Monica Cirone
Dirigente delle Professioni Sanitarie
Asl 2 Savonese
“Invecchiare è un privilegio e una meta della società. E’ anche
una sfida, che ha un impatto su tutti gli aspetti della società
del XXI secolo.” (Organizzazione Mondiale della Sanità)
POPOLAZIONE IN LIGURIA
*Indice di vecchiaia
Liguria 242,7
*Indice di vecchiaia in
Italia 154,1
*Indice di vecchiaia Asl
2 Savonese 244,5(più
alto dopo Asl 4)
*Indice di dipendenza
strutturale degli
anziani 47,0 (il più
alto tra le Asl liguri)
Fonte: HFA Database, giugno 2008
Popolazione al 31 dicembre 2006
PERCENTUALE DI ANZIANI SOLI (>65 AA) PER REGIONE
GOVERNANCE
Secondo alcune stime le
dimissioni “impossibili”
rappresentano il 2-3% di
tutte le dimissioni
ospedaliere (Comodo N,
2005).
Il Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013 definisce
quale obiettivo primario del SSN la continuità delle
cure.
- appositi percorsi
- presa in carico costante nel tempo da parte di un
team caratterizzato da competenze sociali e sanitarie
- continuità delle cure deve essere garantita
La Regione, nel Libro Bianco, pone
l’integrazione socio sanitaria come
obiettivo strategico
Obiettivo n. 5
Promozione del territorio come sede
dell’assistenza primaria e di governo
dei percorsi
PRINCIPALE OBIETTIVO DEL PROGETTO
GARANTIRE AL PAZIENTE UN PERCORSO
PROTETTO CHE MIRI SIA
ALL’OTTIMIZZAZIONE DELLA DEGENZA
SIA ALLA GARANZIA DI ATTIVAZIONE DEI
SERVIZI APPROPRIATI NEL PERIODO
POST RICOVERO
CREAZIONE DI UNA RETE PER
L’ INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO
CORRETTA GESTIONE DELLA RISORSA POSTO LETTO
NEL SISTEMA DI RICOVERI E TRASFERIMENTI - “Developing bed managers: the why and the how” Journal of
nursing management 2007
- “Living in wait” (Audit Commission 1992)
- Altri studi
BED
MANAGER
IL BED MANAGER E LA DIMISSIONE DIFFICILE: INNOVAZIONE E
TRASVERSALITÀ
*
PATIENT FLOW E CREAZIONE DELLA RETE
ASSISTENZIALE PROCEDURE1
PROFILO DEL BED MANAGER2
PDTA DEL PAZIENTE FRAGILE3
MONITORAGGIO E REPORT INDICATORI4
RICOVERO ORDINARIO
DA P.S. DA ALTRO REGIME
ACCETTAZIONE PAZIENTE IN
STRUTTURA COMPLESSA
PROCEDURA PER
MONITORAGGIO E GESTIONE
DEI POSTI LETTO PRESIDIO
LEVANTE (PQU….)
RICOVERO
PROCEDURA PER LA
GESTIONE DELLA DIMISSIONE
DIFFICILE PRESIDIO LEVANTE
(PQU….)
DIMISSIONE
DOMICILIO
DOMICILIO CON AUSER
DOMICILIO CON ADI/ TEAM ALTA INT.
PROCEDURA PER LA
GESTIONE DELLA DIMISSIONE
INFERMIERISTICA PRESIDIO
LEVANTE (PQU….)
STRUTTURA RIABILITATIVA
STRUTTURA TERRITORIALE
PROCEDURA PER LA
GESTIONE DELLA DIMISSIONE
PROTETTA PRESIDIO LEVANTE
(PQU….)
PATIENT FLOW1
Negli ultimi anni è emersa la figura del bed
manager, in grado di unire competenze
cliniche e logistiche nella supervisione dei
posti letto. Tra i suoi compiti c’è la
gestione del percorso del paziente in
ospedale con l’ausilio del personale
medico e infermieristico al fine di
raggiungere il setting assistenziale adatto.
BED MANAGER
OSPEDALE TERRITORIO
PROFILO DEL BED MANAGER2
PERCORSO FORMATIVO DIPARTIMENTO DI
MEDICINA
DA MAGGIO A NOVEMBRE 2012
SPERIMENTAZIONE STRUMENTI
PER VALUTAZIONE PAZIENTE
FRAGILE E SEGNALAZIONE AL BED
MANAGER/ASS.SOCIALE
LUGLIO E OTTOBRE 2012
APPROVAZIONE PDTA PAZIENTE
FRAGILE E AVVIO DEL PERCORSO
NOVEMBRE 2012
PDTA DEL PAZIENTE FRAGILE3
ATTIVAZIONE DEL PERCORSO
NELL’ASL 2 SAVONESE
Tempi Resp. Azioni
Documenti
Accoglienza
Infermiere Anamnesi sociale e ambientale
Modulo A9 C.C.
Accertamento
Infermieristico
Medico Valutazione clinica
Modulo A4 –A5 –
A6 C.C. Anamnesi
clinica ed esame
obiettivo
Infermiere e firma Medico
Valutazione quali-
quantitativa
per fragilità
Scala di valutazione
paziente fragile
Parte a) infermiere
Parte b) medico
3°-4° giorno
di ricovero
PAZIENTE FRAGILENO
LETTERA DI DIMISSIONE INTEGRATA
(medico-infermieristica)
FOLLOW –UP
Segnalazione precoce al Bed Manager/Ass. sociale con richiesta di consulenza sociale -sanitaria
Richiesta di
consulenza Sociale
-sanitaria registrata
in cartella clinica
(UNISYS)
Tramite valutazione U.V.G.:
1RSA
2RP
3ADI infermieristica
4ADI Fisioterapica
5ADI CURE PALLIATIVE
6)Strutture riabilitative(Cairo - Loano )
7) Ass.volontariato (Auser /aiuto domestico/badante)
8) Centro Diurno (Varazze - Savona)
9) Strutture private non convenzionate
10) Servizi sociali territoriali
11) Paziente fragile con supporto familiare
12) S.C. Medicina Interna e Lungodegenza post-acuzie
Ospedale Cairo M.notte
13) Hospice
SI
PDTA DEL PAZIENTE FRAGILE3
STRUMENTO PER LA VALUTAZIONE DI PAZIENTE FRAGILE
STRUTTURA_________________ PAZIENTE_______________________Data ricovero___________
PARTE A: VALUTAZIONE INFERMIERISTICA Richiedere Consulenza Sociale - Sanitaria
SEMPRE con punteggio ≥1 anche con punteggio della PARTE B = 0
ETA’SI=1 NO=0
A1 >65 ANNI: CON PARZIALE / TOTALE NON
AUTOSUFFICIENZAA2
<65ANNI: CON DISAGIO SOCIALE-ECONOMICO E/O
PARZIALE / TOTALE NON AUTOSUFFICIENZA
RESIDENZA SI=1 NO=0
A3 NON RESIDENTE NELL’ASL2 SAVONESEA4 SENZA FISSA DIMORA
CONDIZIONI SOCIO-AMBIENTALISI=1 NO=0
A5 VIVE SOLO SENZA SOSTEGNIA6
VIVE IN FAMIGLIA NON IN GRADO DI ACCUDIRLO
TOTALE
FIRMA
INFERMIERE_________________________________ DATA_______________
PARTE B: VALUTAZIONE MEDICA Richiedere Consulenza Sociale - Sanitaria se punteggio ≥ 2 anche con
punteggio della PARTE A = 0
PROBLEMATICHE CLINICHESI=1 NO=0
B1 LARINGECTOMIA/TRACHEOB2 ASSUME TERAPIA ONCOLOGICAB3 OSSIGENOTERAPIAB4 PIU’ DI 2 RICOVERI NEGLI ULTIMI 3MESI B5
PRESENZA DI EVENTO CLINICO CHE DETERMINA
GRAVE COMPROMISSIONE DELL’AUTONOMIA
TOTALE
FIRMA MEDICO______________________________ DATA______________
N.B. LE PARTI A e B VANNO COMPILATE SEMPRE ENTRAMBE PER POTER RICHIEDERE LA CONSULENZA SOCIALE-SANITARIA
RICHIESTA DI CONSULENZA SOCIALE-SANITARIA
MONITORAGGIO INDICATORI
ATTIVITA’ BED MANAGER
1977 PAZIENTI SEGUITI ANNO 2015
4
GIORNI DI DEGENZA RISPARMIATI A SEGUITO DELLA
PRESA IN CARICO PRECOCE DEL PAZIENTE DA
PARTE DEL BED MANAGER RISPARMIO
STIMATO DI 293
GIORNI DI
DEGENZA
TEMPO TRASCORSO DALLA PRESA IN CARICO DEL
BED MANAGER ALLA SCELTA CON IL PAZIENTE E I
CARE GIVER DEL PERCORSO DI CONTINUITÀ
ASSISTENZIALE E CONSEGUENTE ATTIVAZIONE
DA 0 GIORNI
FINO AD UN
MASSIMO DI 1,7
GIORNI
DIMISSIONI INFERMIERISTICHE INVIATE O
COMUNICATE TELEFONICAMENTE VERSO
L’ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA.
LE DIMISSIONI
INFERMIERISTICHE
PASSANO DAL BED
MANAGER CHE
ORGANIZZA DIMISSIONE
PROTETTA
TERRITORIO
GARANTIRE AL PAZIENTE UN PERCORSO
PROTETTO DALL’OSPEDALE AL TERRITORIO
OSPEDALEBED
MANAGER
TEAM
OSPEDALIERI
Attualmente sono presenti i seguenti team:
•TEAM NUTRIZIONALE
•TEAM VENTILAZIONE DOMICILIARE
•TEAM TRASFUSIONALE
•TEAM DIETISTE
TEAM OSPEDALIERI
RIDUZIONE DEGLI ACCESSI OSPEDALIERI DI PAZIENTI CON PATOLOGIE CHE
RICHIEDONO INTERVENTI DOMICILIARI AD ALTA INTENSITÀ DI CURA CON
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLA VITA
ELEVATA INTEGRAZIONE FRA FAMIGLIA ED EQUIPE MULTIPROFESSIONALE
CON RAPPORTO DI FIDUCIA FRA PAZIENTE E OPERATORE SANITARIO
RIDUZIONE DEI COSTI SANITARI DETERMINATI DALL’OSPEDALIZZAZIONE
*Obiettivo del progetto P.O.N.T.E (a pilot studyfor implementation of regional guidelines forintegrated management of heart failurebetween hospital and territory in ligurianpopulation) è di valutare nella nostra Regionel’efficacia di un programma multidisciplinare didisease management incentrato sulla figura delcase manager infermieristico in collaborazionecon il medico internista di pazienti scompensatianziani (età > 65 anni) affetti da multiplecomorbidità.
*
VALUTAZIONE DA PARTE DEL
MEDICODI REPARTO E DELL’INF.
CASE MANAGER ALL’INGRESSO
DEL PAZIENTE
CARTELLA CLINICA
UNYSIS
RICOVERO DEL PAZIENTE >65 aa, NELLE
STRUTTURE DI MEDICINA INTERNA
OSPEDALE SAN PAOLO
SI
SCHEDA PRIMA
VALUTAZIONE (ALLEGATO A)
SCHEDA RACCOLTA DATI
BASALI (ALLEGATO C)
PAZIENTE
ARRUOLATO
NO
INVIO DELL’ ALLEGATO “A” AL
COORDINATORE INF.CO DEL
PROGETTO PER ASSEGNAZIONE AL
CASE MANAGER DI RIFERIMENTO
PAZIENTE NON INSERITO NEL
PROGETTO
PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE E COMPILAZIONE SCHEDA DATI
BASALI E ILLUSTRAZIONE
BROCHURE BROCHURE INFORMATIVA
DIMISSIONE , CONSEGNA
BROCHURE AL PAZIENTE CON
APPUNTAMENTO DELLA VISITA
MEDICA TM0
DIMISSIONE
INFERMIERISTICA
DIMISSIONE MEDICA
INVIO ALLEGATO “A” AL
COORDINATORE INF.CO DEL
PROGETTO
Dipartimento di Medicina
Modulo di arruolamento paziente per progetto P.O.N.T.E.
MODD Rev. Pag 1/1
Allegato A
Data:-----------------------
Case manager infermieristico S.C……………………………………………...
Cognome Nome
Paziente Ricoverato il……………………………………………………………….
Cognome Nome Età
Requisiti di inclusione (a cura dell’infermiere)
A) Età > 65 anni Si No
B) Scompenso cardiaco Si No
Criteri di esclusione (a cura del medico)
A) Intervento di by-pass o
rivascolarizzazione negli ultimi 3 mesi
Si No
B) Infarto miocardico negli ultimi 3 mesi Si No
C) Pericardite costrittiva Si No
D) Cardiomiopatia restrittiva Si No
E) Assenza linea telefonica/ cellulare Si No
La presenza di uno dei criteri A, B, C, D, E determina l’esclusione dall’arruolamento
* Dipartimento di Medicina Interna
SC Medicina Interna 1
SC Medicina Interna 2
Progetto P.O.N.T.E
Che cos’è il progetto P.O.N.T.E?
Il progetto P.O.N.T.E è un progetto dell’ASL2
savonese volto alla cura e alla gestione dei
pazienti con età > 65 anni affetti da
scompenso cardiaco congestizio.
Studio pilota per l’implementazione di linee guida
regionali per la gestione integrata tra ospedale e
territorio dei pazienti affetti da scompenso
cardiaco congestizio
Ospedale San Paolo
Savona
Quando contattare l’infermiere o il medico:
Aumento di peso superiore a 3 kg che non ha risposto
all’aumento della dose del diuretico.
Incertezza relativa alla posologia del diuretico da
incrementare.
Comparsa di edemi degli arti o gonfiore dell’addome.
Peggioramento della dispnea per livelli di esercizio
leggero.
Comparsa di impossibilità a dormire supini nel letto e di
risvegli dal sonno per mancanza di fiato.
Tosse in peggioramento, tosse stimolata dalla posizione
sdraiata.
Nausea persistente, vomito, inappetenza, difficoltà ad
alimentarsi.
Capogiri in peggioramento oppure di recente comparsa
non collegati ad improvvisi cambiamenti di posizione.
Cardiopalmo prolungato.
Se è presente una situazione intercorrente (per esempio
febbre) che può richiedere la necessità di assunzione di
altri farmaci.
Il mio infermiere referente è
T1 - 2 SETTIMANE DALLA DIMISSIONE TELEFONATA AL PAZIENTE
DALL’INFERMIERE CASE MANAGER
T0 - 1 SETTIMANA DALLA DIMISSIONE
TELEFONATA AL PAZIENTE
DALL’INFERMIERE CASE MANAGER
PAZIENTE IN
COMPENSO
NO CONTATTARE IL MEDICO DI
RIFERIMENTO PER
PROGRAMMAZIONE VISITA
MEDICA AMBULATORIALE
SI
SCHEDA RACCOLTA DATI
BASALI (ALLEGATO C)
SCHEDA RACCOLTA DATI
BASALI (ALLEGATO C)
PAZIENTE IN
COMPENSO
NO
SI
TM0 - 1 MESE DALLA DIMISSIONE
PRIMA VISITA MEDICA AMBULATORIALE
CARTELLA CLINICA
AMBULATORIALE UNYSIS
T2 – 2 MESI DALLA DIMISSIONE TELEFONATA AL PAZIENTE
DALL’INFERMIERE CASE MANAGER
SCHEDA RACCOLTA DATI
BASALI (ALLEGATO C)
PAZIENTE IN
COMPENSO
NO
CONTATTARE IL MEDICO DI
RIFERIMENTO PER
PROGRAMMAZIONE VISITA
MEDICA AMBULATORIALE
CONTATTARE IL MEDICO DI
RIFERIMENTO PER
PROGRAMMAZIONE VISITA
MEDICA AMBULATORIALE
T3 - 4 MESI DALLA DIMISSIONE TELEFONATA AL PAZIENTE
DALL’INFERMIERE CASE MANAGER
SI
TM1 - 3 MESI DALLA DIMISSIONE
SECONDA VISITA MEDICA AMBULATORIALE
PROGRAMMAZIONE VISITA MEDICA E
INFERMIERISTICA ENTRO 3 MESI
DALLA DATA DI DIMISSIONE
SCHEDA RACCOLTA DATI
BASALI (ALLEGATO C)
*
All. C
T0:Telefonata ad 1settimana dopo la dimissione
Peso Kg ………..
Sintomi Affanno mentre sale le scale NO SI
Dorme con due cuscini NO SI
Gambe gonfie NO SI
Ricovero ospedaliero (e motivo) NO SI Motivo………………………………….
Note
T1: Telefonata a 2 settimane dopo la dimissione
Peso Kg………..
Sintomi Affanno mentre sale le scale NO SI
Dorme con due cuscini NO SI
Gambe gonfie NO SI
Ricovero ospedaliero (e motivo) NO SI Motivo………………………………….
Note: Ricordare visita internistica di controllo (TM0 entro 1 mesi da data dimissione):
Data…………………Programmare esami laboratorio Data…………………………………………
T2: Telefonata a 2 mesi dopo la dimissione
Peso Kg………..
Sintomi Affanno mentre sale le scale NO SI
Dorme con due cuscini NO SI
Gambe gonfie NO SI
Ricovero ospedaliero (e motivo) NO SI Motivo………………………………….
Note: Programmare visita internistica di controllo (TM 1) entro 3 mesi da data dimissione:
Data………………………………………
*
TEMPO ALLA
DIMISSIONE
ATTIVITA’
1 SETTIMANA TELEFONATA T0
2 SETTIMANE TELEFONATA T1
1 MESE VISITA INTERNISTICA TM0
2 MESI TELEFONATA T2
3 MESI VISITA INTERNISTICA TM1
4 MESI TELEFONATA T3
5 MESI TELEFONATA T4
6 MESI VISITA INTERNISTICA TM2
9 MESI TELEFONATA T5
12 MESI VISITA INTERNISTICA TM2
OGNI 3 MESI TELEFONATA
OGNI 6 MESI VISITA INTERNISTICA
RIASSUNTO TIMING
Progetto inserito
nel «LIBRO
BIANCO DELLA
BUONA SANITA’»
FIASO
ANNO 2013
E IL FUTURO……….
Ospedale di Comunità
Attivazione Discharge Room
Attivazione Cure Domicilari di terzo livello
Certificazione di qualità del PDTA del paziente
fragile già approvata dalla Direzione Aziendale
Lao Tze
“Un viaggio di mille
miglia comincia con
un passo”
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