Medizinsoziologische Aspekte der Medizinsoziologische Aspekte der RehabilitationRehabilitation
am Beispiel von Patienten am Beispiel von Patienten mit koronarer Herzkrankheitmit koronarer Herzkrankheit
Vorlesung 15.11.2011
Querschnittsbereich Rehabilitation I
Prof. Dr. Johannes Siegrist Institut für Medizinische Soziologie
Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen, mit deren Hilfe körperlich, geistig und seelisch behinderte Menschen in die Lage versetzt werden, ihre Fähigkeiten und Kräfte zu entfalten und in das gesellschaftliche Leben integriert zu werden. Diese Maßnahmen gliedern sich in medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation, wobei die Übergänge zum Teil fließend sind.
Ein wesentliches Ziel der sekundären und tertiären Prävention und Rehabilitation besteht darin, chronisch Kranke zu Experten ihrer Krankheit zu machen, d.h. ihre Kompetenzen und Motivation zu autonomem Umgang mit der Krankheit (Selbsthilfe) zu stärken. Förderung von Selbstwirksamkeit spielt dabei eine wichtige Rolle, ebenso die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen.
Medizinische Rehabilitation ist auf chronifizierte Krankheitsverläufe ausgerichtet ergänzt bzw. ersetzt akutmedizinisch-kurative
Interventionen wendet übende und verhaltensändernde Maßnahmen an zielt auf Wiederherstellung von Funktions- und
Erwerbsfähigkeit wird durch Maßnahmen der Nachsorge
(Nahtlosigkeit und Kontinuität) ergänzt erfolgt stationär, teilstationär oder ambulant
(Nachsorge: wohnortnah-ambulant)
1.Grundlagen: Berentung und Medizinische
Rehabilitation
RentenartenRentenarten
Regelaltersrente:ab 65. Lebensjahr + allg. Wartezeit 5 Jahreab 67. Lebensjahr (schrittweises Anheben ab 2012)
Vorgezogene Altersrenten- Rente für langjährig Versicherte- Renten wegen Arbeitslosigkeit und Altersteilzeit (ab
58 J.) (endet 2012)- Rente für Frauen (ab 60 J.) (endet 2012)
Renten wegen Erwerbsminderung: Invalidität (Zugangskriterien verschärft)
Die Frühberentungspolitik in Deutschland
Hintergrund: Hineindrängen starker Geburtsjahrgänge in den Arbeitsmarkt (Anfang 1980er Jahre)
Verschiedene gesetzliche Maßnahmen zur Arbeitsmarktentlastung durch Frühberentung(v.a. Renten wegen Arbeitslosigkeit und Altersteilzeit
G. Naegele: „Große Koalition der Frühberentung“ durch Politik, Arbeitgeber und Gewerkschaften
Umsetzung z.T. als Instrument innerbetrieblicher Rationalisierung
Problemdruck durch finanzielle Lasten sozialpolitische Umsteuerung nach 2000
Erwerbsquoten in europäischen Ländern (15 – 64 bzw. 20 – 64 Jahre) im Jahr 2010
Quelle: Eurostat 2011
Gesetzliche Regelungen zu Frührenten
• Seit 01.01. 2001: Erwerbsminderungs-Reformgesetz in Kraft
• Verschärfung der Zugangskriterien; Abschaffung BU- EU-Renten
• Gestufte EM-Rente:
- volle EM: <3 St. täglich arbeitsfähig;
- teilweise EM: <6 St. täglich arbeitsfähig
• Befristete Gewährung von EM-Renten (Prüfung innerhalb von 3 Jahren)
• Stärkere Nutzung medizinischer Rehabilitationsleistungen vor Annahme eines Neuantrags.
Auswirkungen des EM-Reformgesetzes
Finanzielle Einschränkungen bei teilweiser EM (ca. ¼ weniger als bei BU-Rente)
Straffes sozialmedizinisches Begutachtungsverfahren: Würdigung von Einschränkungen und Ressourcen beruflicher Leistungsfähigkeit; nachrangige Bewertung von Arbeitsmarktaspekten
Erhöhte Ablehnungsquoten bei Neuanträgen (z.B. bei BFA 35-50%).
Trotz Rückgang der Anzahl von EM-Renten: relevanter Anteil von ca. 17% an allen Renten.
Dabei starker Schichtgradient: ca. 20% Arbeiter RV, 13% Angestellten RV.
Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeitbzw. Wiederaufnahme der Arbeit
Wichtige Einflussfaktoren: Schweregrad der Krankheit / Behinderung Therapieerfolg und -adhärenz Psychosoziale Faktoren
(z.B. Motivationslage, Depressivität) Opportunitäten des Arbeitsmarkts Qualität der Arbeit Qualität der Arbeit
(chronische Arbeitsbelastungen)(chronische Arbeitsbelastungen)
2. Rehabilitation bei KHKKoronare Herzkrankheit (KHK) und
Depression
„Bis zum Jahr 2020 werdenDepression und Koronare
Herzkrankheit weltweit die führenden Ursachen vorzeitigen Todes und
durch Behinderung eingeschränkter Lebensjahre sein.“
(Murray & Lopez, 1996)
Pro Jahr in Deutschland
~ 270.000 Herzinfarktereignisse; davon ~ 35% tödlich
~ 130.000 AMI-Patienten stationär behandelt
~ 100.000 AMI-Patienten mit Reha-Maßnahmen
AMI: Todesursache Nr. 1 bei Männern 45-65 JahrenTodesursache Nr. 2 bei Frauen 45-65 Jahren
Berufliche Wiedereingliederungsrate im erwerbsfähigen Alter variiert zwischen 50 und 80%
Umfang des Problems
Niedrige soziale Schichtzugehörigkeit
Chronische sozio-emotionale Belastungen (Beruf, Familie, chronifizierte Lebensereignisse)
Mangelnder sozialer Rückhalt
Feindseligkeit / übersteigerte Verausgabungsneigung
Depressivität / vitale Erschöpfung
Wichtigste soziale & psychische Einflussfaktoren
auf Entstehung und Verlauf der KHK
Sozioökonomischer Status und Mortalität (6,5 Jahre Follow-up) N=30.043: Belastungs-EKG
mit Verdacht auf KHK
Quelle: MH Shishehbor et al. (2006) JAMA 295: 784-792
Sozioökonomischer Status und eingeschränkte Herzleistung N=30.043: Belastungs-EKG mit
Verdacht auf KHK (3 Altersgruppen)
Quelle: MH Shishehbor et al. (2006) JAMA 295: 784-792
Herzratenreserve* in Belastungs-EKG nach sozialer Schicht (Berufsausbildung): Heinz-Nixdorf-Recall-Studie (N=4487)
*max. HR-Ruhe-HR/220-Alter-HR
Quelle: I Berger 2009, Dissertation, Univ. Düsseldorf
Risikofaktoren Odds ratio
Apo-B / Apo-A1 3.2
Rauchen 2.9
Hypertonie 1.9
Diabetes 2.4
Übergewicht 1.6
Psychosozialer Stress 2.7
Veränderbare Risiko- und Schutzfaktoren der KHK
INTERHEART Study (S. Yusuf et al., Lancet 304 (2004), 937)
Schutzfaktoren Odds ratio
Obst und Gemüse 0.70
körperliche Aktivität 0.85
(mäßiger Alkoholkonsum 0.91)
Σ PAR Frauen: 90%Männer: 94%
23%
24%
47%
38%
35%
35%
43%
46%
40%
40%
53%
76%
44%
52%
60%
55%
50%
44%
60%
54%
24%
9%
11%
5%
10%
7%
10%
6%
44% 48% 8%
0% 50% 100%
IMPACT Finnland, 1982–97
Finnland, 1972–92
IMPACT Irland
IMPACT USA, 1980–2000
IMPACT England & Wales, 1981–2000
IMPACT Neuseeland, 1982–93
IMPACT Schottland, 1975–94
USA, 1980–90
Niederlande, 1978–85
Neuseeland, 1974–81
USA, 1968–76
Behandlung Risikofaktoren Ungeklärt
Quelle: Adaptiert nach Ford ES et al. (2007) NEJM 356:2388–2398.
Einfluss der akutmedizinischen Behandlung und der Kontrolle von Risikofaktoren auf den Rückgang von
KHK-Mortalität: Metaanalyse
Zusammenhang zwischen Bewegungsarmut und sozialer Schichtzugehörigkeit in Deutschland
1 1
1,72 1,79
2,65 2,57
3,22 3,24
4,74
5,49
0
1
2
3
4
5
6
Men Women
OR
SES I (highest) SES II SES III SES IV SES V (lowest)
Quelle: Helmert U, Schorf F (2009) In. Richter M, Hurrelmann K (Hrsg.) Gesundheitliche Ungleichheit, Wiesbaden
Quelle: Li J, Siegrist J (2011) Physical activity, ageing and health: Unpublished report,University of Düsseldorf
Verringerung des KHK-Risikos durch regelmäßige körperliche Aktivität: Übersicht über Studienergebnisse
Kardiovaskuläre Mortalität nach erstem Myokardinfarkt in Abhängigkeit vom Ausmaß depressiver Störung
Lesperance F et al, Circulation 2002
Auswirkungen der Depression auf die berufliche Tätigkeit:
• abfallendes Leistungsniveau bzw. ausgeprägte Leistungsschwankungen
• langsameres Arbeitstempo (Leistungsfähigkeit im Durchschnitt 5,6 Stunden pro Woche geringer als bei Gesunden)
• Abnahme der Konzentrationsfähigkeit (Flüchtigkeitsfehler, Vergesslichkeit, Unfallrisiko)
• Angst vor Übernahme verantwortungsvoller Aufgaben
• Sozialer Rückzug und Kontaktvermeidung
Verlauf der beruflichen Leistung in Abhängigkeit von depressiver Symptomatik
Quelle: DA Adler et al. (2006) Am J Psychiatry 163: 1569-1576
Einfluss kontinuierlicher Betreuung auf berufliche Wiedereingliederung und Produktivität
(PS Wang et al. 2007 JAMA 298: 1401-11)
Randomisierte Studie bei 604 Beschäftigten mit behandlungsbedürftiger Depression: Komprehensive vs. konventionelle medikamentöse Therapie (12 Monate).
Komprehensive Therapie: Strukturierte, kontinuierliche telefonische Beratung; Angebot zu Gruppenpsychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie) und persönlichen Gesprächen mit klinischen Experten.
Ergebnisse:• signifikante Verringerung der Depressionsschwere nach 6
Monaten; • signifikanter Anstieg der beruflichen Wiedereingliederungsrate
nach 6 und 12 Monaten;• Im Durchschnitt um 2,6 Stunden längere Wochenarbeitszeit im
Vergleich zur Kontrollgruppe
Anforderungen an ein integriertes Betreuungskonzept
• Enge Zusammenarbeit zwischen stationären, teilstationären und ambulanten Diensten
• Frühe Einbeziehung von betriebsärztlichen Diensten und Versicherungsträgern
• Frühes betriebliches Wiedereingliederungsmanagement z. B. auf Basis von Betriebsvereinbarungen
• Case Management und personale Kontinuität
• Ambulante Gruppentherapie; betriebsärztliche Sprechstunde; Angehörigengruppe
• Schulung von Vorgesetzten in Betrieben
Problem: Wiedereingliederung bei Kleinbetrieben
Lärm
Physikalische und chemische Noxen
Körperliche Schwerarbeit
Schichtarbeit mit Nachtarbeit
Akkordarbeit
Arbeit, die Ausdauer und Schnelligkeit erfordert
Arbeitsplatz mit Mehrfachbelastungen
Erschwerende Bedingungen der beruflichen Rehabilitation: Gesundheitsgefährdende
Arbeitsbedingungen I
Zunehmende Bedeutung psychischer und sozialer Belastungen in der modernen Arbeitswelt, v.a.
starker Zeitdruck
Arbeitsverdichtung
Über- / Unterforderung
Überstunden / unregelmäßige Arbeitszeiten
Arbeitsplatzunsicherheit
unfreiwilliger Arbeitsplatzwechsel
stagnierende Erwerbseinkommen
Erschwerende Bedingungen der beruflichen Rehabilitation: Gesundheitsgefährdende
Arbeitsbedingungen II
Diagnosespezifische Odds-Ratios krankheits-bedingter Frührente in Folge beruflicher
Gratifikationskrise
Quelle: N. Dragano, Arbeit, Stress u. krankheitsbedingte Frührente. VS 2007
Stressbewältigung als Aufgabe der Rehabilitation: Stärkung von Ressourcen
Leistungsvorteile älterer BeschäftigterLeistungsvorteile älterer Beschäftigter:: Effiziente und zielgerichtete Informationsverarbeitung Ganzheitliche Problemsicht, sorgfältiges Nachdenken Lebenserfahrung, Weisheit Fehlervermeidung, breiteres Problemlösungsrepertoire Stärkeres Engagement, betriebliche Bindung
Diese Leistungsvorteile werden bei anspruchsvollen Tätigkeiten deutlicher sichtbar und bleiben länger erhalten als bei einfachen Tätigkeiten
Maßnahmen einer gesundheits- und altersgerechten Arbeit
Einführung von Mischarbeit Begrenzte Exposition (z.B. Nachtschicht,
Gruppenakkord, Lärm) Arbeitszeitkonten (Teilzeitarbeit) Verstärkter Einsatz technischer Mittel Personalentwicklung (Requalifizierung) Arbeitsplatzsicherheit bzw. Vermeidung
von Statusverlust Kompensierende Lohndifferenziale Bonussysteme (Betriebstreue)
3. Herausforderungen an die Rehabilitation:Erste Schwelle: Akutbehandlung
Aktion:Hilfe holen - Sofortige Benachrichtigung eines Arztes bei Verdacht auf Herzinfarkt rasche Hospitalisierung
Hauptproblem: In Deutschland besteht nach wie vor eine im Durchschnitt hohe Prähospitalzeit von z.Z. 190 Min! Sie hat sogar von 1995 bis 2003 um 24 Minuten zugenommen. Hierfür sind sowohl patientenseitige (angemessene Nachfrage) als auch angebotsseitige (Information, Transport, organisationsbedingte Wartezeiten) Faktoren verantwortlich.
Wird die Akutbehandlung von den Betroffenen/Angehörigen angemessen
nachgefragt?
Verlängerung der durchschnittlichen Prähospitalzeit um ... Minuten:
Manifestation währen der Nacht 45 Min höheres Lebensalter (>75) 47 Min Geschlecht (w) 30 Min ländliche Gegend 16 Min
Weitere Verzögerungsfaktoren niedrige soziale Schichtzugehörigkeit Soziale Isolation
Erschweren Faktoren der Angebotsseite eine optimale Akutbehandlung?
Koordination Hausarzt-Notarzt bzw. stationäre Einweisung
Uneinheitliche Notrufnummern
Zeitverlust der Notfalldienste durch Koordinationsmängel
Wartezeiten bei stationärer Aufnahme bzw. Beginn der Akutbehandlung
I Akutmedizinische stationäre BehandlungProbleme: - vorstationäre und stationäre Letalität
- Prähospitalzeit
II Stationäre Reha-MaßnahmeProbleme: - Indikation, Inanspruchnahme
- Wirksamkeit (v.a. > 6 Monate)
II Ambulante NachsorgeProbleme: - Inanspruchnahme*
- Konzeptionund Qualität*allerdings: z. Z. ca. 6000 Herzgruppen mit ca. 120.000
Patienten bundesweit
Zweite Schwelle:Von der Akutbehandlung zur Rehabilitation
(Phasenkonzept)
Anschlußheilmaßnahme nach akutem Myokardinfarkt
Gesetzlich geregeltes Verfahren unmittelbar nach Krankenhausentlassung (<2 Wochen)
Indikationsstellung durch KH-Ärzte; Dauer stat. Reha i.d. R. bis 3 Wochen
stationäre, teil-stationäre und ambulante Rehabilitationsleistungen
Finanzierung durch RV und GKV; Zuzahlungsregelungen für Versicherte
Entgeltfortzahlung durch Arbeitgeber (6 Wochen) und Krankengeld durch KV
Zielsetzung der RV: berufliche Rehabilitation (50-80%)
Anschlußheilmaßnahme nach akutem Myokardinfarkt (Forts.)
Stationär v.a. bei schwerer Krankheit, Komplikationen, Ko-Morbidität
4 Säulen: Bewegung, Ernährung und Gewicht, Raucherentwöhnung, Stressreduktion
Bisher begrenzter Wirksamkeitsnachweis bezüglich Mortalitäts- u. Reinfarktsenkung sowie langfristiger Risikofaktorensenkung
Kaum relevante Qualitätsunterschiede zwischen stationärer und ambulanter Rehabilitation
Entwicklungsbedarf bezüglich interprofessioneller Kooperation und Kosteneffizienz
Optimierung der Nachsorge (Herzgruppen: von GKV finanziert)
Biopsychosoziales Modell der KHK
Verhaltensmedizinisch begründete Programme
Kontextbeeinflussung (Partner, Arbeitsplatz)
Kontinuität, Nach-haltigkeit
Anforderungen an wirksame Rehabilitation
Interdisziplinäre Teamarbeit/ Fort- und Weiterbildung
Koordination der Versorgung
Vermehrte Eigeninitiative
Nutzung von Gruppen u.a. Präventionsangeboten
Anforderungen an Therapeuten
Anforderungen an Patienten
San Francisco Lifestyle Heart Trial (Ornish et al., 1990)
Interdisziplinäres Team mit persönlicher Kontinuität Intensive Gruppenarbeit (2 mal pro Woche à 4 Stunden) Komprehensives Programm der Lebensstiländerung:
- Streng vegetarische Diät- Tägliches Stressmanagement und Yoga- Verzicht auf Rauchen- Sozio-emotionaler Rückhalt
Ergebnisse nach 12 Monaten:- Leichte Regression der Koronarsklerose- Signifikante Senkung von Angina pectoris- Niedrige Lipidwerte- Verbesserte Lebensqualität
32
37
42
47
52
57
Beginn nach 1 Jahr nach 5 Jahren
du
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sch
nit
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he
Ver
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un
g d
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Ko
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e in
%
Quelle: Ornish et al. (1998), JAMA, 280: 2001.
Ergebnisse der quantitativen Koronarangiographie
im San Francisco Lifestyle Heart Trial
Inter-ventions-gruppe(N = 20)
Kontroll-gruppe(N = 15)
2 Tage pro Woche während 6 Wochen im Anschluss an stationäre Reha: Programmfortsetzung und stufenweise berufliche Wiedereingliederung
Kontinuität, NachhaltigkeitProjekt Internistische Nachsorge
(M. Karoff et al., Z Kardiol 89, 2000, 1)
Programm:
Wiedereingliederungsquote 70% 53%
Anteil EU-Renten nach 2 Jahren 5,5% 24%
Evaluation: IG KG
N = 219 LVA-Versicherte nach AMI (2-Jahres-follow up)
Am Beispiel der KHK wurde die Notwendigkeit einer - fächerübergreifenden / interdisziplinären
(biopsychosoziales Modell!)- auf Verhaltensänderung bezogenen
(verhaltensmedizinische Grundlagen!) - Auf Kontinuität und Nachhaltigkeit ausgerichteten
(wohnortnahe Nachsorgeprogramme!)
Schlussfolgerungen
Rehabilitation verdeutlicht.
Diskussion der Folgerungen für die Aus-, Fort- und Weiterbildung, für Indikation und Behandlungspfade, Struktur und Finanzierung der Krankenversorgung
Literaturhinweise
• Albus C, Siegrist J: Primärprävention – Psychosoziale Aspekte. Zeitschrift für Kardiologie 94 (Suppl 3), 2005: 105-112.
• de Backer G et al: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Suppl 1), 10, 2003: 1-78.
• Clark AM et al.: Socioeconomic status and cardiovascular disease: risk and implications for care. Nature Reviews Cardiology 2009. DOI: 10.1038/nrcardio.2009.163
• Rozanski A. et al.: The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice. Journal of the American College of Cardiology Foundation 45 (5), 2005: 637-51.
• Siegrist J: Psychosoziale Balance. In: U. Nixdorff (Hrsg.) Check-Up-Medizin. Stuttgart: Thieme. 2009. S. 323-332.
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