Mon traitement anti-hypertenseur préféré
Pr Antoinette Pechère-Bertschi
Unité d’Hypertension, HUG
26.10.2015
Aigle royal , PA 200 mmHg, athérosclérose 54% (pingouins 0%)
Proc R Soc Med 1961; 54: 973
Bipède au cerveau hypertrophié qui court le marathon et construit des pyramides. HTA chez adultes 25%. Après 65 ans: 50%
La performance a parfois un prix
Recommandations société suisse HTA 2015
• Bénéfices du traitement antihypertenseur dus à l’abaissement tensionnel per se, et pas à un effet de classe, donc toutes les classes envisageables en 1e intention
www.swisshypertension.ch
Combinaison possible des antihypertenseurs
ESH/ESC, Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Condition Antihypertenseur préférentiel
Maladie coronarienne
Insuffisance cardiaque
Asthme , pneumopathie obstructive
Dyslipidémie, intolérance glucose
Protéinurie, microalbuminurienéphropathie diabétique
Diabète
Grossesse
Etat hypercinétique, tremor, migraine
(spirono)
(améthyldopalabétalol)
Etudiant en médecine 1e année, 1994
• Antécédents: HTA âge 14 ans, bilan normal.
• Enurésie tardive, dysurie dans adolescence sans infection urinaire franche.
• AF: nihil
• Habitudes: café, un peu d’alcool, pas de tabac ni drogues. Basket haut niveau. Pas de médicaments.
• Clinique: 193 cm, 86 kg, TA 140-150/100-102 mmHg ddc. SPMS 2/6 FA. Pas OMI. PPP sans souffle. Auscultation pulm. normale. FO: stade I-II.
• AOC: pas HCV, rein normal.
• MAPA confirme stade II, avec RC normal.
Sang Urines
Créatinine, DFGPotassium
85 mmol/L113 ml/min/1.73m24 mmol/L
Sédiment Pas de cylindres, pas d’hématurie
Cholestérol total HDLTriglycéridesLDL
5.2 mmol/L 0.98 0.523.98
Spot Absence de microalbuminurie
Glycémie jeun 4.4 mmol/L Na U 65 mmol/l
CalciumTSH
2.44 mmol/l2.99 mUI/l
Hb 167 g/L
U24h-NormétanéphrineU24h-MétanéphrineU24h cortisol
1195 nmol/24h 7350 nmol/24h55 nmol/24h
PRAAldostérone
2.2 (1.5-5.7) ng/ml/h211 (97-627) pg/ml
IRM reins et surrénales, scintigramme DMSA
Taille 2 reins 11 cm. Bonne différenciation cortico-médullaire. Pas de dilatation pyélocalicielle.Les artères rénales sans sténose ddc.Surrénales fines.
Scintigramme DMSA:Pas encoches, pas de cicatrices
4 mois plus tard…
• A réussi son module de médecine 1e année
• A nagé tout l’été 1000-1200m/jour!
• TA toujours élevée
• On traite ? Oui ou non? • HTA < 40 ans, stade 1
• AOC : yeux
• Exclure HTA secondaire
• Evaluation du risque CV à 10 ans sous-estime le risque CV lifetime
Rénine
Age
Etapes
1 A (<55ans) ou C (≥55 ans, ou noirs)
2 A + C*
3 A + C + D (B)
4 A + C + D + (B)titrer/ajouter diurétique **
5 A + C + D + (B)+ E
A: IECA ou sArtan
B: Béta-Bloqueur
C: anti-Calcique
E: ExotiqueD: Diurétique
• N’empêchent pas la performance sportive.
• Les bloqueurs du SRAA sont plutôt protecteurs sur la dysfonction érectile
• Contrent le syndrome métabolique induit par le fructose.
J Hypertens 1991; 9: 1063–1068. Klein AV et al, J Hypertens 2015
Mme PP, 71 ans
• 2011: Parkinson tt lévodopa/benserazide
• Hypotension tt fludrocortisone 0.2 et midodrine 3x 10
• Polyurie nocturne
JOUR: 127/7 7mmHg, FC 80NUIT: 148/85 mmHg, FC 75Mini-maxi: 63-198/53-112 mmHg
Quel traitement?
Posture et pression artérielle
Mythe: le crocodile ne peut pas tenir debout, car sa PA chuterait en dessous de 15 mmHg
Que proposer à Mme?
• Rester dans l’eau: les poissons n’ont pas de problèmes avec la gravité
• ↑ apports hydriques : 600 ml d'eau au lever. Water drinking acutely improves orthostatictolerance. Circulation. 2002, 26;106, 22.
• Fer, EPO : Treatment of orthostatic hypotension with erythropoietin. N Engl J Med. 1993 26;329(9):611.
• Bas contention, physiothérapie de posture, pyridostigmine…
• (Modérer sodium et florineff)
Dév
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de
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AS
1 2 3 4 5 6
années
Les anticalciques pour réduire la variabilité de la tension?
Lancet Neurol 2010;9:469. Journal of Hypertension 2015; 33: 2165.
Coefficient de variation de la TA
Méta-analyse de 389 études
Restaurateur de 60 ans
• 2003: cardiopathie ischémique, mal. 3vx, stents
• DM II, néphropathie IRC G3A3, kaliémie 5.2 mmol/l
• FRCV: tabac (80 UPA), DMII, obésité, sédentarité, dyslipidémie, SAS sévère, HTA réfractaire
• Valsartan 160 + amlodipine 10 + hydrochlorothiazide 25 mg/j, métoprolol 50.
Confirmé par MAPA stade 2 et RC absent
Pour passer de l’eau salée à l’eau douce:, le poisson a↑DFG et développé le tubule distal
le tubule distal du poisson d’eau douce
N Engl J Med 2009;361:2153-64. Hypertens 2006;47:352-358 . Dorsch MP et al. Hypertension. 2011;51:689-694
Nom de marque
InhibeAC *
½ vie Commentaires
Thiazide-type heures
chlorothiazide ++ 2.5
hydrochlorothiazide Esidrex + 9
bendrofluméthiazide 0 9
Thiazide-like Liaison GR, et protéines vasodilatation, (PG), remodelage
chlorthalidone Hygroton +++ 65 ↓↓ TA (nocturne)et mortalité vs HCTZ, effets pléïomorphes
indapamide Fludex ++ 14
métolazone Zaroxolyne
+ 14
AC *: anhydrase carbonique
I like les thiazide-like
Restaurateur de 60 ans
• 2003: cardiopathie ischémique, 3vx, stents
• DM II, néphropathie IRC G3A3
• FRCV: tabac (80 UPA), DMII, obésité, sédentarité, dyslipidémie, SAS sévère, HTA réfractaire
• Valsartan 160/amlo10/HCTZ 25, métoprolol 50MEMS: Olmesartan 40/amlo 10, chlorthalidone 25
Rénine
Age
Etapes
1 A (<55ans) ou C (≥55 ans, ou noirs)
2 A + C*
3 A + C + D (B)
4 A + C + D + (B)titrer/ajouter diurétique **
5 A + C + D + (B)+ E
A: IECA ou sArtan
B: Béta-Bloqueur
C: anti-Calcique
E: Exotique* Anti-calcique préféré, mais considérer thiazide-like s i OMI, risque ICD: Diurétique
Mme Kathé, 69 ans
• HTA réfractaire stade 3, hypokaliémique• activité de la rénine à < 0.08 ng/ml/h, peu stimulable 0.5, et aldostérone
303 (N: 97-626), rapport pathologique, mais freinage à 30 pg/ml.• CT: épaississement bras externe surrénale gauche. • Pas de latéralisation au cathétérisme veineux surrénalien.• Intolérance nifédipine, diltiazem, IECA, sartans.
Confirmé automesure
• Sujets avec HTA réfractaire tt 3 médic.
• Randomisés spirono25-50, doxa 4-8, bisoprolol 5-10 et placebo.
• 280 patients dans chaque bras , rotation en aveugle..
Lancet 21 sept 2015
Rénine
Age
Etapes
1 A (<55ans) ou C (≥55 ans, ou noirs)
2 A + C*
3 A + C + D (B)
4 A + C + D + (B)titrer/ajouter diurétique **
5 A + C + D + (B)+ E
A: IECA ou sArtan
B: Béta-Bloqueur
C: anti-Calcique
E: Exotique
* Anti-calcique préféré, mais considérer thiazide-like s i OMI, risque IC D: DiurétiqueE: Exotique:spironolactone, amiloride, moxonidine, doxasozine,
Merci de votre attention!
• Et en attendant, on fait la sieste: Congrès européen de cardiologie à Londres (ESC 2015), 29.8.2015: la sieste diminue la pression artérielle ambulatoire de.. 6 mmHg!!
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