8/4/2019 Mareo-Sncope-Vrtigo
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Mareo, Vrtigo& Sncope
Toms Benito GonzlezR1 Cardiologa
lunes 5 de septiembre de 11
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MAREO
Sensacin subjetiva de inestabilidad, desequilibrio y / o malestar.
Carcter completamente
. Puede asociarse con patologas
de muy diversa ndole.
Frecuentemente resulta difcil de definir por parte del paciente: Se me va la
cabeza, Estoy aturdido...! .
Sensacin de giro de objetos o de su propio cuerpo?
! ValorarVRTIGO.
Prdromos & sensacin de desvanecimiento inminente?
! ValorarPRESNCOPE.
Prdida transitoria de la conciencia?
!
ValorarSNCOPE.
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VRTIGO
Sensacin de desplazamiento (rotatorio) del propio sujeto o del
entorno por afectacin del sistema vestibular o neurolgica.
La sensacin de giro es particularmente caracterstica de vrtigo
perifrico, mientras que el central a menudo se presenta como
mareo o inestabilidad ms inespecfica.
V. Perifrico V. Central
Odo internoNervio vestibular
Tronco del encfaloCerebelo
Ncleos vestibulares
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VRTIGO
V. Perifrico V. Central
90 10
Brusco Insidioso
+++ +
Episdica Continua
Corta Larga
Aumenta No aumenta
Alivia No alivia
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VRTIGO
V. Perifrico V. Central
Infeccin viral
TCE
Ototxicos
Enfermedad ticaEpisodios previos
FRCV
Enfermedad neurolgica
Hipoacusia
AcfenosFocalidad neurolgica
Intenso Ausente o leve
No Posible
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Nistagmo
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Nistagmo
con un
componente lento (tnico) en una direccin seguido de uno
rpido (clnico) en la direccin opuesta.
.
La direccin del nistagmo viene determinada por la de su
componente rpido (compensatorio), que en el caso del vrtigo
perifrico se dirige hacia el lado contrario a la lesin.
Espontneo (patolgico) o provocado. Horizontal (derecha-izquierda), Vertical (arriba-abajo), Rotatorio
(horario-antihorario) o Mixto.
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Maniobra de Barany o Dix-Hallpike
1.- Sentar al paciente
2.- Rotarle la cabeza 45. Pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos).
3.- Recostar rpidamente con la cabeza colgando.
4.- Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmo, direccin & duracin.
VPP para vrtigo perifrico = 85%
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VRTIGO
V. Perifrico V. Central
Otoscopia,
Exploracin
Acumetra
neurolgica
Cada hacia el ladode la lesin
Cada variable
Tipo
Unidireccional
Horizonto-rotatorio
No vertical
Variable
Vertical, rotatorio omixto
Fijacin ocular Inhibe No inhibeGafas Frenzel Empeora Inhibe
Desviacin cuerpo Armnica Disarmnica
Intensidad
sintomatologa
Proporcionada Desproporcionada
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VRTIGO
V. Perifrico V. Central
Audiometra
BERA
ElectronistagmografaPosturografa dinmica
Electroencefalograma
TC
RMN
VPPB
Neuronitis VestibularE. Menire
Neurinoma VIII
TCE
Ototxicos
Ictus vertebrobasilarTumores IC
Esclerosis mltiple
Migraa basilar
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Vrtigo perifrico
VPPB
Neuronitis
vestibular
Enfermedad
de Menire
- Causa ms frecuente de vrtigo perifrico.
- Adultos > 50 aos. Cupulolitiasis CScP.
- Crisis < 1 min con cambios posturales (Barany).
Brusco, unilateral, sin hipoacusia/acfenos.
- Causa ms frecuente en jvenes.- Infeccin vrica con inflamacin nervio vestibular.
- Crisis de varios das de duracin. Intenso cortejo.
Insidioso, unilateral, sin hipoacusia/acfenos. Recidiva
- Hydrops endolinftico. Adultos jvenes.
- Crisis paroxsticas de varias horas de duracin.Intenso cortejo. Sordera neurosensorial progresiva &fluctuante.
Brusco, unilateral, con hipoacusia & acfenos.lunes 5 de septiembre de 11
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Vrtigo perifrico & central
Ototxicos
Neurinoma
VIII
Ictus VB
EM
Aminoglicsidos, anticomiciales, diurticos, salicicatos,cloroquina, etanol, alucingenos...
- Tumor + frecuente del CAI & ngulo PC.
- Hipoacusia NS > Acfenos > Vrtigo / Inestabilidad.
- Parlisis PC adyacentes (VII).
- Anciano + FRCV.
- Disfuncin troncoenceflica + Vrtigo / Inestabilidad.
- A veces prdida de conciencia.- Curso agudo / subagudo.
El vrtigo puede aparecer con la evolucin de laenfermedad, casi nunca es la manifestacin inicial.
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SNCOPE
PRDIDA BRUSCA DE CONCIENCIA & TONO POSTURAL.
.
, .
: Hipoperfusin cerebral global transitoria.
A veces presncope: MEG, visin borrosa, nauseas, vmitos,
debilidad, palidez cm, inestabilidad, sudoracin, dolor abdominal.
Importante testigo presencial.
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Epidemiologa
Hasta 1/3 poblacin presentar algn episodio en su vida.
La prevalencia aumenta con la edad.
3 % Consultas en urgencias. 6 % Ingresos hospitalarios.
Mortalidad en pacientes con sncope NO circulatorio,
incluyendo aquellos de origen desconocido.
Sncope cardiognico mayor morbimortalidad.
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SNCOPE
Consultan
30 %
Atencin primaria
5-10%
Urgencias
20-25 %
No consultan
70 %
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Clasificacin
Neuromediado (vasovagal).
Hipersensibilidad seno carotdeo.
Situacional (reflejo).
Hipotensin ortosttica / postprandial.
Obstructivo. Arrtmico.
Isqumico.
Bajo gasto cardiaco
Flujo sanguneo cerebral
Vasodilatacin
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SNCOPE CIRCULATORIO
. .
Presncope caracterstico (inicio insidioso).
Factores desencadenantes claros (H clnica).
Frmacos: Diurticos, vasodilatadores, antiHTA,
HSC infradiagnosticado (ancianos).
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SNCOPE CIRCULATORIO (hipotensin)
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SNCOPE CIRCULATORIO ( hipotensin )
Neuromediado
(vasovagal)Hipersensibilidad seno carotdeo
Situacional
(reflejo)
Ortosttico
(postural)
Mecanismo
Hipotensin porvasodilatacin + /-
bradicardia paradjicamediada por SNA
Cardioinhibitorio(bradicardia extrema o asistolia > 3)
Vasodepresor ( PAS > 30-50 mmHg)Mixto
Sncope por dolor (neuralgia IX)
Sncope tusgeno (EPOC)
Sncope miccional
(varn, alcohol)
Sncope defecatorio
PAS decbito - PAS bipedestacin > 20 mmHGPAD decbito - PAD bipedestacin > 10 mmHG
HipoTA postprandial
Factores
desencadenantes
Calor
Dolor
Estrs emocional
Bipedestacin
prolongada
Ansiedad
Giro de cabeza
Anudarse corbata
Afeitarse
Abrocharse camisa
Collar ajustado
Deglucin
Tos
Miccin
Defecacin
Valsalva
Incomporarse
Decbito prolongado (encamados)
Postprandial (dumping precoz)
Postesfuerzo
Frmacos vasoactivos
Disfuncin SNA: Ancianos, DM, enolismo, IR,Parkinson, Amiloidosis
Hipovolemia (hemorragia, deshidratacin)
Presncope ++ + / - + / - +
Edad Joven sano Anciano Joven sano Anciano
Pruebascomplementarias Mesa basculante(tilt test) Masaje seno carotdeo Maniobra de Valsalva TA decbito & bipedestacin
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SNCOPE CARDIOGNICO
(el ms frecuente)
BAV 2 grado o mayor, B bifascicular, ENS: pausas > 3,
bradicardia sinusal < 40 lpm.
Preexcitacin (WPW), Brugada, DAVD, QT largo, QT corto,
taquicardia paroxstica supra o ventricular. Fallo MCP o DAI.
izquierdo: EA, EM, MCPH, mixoma auricular, diseccin artica.
derecho: TEP, taponamiento cardiaco, HTP, EP, CC.
: IAM (equivalente anginoso).
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SNCOPE CARDIOGNICO
Sncope de esfuerzo o en decbito.
Disnea.
Dolor torcico.
Palpitaciones.
Muy brusco, sin prdromos.
Recuperacin completa en menos de un minuto.
Antecedentes personales o familiares de sncope o MS.
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SNCOPE CEREBROVASCULAR :
Insuficiencia arterial vertebrobasilar.
Sndrome de robo de la subclavia.
Estenosis vascular.
Trombosis o embolia.
Hemorragia subaracnoidea.
Enfermedad de Takayasu.
Migraa basilar.
Valorar FOCALIDAD NEUROLGICA o CEFALEA.
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Evaluacin inicial
HISTORIA CLNICA (lo ms importante: diagnstico 50%). EF: PA (supino & bipedestacin), FC, soplos, EN.
(diagnstico 5%).
.
Radiografa trax.
Valorar TCE.
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Evaluacin inicial: Anamnesis
Verdadero sncope?
Edad?
Posicin? Actividad?Factores desencadenantes?
Prdromos? Sntomas asociados? Duracin? Coloracin? Movimientos anormales?
Antecedentes personales o familiares?
Txicos?
Medicacin?
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Di i dif i l
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Diagnstico diferencial
SIN prdida deconciencia
CON prdida de conciencia(parcial o completa)
Cadas (ancianos)Drop attacks
Pseudosncopepsicgeno
AIT (carotdeo)Vrtigo
HipoglucemiaHipocapnia (hiperventilacin)
HipoxemiaEpilepsia
IntoxicacionesAIT vertebro-basilar
S.metab
lico
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S V E il i
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Sncope Vs Epilepsia
Sncope (reflejo) EpilepsiaFactores desencadenantes Si No
Inicio Rpido Insidioso
Color piel Plido Congestivo
Tono muscular Hipotona Rigidez
Movimientos anormalesSacudidas
involuntariasConvulsiones tnicas
y / o clnicas
Mordedura de lengua No Si
Relajacin de esfnteres Raro Si
Sntomas asociados SNA Cefalea
Confusin postcrtica Corta Prolongada
Aura No Si
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S V E il i
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Sncope Vs Epilepsia
MORDEDURA DE LENGUA 2
AURA / DEJ VU 1
DESENCADENADO POR ESTRS EMOCIONAL 1
ROTACIN DE LA CABEZA 1
CONVULSIONES / AMNESIA DEL EPISODIO 1
CONFUSIN POST CRISIS 1
PRESNCOPES PREVIOS -2
SUDORACIN PREVIA AL EPISODIO -2
ORTOSTATISMO PROLONGADO -2
2: EPILEPSIA< 1: SNCOPE
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M j d l i
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Manejo del paciente con sncope
Los pacientes con sncope nico de caractersticas inespecficas
o vasovagal, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos
significativos en la exploracin fsica y las pruebas
complementarias iniciales son dados de alta en urgencias.
Los pacientes con sncopes de origen no aclarado, con
mnimas alteraciones en el ECG o cardiopata de bajo riesgo
son seguidos en consultas externas.
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C it i d i
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Criterios de ingreso
Sncope de esfuerzo.
Sncope de perfil cardiognico.
Cardiopata estructural conocida o sospechada.
Alteraciones ECG sugerentes de sncope arritmognico.
Historia familiar de muerte sbita.
Sincope que ocasiona lesin grave.
Focalidad neurolgica.
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C it i d i
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Criterios de ingreso
Sncope en decbito.
Antecedentes familiares graves.
Duracin prolongada o episodios reiterados en poco tiempo.
Disnea, dolor torcico, palpitaciones o cefalea. Hipotensin ortosttica severa.
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Pruebas complementarias
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Pruebas complementarias
Masaje del seno carotdeo.
Maniobra de Valsalva.
Ecocardiograma.
ECG Holter 24-48 horas.
Grabador de eventos.
Holter implantable.
Estudio electrofisiolgico.
Pruebas de estrs. Cateterismo.
TC craneal.
INDICACIONES:- Sncope no aclarado con lesin grave o profesin de riesgo.
- Sncope recurrente sin cardiopata.- Sincope en paciente con cardiopata una vez excluidas otrascausas (EEF & Holter negativos).
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Pronstico
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Pronstico
ESTRATIFICACIN DE RIESGO EN EL SNCOPE (SCORE OESIL)
FACTORES (1 PUNTO CADA UNO)
EDAD> 65
HISTORIA DE CARDIOPATA ESTRUCTURAL
SNCOPE SIN PRDROMOS
ECG ANORMAL
PUNTUACIN MORTALIDAD 1 AO
0 0%
1 0,8%
2 19,6%
3 34,7%4 57,1%
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Recordar
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Recordar...
...El sncope puede ser la forma de presentacin de
patologas graves: IAM, arritmias malignas, MCPH, ACV o
TEP entre otras.
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MANEJO DEL SNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIN INICIAL)
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ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICAECG, PA EN DECBITO/ORTOSTATISMO
ARRTMICO
EPISODIO NO SINCOPALSNCOPE
NEUROMEDIADO
PRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA
SNCOPE INEXPLICADO OECG ALTERADO (NO BLOQUEONI TV) ESTRATIFICAR RIESGO
CARDIOPULMONAR
TRATAMIENTO SEGN ETIOLOGA
INGRESO INGRESO ALTOINGRESO
BAJOINTERMEDIOCONSULTA
U. ARRITMIAS
EPISODIONICO O
INFRECUENTE
EPISODIOSFRECUENTES
TRAUMATISMOS
GRAVES
ALTAATENCINPRIMARIA(NO MS
ESTUDIOS)
INGRESOESTUDIO
(PRUEBASNEUROME-
DIADAS)
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ESTUDIO DEL PACIENTE CON SNCOPE (CONSULTA/PLANTA)
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HISTORIA CLNICA, EXPLORACIN,PA EN DECBITO Y ORTOSTATISMO, ECG
DIAGNSTICODE SOSPECHA
EPISODIO NO SINCOPALSNCOPE
CONFIRMACINDIAGNSTICA
PRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA
SNCOPEINEXPLICADO
CONFIRMACIN CON PRUEBASESPECFICAS O CONSULTA
CARDACA NEUROMEDIADOU ORTOSTTICO
EPISODIOSFRECUENTES
O GRAVES
EPISODIOSNICOS O
INFRECUENTES
PRUEBASNEUROMEDIADAS
PRUEBASCARDIOLGICAS
PRUEBASNEUROMEDIADAS
NO MSPRUEBAS
+
REVALORACIN
+ +
TRATAMIENTO
REVALORACIN
TRATAMIENTOTRATAMIENTO TRATAMIENTOMANEJO
AVANZADOD
ELASARRITMIASCARDACAS
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