MICOSES PULMONARESRECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS
Miguel Aidé- UFF
2008
DIRETRIZES - SBPT
COCCIDIODOMICOSE COCCIDIODOMICOSE (GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO (GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO
JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE)JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE)
Micose sistêmica → homens e animais (tatus)
1891- Alejandro Posadas
Agentes: fungos dimórficos e geofílicos – Coccidiodes immitis e Coccidiodes posadasii
Prevalência – EUA em regiões áridas e semi-áridas
América do Sul e Central
Brasil – regiões áridas e semi-áridas do Nordeste – Piauí- Ceará – Maranhão – Bahia
1978-1979 – primeiro caso descrito no Brasil
1991 – primeira microepidemia descrita no Brasil
1998 – Brasil incluído no mapa da distribuição geográfica mundial(OMS)
Autor- Antonio de Deus Filho- PIAutor- Antonio de Deus Filho- PI
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSE
Porta de entrada → via aérea → astroconídeos presentes no solo → pulmão → FORMAS CLÍNICAS
FORMAS CLÍNICASPULMONAR PRIMÁRIAPULMONAR PROGRESSIVAPULMONAR DISSEMINADA
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSE
Drogas mais utilizadas:
Fluconazol – 400-1200mg/dia
Itraconazol – 400mg/dia
Anfotericina B convencional / apresentação lipídicas
Voriconazol Meningite
Droga de escolha
Doença grave
Promessa
TRATAMENTO
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSEINFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)
Manifestações de ITR(PAC) > 3 semanas
Perda de peso > 10Kg
Sudorese profusa
Infiltrado pulmonar extenso ou difuso, linfonodomegalias hilares
AcFc>1:16
Idade > 55 anos
Tratamento das formas agudas tipo ITR ?
Indicadores de Gravidade
200 – 400mg /dia do anti-fúngico 3 a 6 meses, com segmento por 1 a 3 meses(Evidência C)
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSEINFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)
Tratamento obrigatório:
Doença Grave
Acidente de laboratório
Caçadores de tatu
Imunocomprometidos
Pneumonia extensa e difusa
Anfotericina B lipossomal:
►Gravidez(Evidência A)
Anfotericina B seguida de Triazólicos por 6 a 24 meses
► Diabetes e doença cardiopulmonar tem pior prognóstico
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSENódulo solitário de pulmão: não tratar(Evidência C) doentes assintomáticos e ausência de imunossupressão. nódulo com estabilidade de tamanho > 2 anos
Lesões cavitárias: tratar Doentes sintomáticos
Doentes assintomáticos com crescimento da cavidade
Ressecção cirúrgica nos não respondedores(Evidência A)
►Pneumonia fibro-cavitária crônica progressiva: tratar com Azóis ou Azóis + Anfotericina B 12 meses(Evidência A)
►Ressecção cirúrgica – lesão localizada ou hemoptise
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSEInfecção disseminada sem lesão do SNC Fluconazol/Itraconazol – 400mg/dia(Evidência A) Anfotericina B como alternativa nos casos de agravamento rápido e de lesões vertebrais
Doentes infectados pelo HIV-1CD+<250 células/I com Coccidiodomicose ativa
CD+>250 células/I e controle da infecção o tratamento pode ser suspenso exceto na meningite
COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSEControle do tratamento: Remissão clínica e radiológica Exame micológico negativo Sorologia negativa ou com títulos baixos mantidos Alta com controle ambulatorial após três, seis e doze meses
Profilaxia:Vacinas com antígenos recombinantes?
Transplantados de orgãos sólidos oriundos de áreas endêmicas
Doença disseminada ou SNC + AIDS = profilaxia com fluconazol
ASPERGILOSEASPERGILOSE
Etiologia:Aspergillus – filamentoso, ubíquo, hifas hialinas septadas, ramificadas dicotomicamente, em ângulo de 45’, termo- tolerante, 200 espécies
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavus
Aspergillus niger
Aspergiluus nidulans
Aspergillus terreus
Autor- Penha Uchoa- CEAutor- Penha Uchoa- CE
ASPERGILOSEASPERGILOSE
Formas Clínicas: Determinada pelo sistema imunológico do indivíduo Aspergilose broncopulmonar alérgica Colonização intra-cavitária pulmonar aspergilar Aspergilose pulmonar necrozante crônica(semi-invasiva) Aspergilose invasiva aguda Traqueobronquite aspergilar
ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
Recomendações terapêuticas: Tratamento habitual da asma
Associação de Corticosteróide(CO) e Itraconazol via oral(Evidência A)Corticosteróide melhora a função pulmonar e diminui os episódios de consolidações recorrentes
►Corticosteróide – 0,5mg/kg/dia – 2 sem dias alternados por 3 meses e depois retirar
►Itraconazol – 200mg 12/12 horas VO, 16 semanas reduz a dose de CO, reduz eosinofilia e concentração de IgE, melhora a função pulmonar e qualidade de vida
ASPERGILOSE INVASIVA
Recomendações terapêuticas:Tratamento precoce – Voriconazol x Anfotericina B(Evidência A)
*Voriconazol – 6mg/Kg/peso, EV 12/12 horas
4mg/Kg/peso, EV 12/12 horas
200mg VO de 12/12 horas 6 – 12 semanas
Alternativas:Anfotericina B lipossomal(Evidência A)
*PosaconazoI(Evidência B)
*Itraconazol(Evidência B)
*A. terreus(Evidência A)
ASPERGILOSE INVASIVA
Recomendações para os Neutropênicos(Evidência A)
Uso empírico: febre e neutropeniaAnfotericina B/ lipossomal; voriconazol; itraconazol; caspofungina
Profilaxia:Posaconazol – transplantados de MO com: rejeição; CO em dose alta; leucemia mieloide aguda ou síndrome mielodisplásica(Evidência A)Itraconazol – quando tolerado(Evidência B)
ASPERGILOSE INVASIVA
Aspergilose Traqueobrônquica:Doentes de risco – HIV-1; neutropênicos e transplantados de pulmão
Presença de pseudomembrana e úlceras na via aérea
Diagnóstico – TC do tórax com falhas na via aérea; BFC
Tratamento – Voriconasol(Evidência B) ou AMB L
Anfotericina B em aerossol(Evidência C)
ASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICAASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICA(ANPC)(ANPC)
Destruição progressiva de pulmão em doentes com leve grau de imunossupressão(Diabetes, DPOC, uso de corticosteróides)
Tratamento com Itraconazol VO(Evidência B)
Alternativas: AMB intracavitária e Voriconazol
ASPERGILOSE PULMONARASPERGILOSE PULMONAR
Aspergilose Pulmonar cavitária Crônica:
Múltiplas cavidades com ou sem bola fúngica
Manifestações pulmonares e sistêmicasDoença progressiva – DD com APNCItraconazol, Voriconazol(Evidência B)
Formas Crônica e SaprofíticasFormas Crônica e Saprofíticas
ASPERGILOMA =ASPERGILOMA = COLONIZAÇÃO INTRACAVITÁRIA PULMONAR ASPERGILAR(CIPA) = BOLA FÚNGICA
Aspergiloma:Conglomerado de hifas de Aspergillus, muco, fibrina, sague e restos celulares no interior de cavidades pulmonares ou brônquios ectasiados
Tosse produtiva com escarros de sangue, hemoptise
Cavidades residuais, Cistos, Sequestro, Sarcoidose
Tratamento: Ressecção cirúrgicaItraconazol, Voriconazol, Posaconazol(Evidência B)Instilação intracavitária de AMBEmbolização da artéria brônquica
ZIGOMICOSEZIGOMICOSE
Infecção oportunista, incomum
Agente: fungo da classe dos Zigomicetos, ordem Mucorales e Entomoftorales, gênero Rhizopus, Mucor...
Doentes hematológicos (Leucemia, Linfoma, Mieloma), Diabéticos, Deferoxamina
Forma rinocerebral (cetoacidose diabética)
Pulmão → aspiração → disseminação hematogênica outros órgãosCurso clínico fulminante – 60-100% de mortalidade Indistinguível da Aspergilose invasiva → VASOTROPISMO
Autores- Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RSAutores- Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RS
ZIGOMICOSEZIGOMICOSETRATAMENTO Diagnóstico precose
Revesão da neutropenia
Anfotericina B – dose total de 2 à 4 gramas
Azólicos não tem ação comprovada
Posaconazol é uma promessa
Oxigênio hiperbáricoRessecção cirúrgica: mortalidade cai de 60% para 11%Tratamento empírico – Clínica + TC
► Voriconazol é contraindicado
ZIGOMICOSEZIGOMICOSE
Prevenção:
Controle da neutropenia e do Diabetes
Excluir – plantas ornamentais
Pão, leite fermantado, verduras cruas devem ser evitados
Construções e demolições
Quebra de barreiras cutâneas, cateteres
Evitar quelantes(deferoxamina)
Adolf Lutz – 1908
Micose Pseudococcidica
> Afonso Splendore – 1912
Zimonema brasilienses Floriano de Almeida – 1927
Paracoccidioides brasiliensis
PACOCCIDIODOMICOSEAutores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJAutores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJ
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Sulfametoxazol-trimetoprima(Evidência A) T- 160-240mg/ S – 800-1200mg
Dose inicial 3 cp (80- 400) 12/12 horas 21 dias 2 cp 12/12 21 dias 1 cp 12/12 1 anos nas formas leves 18 – 24 meses nas formas moderas Crianças: 8-10mg/kg de trimetoprima ou 40-50mg/kg de
sulfametoxazol de 12/12 horas > 80% de cura
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Itraconazol: cápsulas de 100mg
• Dose = 200mg/dia almoço/ jantar 6 -9 meses formas leves
• formas moderadas 12- 18 meses • 93% de cura • Crianças: < 30Kg ou > 5 anos 5- 10mg/kg/dia
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Fluconazol(Evidência B)
2 núcleos triazólicos
Mais seletivo para o citocromo P-450 do fungo
Menos interferência na testosterona e estradiol
Atinge concentrações licor e via urinária
Formas graves e SNC
Dose: 400mg/dia durante 3 a 6 meses
Manutenção: 100 a 200mg/dia 6 a 12 meses
Crianças: 3 a 6mg/Kg/dia Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 39(3):297-310
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Voriconazol(Evidência C)Ação fungicida oral e parenteral
Concentração no SNC 2x mais do que no sangue
E.C.: diminuição da acuidade visual e visão turva(15%)
Dose: 200mg 12/12 horas por 6 meses?
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Anfotericina B(Evidência A)
Indicações – Formas graves; alergia , resistência e intolerância às sulfas.
Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g
Manutenção = Sulfa 1 a 3 anos
Cuidados: retenção azotada, K+, anemia
E.C: febre; calafrios; flebite
PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE
Seguimento:
Consulta mensal até os primeiros 3 meses para otimizar a adesão ao tratamento e avaliar a tolerância e se certificar da resposta clínica
Consultas trimestrais com exames de laboratórios até o final do tratamento
HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE
( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata; ( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata; ReticuloendotelioseReticuloendoteliose ) )
Doença granulomatosa sistêmica (micose sistêmica) com predileção pelo pulmão e órgãos do sistema imunológico, causada por um pequeno fungo, o Histoplasma capsulatum var capsulatum.
Via aéreamicroconídeos porta de
entrada
Autor- Miguel Aidé-RJAutor- Miguel Aidé-RJ
HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSEFORMAS CLÍNICAS:
Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática
Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) pouca exposição aos microconídeos
Histoplasmose pulmonar aguda difusa = ITR grande exposição aos microconídeos
Histoplasmose Crônica
Histoplasmose Disseminada
HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE
TratamentoTratamento::
I- Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática
II- Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) Doença auto-limitada, não tratar(Evidência A)
III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre
III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre*
Na doença moderada/ grave, doente hospitalizado
1- AMB – 0,7- 1mg/Kg/dia ou 3mg- 5mg/Kg/dia AMB L total 35mg/Kg (Evidência A) 1 a 2 semanas, seguindo... ► Itraconazol 200mg, 3x/dia durante 3 dias e... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 semanas(Evidência A) ► Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/peso 1-2 semanas
HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE
* 2- Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou 2x/dia por 6-12 semanas(Evidência B) em doentes ambulatoriais
HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSETratamento:IV- Histoplasmose Crônica – 50% de morte sem tratamento
1- AMB- 0,7 à 1mg/kg/dia na doença grave – total de 35mg/Kg(Evidência A)
► AMB 50mg 3x/semana ou Itra 200mg 1 ou 2x/dia
2- Itraconazol- 200mg 3x/dia... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 meses 18 à 24 meses(Evidência A)
3- Fluconazol- 200-400mg/dia nos não habilitados ao Itra e Cetoconazol
AMB 59-100% efetiva
Itraconazol e Cetonazol 75-85% efetivos
Fluconazol 64% efetivo
Avaliar concentração do itraconazol no sangue após 2 semanas(Evidência A)
SINTOMAS: febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia e outros sítios → pele, OF, GI, SR
CID – Ins. Respiratória – Ins. Renal – Ins. Hepática – SNC em 5 à10% dos casos
►80% de morte sem tratamento e < 25% com tratamento
V- Histoplasmose disseminada:
Fatores de risco para disseminação: ► Condições de imunossupressão e extremos da vida
Tratamento:
VIII- Imunocompetentes e Imunoincompetentes sem AIDS
1- Doença grave AMB- 0,7mg - 1mg/Kg/dia em doentes internados(Evidência A) total de 35mg/Kg sem nefropatia(Evidência A) ou...
AMB L 3,0mg/Kg/dia ou formulação lipídica 5,0mg/Kg/dia(Evidência A)
► Itraconazol 200mg 3x/dia por 3 dias ... 200mg 2x/dia por 12 meses
2- leve/moderada - Itraconazol- 200mg 3x/dia por 3 dias... 200mg 1 ou 2x/dia – 12 meses em doença(Evidência A)
►Segmento com Ag H. capsulatum no sangue e na urina a cada 3- 6 meses, e até 6-12 meses após tratamento
Doentes com AIDS:
I- Etapa de indução
II- Prevenção de recaída
I- Indução- doença graveAMB liposomal 3mg/Kg/dia por 1-2 semanas ► Itraconazol 200mg 2x/dia por 12 meses(Evidência A)
2- Doença leve/moderada
Itraconazol- 200mg 3x/dia ► passa para 2x/dia 12 meses(Evidência A)
Fluconazol- 800mg/dia para os que não podem usar Itraconazol(Evidência B). Segmento com Ag do H. capsulatum
Tratamento
II- Prevenção de recaída: manutenção
1- Itraconazol- 200mg 1ou 2x/dia ...(Evidência A)
► pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina(Evidência B)
►AMB- 50mg/semana(Evidência B) frente intolerância ao itraconazol
2- Fluconazol- 400-800mg/dia para os que não podem usar o Itra/AMB(Evidência D)
►pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina(Evidência B)
Profilaxia para os portadores de AIDS:
Itraconazol 200mg/dia: CD4<150células/mm3 em locais com > 10 casos de histoplasmose/100 doentes /ano(Evidência A)
OBRIGADO
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