Monitorización Intraoperatoria Neurofisiológica en Aneurismas
Intracraneales
Dr J. Pedro PerezNeurofisiología ClínicaHospital de BellvitgeMarç 2010
Monitorización Intraoperatoria Neurofisiológica en Aneurismas Intracraneales
• Realización de técnicas neurofisiológicas específicas en pacientes bajo anestesia general
• Históricamente (Little 1983 y Carter 1984) uso de Potenciales evocados somatosensoriales (PES)
• Mas recientemente (Taniguchi 1993, Deletis 1993 y otros) uso de: Potenciales Evocados Motores (PEM) por Estimulación Eléctrica Transcraneal (TES), o Directa Cortical (DCS), y Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC)
• Otras técnicas posibles: EEG, Sonografia Doppler Microvascular (MVD), Monitorización directa de perfusión/oxigenación tisular cerebral
1.Introducción
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• Técnica quirúrgica:– Exclusión-clipaje del aneurisma (uso de clipaje temporal para
abordaje y definitivo como tratamiento)
• Clipaje temporal: sobre arteria aferente– Posible afectación de todo el territorio de la arteria clipada,
cortical y subcortical.– Importancia de tensión arterial y apertura de colaterales– Técnicas de neuroprotección:
» Profundizar hasta EEG en salva-supresión» Hipotermia / bolus de barbitúrico EVITAR
• Clipaje definitivo: sobre cuello del aneurisma– Posible afectación de vasos perforantes para territorios
profundos subcorticales.
– Anestesia Intravenosa Total (TIVA)
1.Introducción
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• Registrar de manera cuantitativa funciones cerebrales (MEPs, SEPs)
• Identificar cambios en dichas funciones y relacionarlas en el tiempo con la maniobra quirúrgica.
• Advertir al cirujano de cara a revertir dicha maniobra, y recuperarfunción monitorizada.
• Utilización simultánea de SEPs y MEPs para cuatro extremidades.
2.Objetivos
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• Estímulo en nervio periférico: Nervios medianos y tibiales posteriores
• Registro central sobre córtex somatosensorial.• Correlación con perfusión/isquemia cerebral. Refleja función
cortical.• Valorar N20 para EESS y P40 para EEII
– (Amplitud, Latencia, Asimetrías derecha-izquierda)
3.Técnicas (SEPs)
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• Criterios:– Atenuación 30-50% de la amplitud N20 o P40– Prolongación de la latencia en un 10%, o alargamiento de la
conducción central de 2ms– Tiempo en el que se instauran los cambios, peor pronostico si
tiempo de instauración menor de 2 minutos.
3.Técnicas (SEPs):
• Retirar clip temporal• Comprobar TA• Esperar hasta
recuperación
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• Estimulación necesaria en anestesia general: tren de alta frecuencia, tanto para TES como para DCS.
• Mas sensible que los PES para detectar lesión de vía motora
• TES: electrodos en cuero cabelludo, mayor intensidad necesaria, artefacto de movimiento molesto, alta intensidad puede by-pasar territorio de interés.
• Permite registros bilaterales independientemente de la craneotomía.
3.Técnicas (MEPs):
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• DCS: electrodos sobre córtex motor, baja intensidad necesaria, menor artefacto de movimiento.
• Solo permite registros unilaterales, imposible estimular en línea media, mayor riesgo de crisis comicial.
• Preferible a estimulación transcraneal al ser mas selectivo en el estimulo.
3.Técnicas (MEPs):
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• Criterios:– Decremento en amplitud mayor del 50% traduce afectación vía
motora– Aumento del umbral de estimulación motor.– Aumento de la latencia en un 10-15%– Perdida completa de rápida instauración implica peor pronostico
de recuperación.
3. Técnicas (MEPs):
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• Localización del surco central y córtex motor/sensitivo.• Permite estimulo motor y registro PES
3. Técnicas (Fase Reversa):
A P
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3. Técnicas (MEPs):
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• Arteria cerebral media:– SEP mediano contralateral– MEPs brazo contralateral– Atención durante disección con perforantes/retractores
4. LOCALIZACIÓN Y METODOLOGIA:
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• Arteria cerebral anterior y Arteria comunicante anterior:– SEP tibiales bilaterales– MEPs EEII bilaterales y
también de EESS (Muy importante durante el abordaje de cerebral anterior por arterias lenticuloestriadas (a vía motora profunda)
– Atención posibilidad de afectación contralateral al clipaje.
4. LOCALIZACIÓN Y METODOLOGIA:
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• Arteria carótida interna (bifurcación carotidea):– SEP mediano contralateral y MEPs brazo contralateral– Adicionalmente MEPs ambas piernas
4. LOCALIZACIÓN Y METODOLOGIA:
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• Arteria circulación posterior, comunicante posterior/ basilar:– SEP medianos bilateral– MEPs brazos bilateral (Fundamental registros bilaterales durante
abordaje por riesgo de lesión de perforantes hacia tronco cerebral) – PEATC, valora integridad de tronco
4. LOCALIZACIÓN Y METODOLOGIA:
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• Arteria cerebral posterior:– SEPs, MEPs y PEATCs no sirven para este territorio– Teóricamente potenciales evocados visuales, en vías de
desarrollo, actualmente inviables con la técnica de estimulación habitual.
4. LOCALIZACIÓN Y METODOLOGIA:
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• Gran vaso – Afectación cortical - SEPs• Pequeño vaso (perforante) – Afectación profunda – MEPs
4. LOCALIZACIÓN Y METODOLOGIA:
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• Ventajas de la monitorización:• Detección en poco tiempo de isquemia ( 20-60 segundos)• Técnicamente posibles con material habitual• Disminución importante de déficits post-quirúrgicos.• 34 casos intervenidos en 2009:
• 7 sin monitorización: 2 casos con déficit• 1 caso hemiplejia y 1 exitus por infarto maligno de ACM
• 27 monitorizados: Ningún déficit posterior• En 4 casos cambios en SEPs • En 2 casos cambios en MEPs
• Limitaciones:– Aneurismas periféricos en otros territorios no monitorizables por
SEPs/MEPs (utilidad de la monitorización durante abordaje).
5. CONCLUSIÓN:
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