich
Stress MR – CORON -SPECT
CardioVascularMR Center Zurich
0
0.25
0.5
0.75
1
0 0.25 0.5 0.75 1
1-Specificity
MR-IMPACT II33 Centers – Multivendor: Dose 0.075 mmol/kg Gd-DTPA-BMA
*
Se
nsitiv
ity
SPECT all
n=465
AUC: 0.65±0.03
P=0.0004
Perfusion-CMR
n=465
AUC: 0.75±0.02
gated-SPECT
n=277
AUC: 0.69±0.03
P=0.018
ungated-SPECT
n=188
AUC: 0.63±0.04
P=0.023
P=ns vs Gated
CardioVascularMR Center Zurich
0
0.25
0.5
0.75
1
0 0.25 0.5 0.75 1
Se
nsitiv
ity
SPECT all
n=339
AUC: 0.72±0.03
P=0.003
Perfusion-CMR
n=339
AUC: 0.80±0.03
gated-SPECT
n=188
AUC: 0.75±0.04
P=0.040
ungated-SPECT
n=140
AUC: 0.69±0.05
P=0.049
P=ns vs Gated
MR-IMPACT II - MVD33 Centers – Multivendor: Dose 0.075 mmol/kg Gd-DTPA-BMA
1-3 VD SPECT
It is the largest multicenter MR/SPECT trial performed
so far using 99mTc-tracers and ECG-gating (33 centers, 465
patients)
It shows:
Perfusion-CMR (at 0.075 mmol/kg Gd-DTPA-BMA) is
superior to SPECT for the detection of coronary artery
disease
Perfusion-CMR is a short and safe test, is sensitive and
specific, and can be recommended as an alternative for
SPECT imaging in experienced centers
MR-IMPACT IICardioVascularMR Center Zurich
MRI – ISZB: kamrafunkció
Kamrafunkció vizsgálata19 Bal kamra funkció vizsgálata miokardiális infarktust
követően vagy szívelégtelenségben echokardiográfiával
technikailag korlátozottan megítélhető esetekben
A(8)
20 Bal kamra funkció megítélése
korábbi vizsgálatok alapján ellentmondásos
eredmények
A(8)
23 Miokarditis vagy normál koronáriák mellett kialakuló
miokardiális infarktus vizsgálata nekro-enzim
emelkedés angiográfiás eltérés nélkül
A(8)
24 Bal kamra funkció megítélése miokardiális infarktust
követően vagy szívelégtelenségben
U(6)
ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness Criteria for
Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging
JACC 48, 7, 2006
MRI-ISZB: Viabilitás
Miokardiális heg megítélése
(késői kontraszhalmozás)27 Revaszkularizációt megelőző életképesség vizsgálat az
életképesség értékelése SPECT vagy stressz Echo során
bizonytalan
A(9)
28 Revaszkularizációt megelőző életképesség vizsgálat
revaszkularizációt vagy gyógyszeres kezelést megelőzően
a funkció javulás valószínűségének becslése
A(9)
29 A miokardiális nekrózis lokalizációjának és
kiterjedtségének megítélése post-akut miokardiális
infarktus
A(7)
30 PCI-t követő miokardiális nekrózis kimutatása U(4)
ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness Criteria for
Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging
JACC 48, 7, 2006
MRI – ISZB: Perfúzió
Mellkasi fájdalom szindróma vizsgálata
(stressz perfúziós szív MR módszerrel)1 Közepes szintű előzetes koronária betegség valószínűség
EKG nem értékelhető, vagy ergometria nem végezhető
A(7)
Akut mellkasi fájdalom vizsgálata
(stressz perfúziós szív MR módszerrel)
6
Közepes szintű előzetes koronária betegség valószínűség
EKG eltérés nincs és nekro-enzim emelkedés nincs U(6)
ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness Criteria for
Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging
JACC 48, 7, 2006
Köszönöm a figyelmet!
• PTE Szívgyógyászati Klinika
Case of the week – 08-13: Viral Myocarditis by CMRHistory: A 22-year-old college student noted chest pain one week after recovering
from flu-like symptoms. His ECG revealed inferolateral ST-elevation and his cardiac
biomarkers were elevated.
Transthoracic echocardiography: regional left ventricular dysfunction with focal
hypokinesis of the mid inferior and inferolateral walls (E).
CMR: Coronary MR imaging demonstrated unobstructed proximal coronary arteries
(images A,B).T2 weighted fast spin echo demonstrated increase inferolateral and
lateral signal intensity (arrow, image C). Mid zone and epimyocardial LGE was
present in the mid-inferior and lateral walls (arrow, image D). Cine CMR confirmed
the finding of regional left ventricular dysfunction with hypokinesis of the inferior,
inferolateral, and lateral walls (E). (1,2)
Discussion: These images, in concert with the clinical presentation, support a
diagnosis of focal myocarditis following viral illness.
Gregory Piazza and Warren J. Manning, Beth Israel Deaconess
Medical Center, Boston Mass. USA
1.Laissy JP, Hyafil F, Feldman LJ, et al. Differentiating acute myocardial infarction from myocarditis: diagnostic value of
early- and delayed-perfusion cardiac MR imaging. Radiology 2005;237:75-82. (full text)
2.Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, et al. Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis:
a comparison to histology and molecular pathology. Circulation 2004;109:1250-1258 (full text)
E F
Handling editors: M Westwood/Gary Cooper
Inter-study variability
Pennell, D. Heart 2001;85:581-589
MR Coronary Angiography:
Fundamental challenges
• Small structures (1-4mm diameter)
• Need 3 D resolution
• Move rapidly with cardiac cycle
and respiration (RCA by ~ 10cm)
Spatial resolution Temporal resolution
Cardiac cath 0.3 x 0.3 mm 8 ms (shutter speed)
MR Coronary Angiography
Spatial resolution Temporal resolution
0.6 x 0.6 x 0.6 mm minutes (navigator)
Sakuma H,
Matsusaka
Central Hospital,
Mie, Japan