Identitas pasien
Nama pasien : Abdul hamid Alamat : Jln.R.Patah1/71 RT 10/RW 03
Pekauman Sidoarjo
Usia : 14 tahun Agama : Islam Status : Belum menikah Pendidikan Terakhir : SD No RM : 047020 Tanggal datang : 19 Januari 2015 Tgl pemeriksaan : 19 Januari 2015
Keluhan utama : marah-marah
Riwayat pasien sekarang :
Pasien datang ke IGD RSJ Menur dengan orang tuanya dengan keluhan marah-marah sejak 4 hari yang lalu, pasien marah-marah kepada semua orang dirumah tanpa sebab, kadang juga marah-marah kepada orang yang ingin melihat keadaannya. Pasien berteria-teriak tetapi tidak menggunakan kata-kata kotor.
HETEROANAMNESA (TN. SON HAJI, 45 THN, AYAH KANDUNG PASIEN)
Gejala tambahan :
-bersalaman atau minta maaf kepada semua orang bahkan orang yang tidak dikenal
-suka mengambil sampah dan disimpan disimpan di tas.
-sering memperakan karate yang dipelajari di pondok pesantren
-suka berbicara sendiri
-sulit tidur
Activity Daily Living (ADL) (7 hari terakhir)
Tidur : sulit tidur,jika tidak tidur bicara sendiri, sholawatan, teriak-teriak tidak jelas
Makan :1-2 kali perhari,sedikit-sedikit dan disuruh
Aktifitas : nonton tv, duduk-duduk dirumahMandi : 3hari terakhir mandi hanya 2 kali dan
dipaksa terlebih dahulu
KRONOLOGI +/- 5 bulan yang lalu masuk k pondok pesantren,
selama di pondok pesantren pernah telfon ke bapaknya dan mengeluh pasien dikucilkan oleh teman-temannya dipesantren dengan alasan pasien sok pinter dan sok rajin mengajarin teman-temannya.
Pasien sering menyendiri di pondok pesantren karena tidak senang dengan temannya,bahkan curiga karena teman-temannya kebanyakan berbicara dengan bahasa madura.
-/+ tanggal 2 january pasien pulang ke rumah orang tuanya karena libur di pesantren.
Selama dirumah pasien memperlihatkan nilai-nilai yang bagus kepada orang tuanya,pasien juga bercerita kepada orang tuanya bahwa dia sering di olok-olok sama temannya “ sok rajin dan sok pintar”.
Tanggal 9 january pasien kembali ke pondok pesantren sampai akhirnya pada tanggal 14 january pasien tiba-tiba datang sendiri ke rumah tantenya di sidoarjo yang jaraknya dekat dengan pesantren menurut tantenya pasien 2 hari terakhir sering menangis dan menyendiri di pondok pesantren dari laporan gurunya.
Kemudian pasien dijemput oleh orang tuanya dan di bawa ke rumah. Kemudian keluhan gejala bertambah parah sejak 4 hari yang lalu,akhirnya pasien dibawa ke IGDRSJ menur.
Riwayat penyakit dahulu :Trauma kapitis (–)Kejang (-)Hipertensi (-)DM (-)Merokok (-) NAPZA (-)Alkohol (-)
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Pernikahan
Belum menikah
2. Riwayat PekerjaanPelajar
3. Riwayat PendidikanTamat SD
5. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Di keluarga tidak ada yang seperti ini.
Faktor yang memengaruhi
Faktor premorbid : Terbuka, Rajin Belajar,Suka bergaul
Faktor lingkungan : tidak ditemukanFaktor keturunan : tidak ditemukanFaktor pencetus : Masalah dengan temanFaktor organik : tidak ditemukan
AutoanamnesaT : Selamat sore dik, saya mas DM yang jaga hari ini.Boleh ngobrol sebentarJ : Boleh (dengan nada tinggi)T : Namanya siapa dik?J : Abdul hamidT : Adik umurnya berapa ?J : 13 tahun setau saya, ya maaf kalau salah.T : Adik kenapa dibawa kesini? J : Mboten.. (sambil teriak dan memukul bed)T : Adik lagi marah ya?J : Ya maaf..(dengan nada tinggi)
T : Adik kesini sama siapa ?J : Sama kyai.heheeheT : Kyai nya mana dik ?J : Sama Ibu Bapak, ya maaf saya cuman bercanda. Skak..(sambil memukul bed)T : Adik kenapa pukul-pukul kasur ?J : Lagi main skak.T : Main skak sama siapa dik?J : Sendiri lah ya maafT : Adik tahu sekarang ada dimana?J : Taulah di RS
T : RS mana dik ?J : Bingung..ya maafT : Adik kalau di rumah biasanya ngapain ?J : Main (dengan nada tinggi)T : Main sama siapa? J : Sama asunah (kemudian pasien bersholawat)T : Asunah itu siapa dik ?J : Teman.. (sambil teriak dan memukul bed)T : Adik kok teriak-teriak terus?J : Ya maaf
T : Adik sekolah kelas berapa?J : Kelas 30.hehehehe Ya maaf saya cuman bercandaT : Adik katanya mondok ya?J : Iyalah (dengan nada tinggi)T : adik mondok dimana ?J : Saya pengen mondok di Pasuruan tapi bapak ga punya uang, Ya maafT : Trus di Pondok yang sekarang betah ga?J : Mboten..(teriak sambil memukul bed)T : Ga betah kenapa?J : (Pasien membaca ayat Al-Quran)T : Di Pesantren banyak teman ga ?J : Males..Jahat-Jahat semuaT : Jahat seperti apa dik?J : Suka ngomongin pake bahasa madura ga jelasT : Kok adik tau ?J : (pasien langsung bersholawat)
T : Di pondok pesantren belajar apa aja dik?J : Ngaji makan maen (pasien bersholawat kembali)T : Adik suka sholawatan ya?J : Mboten …(sambil teriak dan memukul bed)T : Adik di rumah bisa tidur ga ?J : SusahT: Kenapa dik susah tidur?J: Mangkel banyak suara temenT: Temannya ngomong apa ?J : Ga jelasT : Yang ngomongin satu orang atau banyak ?J : Banyak (sambil teriak)T : Adik sayang ibu bapak ?J : Ya sayang lahT : Kalau sayang kenapa adik marah-marah di rumah?J : Ya maaf
T : Apa ada yang nyuruh adik marah-marah ?
J : Mboten, mas ini nanya-nanya terus mas ini Yesus ya ?
T : Bukan dik, Yesus itu siapa ?
J : iyya siapa tau aja, Yesus itu bisa siapa aja. Saya takut terpengaruh.
T : Adik pernah melihat Yesus?
J : Mboten..(sambil teriak dan memukul bed)
T : Pernah dengar suara Yesus?
J : Mboten.Ya maaf
T : Baiklah dik terima kasih sudah mau ngobrol
J : Ok
STATUS INTERNUS Tanda – tanda vital
Tensi : 100/60 mmHgNadi : 112x/menitSuhu : 360CRR : 20x/menit
Kepala/ Leher : A - / I - /C - / D –
Pembesaran KGB leher (-)
Thorax : I : Simetris, jejas (-)
P : Sonor di kedua lapang paru
P : Fremitus raba simetris
A : Suara napas vesikuler
Rh (-)/(-) Wh (-)/(-)
Abdomen :
I : Flat, jejas (-)
A : Bising usus normal
P : Nyeri Tekan (-)
P : Meteorismus (-)
Extremitas Sup – Inf : Akral hangat kering merah (+)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4-5-6 Meningeal Sign : (-) Pupil : isokor 3 mm/ 3 mm Reflex cahaya : + / + Parese : (-)
Status Psikiatri Kesan umum :
Laki-laki, wajah sesuai usia,cukup rapi, cukup bersih,kooperatif.
Kesadaran : berubah Kontak : (+) Verbal / irrelevan / (+)
lancar Orientasi : Waktu/Tempat/Orang =
(+)/(-)/(+) PB : Bentuk : non realistik
Arus : inkoheren
Isi : waham agama, waham dosa, waham curiga.
Mood/Afek : inappropriate Psikomotor : meningkat,stereotipi. Kemauan : menurun Intelegensi : Kesan cukup Daya ingat : Kesan cukup Persepsi : Halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (-)
Axis I : Gangguan Psikotik Akut dengan lir Schizoprenia ( F23.2 )
Axis II : Terbuka, rajin belajar,suka bergaulAxis III : Tidak ditemukanAxis IV : Belum ditemukanAxis V : GAF scale 30-21
Diagnosa
Planning
• MRS, konsul Sp.KJ
MedikamentosaChlorpromazine 0-0-50 mgRisperidon 2 x 1 mgTrihexyphenildyl 2 x 1 mg
Top Related