MiseenoeuvredelaGes/onPersonnaliséeduSangenEurope
etauCanada
Jean-FrançoisHardy,MDProfesseur/tulaire,Département
d’anesthésiologiedel’UniversitédeMontréal
JournéedeprintempsdelaSFTSetdelaSFVTT,jeudi18mai2017
Déclara/ondeconflitsd’intérêts
• aucun• PrésidentdeNATA
Ges/onPersonnaliséeduSang• Importancedelaques/on• VariabilitédelamiseenoeuvredelaGPSenEuropeetauCanada
• MiseenoeuvredelaGPSauCHUM:– Auditdelapra/quetransfusionnelleauCHUMpourl’année2013
– Causesdel’anémieauCHUMen2013-14– Projetpilote
La GPS n’est pas un projet de recherche
GPS:pourquoi?• L’anémieestunecondi/onfréquente(≈25%delapopula/on)
• L’anémiepréopératoire– édestransfusionspériopératoires– édelamorbidité/mortalitépostop.
• Letraitementdel’anémiepréopératoire– êlestransfusionspériop.– Amélioreledevenirdespa/ents– êlescoûtsassociésauxtransfusionsetauxcomplica/ons
Prevalence of preoperative anaemia in large observational studies
1. Wu WC et al. JAMA 2007;297:2481-8; 2. Beattie WS et al. Anesthesiology 2009;110:574-81; 3. Musallam KM et al. Lancet 2011;378:1396-407; 4. Saleh E et al. Br J Anaesth 2007;99:801-8; 5. Bisbe E et al. Transfus Alternat Transfus Med 2008;10:166-73; 6. Jans Ø et al. Transfusion 2014;54:717-26;
7. Leichtle SW et al. J Am Coll Surg 2011;212:187-94; 8. Gupta PK et al. Ann Surg 2013;258:1096-102; 9. Kulier A et al. Circulation 2007;116:471-9; 10. Karkouti K et al. Circulation 2008;117:478-84; 11. De Santo L et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:965-70;
12. David O et al. Anaesth Intensive Care 2013;41:316-21; 13. Elmistekawy E et al. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:1051-5
Type of surgery Anaemia prevalence (%)
Non-cardiac surgery (mixed)1-3 30‒42 Orthopaedic surgery4-6 10‒19 Colorectal surgery7 47.4 Vascular surgery8 47.9 Cardiac surgery9-13 25‒32
Donc environ 30-35% en moyenne
Quizz:l’anémiepréopératoire
• Nemodifiepaslepronos/cvitalpostopératoire
• Double,voiretriple,lamortalitépostopératoire
L’anémie pré-opératoire et la transfusion sont associées à une augmentation
de la morbidité/mortalité
Quizz:desdeux,quelleestlaplusdangereuse?
• L’anémiepréopératoire• Latransfusion
Transfusion&Anaemia
Onneconnaitpasencorelaréponseàcekeques/onmaisonsaitqu’ilvautmieuxéviterlesdeux
Anémie
ê Oxygénation tissus
é Complications
Complications des transfusions
Études rétrospectives: “indication bias”
Transfusion
é
ê
??
Principes(piliers)delaGPS
Traiterl’anémiepréopératoire
Minimiserlespertessanguines
Seuiltransfusionnel
restric/f
NATA Benchmark Project
§ Step 1: Evaluation of transfusion practices in different interested centers across Europe and Canada
§ Step 2: Implementation of measures of improvement in these different centers according to their own results
§ Step 3: Re-evaluation of the practices – development of “NATA centers of excellence“
§ Step 4: Enlargement of the project to additional centers under the coordination of these centers of excellence.
Total hip replacement (THR) Total knee replacement (TKR)
Coronary artery bypass graft surgery (CABG)
NATA Benchmark Project
11 centres intéressés par la GPS
Pasdecorréla/onentrelaprésenced’uneanémieetsontraitemententreleshôpitauxniàl’intérieurmêmedel’ins/tu/on
Variabilitédelapra/quetransfusionnelle
THR TKR CABG
Anémiepréopératoire
4,7–30,4% 2,9–40% 17,7–40%
Traitementdel’anémiepréopératoire
0–40% 0–41% 0–15%
Incidencedestransfusions
7–95% 3–100% 20–95%
Laconcentra/ond’Hbpréopératoire,levolumedeGRperduetlesexefémininétaientdesprédicteursindépendantsdetransfusiondeCG
NosrésultatsauCHUM…THR TKR CABG
Anémiepréopératoire
16%Rang7/10
21%Rang8/10
38,9%Rang6/7
Traitementdel’anémiepréopératoire
4%Rang4/10
4,9%Rang5/10
0%Rang4/7
Incidencedestransfusions
32%Rang9/10
34,6%Rang8/10
47,2%Rang3/7
i.e.beaucoupdeplaceàl’améliora/on!
Sta/s/quesHéma-Québec
Nombreettauxdetransfusionpar1000habitantsde2012à2015
Nombredeproduitstransfusés 2012 2013 2014 2015Culots 243000 233258 225045 215620Plaquekes 36843 36106 34712 33681Plasma 46699 45904 40159 33911
Tauxdeproduitstransfuséspar1000habitants 2012 2013 2014 2015Culots 30,1 28,6 27,4 26,1Plaquekes 4,6 4,4 4,2 4,1Plasma 5,8 5,6 4,9 4,1
Laquelledecesaffirma/onsestvraie?
• LaFranceauntauxdetransfusions/1000habitantsplusbasqueceuxduDanemarketdelaSuède
• LaFrancealetauxdetransfusions/1000habitantsleplusbasdel’UE
TransfusionsdeGRenEurope
05
101520253035404550
Nethe
rland
s
UK
Portugal
Spain
Norway
Finland
Switzerland
CzechR.
France
Greece
Belgium
Italy
Austria
Denm
ark
Swed
en
Série1
Colonne1
Colonne2
Tauxpar1000
habitantsQc
EDQM2014
4programmesréussisONTraC,Canada
WesternAustralia
PaysBas Piksburgh,USA
Miseenoeuvre 2002 2008 2002 2007
Culotsglobulaires
ê≈40% ê41% ê12% ê29,9%
Plasmafraiscongelé
nd ê47%
nd ê24,8%
Plaquekes nd ê27%
nd ê25,7%
Duréedeséjour ê25-39%
ê15%
nd nd
Économies êCDN$40M/9ans
êUS$78-97M/8ans
ê€100M/année
nd
MiseenoeuvreauCHUM
Pland’affairesprésentéle5mai2017auMinistèredelasantéetdes
servicessociaux
ANÉMIEPRÉ-OPÉRATOIREETTRANSFUSIONSPÉRIOPÉRATOIRES:
INCIDENCEETIMPACTSURLAMORBIDITÉETLAMORTALITÉPOSTOPÉRATOIREAUCHUM
Danslecadredesonmandat,leCCNMTs’estinterrogésurl’étatdelasitua/onauQuébec.Uneétuderétrospec/ve,observa/onnelleadonc
étéentrepriseauCHUMàl’été2015
Patients inclus: n = 1136
Enrésumé,auCHUM• 32%desptsopérésen2014pourunecx.àpoten/elhémorragiquesontanémiquespré-op
• lesptsanémiquessont>2fois+transfusésmalgréunseuiltransfusionnelrestric/f
• lesptsanémiquesont+decomplica/ons• lesptsanémiquesmeurent+(3,5vs.1,5%)• leseuilanémiquedel’OMSestunbonprédicteurdurisquedetransfusion
CaractérisaOondel’anémiepréopératoireenvued’améliorerlapriseenchargedespaOentsbénéficiantd’unechirurgieà
potenOelhémorragiquedanslecadredelaGesOonPersonnaliséeduSang
Toujoursdanslecadredesonmandat,leCCNMTs’estinterrogésurlescausesdel’anémiepré-opératoireobservéeen2015.Uneétuderétrospec/ve,observa/onnelleadonc
étéentrepriseauCHUMàl’hiver2016
Enrésumé,chez1030ptsanémiquesen2013-14
• 29,7%desanémiessontinves/guées• Causeconnue+soupçonnée=52,4%• 24,2%desanémiessonttraitées(souventmal…)
• Unefortepropor/ondesanémiespourraientêtretraitéesavecferivet/ouEPO
MiseenoeuvredelaGPSauCHUM
• Projethospitalierquiimpliquetouslesintervenantsdumilieu– médecins(anesthésiologistes,hématologues,internistes,chirurgiens,intensivistes,obstétriciens-gynécologues)
– infirmières(touslessecteurs),perfusionnistes,inhalothérapeutes,chargésdesécuritétransfusionnelle
– pharmaciens– administrateurs
MiseenoeuvredelaGPSselonlemodèledeKoker
CAP:popula/onvisée• correc/ondel’anémiechezlespa/entsbénéficiantd’unechirurgieàrisquehémorragique
• spécialitésvisées:orthopédie,chir.cardiaque,chir.vasculaire,chir.thoracique,neurochirurgie,chir.hépato-biliaire,urologie,gynécologie
• procédurescibléesdanschaquespécialité
CAP:nombredepa/entsconcernés
• Sta/s/quesrevuespour2013-2015– 2013:4616– 2014:4719moyennede4720pts/année– 2015:4826
• Nombredepa/entsanémiquesakenduparannée=1520(32,2%dutotal)
Processusclientèle
• Évalua/onpréopératoire(pré-admission)• SianémieèréféréCAPpourbilan• Diagnos/cparMDèRxfer±EPO• 3–4visitespourtraitementetmesureHb• OKpourchirurgielorsqueanémiecorrigée
Traitementsprévus
• 30%:diagnos/cimpossibledansundélairaisonnable
• 10%:ferp.o.enexterne• 10%:feri.v.àlaCAP• 5%:IRCtraitésavecEPOàladoseusuelle• 45%:anémieinflammatoireEPO±feri.v.
Totaldescoûtsprévus
• Infirmièreclinicienne $72000• Analysesdelaboratoire $22040• Hemocue®($1700achat) $10000• Feri.v. $174648• Érythropoié/ne $1037345• Total $1317733
Économiesescomptées
• Coûtdestransfusionsévitées• $600/unité:produc/on+manipula/onsintra-hospitalières
• Économiede2,6CG/pa/entanémique($1560)
• 70%despa/entstraités=1064pa/ents• 1064pa/entsx$1560=$1659840
Économiesescomptées
• Touteslesdépensesreliéesauxtransfusions:$1400partransfusion– coûtd’achat+manipula/onsintra-hospitalières
– traitementdescomplica/onsdestransfusions– diminu/ondeladuréedeséjour
• 1064ptsx2,6CGx$1400=$3872960
Évalua/onduprogramme
• Variablesd’intérêt(“Endpoints”)– validesetfiables– reproduc/bles– facilementmesurables
• Doiventcorrespondreauxbesoins– d’unéconomistedelasanté– d’unsta/s/cien
Enrésumé,leprojetpiloteauCHUM
• Améliora/ondelaqualitédessoins– diminu/ondestransfusions– diminu/ondelamorbi-mortalité
• Économiedirectedeplusde$340000• Économiesplusimportantespourlesystèmedesanté:plusde$2550000(excluantladiminu/ondemortalité)
• ProjetpiloteàétendreàtoutleQuébec
Notreobjec/f…
Le“NouveauCHUM”
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