Miért adjunk minden diabetesesnek statint?
Dr. Palik ÉvaSemmelweis Egyetem
III. Sz Belgyógyászati Klinika
Ischaemiás szívbetegség miatti halálozás Magyarországon és az Európai Unióban
(2004. május előtti 15 tagállam)
Atherosclerosis:multifaktoriális betegség
A koszorúsér-betegség rizikófaktorai
Vulnerabilis plakkVulnerabilis plakk
Plakk rupturaPlakk ruptura
Kicsi sűrű (small denseKicsi sűrű (small dense)) LDL szerepe LDL szerepe
A diabetes prevalencia növekedése
Adapted from International Diabetes Federation website.Adapted from International Diabetes Federation website.
MI-t követő túlélés diabeteses és nem diabeteses férfiak és nők körében(Minnesota Heart Survey)
Adapted from Sprafka JM Adapted from Sprafka JM et al.et al. Diabetes CareDiabetes Care 1991; 1991;1414:537–543.:537–543.
DiabetesDiabetesNemNem diabetes diabetes
100100
9090
8080
7070
6060
5050
40400 10 20 30 40 50 600 10 20 30 40 50 60
n=1628n=1628
HónapokHónapok MI utánMI után
FérfiakFérfiak
Túlé
lés
Túlé
lés
(%)
(%
)
n=228n=228
0 10 20 30 40 50 600 10 20 30 40 50 60
100100
9090
8080
7070
6060
5050
4040n=156n=156
NőkNők
Túlé
lés
Túlé
lés
(%)
(%
)
n=568n=568
Hónapok MI utánHónapok MI után
A zsírszövet, az inzulinrezisztencia és az endothel dysfunctio összefüggései
Lipid profil diabetesben (1): UKPDS
UKPDS. Diabetes Care 1997;20:1683-1687.
5
5.2
5.4
5.6
5.8
6
Total koleszterin [mmol/L (mg/dL)]
FFiFFi
NőNő
DMno DM
no DM DM
3
3.2
3.4
3.6
3.8
4
LDL-C [mmol/L (mg/dL)]
p<0.001
FfiFfi
DMno DM
no DM DM
NőNő
(193)
(232)
(224)
(216)
(208)
(201)
(116)
(124)
(131)
(139)
(147)
(154)
DM diabetes mellitus
1.0
1.2
1.4
1.6
HDL-C [mmol/L (mg/dL)]
Lipid profil diabetesben (2): UKPDS
UKPDS. Diabetes Care 1997;20:1683-1687.
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
Triglycerid [mmol/L]
p<0.001 p<0.001FfiFfi NőNő
no DMDM DMno
DMDM DMno DM
no DM
p<0.02
p<0.001
FfiFfi
nőnő
(39)
(46)
(54)
(62) (177)
(159)
(142)
(124)
(106)
(89)
DM diabetes mellitus
A metabolikus szindróma diagnosztikai kritériumai (IDF 2005)
Centrális obesitas ( ≥94 cm férfiak és ≥80 cm nők) mellett a következő négy faktor közül bármelyik kettő jelenléte:• emelkedett TG koncentráció: >1,7 mmol/l vagy e kóros
lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés • alacsony HDL-C koncentráció: <1,03 mmol/l (férfiak) és
<1,29 mmol/l (nők) esetében vagy e kóros lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés
• emelkedett vérnyomás: systolés érték ≥130 Hgmm vagy diastolés érték ≥85 Hgmm vagy korábban diagnosztizált hypertonia miatt folytatott kezelés
• emelkedett éhomi vércukor koncentráció: ≥5,6 mmol/l vagy korábban diagnosztizált 2-es típusú diabetes mellitus
OGTT elvégzése javasolt 5,6 mmol/l feletti éhomi vércukorértéknél, de nem szükséges a szindróma diagnosztizálásához.
Célértékek diabetes mellitusban és metabolikus szindrómában
- - Éhomi vércukor <6,0 mmol/l*, Éhomi vércukor <6,0 mmol/l*, Postprandiális vércukor <7,5 mmol/l*, Postprandiális vércukor <7,5 mmol/l*, HbAHbA1c1c: <6,5%*: <6,5%*
--Vérnyomás:<130/80 Hgmm,Vérnyomás:<130/80 Hgmm,proteinuria (>1 g/nap) esetén: <125/75 Hgmmproteinuria (>1 g/nap) esetén: <125/75 Hgmm
- Összkoleszterin <4,5 mmol/l, LDL-C <2,5 mmol/l- Összkoleszterin <4,5 mmol/l, LDL-C <2,5 mmol/l
- Ha életmódváltoztatás nem elég a célértékek eléréséhez, akkor - Ha életmódváltoztatás nem elég a célértékek eléréséhez, akkor gyógyszeres kezelés javasolt.gyógyszeres kezelés javasolt.
*2-es típusú diabetes mellitus esetén*2-es típusú diabetes mellitus esetén
Magyar Terápiás Konszenzus konferencia, 2007 november
ESC 2007: Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases
Dyslipidaemia• Emelkedett LDL és alacsony HDL szerepe• Statinok az elsőként választandó szerek
diabeteses betegek dyslipidaemiájának kezelésében (IA)
• Diabetes + CVD esetén statinkezelés kell a kiindulási LDL-től FÜGGETLENÜL, cél: 1,8-2 mmol/l (IB)
• T2D CVD nélkül: statin 3,5 mmol/l LDL felett (IIB)
• T1D 40 é felett statin megfontolandó (IIC)• HyperTG esetén először a statin emelendő, de
szóba jön kombináció is (IIB)
Primer prevenció
• AFCAPS/TexCAPS: 20-40 mg lovastatin vs placebo, diabetesesekben a rizikócsökkenés nem volt szignifikáns (RR 0.56)
• ALLHAT-LLT: 40 mg pravastatin, T2D RR 0.86• HPS: simvastatin 40 mg – DM RR 0.74 (CI
0.64-0.85)• PROSPER: pravastatin 40 mg – DM RR 1.23• ASCOT-LLA: atorvastatin 10 mg – DM RR 0.84
Szekunder prevenció
• 4S – RR 0.50 (CI 0.33-0.76), abszolút rizikócsökkenés 23%!
• CARE – pravastatin 40 mg, DM RR 0.78 (8%)• HPS – DM RR 0.89 (4%)• LIPID – pravastatin 40 mg, DM RR 0.84• LIPS – 80 mg fluvastatin DM RR 0.53 (16%)• Post-CABG – lovastatin ± cholestyramin, DM RR 0.53• PROSPER - DM RR 1.26
Milyen arányban kapnak statint azok, akiknek erre szükségük lenne?
14%
100 hypercholesterinaemiás beteg közül 14 kap lipid csökkentőt
Circulation 2003;107:2185
USA
79%
21%0%
20%
40%
60%
80%
100%
N=440Nem érte el az összkoleszterin-célértéketElérte az összkoleszterin-célértéket
REALITY VIZSGÁLAT 2004
Márk L és mtsai. Célértékek elérése lipidcsökkentő kezelés során – Magyarország 2004. Orv Hetil 2005;146:147-52
A legalább egy éve folyamatosan koleszterinszint- csökkentő gyógyszeres kezelés mellett a betegek milyen arányban érik el a koleszterin-célértéket ?
A kezelt betegek egy része még mindig nem éri el a célértéket
2829 beteg†
1464 (52%) nem éri el
a célértéket a kezdő dosissal
1365 (48%) eléri a célértéket a kezdő dosissal
813 (55%) nem kerül
feltitrálásra651 (45%) feltitrálva
448 (69%)nem éri el
a célértéket
†Betegek, akiknek az LDL-C célértéke <2.6 mmol/l (CHD és/vagy diabetes mellitus) és HDL-C értékük ≤ 1.17 mmol/l
Foley KA, Simpson RJ, Crouse JR et al. Am J Cardiol 2003;92:79-81
203 (31%) eléri a célértéket
Rho GTPase család Aktin cytoskeleton
változásai intracelluláris transzport transmembrán transzport mRNS stabilitás transzkripció
Endothel, simaizom, csont, fehérvérsejt…
Intenzív vs standard statin kezelésSystematic review, Heart 2007;93:914–921.
• RCT > 6 hó, ACS vagy stabil CHD• 212 6 vizsgálat• ACS
– A to Z– PROVE-IT TIMI 22
• Stabil CHD– IDEAL– TNT– VASCULAR BASIS– REVERSAL
Aortic stiffness
• Önálló rizikófaktor• Mind T1, mind T2 DM-ban felgyorsul az
artériafal merevvé válása (AGE)• Mérése:
– pulzushullám sebesség (aPWV) – Augmentációs index (AIx)
Atorvastatin vs. AGES Yamagishi et al, Medical Hypotheses (2007) 69 338-340
• : fehérjék szerkezeti változása• : oxidatív stress, vascularis gyulladásAtorvastatin in vitro gátolja az AGE szignalizációt10 mg atorvastatin 4 hét után csökkentette az AGE szintet
hypercholesterinaemiás 2-es típusú diabetesesekbenA csökkenés nem korrelált a lipidváltozásokkal• Jobban csökkenti-e a vascularis szövődményeket?• Összefügg-e ez a csökkenés az AGE blokáddal?• Csökkenti-e a neurodegeneratív betegségek
előfordulását?• Hatás a melanomára?
Mellékhatások: statin vs. placebo
Silva et al, Clin Ther 2006 január: Meta-analysis• 18 kontrollált vizsgálat, 36 062 statin vs. 35046
placebo, 301 374 beteg-év• 1017 statin-mellékhatás vs. 811 placebo mh
(OR 1.4)• Statin secunder prevenció: 1 esemény
megelőzéséhez 27 beteget kell kezelni• Ha 1000 beteget kezelünk, 37 CV eseményt
előzünk meg 5 mellékhatás árán• A mellékhatások többnyire enyhék
Köszönöm a figyelmet!
Top Related