3Manual de Intercâmbio Nacional2 Manual de Intercâmbio Nacional
este manualpertence à
5Manual de Intercâmbio Nacional4 Manual de Intercâmbio Nacional
mensagem da diretoria
Há cerca de 15 anos quando foi lançada a Norma Derivada nº 06, com
o objetivo de regrar e padronizar as atividades no Intercâmbio Nacional,
ele já era considerado um grande diferencial do Sistema Unimed frente à
concorrência.
O profundo engajamento em fortalecê-lo ainda mais, fez com que, aos
poucos, este que é um dos nossos principais instrumentos de sustentação
mercadológica fosse sendo aprimorado com vistas a qualificá-lo e adequá-lo
as novas realidades, sejam elas tecnológicas, legais ou setoriais, bem como
melhorar o padrão de atendimento ao nosso cliente.
Neste processo de revisão contínua, chegamos a versão atual, que é
totalmente voltada ao Intercâmbio Eletrônico, um marco inestimável na
busca da qualificação de nossa assistência médica. Portanto, grande parte
das mudanças em relação a edição anterior estão relacionadas as transações
feitas de forma online. Entre os benefícios com a adoção deste formato
destacam-se os avanços nos aspectos operacionais, maior agilidade no
atendimento e, consequentemente, satisfação dos nossos clientes.
Por fim, é importante destacar que este Manual é fruto de um trabalho
coletivo realizado pelo corpo diretivo e técnico da Unimed do Brasil junto
às Federações e Singulares, que se comprometem a zelar pelo Intercâmbio
e, consequentemente, pela marca Unimed.
Presidente
Eudes de Freitas Aquino
Vice-Presidente
Luiz Carlos Misurelli Palmquist
Diretor de Administração
Francisco Albeniz Bohrer Pilla
Diretor Financeiro
Euclides Malta Carpi
Diretor de Marketing e Desenvolvimento
Aucélio Melo de Gusmão
Diretor de Integração Cooperativista
Valdmário Rodrigues Júnior
Diretor de Tecnologia
Antonio Cesar Azevedo Neves
7Manual de Intercâmbio Nacional6 Manual de Intercâmbio Nacional
norma derivada
NORMA DERIVADA - Nº 6 DE 28 DE SETEMBRO DE 1996, ALTERADA
EM OUTUBRO DE 1999, EM 1º DE JULHO DE 2004, EM 11 DE JULHO DE
2007 E EM 16 DE FEVEREIRO DE 2011
O Fórum Nacional Unimed, no exercício da competência normativa que
lhe defere o art. 35, incisos VI e VIII da Constituição do Sistema Cooperativo
Unimed, promulgada em 29 de outubro de 1994 e alterada em 21 de março
de 1998 e mais, recentemente, em 1º de setembro de 2006, considerando:
a importância do intercâmbio nacional como um dos principais
instrumentos de integração e sustentação mercadológica do Sistema
Cooperativo Unimed;
o entendimento de que a comutação interativa exige rede global
de padrão compartilhado, cujo paradigma está na compatibilidade de
todos os sistemas, eventualmente superpostos, paralelos ou colidentes;
a necessidade de normas precisas e adequadas ao que dispõe a
legislação sobre planos privados de assistência à saúde, para fins
de atendimento ágil e eficiente de clientes e um controle efetivo
dessas atividades.
Altera a NORMA DERIVADA nº006, que dispõe sobre conceitos, normas e
procedimentos para o Intercâmbio de clientes em território nacional.
Art. 1º - O Manual de Intercâmbio Nacional é parte integrante desta Norma
Derivada.
Art. 2º - As alterações nesta Norma Derivada e no Manual de Intercâmbio
Nacional serão aprovadas pelo Fórum Unimed.
§ 1º - No caso de alterações que tenham por origem os dispositivos de
leis e atos normativos governamentais que impliquem em modificações
tão somente do Manual de Intercâmbio Nacional, a nova redação do
seu texto poderá ser aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed
do Brasil – Confederação Nacional das Cooperativas Médicas.
§ 2º - As alterações conjuntas ou isoladas das normas contidas nos
documentos a que se refere o “caput” deste artigo serão registradas
como alteração da Norma Derivada Nº 006.
Art. 3º - Fica criado o Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed com o
objetivo de manter atualizado o Manual de Intercâmbio Nacional.
Art. 4º - O Comitê terá um núcleo central integrado pelos seguintes
membros:
a) um diretor da Unimed do Brasil – Confederação Nacional das
Cooperativas Médicas;
b) um representante técnico da Unimed do Brasil – Confederação Nacional
das Cooperativas Médicas, da Central Nacional Unimed – Cooperativa
Central, e de cada uma das Federações Estaduais ou Regionais do Sistema
Cooperativo Unimed;
§ 1º - O Coordenador do Comitê poderá agregar às reuniões do núcleo
central os assessores jurídicos, contábeis, médicos e da marca Unimed.
Art. 5º - O Diretor da Unimed do Brasil – Confederação Nacional das
Cooperativas Médicas que tenha como atribuição estatutária a integração
cooperativista coordenará as sessões do Comitê Nacional de Intercâmbio
Unimed, bem como indicará seus substituto entre os membros do núcleo
central, no caso de eventual impossibilidade de comparecimento.
9Manual de Intercâmbio Nacional8 Manual de Intercâmbio Nacional
Art. 6º - Compete ao Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed:
a) a elaboração de projetos de alteração desta Norma Derivada e do
Manual de Intercâmbio Nacional a serem encaminhados à deliberação do
Fórum Nacional Unimed e, conforme o caso, ao Conselho Confederativo;
b) a elaboração da proposta dos valores a serem praticados no Intercâmbio
Nacional, encaminhando-a para a deliberação do Conselho Confederativo;
c) o encaminhamento ao diretor da Unimed do Brasil, cujas funções
estatutárias contemplem a Gestão da Marca Unimed, os casos de uso
irregular ou indevido da marca em Carteiras de Identificação/Cartão
Magnético, Protocolo de Transações Unimed (PTU) e qualquer outro
produto ou sistema que venha a ser desenvolvido pela Unimed do Brasil
para as devidas providências;
d) a emissão de pareceres sobre questões relativas ao intercâmbio, quando
solicitado.
e) a responsabilidade pelo acompanhamento da implantação efetiva do
Manual de Intercâmbio Nacional, bem como pela coordenação da sua
operacionalização, por meio dos representantes das Federações Estaduais ou
Regionais e das Unimeds Singulares.
Art. 7º - O disposto nesta Norma Derivada e no Manual de Intercâmbio
Nacional aplica-se a todas as Unimeds do Sistema Cooperativo Unimed,
independentemente do grau, que pratiquem, entre si, atos de intercâmbio
de clientes em nível nacional.
Parágrafo Único - O descumprimento das normas aprovadas para
a prática do intercâmbio nacional sujeita as cooperativas, a que se
refere o “caput” deste artigo, aos procedimentos administrativos e às
penalidades pecuniárias dispostos no Manual de Intercâmbio Nacional e
na Constituição do Sistema Cooperativo Unimed.
Art. 8º - No Intercâmbio, os contratos e/ou as regras locais não se
sobrepõem às normas do Manual de Intercâmbio Nacional.
Parágrafo Único - As discordâncias técnicas nos processos de glosas que
contrariam as normas deste Manual serão decididas pelas Federações
Estaduais ou Regionais, no caso de atendimentos estaduais ou regionais, e
pela Unimed do Brasil, no caso de atendimentos nacionais.
Art. 9º - A presente Norma Derivada será encaminhada para todas
as Cooperativas do Sistema Cooperativo Unimed que participam do
Intercâmbio Nacional.
§ 1º - As cooperativas deverão encaminhar à Unimed do Brasil, no prazo
de até 30 dias do recebimento, uma declaração em que conste, pelo
menos, as seguintes informações relativas à Norma Derivada nº 06 e ao
Manual de Intercâmbio Nacional que a integra:
- Data de recebimento;
- Ciência de seus termos;
- Compromisso do cumprimento;
- Ciência das penalidades previstas na Constituição Unimed, na Norma
Derivada nº10/09 e no próprio Manual de Intercâmbio Nacional, no
caso de descumprimento de suas disposições.
§ 2º - Caberá ao Conselho Confederativo da Unimed do Brasil deliberar
sobre as providências que serão tomadas contra as Unimeds que não
observarem às disposições estabelecidas no parágrafo anterior.
Art. 10º - Esta Norma Derivada, com modificações aprovadas em 16 de
fevereiro de 2011, entra em vigor no dia 1º de junho de 2011.
Brasília, 16 de fevereiro de 2011
sumário
1. Apresentação ......................................................................................... 17
2. Objetivos ............................................................................................... 19
3. Conceitos ............................................................................................... 23
3.1. Intercâmbio .............................................................................................................. 24
3.2. Conceitos básicos ................................................................................................ 24
3.3. Conceitos básicos da terminologia específica 26
utilizada no Intercâmbio .......................................................................................... 26
4. Benefícios agregados aos contratos ................................................. 35
5. Definições sobre os tipos de contratos............................................. 37
5.1. Tipos de planos ..................................................................................................... 38
5.2. Tipos de contratos quanto à abrangência de atendimento ......... 40
6. Tabelas para cobranças dos serviços no Intercâmbio .................... 41
7. Classificação das Unimeds no ranking do intercâmbio eletrônico 45
7.1. Qualidade do cartão magnético ................................................................... 46
7.2. Cobertura de captura ......................................................................................... 47
7.3. Intercâmbio direto no horário comercial .................................................. 47
7.4. Intercâmbio direto total ..................................................................................... 47
7.5. Intercâmbio direto para internações no horário comercial .............. 47
7.6. Intercâmbio direto para internações total ................................................ 48
7.7. Monitoramento do Intercâmbio direto no horário comercial ........ 48
7.8. Monitoramento do Intercâmbio direto total .......................................... 48
7.9. Tempo das respostas à solicitações em estudo ................................... 48
7.10. Serviço 24 x 7 ...................................................................................................... 48
7.11. Conformidade com versões PTU ................................................................. 49
7.12. Uso dos softwares obrigatórios no Intercâmbio ................................. 49
7.13. Disponibilidade de Guias Médicos .................................................................... 50
7.16. Níveis de classificação ....................................................................................... 51
8. Contratos padrão do Intercâmbio ...................................................... 55
9. Atendimento no Intercâmbio .............................................................. 59
9.1. Pessoa física (contratos individuais/familiares) ....................................... 60
9.2. Repasse no Intercâmbio ................................................................................... 60
9.3. Intercâmbio eventual ou habitual ............................................................... 68
9.4. Cartões de identificação de clientes ........................................................... 69
10. Redes de atendimento ...................................................................... 71
10.1. Conceito .................................................................................................................. 72
10.2. Regras gerais ....................................................................................................... 73
10.3. Tipos de rede ..................................................................................................... 73
10.4. Movimentação cadastral de prestador no Intercâmbio
Nacional – PTU A400 .............................................................................................. 75
10.5. Guia Médico ........................................................................................................ 76
11. Decisões judiciais ............................................................................... 79
11.2. Modalidade: custo operacional e Intercâmbio eventual 81
11.3. Ressarcimento dos custos ............................................................................. 83
11.4. Meio de comunicação .................................................................................... 84
11.5. Processos administrativos .............................................................................. 84
12. Regras para liberação de atendimento ........................................... 85
12.1. Modelo para processamento do Intercâmbio
eletrônico de liberações direto (online) ............................................................ 87
12.2. Modelo alternativo para processamento do
Intercâmbio eletrônico de liberações indireto (offline) ............................. 88
12.3. Modelo de processamento do Intercâmbio eletrônico
de liberações em situações contingenciais ..................................................... 89
12.4. Solicitação de autorização de atendimento ......................................... 90
13. Cobrança de Intercâmbio .................................................................. 107
14. Critérios e prazos para apresentação ou reapresentação de
faturas e notas .......................................................................................... 117
14.1. Prazo para apresentação das cobranças .................................................. 118
14.2. Pagamento das faturas .............................................................................................. 118
15. Prazo para pagamento das faturas ................................................... 121
15.1. Vencimento das faturas .................................................................................... 122
16. Tipos de glosas .................................................................................... 125
16.1. Tipos de glosas não permitidas ................................................................... 126
16.2. Tipos de glosas permitidas ............................................................................ 127
17. Processo de contestação ................................................................... 129
17.1. Conceito ................................................................................................................... 130
17.2. Contestação .......................................................................................................... 130
17.3. Pagamento com glosa ...................................................................................... 132
17.4. Contestação do aviso de glosa por meio de nota
de crédito/débito (recontestação) ....................................................................... 133
18. Câmara de compensação: regional e/ou
nacional procedimento ........................................................................... 139
19. Operacional no descumprimento de quaisquer
regras deste manual .................................................................................. 139
19.1. Glosas indevidas .................................................................................................. 140
19.2. Inadimplência ...................................................................................................... 140
20. Disposições gerais ............................................................................ 143
Anexos ....................................................................................................... 147
15Manual de Intercâmbio Nacional
A. manual deintercâmbio
nacional
17Manual de Intercâmbio Nacional
1. apresentação
19Manual de Intercâmbio Nacional18 Manual de Intercâmbio Nacional
O Manual de Intercâmbio Nacional tem a finalidade de estabelecer normas,
regras e diretrizes que norteiam o Intercâmbio Nacional entre as Unimeds
associadas à Unimed do Brasil e à Central Nacional Unimed, consolidando a
integração e a harmonia operacional entre elas.
Por ser dinâmico, o Intercâmbio deve levar em consideração a implantação de
novos processos tecnológicos e as tendências mercadológicas.
apresentação
2. objetivos
21Manual de Intercâmbio Nacional20 Manual de Intercâmbio Nacional
O objetivo deste Manual é documentar, de forma acessível, as normas e
regras definidas para todo o Intercâmbio, em consonância com a Lei nº 9.656,
de 3 de junho de 1998, e demais normas da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), que regulamenta os planos privados de assistência à saúde,
observando as peculiaridades dos contratos anteriores a essa legislação.
Este Manual também serve de base para implantações futuras no amplo
processo de integração operacional do Sistema, sempre procurando:
• normatizar e padronizar os processos operacionais;
• prover o atendimento ágil e eficiente aos clientes, bem como a qualidade
e a abrangência da assistência médica hospitalar;
• estimular uma melhor performance das atividades de Intercâmbio;
• promover o atendimento nacional de clientes, por meio das Singulares,
Federações, Confederações Regionais e da Central Nacional Unimed;
• promover a quitação dos débitos apresentados, preferencialmente, por
meio das Câmaras de Compensação regionais ou nacional;
objetivos
• aperfeiçoar e agilizar o atendimento, a cobrança e o pagamento dos serviços;
• minimizar as questões contestatórias;
• utilizar obrigatoriamente os recursos de informática a fim de integrar o
Sistema Unimed na liberação do atendimento, no repasse e na cobrança; e
• qualificar os serviços prestados aos clientes e demais Cooperativas do Sistema
Unimed motivados pela Classificação das Unimeds no Ranking de Intercâmbio.
23Manual de Intercâmbio Nacional
3. conceitos
25Manual de Intercâmbio Nacional24 Manual de Intercâmbio Nacional
3.1. INTERCÂMBIOÉ a negociação entre as Unimeds do país que gera relações operacionais específicas
e normatizadas para atendimento de clientes de planos privados de assistência à
saúde, contratantes de uma Cooperativa do Sistema, mas prestado por outra.
Por meio do Intercâmbio é possível garantir:
• A troca de sujeitos da obrigação contratual de atendimento dos clientes;
• As relações operacionais com disciplina obrigatória, já submetidas a
regramentos;
• A prestação do atendimento por Unimeds Singulares; e
• O caráter interdependente da negociação.
3.2. CONCEITOS BÁSICOS1. UnimedsTermo de uso genérico para designar qualquer grau de Unimed Singular,
Federação/ Central e Confederação, individualmente ou no conjunto.
2. Unimed OrigemTermo para designar a Unimed detentora de um contrato, do qual se origina
o cliente.
conceitos
3. Unimed Destino
Termo para designar a Unimed que está atendendo em sua área de ação
clientes de outra Unimed pelo processo de repasse em Pré-pagamento.
4. Unimed Executora
Termo para designar a Unimed que está atendendo em sua área de ação
clientes de outra Unimed pelo processo de Atendimento Eventual ou Habitual.
5. Singulares
Destinadas à prestação de serviços aos associados, constituídas exclusivamente
por médicos e com área de ação em um ou mais municípios, referidos
expressamente no Estatuto.
6. Federações
Destinadas à prestação de serviços às Singulares e representação política
institucional das mesmas, com área de ação referida expressamente no
estatuto, são reconhecidas como:
6.1. Intrafederativa, constituídas por Singulares da mesma Federação
Regional ou Estadual, desde que do mesmo Estado, com área de ação em
todos os municípios integrantes das áreas de ação das Singulares que as
constituam;
6.2. Regionais ou Estaduais, constituídas por Singulares e Federações
Intrafederativas e, excepcionalmente, por médicos associados individuais,
integrantes dos grupos seccionais, com área de ação em um ou mais
Estados brasileiros e, quando o caso, no Distrito Federal.
6.3. Interfederativas, constituídas por Singulares e Federações Regionais
ou Estaduais e Intrafederativas, com área de ação em um ou mais Estados
brasileiros e, quando o caso, no Distrito Federal.
27Manual de Intercâmbio Nacional26 Manual de Intercâmbio Nacional
7. Confederação Nacional única:
Constituída exclusivamente por Federações e uma Cooperativa Central
Nacional, destinada à prestação de serviço às mesmas e às Singulares, em todo
o território nacional.
7.1. Confederações Regionais: constituídas até 15 de dezembro de
2004, são compostas exclusivamente por Federações Estaduais ou
Regionais e destinam-se à prestação de serviços às Federações e às suas
Singulares e aos seus respectivos cooperados.
8. Central Nacional Cooperativa Única:
Constituída por Federações e Singulares de trabalho médico Unimed e,
excepcionalmente, por uma Central Cooperativa Odontológica, destina-se à
operação de planos nacionais e à prestação de serviços às suas associadas, no
que se relacione a este objetivo.
3.3. CONCEITOS BÁSICOS DA TERMINOLOGIA ESPECÍFICA
UTILIZADA NO INTERCÂMBIO1. MIN – Manual de Intercâmbio NacionalAbreviação do termo Manual de Intercâmbio Nacional, utilizada pelas Unimeds.
2. Mecanismos de regulaçãoSão todos os processos ligados à liberação de procedimentos com a
consequente configuração de controles/parametrizações para tal. Pode
envolver controles de condições contratuais ou técnicas ligadas às evidências
científicas aplicáveis a cada situação.
3. Limite técnico:Mecanismo de regulação referente aos controles/parametrizações internos
de cada Unimed no que diz respeito à limitações técnicas de procedimentos
determinada pela Unimed Origem do cliente, não sendo relacionados ao
controle de coberturas contratuais.
4. Câmara Técnica São grupos de técnicos/médicos especialmente constituídos nas Federações
e na Unimed do Brasil para julgar divergências entre Unimeds sobre
contestações.
5. Atenção DomiciliarSão serviços prestados aos pacientes com dificuldades para se locomover até
os serviços de saúde ambulatoriais ou que necessitam de procedimentos de
internação que podem ser realizados em domicílio, reduzindo, assim, os riscos
hospitalares.
6. Urgência/emergência“emergência” – implica em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;
“urgência” - resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional.
7. Acidente PessoalEvento com data e ocorrência caracterizadas; exclusiva e diretamente externo;
súbito involuntário e violento; e causador de lesão física que, por si só e
independente de toda e qualquer outra causa, tenha como conseqüência
direta a morte ou a invalidez permanente total ou parcial do segurado ou
torne necessário tratamento médico.
8. Fator moderador – Mecanismo Financeiro de RegulaçãoÉ um mecanismo previsto em contrato que inclui a participação do
beneficiário no pagamento de um procedimento realizado ou a ser realizado
por meio do plano de saúde. Assim, o custo mensal do plano varia conforme a
utilização. Pode ocorrer de duas formas: franquia e co-participação.
9. Tipos de AcomodaçãoIndividual – em apartamento
Coletiva – em enfermaria
29Manual de Intercâmbio Nacional28 Manual de Intercâmbio Nacional
10. Brand Center do Sistema UnimedÉ o centro de relacionamento da marca Unimed com todos os seus
públicos. Um instrumento de gestão que, além de orientar o uso correto
da sua identidade visual e verbal, ainda comunica sua essência, valores,
posicionamento e personalidade.
11. Glosa seriada São glosas técnicas e/ou médicas realizadas por motivos diferentes em
momentos distintos na mesma conta.
12. CATI – Comitê de Apoio Técnico à Tecnologia da InformaçãoÉ composto por um núcleo central integrado por representantes técnicos,
um titular e um assessor, de cada Federação Estadual ou Regional do Sistema
Cooperativo Unimed.
13. PTU - Protocolo de Transações Unimed:Conjunto de regras formais para o intercâmbio eletrônico (batch e on-line)
de dados entre as Cooperativas e empresas do Sistema Unimed e entidades
externas. O PTU é debatido e aprovado no CATI – Comitê de Apoio Técnico à
Tecnologia da Informação.
As entidades externas são definidas como qualquer instituição, pessoa física
ou jurídica que mantém um relacionamento com as empresas do Sistema
Cooperativo Unimed, tais como: cooperados, clínicas, laboratórios, hospitais e
clientes (Pessoa Jurídica ou Física).
14. Padrão de Identificação do cliente: São dados e modelos padronizados pela Unimed do Brasil por meio do CATI
para identificação de beneficiários, conforme PTU vigente.
15. TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar:É uma norma instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
que estabelece um padrão obrigatório para a troca de informações entre
operadoras de plano de saúde e prestadores de serviço de saúde sobre os
eventos realizados em beneficiários de planos privados de saúde.
16. TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) Padrão TISS para codificação de procedimentos, diárias, taxas, materiais e
medicamentos para a troca de informações entre operadoras de plano privado
de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos
assistenciais realizados aos seus beneficiários, conforme regulamentação
vigente da ANS.
17. Intercâmbio Eletrônico (IE) É o processo de operacionalizar todas as ações de intercâmbio, utilizando
softwares locais preparados para isso, softwares oficiais da Unimed do Brasil
e comunicação entre Unimeds via Internet e redes de dados privativas da
Unimed do Brasil e das Federações.
18. Intercâmbio Eletrônico de Liberações É o Intercâmbio Eletrônico aplicado ao processo de liberações de
procedimentos.
19. Intercâmbio Eletrônico de Liberações Direto (Intercâmbio Direto) É o Intercâmbio Eletrônico de Liberações executado diretamente pelos
softwares das Singulares que se comunicam utilizando o SCS da Unimed
do Brasil ou a tecnologia WEB-Services. É a situação ideal de Intercâmbio
Eletrônico de Liberações, porque evita retrabalho das Singulares com digitação
duplicada em seu próprio software e na página WEB oficial da Unimed do
Brasil (Interface Única de Liberações), permitindo que a transação seja realizada
diretamente do prestador.
20. Intercâmbio Eletrônico de Liberações Indireto (Intercâmbio Indireto) É o Intercâmbio Eletrônico de Liberações executado utilizando-se uma página
WEB padrão da Unimed do Brasil (Interface Única de Liberações). Tem dois
inconvenientes em relação ao Intercâmbio Eletrônico de Liberações Direto: não
pode ser feito diretamente dos prestadores e provoca retrabalho na Singular,
que tem que digitar a solicitação duas vezes, no seu próprio software e na
Interface Única de Liberações.
31Manual de Intercâmbio Nacional30 Manual de Intercâmbio Nacional
21. Intercâmbio eletrônico de repasses e faturamentoÉ o Intercâmbio Eletrônico aplicado aos processos de repasses de usuários e
faturamento de serviços entre Unimeds.
22. Meios de Captura
Conjunto de software e hardware que ligam os prestadores à Unimed
Executora. Nestes conjuntos é implementada a leitura de cartões magnéticos
e dados biométricos (impressão digital) e operacionalizada as transações
previstas no TISS da ANS.
23. Leitora de Cartão Magnético Equipamento para leitura da tarja do cartão magnético. Normalmente usada
nos prestadores acoplada a um computador ou embutida em um POS.
24. Leitora Biométrica Datiloscópica Equipamento para leitura da impressão digital, normalmente usado nos
prestadores, acoplado a um computador ou embutido em um POS.
25. Transação Local Troca de mensagens no padrão TISS da ANS entre os prestadores e a Unimed
Executora. Abrange transações de liberação e envio de produção para
pagamento.
26.Transação de Intercâmbio Eletrônico de Liberações Troca de mensagens entre Unimeds Executoras e Unimeds de Origem, que
visa operacionalizar o Intercâmbio Eletrônico de Liberações Direto.
27. XML Padrão para mensagens nas trocas eletrônicas, compostas por arquivos
formatados no padrão da “Extensible Modeling Language” que é definida
como uma linguagem de marcação de dados extensível projetada para WEB.
Permite um formato para descrever dados estruturados que facilita declarações
mais precisas de conteúdo.
28. WEB-ServicesTecnologia universalmente aceita para transporte de mensagens em XML via
rede entre sistemas distintos.
29. WSD-IntercâmbioSoftware da Unimed do Brasil que intermedia todas as transações de
Intercâmbio Eletrônico de Liberações Direto, sejam em XML ou em TXT.
30. Unirede
Rede nacional de dados que conecta as Federações entre si, a Unimed do
Brasil, a Central Nacional Unimed e a Seguros Unimed.
31. TXTPadrão para mensagens, nas trocas eletrônicas, composto por arquivos e por
conjunto de caracteres, sem formatação, normalmente dispostos em uma
sequência de linhas, na qual os campos de dados estão subentendidos pela
posição na linha ou por caracteres de separação. Utiliza caracteres especiais para
denotar o fim de linha e o fim de arquivo.
32. Time-out Tempo máximo que um software espera pela resposta de outro software em
uma troca de mensagens eletrônicas em que não exista conclusão.
33. Interface Única de Autorizações de IntercâmbioSoftware padrão da Unimed do Brasil para Intercâmbio Eletrônico de
Liberações Indireto. É um conjunto de páginas WEB.
34. Monitor de Transações de Intercâmbio Eletrônicode Liberações DiretasSoftware da Unimed do Brasil que testa a comunicação e o bom
funcionamento de Unimeds ligadas no Intercâmbio Eletrônico de
Liberações Direto. Serve para classificar as Unimeds quanto à qualidade dos
serviços prestados.
33Manual de Intercâmbio Nacional32 Manual de Intercâmbio Nacional
35. Chat de Liberações Software oficial da Unimed do Brasil para transações, assim definidas como
as situações de liberações que exigem um diálogo entre as Unimeds (não
suportado pelo PTU), permitindo também o envio de anexos, como laudos,
imagens entre outros documentos.
36. Software Autorizador Software específico ou parte do sistema utilizado pela Unimed para gestão de
seus planos de saúde, que executa as funções de autorizar, negar ou deixar
pendente (para análise e decisão da auditoria médica ou técnica) os pedidos de
liberações locais e de intercâmbio. Cabe a este software também disponibilizar
telas para o controle e a resposta das solicitações que ficaram em estudo.
37. Auditoria Técnica Processo executado por profissional não médico para liberação de transações/
liberações pendente. Normalmente se aplica aos planos empresariais em custo
operacional, para os quais se necessita da aprovação da empresa contratante.
38. Transações/Liberações em EstudoPedidos de liberações colocados pelo sistema autorizador no status de pendente (não
autorizado e não negado), para deliberação da auditoria médica ou da auditoria técnica.
39. Central de Movimentações Batch (CMB)Software oficial de uso obrigatório para validação e envio de todos os arquivos
PTU batch (faturamentos, movimentações, repasses entre outros).
40. WEB Start – Componente da CMB (Central de Movimentação Batch) Programa que é instalado remotamente nos computadores dos analistas
de contas das Unimeds para validação e envio de arquivos PTU Batch
(faturamentos, movimentações, repasses entre outros).
41. AJIUS – Análise de Ajuste do Intercâmbio entre as UnimedsSoftware oficial de uso obrigatório para discussão das contestações com
eventual intervenção de câmara técnica e eliminação de todas as recontestações.
42. Cadastro Nacional das Unimeds - CADUSoftware da Unimed do Brasil de uso obrigatório pelas Unimeds para
informação dos seus dados (número de clientes e cooperados, SIP e DIOPS).
43. Interface Única de Liberações em Medicina Ocupacional - IULMOSoftware da Unimed do Brasil de uso obrigatório pelas Unimeds para
publicação dos resumos de PCMSO pelas Unimeds de Origem e retorno dos
ASOs pelas Unimeds Executoras.
44. Captura de Oncologia
Software da Unimed do Brasil de uso obrigatório para aquelas Unimeds que
não disponham de software de captura com funcionalidades de oncologia, na
hipótese de haver oncologista na área de ação.
45. Software Médico Nacional de OncologiaSoftware da Unimed do Brasil de uso obrigatório pelas Unimeds para informá-
la sobre dados médicos, conforme definido a partir do PTU 4.0, bem como
para solicitar pareceres da Câmara Nacional de Oncologia.
46. Cadastro Nacional de PacotesSoftware de uso obrigatório pelas Unimeds para o cadastro de procedimentos
realizados na forma de pacotes negociados junto à rede credenciada de cada
Unimed em sua respectiva área de ação.
47. FeriadosSão considerados como feriados os estabelecidos na Lei 10.607, de
19/12/2002, (publicada no Diário Oficial da União – DOU, em 20/12/2002),
que revoga a Lei 1266 (que trata dos feriados nacionais) e dá nova redação ao
Art. 1º da Lei 662/49. Portanto, são considerados feriados nacionais: 1º de janeiro
- Confraternização Mundial;
21 de abril - Tiradentes; 1º de maio - Dia Mundial do Trabalho; 7 de setembro
- Independência do Brasil; 2 de novembro - Finados; 15 de novembro -
Proclamação da República; 25 de dezembro - Natal. Para fins de Intercâmbio
35Manual de Intercâmbio Nacional34 Manual de Intercâmbio Nacional
Nacional serão considerados também como Feriados Nacionais: Terça-feira
de carnaval, Sexta-feira santa, Dia de Corpus Christi e Dia de Nossa Senhora
Aparecida (12 de outubro).
48. Material e Medicamento de Consumo Produtos que podem ser classificados em: tecidos e vestuários, gases
medicinais, materiais radiológicos, materiais laboratoriais, artigos de higiene
e limpeza, material médico-cirúrgico, instrumentais, produtos químicos e
medicamentos não utilizados para tratamentos oncológicos (quimioterápicos,
hormioterapia, imunoterapia, tratamentos adjuvantes/neoadjuvantes).
49. CTNPM – Comitê Técnico Nacional de Produtos MédicosFórum de negociação de produtos médicos de alto custo, com o objetivo de
viabilizar, junto aos principais parceiros e fornecedores, condições comerciais
justas e compatíveis com o potencial de negócio oferecido pelo Sistema
Unimed, visando alcançar as melhores condições nas aquisições, distribuições e
atendimentos das necessidades do Sistema com relação às órteses, próteses e
materiais especiais.
4. benefíciosagregados
aos contratos
37Manual de Intercâmbio Nacional36 Manual de Intercâmbio Nacional
São quaisquer outros benefícios oferecidos aos contratantes/clientes de planos
Unimed, integrantes dos contratos, tais como Benefício Família, Seguro de Vida
em Grupo (VG), Transporte Aeromédico, Auxílio Funeral, entre outros.
Os valores desses benefícios não serão creditados à Unimed Destino, sendo de
total responsabilidade da Unimed Origem os respectivos créditos e despesas,
bem como as rotinas relacionadas à concessão destes benefícios e produtos.
benefícios agregados aos contratos
5. definiçõessobre os tiposde contratos
39Manual de Intercâmbio Nacional38 Manual de Intercâmbio Nacional
a) Contratos de Pré-pagamento
São contratos individuais, familiares ou coletivos nos quais se cobra uma
mensalidade por beneficiário, podendo ser fixa ou de acordo com a faixa
etária, independentemente da utilização dos serviços. Também podem ser
chamados de Contratos por Quantidade de Beneficiários (QB) ou Contratos
por Valor Determinado (VD).
b) Contratos de Custo Operacional
São contratos coletivos em que se cobram os serviços prestados à pessoa
jurídica contratante, acrescidos de Taxa de Administração e/ou Taxa de
Manutenção / RDM (Remuneração pela Disponibilidade Médica). Também
podem ser chamados de Contratos de Custo Operacional.
5.1. TIPOS DE PLANOS Planos Coletivos
Denominação dada genericamente ao tipo de plano firmado com pessoa
jurídica cuja característica principal é o estabelecimento de cobertura
padronizada, sendo diferenciado no tocante a:
a) Contrato Regulamentado ou Adaptad•o
Contratos que passaram a ser comercializados a partir de 01 de janeiro de 1999,
abrangendo as segmentações ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia e
odontológica.
b) Contrato Não Regulamentado (para fins de Intercâmbio)
Entende-se como plano Tradicional Empresarial, os Planos Anteriores a Lei 9656/98,
com cobertura padrão definida no anexo 1, sendo diferenciado unicamente quanto
definições sobre os tipos de contratos
à acomodação que pode ser em coletiva (Plano A – Básico) ou individual (Plano B
– Especial). A abrangência do atendimento é em nível nacional.
c) Uniplan
Produto que possui característica diferenciada por ter o atendimento em
qualquer região do território nacional. É composto por: Módulo Básico, Módulo
1 – Acomodação Diferenciada (Individual ou apartamento privativo com
banheiro e direito a acompanhante), Módulo 2 – Exames Especiais e o Módulo
3 – Cirurgias Cardíacas, Exames de Alta Complexidade e Litotripsia.
d) Novo Uniplan
Produto que possui característica diferenciada por ter o atendimento em
qualquer região do território nacional. Ele é mais abrangente no que diz
respeito aos exames especiais, sendo que alguns estão contemplados no
Módulo Básico com limitador. Composto por: Módulo 1 – Acomodação
Diferenciada (Individual ou apartamento privativo com banheiro e direito a
acompanhante), Módulo 2 – Exames Especiais, incluindo Videolaparoscopia
Cirúrgica e Diagnóstica, Módulo 3 – Cirurgias Cardíacas, Exames de Alta
Complexidade e o Módulo 4 – Hospitais de Categoria Diferenciada.
Observação: O produto Uniplan está sendo comercializado pelas Singulares
atualmente, porém com as adaptações exigidas pela Lei 9.656/98.
e) Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial
Entende-se como plano de assistência à saúde de contratação coletiva
empresarial aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população
delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação de emprego ou
estatutária, podendo abranger ainda, conforme previsão contratual, os sócios,
administradores, demitidos, aposentados, agentes políticos, trabalhadores
temporários, estagiários, menores aprendizes e respectivos grupos familiares.
f) Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão
Entende-se como plano de assistência à saúde de contratação coletiva por
adesão aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que
mantenha vínculo com a pessoa jurídica contratante de caráter profissional,
classista ou setorial, tais como conselhos profissionais e entidades de classe,
sindicatos, associações profissionais, cooperativas que congreguem membros
de categorias, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou de
dependentes, conforme previsão contratual.
40 41Manual de Intercâmbio Nacional Manual de Intercâmbio Nacional
I - conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais é
necessário o registro para o exercício da profissão;
II - sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e
confederações;
III - associações profissionais legalmente constituídas;
IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou
classes de profissões regulamentadas; V - caixas de assistência e fundações de direito privado que se
enquadrem nas disposições desta resolução;
VI - entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e
na Lei no 7.398, de 4 de novembro de 1985; e
VII - outras pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou
setorial não previstas nos incisos anteriores, desde que autorizadas
pela Diretoria de Normas e Habilitação de operadoras (DIOPE).
g) Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar
Aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de
beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.
5.2. TIPOS DE CONTRATOS QUANTO À ABRANGÊNCIA DE ATENDIMENTOa. Plano local é aquele cujo atendimento eletivo é restrito a área de ação de
uma Unimed Singular (Município ou Grupo de Municípios).
b. Plano regional é aquele cujo atendimento eletivo é restrito a área de ação
de uma Federação (Intrafederativa ou Interfederativa ou Grupo de Singulares
ou Grupo de Estados).
c. Plano estadual é aquele cujo atendimento eletivo é restrito a área de ação
de uma Federação Estadual.
d. Plano nacional é aquele cujo atendimento eletivo se estende para todo o
território nacional.
6.tabelas para
cobrançasdos serviços no
intercâmbio
43Manual de Intercâmbio Nacional42 Manual de Intercâmbio Nacional
1. Tabela de Honorários e Serviços Unimed
Fica instituído o Rol de Procedimentos Médicos Unimed desenvolvido pela Comissão
de Adequação do Rol de Procedimentos Médicos Unimed. Esse Rol contempla as
coberturas de caráter obrigatório regulamentadas pela ANS e baseada na TUSS.
2. U.T.(S).: Unidade de Trabalho (SADT):
Aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil e divulgada
periodicamente pela Diretoria de Integração Cooperativista da Unimed do Brasil,
sendo utilizada para calcular os preços dos procedimentos médicos considerados
como SADT (Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia) no Intercâmbio Nacional.
3. Tabela de Filme Radiográfico Unimed
A valorização do m2 do filme será conforme deliberado pelo Conselho
Confederativo da Unimed do Brasil, e divulgada pela Diretoria de Integração
Cooperativista da Unimed do Brasil.
4. Taxa de Administração no Intercâmbio
Aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil e divulgada
pela Diretoria de Integração Cooperativista da Unimed do Brasil, levando-se
em conta a média dos custos administrativos das Unimeds. A taxa deve ser
aplicada a cada procedimento, incluindo materiais, medicamentos, diárias e
taxas e não sobre o total da fatura.
tabelas paracobranças dos serviços no intercâmbio
O percentual é aplicado de acordo com a classificação das Unimeds no que
diz respeito ao ranking do Intercâmbio Eletrônico.
5. Tabela de Reembolso Unimed
Tabela aprovada pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed e
registrada em Cartório, que deve se utilizada para a Unimed Origem cobrar
a Unimed Destino, no caso de repasse em Pré-Pagamento, por eventuais
reembolsos que tenha feito ao cliente, por determinação da Lei 9.656/98
(atendimentos de urgência ou emergência nos serviços não contratados,
inclusive em hospitais de TABELA PRÓPRIA/ALTO CUSTO), desde que cobertos
contratualmente. Essa tabela deverá ser reajustada anualmente, com base nos
índices de reajuste anual aplicados pela ANS.
6. Tabela de Materiais e Medicamentos Unimed - TNUMM
Tabela aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil.
Os valores estão referenciados no item 13.2.1. Emissão de Cobrança – letras c5 e c6.
45Manual de Intercâmbio Nacional
7.classificação das
Unimeds no ranking do intercâmbio
eletrônico
47Manual de Intercâmbio Nacional46 Manual de Intercâmbio Nacional
Para efeitos de propiciar ao Conselho Confederativo da Unimed do Brasil
critérios para definição de taxas de administração diferenciadas em função da
qualidade dos serviços prestados no Intercâmbio Eletrônico, as Unimed serão
classificadas pela Unimed do Brasil com base nos indicadores abaixo definidos:
7.1. QUALIDADE DO CARTÃO MAGNÉTICO Os cartões magnéticos fornecidos pelas Unimeds aos clientes devem ser
obrigatoriamente homologados pela Unimed do Brasil, por meio do envio
de amostras, conforme instrução específica da Diretoria de Integração
Cooperativista. A Unimed do Brasil classificará estes cartões em quatro níveis:
7.1.1 Perfeito: Quando as amostras forem todas 100% de acordo com
as normas da marca Unimed e do PTU (Protocolo de Transações Unimed),
conforme documentação publicada no volume 4 do PTU, versão vigente,
e no Brand Center do Sistema Unimed.
7.1.2 Aceitável: Quando todas as amostras estiverem conforme com
as normas no que se refere à tarja magnética, mas qualquer uma
delas apresentar pequena(s) inconformidade(s), que não impeçam a
interpretação da informação impressa no cartão. Também se classificam
neste grupo cartões que não atendam aos padrões visuais e de cores
definidos para defesa da marca.
7.1.3 Apenas a tarja: Quando todas as amostras estiverem conforme
com as normas no que se refere à tarja magnética, mas qualquer uma
delas apresentar inconformidade(s) que prejudicam a interpretação das
classificação das Unimeds no ranking do intercâmbio eletrônico
informações impressas no cartão.
7.1.4 Não homologado: Quando a tarja magnética não estiver conforme
as normas ou quando o layout apresentar inconformidade. Também
serão classificadas nesta categoria Unimeds que não apresentarem os
cartões para homologação.
7.2. COBERTURA DE CAPTURA Indicador percentual calculado pela divisão do número de pontos de captura
de uma Unimed pelo número de cooperados. Por ponto de captura entende-
se qualquer dispositivo (POSs ou computadores) instalado nos prestadores
de serviços (médicos, hospitais, clínicas, laboratórios e outros), que permitam a
leitura dos cartões magnéticos dos beneficiários e a liberação eletrônica dos
procedimentos solicitados, inclusive internações, materiais e medicamentos.
Esta captura deve estar integrada ao intercâmbio eletrônico. Estão dispensadas
da medição deste indicador as Unimeds sem rede própria ou contratada e/ou
cooperados.
7.3. INTERCÂMBIO DIRETO NO HORÁRIO COMERCIAL Indicador percentual calculado pelo número de solicitações de liberações
executadas via WSD no horário comercial (diretamente entre os sistemas
autorizadores das Unimeds e sem interferência manual) sobre o número total
de solicitações (também no horário comercial). Para apurar o número total
se soma aos números do WSD os da IUL (Interface Única de Liberações),
ferramenta na qual as Unimeds que não estão aptas a fazer pedidos de
liberação no intercâmbio direto o fazem manualmente (Intercâmbio Indireto).
7.4. INTERCÂMBIO DIRETO TOTAL Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porém considerando
todos os dados (período noturno, sábados, domingos e feriados nacionais).
7.5. INTERCÂMBIO DIRETO PARA INTERNAÇÕES NO HORÁRIO COMERCIALEquivalente ao indicador de Intercâmbio Direto no Horário Comercial, porém
utilizando apenas os dados de solicitação de internações.
49Manual de Intercâmbio Nacional48 Manual de Intercâmbio Nacional
7.6. INTERCÂMBIO DIRETO PARA INTERNAÇÕES TOTAL Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porém considerando
todos os períodos (noturno, sábados, domingos e feriados).
7.7. MONITORAMENTO DO INTERCÂMBIO DIRETO NO HORÁRIO
COMERCIALCalculado a partir de uma amostragem de intercâmbio direto via Monitor de
Transações de Intercâmbio Eletrônico de Liberações Diretas, executada pela
Unimed do Brasil no horário comercial. A Unimed do Brasil de tempos em
tempos, manda uma transação solicitando autorização para um procedimento
ou internação com um beneficiário desconhecido da Singular que está
sendo monitorada. A resposta esperada é uma negativa com mensagem
de beneficiário desconhecido. O indicador é um percentual do número de
sucessos sobre o total.
7.8. MONITORAMENTO DO INTERCÂMBIO DIRETO TOTAL Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porém considerando
todos os dados (período noturno, sábados, domingos e feriados nacionais).
7.9. TEMPO DAS RESPOSTAS À SOLICITAÇÕES EM ESTUDOMede o percentual de solicitações que ficaram em estudo (para análise da
auditoria médica ou auditoria técnica) com tempo de resposta superior a 48
horas. Para calcular o tempo, nos casos em que não são usados o chat de
liberações para solicitar informações adicionais ou anexos, será contado o
tempo entre a transação inicial e a resposta do estudo no WSD ou na IUL
(Interface Única de Liberações). Caso se use o chat, só será considerado o
tempo do WSD e da IUL até o momento da abertura da sala de chat. A partir
deste momento será computado o tempo medido no chat em que a Unimed
Origem estiver pendente de resposta no diálogo (enquanto a Unimed Origem
está aguardado informações da Unimed Executora, o tempo não será contado).
7.10. SERVIÇO 24 X 7As Unimeds que oferecerem serviço no intercâmbio 24 x 7, definido como atendimento ao cliente a qualquer horário e dia da semana (incluindo período
noturno, sábados, domingos e feriados nacionais), serão classificadas na forma abaixo:
7.10.1 . 24 x 7 Total – A Unimed mantém: software autorizador ligado e disponível 24 x 7; Call Center ou funcionário 24 x 7, disponível por telefone amplamente divulgado na área de ação e no portal TISS, para atendimento aos prestadores e clientes nos casos de intercâmbio; médico auditor de plantão 24 x 7 para imediato andamento dos pedidos que ficaram em estudo.7.10.2 - 24 x 7 Parcial – Igual a classificação anterior, porém sem o médico auditor 24 x.7.7.10.3 - 24 x 7 Mínimo - A Unimed mantém apenas o software autorizador ligado e disponível. 7.10.4 - 10 x 5 – A Unimed não se enquadra em nenhum dos quesitos anteriores, prestando serviços apenas no horário comercial (das 08h00 às 18h00).Para se habilitar a uma classificação de 24 x 7, a Unimed deve preencher um formulário específico, definido em documento publicado pela Diretoria de Integração Cooperativista.
7.11. CONFORMIDADE COM VERSÕES PTU O indicador demonstra se a Unimed que pratica intercâmbio direto o está fazendo na versão vigente do PTU. Pode assumir dois valores (Sim ou Não).
7.12. USO DOS SOFTWARES OBRIGATÓRIOS NO INTERCÂMBIO Conjunto de oito indicadores que podem assumir apenas dois valores (Sim ou Não), demonstrando se a Unimed utiliza ou não os seguintes softwares obrigatórios no intercâmbio eletrônico:
7.12.1 - IUL – Interface Única de Liberações – Utilizada para intercâmbio
indireto. No caso das Singulares que fazem intercâmbio direto o uso
só é obrigatório em situações contingenciais de falha nos softwares ou
infraestruturas ligadas ao intercâmbio direto.
7.12.2 - CMB – Central de Movimentações Batch e WEB-Start – Utilizada
para o envio de todos os arquivos com dados definidos no PTU
(incluindo faturamentos, movimentações, repasses entre outros).
51Manual de Intercâmbio Nacional50 Manual de Intercâmbio Nacional
7.12.3 - Chat de Liberações – Utilizado para o diálogo e a troca de
arquivos (laudos e imagens) no caso das transações em estudo no
intercâmbio de liberações.
7.12.4 - Ajius – Utilizado para discussão e solução das contestações,
evitando todas as recontestações. Este índice será medido a partir da
vigência de sua implantação como “obrigatório”.
7.12.5 – CADU - Cadastro Nacional das Unimeds - Utilizado para
informar para a Unimed do Brasil os dados da Singular.
7.12.6 - IULMO – Interface Única de Liberações em Medicina
Ocupacional – Utilizada para publicação dos resumos de PCMSO pelas
Unimeds de Origem e retorno das ASOs pelas Unimeds Prestadoras.
Este índice será medido a partir da vigência de sua implantação como
“obrigatório”.
7.12.7 - Captura de Oncologia – Utilizada pelas Unimeds que não
disponham de software de captura com funcionalidades de oncologia, na
hipótese de haver oncologista na área de ação. Este índice será medido a
partir da vigência de sua implantação como “obrigatório”.
7.12.8 - Software Médico Nacional de Oncologia – Utilizado para
informar dados médicos à Unimed do Brasil, conforme defino no PTU,
e solicitar pareceres da Câmara Nacional de Oncologia. Este índice será
medido a partir da vigência de sua implantação como “obrigatório”.
7.13 - DISPONIBILIDADE DE GUIAS MÉDICOS
Indicador que mede a disponibilidade e a atualidade dos guias médicos em
cada Unimed com rede credenciada direta. A classificação será feita pela área
de intercâmbio que solicitará semestralmente um guia de amostra, bem como
informações referentes ao último guia editado e sobre o estoque disponível para
cliente de outras Unimeds residentes na área de ação da Unimed em avaliação.
A sistemática de coleta destas informações será detalhada em documento
específico e coerente com este Manual, publicado pela Diretoria de Integração
Cooperativista.
Estão dispensadas desta avaliação Unimeds sem rede credenciada direta.
Em função deste levantamento as Unimeds serão classificadas em três níveis:
7.13.1 – Perfeito: Guia Médico dentro dos padrões definidos pelo
Brand Center da Unimed do Brasil, revisado anualmente e com tiragem
suficiente para fornecimento às Unimeds com clientes titulares residentes
na área de ação da Unimed em avaliação. A entrega dos guias para a
Unimed Origem deve estar garantida em até 30 dias.
7.13.2 – Aceitável: Guia médico dentro dos padrões definidos neste
Manual, revisado a cada dois anos e com tiragem suficiente para
fornecimento às Unimeds com clientes titulares residentes na área de ação
da Unimed em avaliação. A entrega dos guias para a Unimed origem deve
estar garantida em até 30 dias.
7.13.3 – Não Homologado: Unimeds que não se enquadrem nas
classificações anteriores. Também são classificadas neste nível, Unimeds
que não enviem amostra do guia ou os dados solicitados.
7.14 - Em todos os cálculos em que há referência ao horário comercial, a
medição será feita com dados do período das 8h00 às 18h00, de segunda a
sexta feira, excluídos os feriados nacionais.
7.15 - A sistemática de cálculo e os processos para apuração dos indicadores
são detalhados em documento específico e coerente com este Manual,
publicado pela Diretoria de Integração Cooperativista.
7.16 – NÍVEIS DE CLASSIFICAÇÃO Em função do desempenho das Unimeds nos indicadores, estas serão
classificadas nos seguintes níveis:
Nível A – Unimeds que atendam concomitantemente os seguintes quesitos:
• Cartão magnético perfeito;
• Guia Médico perfeito;
• Cobertura de captura igual ou superior a 70%;
• Indicadores de intercâmbio direto e monitoramento maiores ou
iguais a 92%;
• Tempo de resposta às solicitações de estudo superior ou igual a 95%;
• Serviço 24 x 7 Total;
53Manual de Intercâmbio Nacional52 Manual de Intercâmbio Nacional
• Praticando intercâmbio direto em versões vigentes do PTU; e
• Utilizando todos os softwares obrigatórios no intercâmbio.
Nível B – Unimeds que não se enquadrem no nível A e atendam
concomitantemente os seguintes quesitos:
• Cartão magnético perfeito;
• Guia Médico perfeito;
• Cobertura de captura igual ou superior a 40%;
• Indicadores de intercâmbio direto e monitoramento maiores ou
iguais a 90%;
• Tempo de resposta às solicitações de estudo superior ou igual a 75%;
• Serviço 24 x 7 Parcial;
• Praticando intercâmbio direto em versões vigentes do PTU; e
• Utilizando todos os softwares obrigatórios no intercâmbio.
Nível C - Unimeds que não se enquadrem nos níveis A ou B e atendam
concomitantemente os seguintes quesitos:
• Cartão magnético perfeito;
• Guia Médico perfeito;
• Cobertura de captura igual ou superior a 70%;
• Indicadores de intercâmbio direto e monitoramento maiores ou
iguais a 88%;
• Tempo de resposta às solicitações de estudo superior ou igual a 65%;
• Serviço 24 x 7 Mínimo;
• Praticando intercâmbio direto em versões vigentes do PTU; e
• Utilizando todos os softwares obrigatórios no intercâmbio.
Nível D - Unimeds que não se enquadrem nos níveis de A a C e
atendam concomitantemente os seguintes quesitos:
• Cartão magnético perfeito;
• Guia Médico perfeito;
• Cobertura de captura igual ou superior a 40%;
• Indicadores de intercâmbio direto e monitoramento, referentes ao
horário comercial, maiores ou iguais a 86%;
• Tempo de resposta às solicitações de estudo superior ou igual a 55%;
• Praticando intercâmbio direto em versões vigentes do PTU; e
• Utilizando todos os softwares obrigatórios no intercâmbio.
Nível E - Unimeds que não se enquadrem nos níveis de A a D e
atendam concomitantemente os seguintes quesitos:
• Cartão magnético perfeito ou aceitável;
• Guia Médico aceitável;
• Indicadores de intercâmbio direto e monitoramento maiores ou
iguais a 84%;
• Tempo de resposta às solicitações de estudo superior ou igual a 50%;
• Serviço 24 x 7 parcial;
• Praticando intercâmbio direto em versões vigentes do PTU; e
• Utilizando todos os softwares obrigatórios no intercâmbio.
Nível F - Unimeds que não se enquadrem nos níveis de A a E e atendam
concomitantemente os seguintes quesitos:
• Cartão magnético perfeito ou aceitável;
• Guia Médico aceitável;
• Indicadores de intercâmbio direto e monitoramento, referentes ao
horário comercial, maiores ou iguais a 80%;
• Tempo de resposta às solicitações de estudo superior ou igual a 50%;
• Praticando intercâmbio direto em versões vigentes do PTU; e
• Utilizando todos os softwares obrigatórios no intercâmbio.
Nível G – Unimeds que não se enquadrem nos níveis de A a F e
atendam concomitantemente os seguintes quesitos:
• Cartão magnético com pelo menos a tarja magnética aceitável;
• Guia Médico aceitável;
• Tempo de resposta às solicitações de estudo superior ou igual a 50%;
• Serviço 24 x 7 parcial; e
• Utilizando todos os softwares obrigatórios no intercâmbio.
Nível H – Unimeds que não se enquadrem nos níveis de A a G e
atendam concomitantemente os seguintes quesitos:
• Cartão magnético com pelo menos a tarja magnética aceitável;
55Manual de Intercâmbio Nacional54 Manual de Intercâmbio Nacional
• Guia Médico aceitável;
• Tempo de resposta às solicitações de estudo superior ou igual a 50%; e
• Utilizando todos os softwares obrigatórios no intercâmbio.
Nível I – Unimeds que não se enquadrem em nenhum dos grupos
anteriores.
8. contratos padrãodo intercâmbio
57Manual de Intercâmbio Nacional56 Manual de Intercâmbio Nacional
a) Os Contratos Antigos ou Não Regulamentados, definidos pela ANS como
aqueles celebrados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados aos termos
da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, são tratados no Intercâmbio com
padrão fixo de coberturas, nos casos de repasse em pré-pagamento (Anexo 1).
a1) O Intercâmbio reconhece, para fins de repasse em pré-pagamento,
apenas os modelos contratuais não regulamentados Uniplan, Novo
Uniplan Empresarial, Plano Tradicional Empresarial “A” (Básico) e “B”
(Especial), além dos seguintes planos regulamentados: AMB-APT-OBS e
AMB-ENF-OBS.
a2) Para os contratos com abrangência regional/local, a Unimed
Origem poderá repassar os clientes em pré-pagamento para as outras
Unimeds, conforme acordo estabelecido entre as partes. Cabe ressaltar
que a Unimed Destino deve emitir os cartões para estes clientes como
atendimento regional/local.
b) Fica estabelecido que nos contratos em pré-pagamento – P.P. (Contratos
Regulamentados) as Unimeds deverão negociar entre si todas as coberturas,
exceto as coberturas assistenciais que seguirão o Rol de Procedimentos da
ANS vigente na data do atendimento. Para os contratos não regulamentados,
elas devem seguir as coberturas descritas nos modelos padrão de intercâmbio.
c) Será de responsabilidade da Unimed Origem os procedimentos e serviços,
para pacientes internados ou não que excederem ou não constarem na
cobertura prevista do plano padrão de Intercâmbio. As autorizações e o
contratos padrãodo intercâmbio
pagamento serão de responsabilidade da Unimed Origem do cliente em custo
operacional.
c.1. Para pacientes internados não poderá existir negativas pela Unimed
Origem para os procedimentos limitados (quantidade) no plano padrão
de intercâmbio durante o período de internação. Nestes casos, a Unimed
Executora poderá liberar os procedimentos sem a autorização da Unimed
Origem, desde que observados os itens 12.4.3 deste Manual.
59Manual de Intercâmbio Nacional
9. atendimento no intercâmbio
61Manual de Intercâmbio Nacional60 Manual de Intercâmbio Nacional
9.1 PESSOA FÍSICA (CONTRATOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES)
Para planos individuais/familiares não haverá repasse. Os clientes serão
atendidos segundo as normas estabelecidas para o “Atendimento Eventual”.
Para tanto, deve-se observar as regras abaixo:
a) É proibido solicitar/vincular a apresentação do comprovante de pagamento
para que o cliente tenha atendimento, independentemente de mensagens
constantes no cartão magnético de identificação;
a1) O controle financeiro é de responsabilidade da Unimed Origem; e
a2) A Unimed Origem não poderá efetuar glosas, alegando inadimplência,
mesmo havendo mensagem contrária no cartão magnético de identificação.
9.2 REPASSE NO INTERCÂMBIO
O repasse no Intercâmbio Nacional obedecerá as regras abaixo descritas:
a) Os contratos celebrados originalmente em ´pré-pagamento poderão ser
repassados na mesma modalidade diretamente para as Singulares, Federações,
Confederações ou para a Central Nacional Unimed, desde que haja acordo
entre as partes.
b) Não poderá haver seleção de clientes a serem repassados, seja pelo
critério de faixa etária, declaração de saúde, entrevista qualificada ou qualquer
atendimento no intercâmbio
outro mecanismo de avaliação, sujeitando a Unimed que assim proceder às
penas impostas pela Câmara Técnica Nacional de Intercâmbio da Unimed do
Brasil, além da responsabilidade por eventuais despesas exigidas em custo
operacional.
c) O cancelamento do repasse de uma carteira de cliente de pré-pagamento para
o atendimento Eventual/ Habitual poderá ser pleiteado quando houver alteração
comprovada do contrato originalmente celebrado com a empresa cliente;
ou nos casos de acordo entre as partes envolvidas.
Cabe ressaltar que a comunicação do cancelamento do repasse deve ocorrer
até o dia 10 de cada mês.
Observação: Nos planos, a mudança da forma de pagamento gera alteração
do contrato com novo registro na Diretoria de Normas e Habilitação dos
Produtos - DIPRO/ANS.
9.2.1 Repasse em Pré-Pagamento
Nesta modalidade os clientes dos planos coletivos empresariais
contratados pela Unimed Origem, quando residirem fora da sua área de
ação, poderão ser repassados para outra Unimed, denominada Destino, na
mesma modalidade do contrato original ou conforme negociação entre
as partes, juntamente com o respectivo cadastro, informações e restrições
sobre os atendimentos.
O cartão magnético deverá ser emitido pela Unimed Destino de acordo com
as regras estabelecidas no item 9.4 – Cartão de Identificação deste Manual.
a) O repasse ocorre sempre que os clientes de planos coletivos
empresariais residirem fora da área de ação da Unimed Origem.
a1) Os Planos Coletivos Empresariais definidos no item de Conceitos
Básicos deste Manual poderão ser repassados conforme preços e
coberturas negociados entre as partes.
a2) O contingente mínimo, bem como sua manutenção, será
negociado entre as partes.
63Manual de Intercâmbio Nacional62 Manual de Intercâmbio Nacional
a3) Os Planos Coletivos por Adesão, cujo vínculo é associativo ou sindical,
serão atendidos na modalidade de atendimento Eventual /Habitual.
a4) É de inteira responsabilidade da Unimed Origem a garantia do
atendimento ao cliente perante a ANS, bem como o cumprimento das
normas impostas por esse órgão regulador, restando à Unimed Destino
tão somente a co-responsabilidade do risco na prestação da assistência
à saúde.
a5) Caso a Unimed Origem seja penalizada, judicial ou
administrativamente, em virtude de falha no atendimento de
Intercâmbio por não observância das regras definidas neste Manual
pela Unimed Destino, esta será responsável por toda e qualquer
conseqüência advinda de seu ato ou sua omissão, inclusive as
previstas nas Disposições Gerais deste Manual.
b) Movimentação Cadastral
A Unimed Origem deverá enviar obrigatoriamente, via Central de
Movimentação Batch, à Unimed Destino, até o dia 23 de cada mês,
o arquivo TXT PTU A100 – Movimentação Cadastral de Cliente
“Intercâmbio”, versão vigente, contendo a movimentação de clientes
transferidos para aquela Unimed, para que se inicie o atendimento no dia
1º do mês seguinte.
b1) Se o dia 23 coincidir com o final de semana ou feriado, o
cadastro deverá ser encaminhado no último dia útil que o antecede.
b2) Na ocorrência de fechamento de contrato após as datas
previstas ou de problemas de recebimento ou de envio do arquivo
TXT PTU (A100 - Movimentação Cadastral de Cliente “Intercâmbio”
ou arquivo TXT PTU A200) – Retorno de Movimentação Cadastral
de Beneficiários), é permitida à Unimed Origem a emissão provisória
de cartão magnético até que a Unimed Destino providencie o
cadastro e a respectiva emissão do definitivo. Neste caso, a Unimed
Origem deve arcar com as despesas dos serviços prestados durante
o período em que o cliente não foi repassado e estiver utilizando o
cartão emitido pela mesma.
b3) A Unimed Destino deverá enviar obrigatoriamente via Central
de Movimentação Batch à Unimed Origem, imediatamente após
a importação dos dados recebidos via arquivo TXT PTU A100
- Movimentação Cadastral de Cliente “Intercâmbio”, um arquivo
TXT padrão PTU A200 – Retorno de Movimentação Cadastral de
Beneficiários, versão vigente, informando o resultado da importação.
Caso existam erros que impeçam a carga, devidamente identificados
no arquivo TXT PTU A200 - Retorno de Movimentação Cadastral
de Beneficiários, a Unimed Origem deverá gerar um novo arquivo
TXT PTU A100 - Movimentação Cadastral de Cliente “Intercâmbio” e
disponibilizá-lo para a Unimed Destino via Central de Movimentação
Batch.
O prazo para validação (retorno do arquivo TXT PTU A200 - Retorno
de Movimentação Cadastral de Beneficiários) deve ocorrer no
máximo em até dois dias úteis após a data de postagem do arquivo
TXT PTU A100 - Movimentação Cadastral de Cliente “Intercâmbio”. A
Unimed Origem terá um dia útil para providenciar o novo envio do
arquivo devidamente corrigido. Caso os prazos não sejam cumpridos,
o repasse ficará para o mês subsequente.
Não ocorrendo o retorno do arquivo TXT PTU A200 - Retorno
de Movimentação Cadastral de Beneficiários, a Unimed Origem
considera que o repasse foi aceito pela Unimed Destino.
b4) A Unimed Origem deverá comunicar imediatamente à Unimed
Destino a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do
consumidor, de modo que não haja descontinuidade de atendimento,
e, ainda, providenciar o seu cadastro.
c) Emissão do Cartão de Identificação
O cartão magnético de identificação deve ser emitido pela Unimed Destino
de acordo com as regras previstas no item 9.4 deste Manual, bem como ser
disponibilizado ao cliente no 1º dia útil em que se inicia o repasse.
65Manual de Intercâmbio Nacional64 Manual de Intercâmbio Nacional
c1) A validade dos cartões magnéticos para o cliente de intercâmbio
repassado deve ser de no máximo um ano, devendo esta informação
constar obrigatoriamente no cartão, conforme modelo definido pela
Unimed do Brasil e disponível no Manual do PTU – Protocolo de
Transações Unimed.
d) Valor do Repasse e Taxa de Inscrição
O valor do repasse e a taxa de inscrição deverão ser negociados entre
as partes. Vale ressaltar que o valor de repasse não inclui benefícios
agregados e nem exclui a responsabilidade da Unimed Origem sobre o
recolhimento da Taxa de Saúde Suplementar ou quaisquer outros tributos
e contribuições legalmente instituídos.
e) Controle de Coberturas
O controle de coberturas será feito pela Unimed Destino, de acordo com
o Plano Padrão de Intercâmbio informado no repasse do cadastro de cada
cliente.
f) Controle de Limites Contratuais
O controle de limites, quando previsto, será realizado pela Unimed
Destino por cliente/ano civil (de 1º janeiro a 31 de dezembro).
g) Atenção Domiciliar, Transporte Aeromédico, Assistência Farmacêutica, entre
outros
A Unimed Destino não poderá impor quaisquer ônus à Unimed Origem
ou aos clientes recebidos em Intercâmbio, caso inclua na cobertura os
benefícios adicionais que disponha a exemplo de atenção domiciliar,
transporte aeromédico, assistência farmacêutica, entre outros.
h) Controle de Carências
Quando se tratar de contratos regulamentados, o controle de períodos
de carências será feito pela Unimed Destino com base nas informações
obrigatoriamente prestadas pela Unimed Origem, observados os limites
máximos fixados pela Lei nº 9.656/98. Para os planos não regulamentados,
prevalecerá o disposto no contrato.
As coberturas que forem acrescentadas quando da mudança de plano
não regulamentado para regulamentado estarão sujeitas ao cumprimento
de períodos de carências.
h1) Nos produtos regulamentados, quando da mudança de plano, ainda
que a diferença esteja restrita à alteração da acomodação individual ou
coletiva, deverão ser cumpridas as seguintes carências para acesso à
nova acomodação ou às novas coberturas, sem prejuízo da obrigação de
cumprimento do período de carência ainda não terminado no contrato
original:
h.1.1) Internação Clínica, Cirúrgica, Psiquiátrica e Parto a termo
(Normal ou Cesárea): 180 dias.
i) Doenças e Lesões Preexistentes
Nos contratos posteriores à Lei nº 9.656/98, ao repassar o cadastro de
clientes à Unimed Destino, a Unimed Origem identificará aqueles que
estejam em cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT), bem
como os respectivos procedimentos de alta complexidade restritos e o
prazo da restrição, respeitada à legislação pertinente. As informações a
respeito de existir ou não doenças e lesões preexistentes devem estar
devidamente mencionadas no arquivo TXT PTU A100 – Movimentação
Cadastral de Cliente “Intercâmbio” e em conformidade com a legislação
vigente.
j) Autorização em Custo Operacional
A Unimed Destino deverá solicitar à Unimed Origem autorização
para execução do procedimento necessário na modalidade de custo
operacional por meio do Intercâmbio Eletrônico de Liberações, nos
seguintes casos:
j1) procedimentos não cobertos pelo plano padrão do Intercâmbio;
j2) cliente em cumprimento de períodos de carência ou CPT; e
j3) limite contratual excedido.
k) Implantação do Contrato nas Empresas Clientes
A Unimed Destino deverá visitar as filiais de empresas repassadas
de acordo com a negociação entre as partes em sua área de ação,
67Manual de Intercâmbio Nacional66 Manual de Intercâmbio Nacional
instruindo-as sobre sua sistemática de atendimento e de autorizações,
bem como entregando gratuitamente exemplares do seu Guia Médico
aos clientes titulares inscritos.
l) Demonstrativo do Repasse
Impreterivelmente, a cada mês, a Unimed Destino deverá encaminhar
no 5º dia útil do mês via Central de Movimentações Batch, o arquivo
TXT PTU A800 – Fatura/Demonstrativo, na versão vigente, à Unimed
Origem para pagamento em 15 dias da data de postagem. O não envio
ocasionará o não pagamento da fatura por parte da Unimed Origem.
A nota fiscal/fatura será emitida pela Unimed Origem após a validação
do arquivo, ou seja, eletronicamente, salvo se a Legislação Municipal
estabelecer outra forma de emissão de documento. Portanto, não é
necessário o seu envio por meio físico, ou seja, via correio.
m) Arquivo de Utilização
A Unimed Destino deverá enviar via Central de Movimentação Batch,
obrigatoriamente, à Unimed Origem, até o dia 10 de cada mês, um
arquivo TXT PTU A700 – Serviços Prestados em Pré-Pagamento, versão
vigente, contendo a utilização dos serviços prestados aos clientes
de repasse em pré-pagamento. O arquivo TXT PTU A700 - Serviços
Prestados em Pré-Pagamento deve ser gerado, mesmo que não existam
serviços prestados durante o período referenciado no arquivo.
m.1.) Não será realizado o pagamento da fatura de pré-pagamento
com vencimento no dia 15, caso não ocorra o recebimento do arquivo
TXT PTU A700 - Serviços Prestados em Pré-pagamento. O pagamento
somente será efetuado a partir da data do recebimento do referido
arquivo.
m.2.) Cabe ressaltar que os valores informados no arquivo TXT PTU
A700 - Serviços Prestados em Pré-pagamento devem ser os mesmos
pagos ao prestador, não podendo ser revalorizados com os valores de
Intercâmbio.
m.3.) Todos os códigos enviados no arquivo TXT PTU A700 -
Serviços Prestados em Pré-pagamento devem constar do Rol de
Procedimentos Médicos Unimed vigente na data do atendimento.
m.4.) Os materiais e medicamentos devem ser enviados item a
item, conforme codificação existente na Tabela Nacional Unimed de
Materiais e Medicamentos, vigente na data do atendimento.
m.5) A taxa de custeio administrativo deverá ser informada no
arquivo TXT PTU A700 - Serviços Prestados em Pré-Pagamento,
sempre que o atendimento for realizado por uma Unimed que não
foi a que recebeu o repasse e prestou o atendimento.
n) Demitidos/Aposentados
Não é permitido o repasse para o cliente na condição de demitido/
aposentado, salvo acordo entre as partes.
A permanência do cliente no plano por aposentadoria ou demissão sem
justa causa, quando atender ao disposto na legislação vigente, será de
responsabilidade financeira e controle das condições na Unimed Origem.
o) Recolhimento do Cartão Magnético de Identificação
É de responsabilidade da Unimed Origem o recolhimento do cartão magnético
de identificação do cliente excluído, bem como o pagamento das despesas
decorrentes de utilização indevida, desde que tenha ocorrido dentro da
validade do cartão.
As eventuais despesas decorrentes de atendimento com cartão vencido
são de responsabilidade da Unimed que prestar o serviço.
p) Atendimento de Urgência/Emergência Fora da Rede Credenciada
Em situações de urgência/emergência comprovadas, em conformidade com
a Legislação vigente, quando não for possível a utilização da rede própria ou
contratada ou não existir recurso credenciado na localidade, o reembolso será
efetuado ao cliente pela Unimed Origem.
Posteriormente, a Unimed Origem repassará à Unimed Destino o valor
pago pelo cliente ao prestador ou ao médico, tendo como valor máximo os
constantes na Tabela Hospitalar de Referência para Reembolso /Urgência/
Emergência(Anexo 2), acrescidos da taxa administrativa vigente no Intercâmbio.
69Manual de Intercâmbio Nacional68 Manual de Intercâmbio Nacional
p.1 Se o cliente optar pela solicitação de reembolso diretamente à
Unimed Destino, esta efetuará o pagamento com base nos valores
constantes da Tabela Hospitalar de Referência para Reembolso /
Urgência/Emergência(Anexo 2). Nesse caso, não existirá o repasse das
despesas para a Unimed Origem, desde que cobertas contratualmente,
ficando a Unimed Destino obrigada a informar este atendimento no
arquivo TXT PTU A700 - Serviços Prestados em Pré-Pagamento.
q) Ressarcimento ao SUS
Os valores cobrados em decorrência de atendimentos realizados em
recursos integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme
Legislação vigente, será de responsabilidade da Unimed Destino. A
Unimed Origem deverá esgotar os meios de impugnação desta exigência
nas esferas administrativa, técnica e judicial.
A Unimed Destino fica obrigada a encaminhar, quando solicitados pela
Unimed Origem, os documentos necessários para que a mesma possa
fazer a impugnação administrativa/técnica junto à ANS.
9.3. INTERCÂMBIO EVENTUAL OU HABITUAL
a) O Atendimento Eventual ou Habitual acontecerá quando o cliente estiver
fora da área de ação da Unimed Origem. Nestes casos, o cliente receberá
atendimento, conforme as normas estabelecidas neste Manual, e utilizará o
cartão magnético emitido pela Unimed Origem.
b) Os custos dos atendimentos são assumidos pela Unimed Origem e
cobrados de acordo com as normas, tabelas e valores definidos para o
Intercâmbio Nacional, exceto quando o atendimento for realizado na rede
classificada como Alto Custo ou Tabela Própria, cujos valores devem seguir os
contratualizados entre o prestador e a Unimed Executora, ou em situações de
acordos paralelos (Unimed Origem x Unimed Executora).
c) Para efeito de atendimento de clientes no Intercâmbio Eventual/ Habitual, o “fator
moderador” (co-participação e franquia) não será considerado mensagem restritiva.
Será de responsabilidade da Unimed Origem a cobrança do fator moderador.
d) Caso a Unimed Executora disponha de recurso de atenção domiciliar
(assistência, internação, entre outros) deverá encaminhar orçamento para
aprovação pela Unimed Origem.
e) Nos casos sem cobertura, em que a atenção à saúde não venha se caracterizar
como própria do plano contratado, mas na qual exista risco de vida ou de lesões
irreparáveis, haverá a obrigatoriedade de cobertura com responsabilidade de
pagamento por parte da Unimed Origem. Cabe ressaltar que esta regra não exime
a Unimed Executora de comunicar os atendimentos prestados.
f) A Unimed Executora, em parceria com a Unimed Origem, visitará as filiais
de empresas conforme negociação entre as partes na sua área de ação,
orientando-as sobre sua sistemática de atendimento e autorizações.
g) É de responsabilidade da Unimed Origem o recolhimento do cartão
magnético de identificação do cliente, quando excluído, bem como o
pagamento das despesas decorrentes, desde que haja utilização indevida
dentro da validade do cartão magnético. As eventuais despesas decorrentes de
atendimento com cartão magnético vencido são de inteira responsabilidade
da Unimed Executora.
9.4 CARTÕES DE IDENTIFICAÇÃO DE CLIENTES
a. O padrão de Cartões Magnéticos de Identificação deve obedecer:
a.1) à estrutura vigente de código do cliente, aprovada pelo CATI,
formada por 17 dígitos;
a.2) aos padrões de imagem e layout definidos pela Unimed do Brasil; e
a.3) ao layout da tarja magnética definido pelo CATI
b. As Unimeds estão obrigadas a:
b.1. disponibilizar cartão magnético aos seus clientes, inclusive para
aqueles recebidos em pré-pagamento; e
b.2 homologarem os seus cartões magnéticos de identificação junto
à Unimed do Brasil sempre que houver alteração de PTU, observada a
vigência da versão.
c) A data máxima da validade do cartão magnético de identificação é de até
71Manual de Intercâmbio Nacional70 Manual de Intercâmbio Nacional
dois anos, salvo para os clientes repassados em pré-pagamento que será de
um ano, conforme determinado no item 9.2.1 item c, subitem c1 - Repasse em
Pré-pagamento deste Manual.
d) Não serão mais aceitos cartões de identificação, mesmo que provisórios, que
impossibilitem a realização do Intercâmbio Eletrônico. As Unimeds que estiverem
nesta condição automaticamente estarão classificadas no nível I da classificação
no ranking do Intercâmbio Eletrônico.
71 Manual de Intercâmbio Nacional
10. redes de
atendimento
73Manual de Intercâmbio Nacional72 Manual de Intercâmbio Nacional
10.1. CONCEITO
a. A Rede de Atendimento (própria e contratada pelas Unimeds) é composta
por médicos cooperados, laboratórios, clínicas, centros de diagnósticos, pronto-
atendimentos e hospitais e, ainda, médicos credenciados e outros profissionais
da saúde não médicos, de acordo com a Legislação vigente.
Ela está diretamente relacionada à área de ação de cada Cooperativa. O órgão
regulador do mercado de saúde suplementar adotou a seguinte divisão para
efeito de área geográfica de cobertura dos produtos: municipal, grupo de
municípios, estadual, grupo de estados e nacional.
a.1.Nos casos de abrangência municipal ou de grupo de municípios, cabe
à Singular ou a Intrafederativa a manutenção da rede na respectiva área
de ação. As Federações e Interfederativas devem zelar pela manutenção
das redes das Singulares associadas, dentro dos limites das respectivas
unidades estaduais de atuação.
O conjunto de prestadores de todas as Unimeds do Sistema constitui a
Rede Nacional de Atendimento. É incumbência institucional da Unimed
do Brasil a administração do banco de dados contendo o cadastro
da Rede Nacional de Prestadores, enquanto é de responsabilidade
operacional da Central Nacional Unimed a verificação da legalidade
das inclusões, alterações e exclusões encaminhadas pelas Unimeds e
informadas à ANS, que, for fim, comunicará a Unimed do Brasil para as
providências necessárias junto às Unimeds.
redes de atendimentob. Não será permitido o credenciamento/cooperativação de médicos e de
recursos na área de ação de outra Unimed, sem o seu consentimento prévio.
Nas situações em que não houver acordo entre as partes, o assunto deve ser
encaminhado para análise da Câmara Técnica Nacional de Intercâmbio da
Unimed do Brasil.
c. Nos casos em que a Unimed detentora do contrato com o prestador
informar indevidamente o cadastro/alteração e ou exclusão de um
determinado prestador por meio do arquivo TXT PTU A400 – Cadastro de
Prestadores caberá a mesma o pagamento das taxas e penalidades aplicadas
pela ANS a todas as Unimeds que, por ventura, tenham tais prestadores como
integrantes da Rede Assistencial do Produto.
10.2. REGRAS GERAIS
a. Os Hospitais não adequados às definições constantes do item 10.3, mesmo
que contratados por alguma Unimed, não poderão ser disponibilizados para a
rede nacional de Intercâmbio.
b. Independentemente do tipo da rede em que o Hospital estiver cadastrado,
devem ser observados os aspectos técnicos e a boa prática médica.
c. As Unimeds ficam obrigadas a postar em local definido, específico e protegido
pela Unimed do Brasil, sob responsabilidade desta, as cópias dos contratos
firmados com cada prestador hospitalar de sua área de ação que atenda à rede
do intercâmbio nacional. Sendo assim, toda a rede hospitalar contratada para
atendimento aos clientes do intercâmbio nacional terá seus contratos registrados na
Unimed do Brasil.
A tabela de preços, também, deve ser disponibilizada para consulta as demais Unimeds.
d. As Unimeds podem constituir Rede de Atendimento específica para os
clientes inscritos em Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional -
PMCSO com cartão de identificação diferenciado.
10.3. TIPOS DE REDE
a) BÁSICA: Formada pelos Hospitais contratados pelas cooperativas Unimeds
75Manual de Intercâmbio Nacional74 Manual de Intercâmbio Nacional
que disponibilizam leitos de enfermaria (acomodação coletiva) e/ou leitos de
apartamento (acomodação individual), e atendam a todos os requisitos do
Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed e do Intercâmbio Nacional.
b) ESPECIAL: Formada por todos os Hospitais da rede básica, acrescida dos
Hospitais contratados pelas Unimeds, caracterizados conforme definido abaixo
como de TABELA PRÓPRIA e devidamente validados pela Comissão Nacional
da Rede Referenciada.
b.1) Tem contrato com a Singular detentora da área de ação, de acordo
com a legislação e as regras da ANS;
b.2) Possui tabela de preços de Honorários Médicos e SADT (Serviço
Auxiliar de Diagnose e Terapia) acima dos valores praticados pela rede
básica;
b.3) Cumprir as regras do Colégio Nacional de Auditores Médicos
Unimed, emboras estas não sejam seguidas no tocante à diária global;
b.4) Possui acomodação tanto coletiva como individual;
b.5) O percentual máximo da taxa de comercialização para órteses,
próteses e materiais especiais, prevista neste Manual, não se aplica
aos prestadores classificados como Tabela Própria. Entretanto, há uma
orientação para que as Unimeds que possuem este tipo de prestador
negociem o percentual máximo previsto neste Manual.
c) MASTER: Formada por todos os Hospitais da rede especial, acrescida dos
Hospitais caracterizados como de ALTO CUSTO, conforme definido abaixo e
devidamente validados pela Comissão da Rede Referenciada:
c.1) Todo Hospital, para ser caracterizado como de Alto Custo e fazer
parte da rede Máster, obrigatoriamente, terá de manter contrato com
alguma operadora do Sistema Unimed, observadas as normas de
contratação editadas pela ANS;
c.2) Ter tabelas próprias de preços, tanto para diárias e taxas como para
Honorários Médicos e SADT, materiais, medicamentos e gasoterapia;
c.3.) Não atendem as regras estabelecidas pelo Colégio Nacional de Auditores
Médicos Unimed e nem as estabelecidas para o Intercâmbio Nacional;
c.4) No cadastramento destes Hospitais na rede Master, além da Central
Nacional Unimed ser consultada, valerá a categorização efetuada pela
Comissão Nacional de Rede Referenciada da Unimed do Brasil ou outro
órgão Confederativo que a representar.
c.5) O percentual máximo da taxa de comercialização para órteses,
próteses e materiais especiais, prevista neste Manual, não se aplica para
os prestadores classificados como Tabela Alto Custo. Entretanto, há a
orientação para que as Unimeds que possuem este tipo de prestador
negociem o percentual máximo previsto neste Manual.
c.6) A Unimed Executora fica obrigada a informar à Unimed Origem, no
ato da solicitação, quando não houver honorários médicos contratados
com os Hospitais classificados nesta categoria.
c.7) Cabe ressaltar que os hospitais cadastrados junto à Central Nacional
Unimed como Alto Custo não fazem parte da rede referencial do
Intercâmbio Nacional. Orienta-se que a liberação do atendimento nestes
Hospitais esteja condicionada, exclusivamente, ao contrato firmado entre a
Unimed Origem e o próprio cliente.
10.4 - MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL DE PRESTADOR NO
INTERCÂMBIO NACIONAL – PTU A400
Até que a norma específica de manutenção da rede de prestadores e médicos
cooperados, ou não, do Sistema Cooperativo Unimed seja divulgada pela
Unimed do Brasil, as Unimeds são obrigadas a enviar mensalmente o arquivo
TXT PTU A400 – Movimentação Cadastral de Prestador, na versão vigente, à
Central Nacional Unimed, conforme cronograma anual divulgado pela mesma
e sempre que houver alteração na rede.
É de responsabilidade exclusiva da Central Nacional Unimed a divulgação
oficial ao Sistema Unimed quando da substituição e/ou redimensionamento
por redução, desde que haja comprovação que a Unimed contratante do
prestador tenha sido autorizada pela ANS.
77Manual de Intercâmbio Nacional76 Manual de Intercâmbio Nacional
10.4.1. Manutenção
Para a manutenção destas redes nacionais de atendimento, todas as
Unimeds são obrigadas a observar ao disposto na Legislação vigente,
bem como às normas específicas sobre o tema editadas pela ANS e pela
Unimed do Brasil.
Nos casos em que o Hospital sofrer alteração do CNPJ e/ ou na razão social,
sem alteração na estrutura física da entidade hospitalar, a Operadora deve
comunicar o fato à ANS, por meio de oficio, anexando o aditivo contratual,
bem como enviar uma cópia deste ofício à Central Nacional Unimed.
10.4.2.Substituição
Nos casos de substituição, ou seja, de troca de uma unidade hospitalar
por outra que não se encontra originalmente na rede da operadora,
a Unimed responsável pelo contrato com o hospital deverá enviar à
Central Nacional Unimed, com antecedência mínima de 45 dias da
data pretendida para a efetiva substituição do prestador, cópia de
todas as informações prestadas à ANS, com a respectiva prova de
seu recebimento. Além disso, precisa comunicar aos seus clientes a
substituição a ser realizada.
10.4.3. Redimensionamento por redução
Nos casos de redimensionamento por redução - assim entendida a supressão
de uma unidade hospitalar da rede, cabendo às restantes a absorção do
atendimento, além das informações previstas no item 10.4.2 (Substituição) -
deve ser enviada à Central Nacional Unimed uma cópia do ofício expedido
pela ANS autorizando a exclusão do estabelecimento hospitalar.
10.5. GUIA MÉDICO
10.5.1. Quando solicitado formalmente pela Unimed Origem, a Unimed
Destino/ Executora deve entregar, obrigatoriamente, gratuitamente e
somente aos clientes titulares, um exemplar do seu Guia Médico impresso,
quando forem repassados ou que estejam obtendo atendimento Habitual
ou Eventual em sua área de ação. A operação de entrega do Guia Médico
deve ser negociadas entre as partes.
10.5.2. Quando solicitado pela Unimed Origem, a Unimed Executora/
Destino deve enviar o arquivo da publicação em meio magnético, não
podendo ocorrer mudanças nas informações recebidas sem a autorização
da Unimed detentora da rede.
10.5.3. O Guia Médico deverá conter claramente as regras de
atendimento para os clientes de Intercâmbio, caso existam diferenças
em relação ao atendimento dos clientes da Unimed Executora/Destino.
10.5.4. O Guia Médico deve ser confeccionado com letras legíveis
para que os clientes possam visualizar com facilidade. Também, deve
conter todos os dados, tais como, nome do médico e/ou prestador,
especialidade médica, endereço completo e telefone, conforme padrão
estabelecido pelo Brand Center da Unimed do Brasil.
10.5.5. A publicação também deverá mencionar nitidamente o tipo de
credenciamento de hospital, se atende urgência/emergência e para quais
os tipos de planos, quando for o caso, bem como identificar os Hospitais de
Alto Custo ou Tabela Própria com a expressão “Rede Especial ou Máster”.
10.5.6. A Unimed do Brasil é responsável pela validação do arquivo
TXT PTU A400 na Central de Movimentações Batch, cabendo à Central
Nacional Unimed analisar e realizar a validação cadastral da base de
dados encaminhadas pelas Unimeds referente às inclusões, alterações
e exclusões, inclusive informar a Singular o que deve ser retificado junto
à ANS. O Guia Médico Nacional disponibilizado no Portal Unimed é
alimentado pelos dados disponíveis na Central de Movimentação Batch
79Manual de Intercâmbio Nacional78 Manual de Intercâmbio Nacional
por todas as Unimeds. A responsabilidade pelos dados cadastrais da
rede de prestadores a ser publicada será sempre da Unimed Origem que
repassou a informação.
79 Manual de Intercâmbio Nacional
11. decisões judiciais
81Manual de Intercâmbio Nacional80 Manual de Intercâmbio Nacional
11.1 – Modalidade: Repasse em Pré-pagamento (transferência de risco/
responsabilidade à Unimed Destino)
11.1.1. À Unimed Destino caberá o ônus do cumprimento de decisão
judicial por atendimento, com ou sem cobertura no Plano Padrão
de Intercâmbio, durante o período em que ela tiver assumido a
responsabilidade pelo repasse.
11.1.2. A Unimed Origem será responsável pelo ônus decorrente de
cumprimento de decisão judicial quando o cliente estiver inativo, mas
portando cartão magnético de identificação dentro do prazo de validade,
mesmo que emitido pela Unimed Destino.
11.1.3. Do Processo Judicial
11.1.3.1. As peças de defesa poderão, conforme o caso, incluir
argumentos de ausência de responsabilidade por não ser a
operadora contratada pelo cliente, contudo, está vedada qualquer
alegação de existência de culpa de outra Unimed.
11.1.3.2. A Unimed demandada dará ciência por escrito à(s) Unimed(s)
interessada(s) no processo em até dois dias úteis ao seu conhecimento.
decisões judiciais11.1.3.3. Quando a demanda for proposta:
I - exclusivamente contra a operadora que detenha o risco do
atendimento (Unimed Origem sem transferência de responsabilidade,
ou a Unimed Destino, que assume a responsabilidade), caberá a
ela adotar as providências de cumprimento da decisão, bem como
comunicar às Unimeds envolvidas no prazo definido neste Manual;
II - contra a operadora que detenha o risco e a operadora contratada
(que repassou o risco do atendimento) e/ou a Unimed Executora,
além da obrigação do item acima, a Unimed detentora do risco
deverá propiciar à(s) outra(s) envolvida(s) a possibilidade de
contratação, sem ônus, do mesmo profissional que ficará responsável
pela defesa do processo;
III - exclusivamente contra operadora que não detenha o risco (Unimed
Origem, que tenha repassado a responsabilidade, ou Unimed Executora),
esta dará ciência àquela responsável pelo risco do atendimento, que
deverá oferecer, além dos meios de defesa, o profissional que será
responsável pelo processo. Caso a operadora demandada não aceite
a indicação do profissional oferecido, a Unimed Destino (responsável
pelo risco) estará desobrigada de arcar com os honorários do
advogado escolhido pela Unimed demandada, mantendo, contudo, a
responsabilidade pelas consequências do processo.
11.1.3.4. A Unimed responsável pelo risco do atendimento, quando não
incluída no processo pelo autor, pleiteará a sua inclusão na demanda.
11.1.3.5. A Unimed Origem propiciará às demais Unimeds envolvidas
na demanda as informações a respeito da contratação.
11.2 - MODALIDADE: CUSTO OPERACIONAL E INTERCÂMBIO EVENTUAL
11.2.1. A Unimed Executora, em obediência à decisão judicial, liberará o
atendimento e, em até dois dias úteis notificará a Unimed Origem da sua
83Manual de Intercâmbio Nacional82 Manual de Intercâmbio Nacional
responsabilidade pelo pagamento das despesas incorridas, respeitando os
prazos estipulados neste Manual, independentemente de existir ou não a
cobertura para o procedimento.
11.2.1.1 . No cumprimento de liminar não poderá ser exigido
relatório médico, laudo de exames e outros documentos que
impeçam o cumprimento da mesma.
11.2.1.2. A Unimed Executora cumprirá os itens previstos
exclusivamente citados na liminar, que, por sua vez serão apenas
notificados à Unimed Origem. Os demais casos (procedimentos
ou não) não incluídos na liminar deverão ter prévia autorização da
Unimed Origem.
11.2.2. A responsabilidade financeira por atendimentos advindos de
cumprimento de decisão judicial, com ou sem cobertura contratual,
pelas custas processuais, pelos honorários advocatícios, pelas
indenizações e por outros eventuais dispêndios será da Unimed
Origem do cliente.
11.2.3. Caso haja expresso consentimento da Unimed Executora, a
Unimed Origem poderá efetuar o pagamento diretamente ao prestador;
11.2.4. Os procedimentos liberados em cumprimento de medida
judicial, mesmo que esta venha a ser suspensa após o atendimento
prestado ou ainda que a Unimed Origem não integre o pólo na ação,
serão pagos pela Unimed Origem do cliente.
11.2.5 O depósito em juízo não exime a Unimed Origem do pagamento
das despesas incluídas no Intercâmbio decorrentes de decisão judicial.
11.2.6. Quando se tratar de cumprimento de decisão judicial, a
Unimed Origem não poderá glosar os atendimentos prestados sob
alegação de falta de cobertura, limitando-se à análise da pertinência
dos itens necessários para acatar a ordem judicial.
11.2.6.1. Mesmo quando o atendimento ocorrer por força de
determinação judicial a Unimed Executora deverá enviar a
cobrança devidamente embasada pela Auditoria Médica e/ou
Enfermagem realizada por ela.
11.2.6.2. Nos casos de ordem judicial contra a Unimed Executora,
envolvendo prestação de serviço por rede não credenciada,
esta, sempre que possível, deverá negociar às condições para
atendimento aos clientes, conforme as regras deste Manual. À
Unimed Origem caberá acatar a decisão judicial e as condições
negociadas para o seu cumprimento.
11.2.6.3 Nas situações em que a ordem judicial obrigue a Unimed
Origem a cobrir atendimentos na rede não credenciada, estará ela
autorizada a negociar diretamente com o prestador do serviço.
11.3. RESSARCIMENTO DOS CUSTOS
11.3.1. Quando o objeto da ação exigir reparação por responsabilidade
civil caberá à Unimed que deu causa ao dano, mesmo que por ato de
seus prepostos, ressarcir a(s) Unimed(s) condenada(s).
11.3.2. A Unimed que detém a legitimidade para pleitear reparação em
face do cliente, e que não tenha suportado, parcial ou integralmente, as
consequências do processo, deverá ressarcir a Unimed que tenha arcado
com o ônus da demanda.
85Manual de Intercâmbio Nacional84 Manual de Intercâmbio Nacional
11.4. MEIO DE COMUNICAÇÃO
11.4.1. As Unimeds disponibilizarão meio próprio para as comunicações a
respeito das demandas, que, sempre que possível, será o mesmo indicado
para o recebimento da Notificação de Investigação Preliminar (NIP) da ANS.
11.4.2 As Unimeds ficam obrigadas a informar à Unimed do Brasil os
representantes da NIP e seus respectivos contatos (telefone e e-mail) para
divulgação ao Sistema Unimed.
11.5. PROCESSOS ADMINISTRATIVOS
11.5.1. Quando for o caso, as disposições deste capítulo serão aplicadas às
demandas administrativas no âmbito da ANS.
85 Manual de Intercâmbio Nacional
12. regras para liberação de atendimento
87Manual de Intercâmbio Nacional86 Manual de Intercâmbio Nacional
Todo o processo de liberação de procedimentos, seja no intercâmbio eventual
ou habitual, ou ainda para liberações em custo operacional de clientes
repassados em pré-pagamento, deverá ser realizado obrigatoriamente pelo
intercâmbio eletrônico de liberações, salvo as condições de contingência
expressamente definidas no item 12.3 deste Manual.
O WSD – Intercâmbio, gerenciado pela Unimed do Brasil, executará a validação
da transação, garantirá a integração da operação e emitirá a autorização
automática de pedidos de autorizações e de complementos que estão
devidamente assinalados no Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente
na data do atendimento.
Esta regra será aplicada para as Unimeds independentemente do status que
estiverem operando: Offline, Online ou operando em contingência.
A Unimed Executora deve realizar a auditoria na guia autorizada mesmo que o
procedimento seja autorizado automaticamente pela ferramenta, pois existem
procedimentos mesmo diagnósticos que possuem diretrizes médicas, além de
critérios de realização definidos pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos.
As autorizações emitidas pelo WSD não deixam de ser passíveis de glosa pela
Unimed Origem, quando, na execução, forem desrespeitadas as regras deste
Manual e do Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed.
O WSD não autorizará as transações que estiverem com os status abaixo
regras para liberação de atendimento
relacionados, independentemente do prazo estabelecido neste Manual ou de
se tratar de um procedimento de urgência/emergência:
1. Quando existir:
1.1 Sala de CHAT aberta para a transação específica;
1.2 Qualquer tipo de codificação genérica;
1.3 Código de materiais e medicamentos, independentemente
da classificação da Tabela Nacional Unimed de Materiais e
Medicamentos;
1.4 A sinalização que o prestador é de Tabela Própria ou de Alto
Custo, independentemente de ser considerado como Urgência/
Emergência.
1.5 Procedimentos listados no Rol de Procedimentos Médicos Unimed
vigente na data do atendimento sinalizados como “0” (zero);
1.6 O CHAT estiver inoperante; e
1.7 Qualquer tipo de informação no campo de “mensagem/
observação” da transação.
12.1 - MODELO PARA PROCESSAMENTO DO INTERCÂMBIO
ELETRÔNICO DE LIBERAÇÕES DIRETO (ONLINE)
As Unimeds, a partir de seu próprio sistema autorizador ou de autorizador
terceirizado que a represente, realizarão o Intercâmbio Eletrônico de Liberações
Direto, obedecendo as seguintes regras:
a) Prioritariamente a transação de liberação deve partir do próprio prestador
que esteja solicitando, como forma de garantir e tornar ágil o processo de
liberação do atendimento. Para tanto, o prestador deve estar equipado e
habilitado para operar em conformidade com as normas do TISS da ANS,
bem como conectado ao autorizador da Unimed Executora, que realizará a
transação de Intercâmbio Eletrônico de Liberações junto à Unimed Origem.
b) Os procedimentos deverão ser “autorizados” ou “negados”,
obrigatoriamente via Sistema. Na hipótese da Unimed Origem responder com
89Manual de Intercâmbio Nacional88 Manual de Intercâmbio Nacional
a mensagem “Pendente”, a Unimed Executora informará ao prestador que a
solicitação está em análise da Auditoria Médica. As Unimeds não podem enviar
mensagem de negativa para o cliente e rede credenciada, quando o retorno
da transação apresentar status “Pendente”.
c) Caso a Unimed não disponha de sistema de captura implantado na rede
credenciada, a transação de solicitação, para procedimentos com valores
superiores a seis consultas eletivas, deverá ser realizada na sede da Unimed,
nas lojas ou nos postos de atendimento.
d) A transação de Intercâmbio Eletrônico de Liberações deverá seguir os
padrões do PTU vigente.
e) As Unimeds utilizarão obrigatoriamente autorizadores validados pela
Unimed do Brasil, cujas informações deverão estar parametrizadas, em
conformidade com as coberturas contratuais previstas.
f) As Unimeds que possuem o sistema de captura implantada na rede
credenciada devem solicitar autorização para todos os procedimentos,
independentemente do valor, exceto para aquele paciente internado que
segue a regra do item 12.4.3.
g) As transações para visualização no WSD ficarão disponíveis para as Unimeds,
por um período de 13 meses, após a data da primeira solicitação/pedido. A
Unimed do Brasil as guardará por 10 anos e somente as disponibilizará para
as Unimeds para auxiliá-las nos casos de demandas judiciais ou em caráter
excepcional, devidamente comprovados.
h) Se a comunicação com o WSD estiver indisponível, o Sistema
Autorizador da Unimed Origem deve aplicar as mesmas regras aplicadas
no Intercâmbio Nacional.
12.2 MODELO ALTERNATIVO PARA PROCESSAMENTO DO
INTERCÂMBIO ELETRÔNICO DE LIBERAÇÕES INDIRETO (OFF LINE)
Somente na hipótese da Unimed estar impossibilitada de realizar o Intercâmbio
Eletrônico de Liberações Direto (On Line) ela deverá utilizar o Intercâmbio
Eletrônico de Liberações Indireto (Off Line), por meio da Interface Única de
Autorizações de Intercâmbio da Unimed do Brasil, conforme regras abaixo:
a) A Unimed Origem que utiliza o Intercâmbio Eletrônico de Liberações
Indireto (Offline) deve, obrigatoriamente, manter computador com monitor
dedicado ao display de liberações e colaborador disponível para responder às
solicitações recebidas da Unimed Executora.
b) O uso da Interface Única de Autorização de Intercâmbio da Unimed do Brasil
para solicitação de autorização será obrigatório nos seguintes casos:
b.1. para os procedimentos que exijam autorização;
b.2. nos casos em que o cartão magnético de identificação possua
restrições de atendimento;
b.3. para clientes sem o cartão de identificação e, entre outros motivos,
não explicitado neste Manual.
12.3 MODELO DE PROCESSAMENTO DO INTERCÂMBIO ELETRÔNICO
DE LIBERAÇÕES EM SITUAÇÕES CONTINGENCIAIS
Na hipótese de impossibilidade técnica para processar a liberação de
procedimentos, seja no Intercâmbio Eletrônico de Liberações Direto ou Indireto,
as Unimeds deverão obrigatoriamente comunicar a área de Intercâmbio da
Unimed do Brasil, para que ela tome as providências necessárias, entre elas a
comunicação ao Sistema Unimed.
a) Quando uma Unimed que opera o Intercâmbio Eletrônico de Liberações na forma
Direta estiver impossibilitada de fazê-lo, deverá imediatamente passar a executá-lo na
forma Indireta por meio da Interface Única de Autorizações de Intercâmbio;
b) Quando a Interface Única de Autorizações de Intercâmbio estiver
inoperante, a autorização será realizada por e-mail.
c) Quando o Chat de Liberações estiver inoperante, a troca de informações e
documentações será realizada por e-mail.
91Manual de Intercâmbio Nacional90 Manual de Intercâmbio Nacional
12.4. SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO
1. No processo de autorização, a Unimed Origem terá três possibilidades
de resposta: “autorizado”, “negado” ou “pendente”. As situações
classificadas como “pendente” caracterizam-se pela necessidade de
análise da auditoria médica/enfermagem ou farmacêutica. Em algumas
situações será necessário o envio de documentação (relatório médico,
laudo de exames ou transcrição dos mesmos) ou de aprovação da
empresa contratante de planos em custo operacional.
2. A resposta que ficar “pendente” ou solicitações realizadas em situações
contingenciais deverão ser processadas pela Unimed Origem nas
primeiras seis horas e no prazo máximo de dois dias úteis, a partir da
solicitação realizada pela Unimed Executora.
3. A falta de manifestação da solicitação da Unimed Origem, até o prazo
máximo de dois dias úteis será considerada pela Unimed Executora
como “autorizado” mediante senha emitida pelo WSD, e observadas as
situações especiais abaixo:
3.1. Da autorização do cliente contratante na modalidade de Custo
Operacional – a Unimed Origem deverá informar o status “Pendente
para Autorização da Empresa”. A solicitação não concluída no prazo
total de dois dias úteis será considerada “negada”.
No entanto, caso não seja informado que a contratante é uma
empresa de Custo Operacional, no prazo total de dois dias úteis, a
transação será considerada como “autorizada”.
3.2. Toda solicitação autorizada pela Unimed Executora, por
“decurso de prazo”, deverá ser previamente auditada pela mesma,
observando as regras estabelecidas pelo Colégio Nacional de
Auditores Médicos Unimed.
3.3. A mensagem gerada pelos equipamentos de captura/ sistema de
gestão deve seguir o padrão de negativas constante do PTU vigente.
4. O relatório médico deverá ser requisitado pela Unimed Origem via CHAT
de Autorizações no prazo máximo de 12 horas úteis da solicitação, para os
procedimentos estabelecidos pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos
Unimed, desde que a justificativa clínica apresentada no ato da solicitação
não seja suficiente para análise da Auditoria Médica da Unimed Origem.
4.1. A Unimed Executora deverá enviar a documentação solicitada no
prazo máximo de dois dias úteis da requisição do relatório, sob pena
de o procedimento ser “negado” por insuficiência de informação
médica, e a Unimed Origem, após o recebimento da documentação,
terá prazo máximo de um dia útil para autorizar ou negar a transação
4.2. Na ausência comprovada do médico solicitante, o auditor
médico da Unimed Executora poderá transcrever as informações
necessárias, inclusive laudos de exames a ser enviados para a Unimed
Origem via CHAT de Autorizações.
4.3 A Unimed Origem não poderá negar transações quando
solicitada documentação complementar do processo. Neste caso,
as Unimeds devem realizar a solicitação de qualquer documentação
via CHAT.
5. A avaliação técnica poderá ser solicitada pela Unimed Origem à Unimed
Executora para os casos estabelecidos pelo Colégio Nacional de Auditores
Médicos Unimed ou para esclarecer se o procedimento a ser realizado
tem ou não finalidade estética, ficando a Unimed Executora obrigada a
realizá-la. Este procedimento será remunerado de acordo com os valores
estabelecidos no Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na data
do atendimento. As informações prestadas pela Unimed Executora são para
auxiliar a análise da Unimed Origem. Não cabe a Unimed Executora definir
se será “autorizado” ou “negado” o procedimento.
5.1. A Unimed Origem deve realizar a solicitação do relatório médico
e da avaliação técnica em um único momento.
93Manual de Intercâmbio Nacional92 Manual de Intercâmbio Nacional
6. A validade da guia de autorização é de até 30 dias a contar da data de
autorização ou data limite menor estipulada pela Unimed Origem quando
cliente com data de exclusão programada. No ato do atendimento o
cliente deve apresentar cartão magnético de identificação válido.
6.1. No tratamento seriado, a continuidade do atendimento poderá
continuar a ser prestado após a validade de 30 dias e enquanto o
cliente estiver de posse do cartão magnético de identificação válido,
considerando como limite o número de sessões liberadas pela Unimed
Origem, que efetuará o pagamento total das sessões realizadas.
7. Os códigos dos procedimentos que devem ser utilizados nos
processos de liberação são os definidos no Rol de Procedimentos
Médicos Unimed, editado pela Unimed do Brasil, vigente na data do
atendimento. Caso a Unimed utilize outra codificação, deverá providenciar
internamente a equivalência.
8. Os códigos das diárias hospitalares a serem utilizados no processo de
liberação são os previstos no PTU, vigente na data de atendimento. Caso a
Unimed utilize outra codificação, deverá providenciar internamente a equivalência.
9. Os códigos dos materiais e medicamentos a serem utilizados no
processo de liberações são os da Tabela Nacional Unimed de Materiais e
Medicamentos (TNUMM), vigente na data de atendimento. Caso a Unimed
utilize outra codificação, deverá providenciar internamente a equivalência.
9.1 A Unimed Executora não deverá solicitar autorização de material e
medicamento de consumo à Unimed Origem, mesmo que ambas estejam
realizando o Intercâmbio Eletrônico de Liberações Direto (Online).
10. Nos casos de procedimentos realizados por pacote, a Unimed Origem
deve verificar junto ao Cadastro Nacional de Pacotes a existência ou
não do mesmo, bem como a sua composição. A Unimed Origem deve
acatar a negociação da Unimed Executora, desde que os valores de
honorários médicos e SADT não sejam superiores aos previstos no Rol de
Procedimentos Médicos Unimed vigente na data do atendimento.
Cabe ressaltar que nos casos de órteses, próteses e materiais especiais
devem ser respeitadas as regras constantes deste Manual.
11. No Intercâmbio Nacional não é permitida a solicitação do pedido
médico original ou cópia, seja por fax, CHAT ou e-mail.
12. A guarda de documentos com relação ao Termo de Consentimento
relativo às cirurgias de Vasectomia e Laqueadura é de responsabilidade
do estabelecimento de saúde onde foi executado o serviço, porém é
aconselhável que a Unimed Executora e a Unimed Origem guardem
uma cópia desta documentação. O envio desta documentação à Unimed
Origem deve ser realizado por meio do CHAT de Autorizações.
12.1. Cabe ao médico assistente a comunicação da realização dos
procedimentos junto aos órgãos competentes, conforme Legislação vigente.
13. Para as taxas pertinentes aos procedimentos realizados, não há
necessidade de autorização da Unimed Origem, pois somente deverão
ser cobradas as que estão de acordo com as regras estabelecidas no
Manual de Consultas e Normas de Auditoria Médica e Enfermagem.
14. Para os procedimentos que não possuem porte anestésico, caso
haja necessidade da participação do anestesista, não há necessidade de
autorização da Unimed Origem. A cobrança deste honorário deve ser
somente justificada em conta.
15. Há necessidade de autorização prévia da Unimed Origem para
todos os procedimentos não inclusos ou não constantes na “aba” de
cobertos no Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na data
95Manual de Intercâmbio Nacional94 Manual de Intercâmbio Nacional
do atendimento, ainda que seus valores sejam inferiores ou iguais a seis
consultas médicas eletivas, independentemente do tipo de status da
Unimed (On line ou Off line).
16. Fica obrigada a Unimed Executora solicitar autorização prévia à
Unimed Origem para os procedimentos com limitadores quantitativos
constantes do Rol de Procedimentos Médicos Unimed, vigente na data do
atendimento, independentemente do valor do procedimento.
17. Antes de encaminhar a solicitação de autorização à Unimed Origem, a
Unimed Executora é obrigada a auditar previamente toda internação e os
procedimentos relacionados à hemodinâmica, radiologia intervencionista
e medicamentos para tratamentos oncológicos (quimioterápicos,
hormonioterapia, imunoterapia, tratamento adjuvantes e neoadjuvantes),
mesmo que realizados em ambiente ambulatorial.
17.1. A Auditoria Médica da Unimed Executora deve obedecer aos
critérios preconizados pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos
Unimed e levar em consideração no ato da análise as mesmas
condições que possui com os seus clientes. Nos casos em que for
encontrada divergência, a Unimed Executora deve informar os fatos
por meio do CHAT de Autorizações. A Unimed Origem, por sua vez, é
responsável pela liberação ou não do procedimento, de acordo com
as informações recebidas da Unimed Executora.
18. As Unimeds ficam obrigadas a utilizar o Software Médico Nacional
de Oncologia disponibilizado pela Unimed do Brasil para todos os
procedimentos relacionados à quimioterapia e radioterapia.
19. A Unimed Executora deve levar em consideração as Recomendações
elaboradas pela Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em
Evidência (CTNMBE) para materiais e medicamentos que demonstrem as
indicações clínicas precisas para sua utilização e que não necessitam de
autorização da Unimed Origem.
20. Para o uso de órteses, próteses e materiais especiais definidos pelo
Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed, que fazem parte do ato
cirúrgico, cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria
prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis,
bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do
procedimento. O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente
a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as
legislações vigentes no país e oferecer pelo menos três marcas de produtos
de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas
junto à ANVISA, que atendam as características especificadas.
É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca
comercial exclusivos, conforme Legislação vigente.
21. A Unimed Executora fica obrigada no ato da solicitação de autorização
a encaminhar os valores dos materiais solicitados pelo médico assistente,
bem como as características do material (descrição, tipo, matéria prima,
dimensões e fabricante).
As autorizações ou negativas devem ser acompanhadas de parecer
identificado com o nome e número de inscrição no Conselho Regional
de Medicina do médico responsável pelo mesmo.
22. Os preços dos materiais (órteses, próteses e materiais especiais) devem
obedecer aos valores máximos negociados pelo Comitê Técnico Nacional
de Produtos Médicos Unimed (CTNPM) para os atendimentos nos Hospitais
próprios do Sistema Unimed e nos prestadores em que exista negociação
que permita a compra e a entrega direta dos referidos produtos, respeitando
sempre o limitador de valor negociado nacionalmente pelo CTNPM. Esta
regra não se aplica aos Hospitais de Tabela Própria ou Alto Custo.
97Manual de Intercâmbio Nacional96 Manual de Intercâmbio Nacional
23. O valor percentual da taxa de comercialização de órtese, prótese e materiais
especiais deve ser informado no ato da solicitação limitado ao máximo de
até 15%. Cabe ressaltar que a taxa de comercialização para órteses, próteses e
materiais especiais deve estar contratualizada com a rede credenciada. Esta
regra não se aplica aos Hospitais de Tabela Própria ou Alto Custo.
24. Quando algum procedimento for excluído do Rol de Procedimentos
Médicos Unimed por motivo de atualização, no período entre a emissão
da guia e a realização do procedimento pelo cliente, a Unimed Origem é
obrigada a emitir senha retroativa para que a Unimed Executora consiga
efetuar a cobrança e postar o arquivo TXT PTU A500, na Central de
Movimentação Batch.
12.4.1 – Atendimento Eletivo
a) A Unimed Executora deve solicitar autorização à Unimed Origem para todos
os procedimentos, independente do valor, desde que esteja online e disponha
de sistema de captura integrada com a rede credenciada.
a.1) A Unimed Origem deverá responder “autorizado” ou “negado” e não
poderá colocar com status de “pendente” os procedimentos com valor
menor ou igual a seis consultas médicas eletivas. Nestes casos apenas
checará as seguintes informações: situação cadastral (cliente ativo ou não);
mensalidade em dia (ou não); carência se houver; abrangência contratual
do plano; e tipo de acomodação. Com ressalva dos procedimentos com
limite técnico e dos constantes do item b, subitens b2 e b3, que poderão
ser respondidos como “pendentes”.
Não pode ocorrer negativa com a justificativa de limite técnico. Neste
caso, a Unimed Executora informará ao prestador que a solicitação está
“Pendente de Auditoria”.
a2) Para os procedimentos que necessitam de órteses, próteses e
materiais especiais, a Unimed Origem terá um prazo máximo de cinco
dias úteis a partir da solicitação para liberação dos procedimentos e,
conseqüentemente, os materiais contidos na solicitação. Caso contrário,
ultrapassado o prazo máximo de cinco dias úteis a solicitação será
considerada “autorizada” pela Unimed Executora.
b) Em caso de “time out / falha de comunicação”, “ausência de captura
integrada na rede credenciada” ou Unimed Offline, a Unimed Executora deverá
seguir as regras abaixo, desde que observadas a abrangência contratual, a
validade do cartão e a descrição de carência explícita claramente no seu verso,
conforme padrão nacional definido pelo CATI.
b1) Ficam liberados pela Unimed Executora, sem autorização da Unimed
Origem, atendimentos eletivos (consultas, exames, procedimentos
diagnósticos, terapêuticos e cirúrgicos ambulatoriais e seus respectivos
pacotes) constantes na aba “RN e TUSS cobertos” do Rol de
Procedimentos Médicos Unimed vigente na data do atendimento, cujo
valor unitário do procedimento seja igual ou inferior a seis consultas
médicas eletivas por procedimento (independente da quantidade do
mesmo serviço – valor unitário). Os materiais, medicamentos, insumos
radioativos e filme radiológico não devem ser considerados no cálculo
das seis consultas médicas eletivas
b2) Fica obrigada a Unimed Executora solicitar autorização prévia à
Unimed Origem para os procedimentos com limitadores quantitativos
constantes do Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na data do
atendimento, independentemente do valor do procedimento.
b3) Deverá obrigatoriamente ser solicitada autorização prévia da
Unimed Origem para todos os procedimentos cujos valores sejam
superiores a seis consultas médicas eletivas por procedimento, e seus
respectivos pacotes.
b4) É necessária autorização prévia da Unimed Origem para
procedimentos eletivos, de hemodinâmica, radiologia intervencionista,
e medicamentos para tratamentos oncológicos (quimioterápicos,
Hormonioterapia, Imunoterapia, Tratamentos Adjuvantes e Neoadjuvantes),
independente do valor, mesmo que realizado em ambiente ambulatorial.
99Manual de Intercâmbio Nacional98 Manual de Intercâmbio Nacional
b5) Toda internação eletiva deve ter autorização prévia da Unimed
Origem, inclusive para órtese, prótese e materiais especiais.
c) Quando a Unimed Origem comprovar que existem divergências dos valores
apresentados de órteses, próteses e materiais especiais em relação ao preço
cotado pela Unimed Executora, caberá a Unimed Origem encaminhar até três
orçamentos destes materiais (no formulário do fornecedor e não no formulário
da Unimed) na data da solicitação. O comparativo de valor deve levar em
consideração à especificação do produto que deve ser exatamente igual.
c1. A Unimed Origem avaliará criteriosamente o pedido e, nos casos de
inconsistências, o valor a ser pago à Unimed Executora será o de menor
valor cotado pela Unimed Origem ou, ainda, a Unimed Origem poderá
fornecer a órtese, prótese e materiais especiais diretamente ao prestador,
desde que a Unimed Executora permita a negociação direta. Esta regra
não se aplica aos Hospitais de Tabela Própria ou Alto Custo.
c2. Para o material negociado pelo CTNPM, fica a Unimed Executora
obrigada a acatar os valores negociados pelo referido Comitê. Cabe
ressaltar que se a negociação da Unimed Executora com o fornecedor for
inferior aos preços negociados pelo CTNPM, estes devem ser repassados
à Unimed Origem, conforme previsto no item 12.4 – subitem 22.
12.4.2 – Urgência/Emergência
O atendimento de urgência/emergência é assegurado em todo o território
nacional, independentemente da abrangência contratual do cliente e
mensagens restritivas constante no cartão magnético de identificação
Nos casos em que o cliente não possuir cobertura ou esteja em cumprimento
de carência, a Unimed Executora deve verificar as regras estabelecidas no item
de Remoção deste Manual.
12.4.2.1 Consulta e atendimento ambulatorial
a) A Unimed Executora deve solicitar autorização à Unimed Origem, para
as consultas de urgência/emergência, desde que disponha de sistema de
“captura integrada com a rede credenciada e esteja online”, que deverão
obrigatoriamente ser “autorizadas” ou “negadas”. Em nenhuma hipótese a
Unimed Origem poderá responder com a mensagem “pendente”.
a1) Os exames, procedimentos médicos, materiais e medicamentos
de consumo (exceto órteses, próteses e materiais especiais)
decorrentes da consulta já liberada pela Unimed Origem não
necessitam de autorização até o limite de seis consultas médicas
eletivas por procedimento, inclusive pacotes (independente da
quantidade do mesmo serviço – valor unitário), pois os mesmos estão
vinculados ao atendimento inicial.
a2) nos casos de cliente em cumprimento de carência, a Unimed
Origem fica obrigada a responder se “autorizada” ou “negada”
automaticamente. Nestas situações, a Unimed Origem não poderá
responder com a mensagem “pendente”. Nos casos de negativa
por cumprimento de carência, a Unimed Executora analisará com
a Unimed Origem o atendimento de urgência e emergência, antes
do envio da resposta à rede credenciada. Fica assegurada assistência
médica em ambiente ambulatorial por até 12 horas a ser pago pela
Unimed Origem.
a3) Em caso de “time out / falha de comunicação” , “ausência de
captura integrada na rede credenciada” ou “Unimed Offline” ficam
liberadas, sem necessidade de autorização da Unimed Origem,
as consultas, os exames e os outros procedimentos ambulatoriais,
bem como os respectivos pacotes, constantes na aba “RN e TUSS
Cobertos” do Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na
data do atendimento, até o limite de seis consultas médicas eletivas
por procedimento (independente da quantidade do mesmo
serviço – valor unitário), observada somente a validade do cartão
de identificação. Neste caso, os procedimentos decorrentes do
atendimento de urgência/emergência devem ser vinculados ao
atendimento inicial.
101Manual de Intercâmbio Nacional100 Manual de Intercâmbio Nacional
a.4. A Unimed Executora fica obrigada a solicitar autorização prévia à
Unimed Origem para os procedimentos com limitadores quantitativos
constantes do Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na
data do atendimento, independentemente do valor do procedimento.
12.4.2.2. Internação
b) A Unimed Executora deve solicitar autorização à Unimed Origem
para todas as internações de urgência/emergência, inclusive para órtese,
prótese e materiais especiais, desde que disponha de sistema de captura
integrada com a rede credenciada e esteja Online, devendo observar que:
b1) nos casos de “acidente pessoal” e “complicação de gestação”, é
assegurada ao cliente assistência médica para urgência/emergência,
não podendo a Unimed Origem negar o atendimento por “carência”.
Caso a Unimed Origem efetue a negativa, antes do envio da resposta
a rede credenciada, a Unimed Executora deverá solicitar revisão,
apresentando informações sobre o acidente pessoal ou complicação
da gestação. Após o envio das informações, a Unimed Origem fica
obrigada a retornar a transação como “autorizada” ou “negada”. Para
os casos negados, em que o cliente possua cobertura somente para
atendimento ambulatorial, deverá ser utilizada a regra de remoção.
b2) nos casos de cliente em cumprimento de carência, a Unimed
Origem fica obrigada a responder se “autorizada” ou “negada”. Neste
caso, a Unimed Origem não poderá responder com a mensagem
“pendente”. Em casos de urgência/emergência em que houve a
negativa, a Unimed Executora deverá solicitar revisão apresentando
informações para a avaliação, antes do envio da resposta à rede
credenciada. Após o envio das informações, a Unimed Origem fica
obrigada a retornar a transação como “autorizada” ou “negada”. Para
os casos negados, em que o cliente possua cobertura somente para
atendimento ambulatorial, deverá ser utilizada a regra constante
do item 12.4.5 – Regras para Liberação de Remoções. Neste caso, a
Unimed Origem fica responsável pelo pagamento das primeiras 12
horas do atendimento.
b3) Somente nos casos de exclusão do cliente, inadimplência
ou carência, observada a Legislação vigente, a Unimed Executora
encaminhará a negativa diretamente à rede credenciada, não
havendo necessidade de tratativa na Unimed Executora para estes
casos, especificamente.
c. Em caso de “time out / falha de comunicação”, “ausência de captura
integrada na rede credenciada” ou “Unimed Offline” , devem ser seguidas
as regras abaixo:
c1) Ficam liberados pela Unimed Executora, sem autorização prévia
da Unimed Origem, atendimentos de urgência/emergência (consultas,
exames, procedimentos diagnósticos, terapêuticos e cirúrgicos
ambulatoriais e respectivos pacotes) constantes na aba “RN e TUSS
Cobertos” do Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na
data do atendimento, independente da abrangência contratual do
plano, de mensagens restritivas, observada a validade do cartão de
identificação.
c2) A Unimed Executora fica obrigada a solicitar autorização prévia à
Unimed Origem para os procedimentos com limitadores quantitativos
constantes do Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na
data do atendimento, independentemente do valor do procedimento.
c3) A Unimed Executora deve notificar à Unimed Origem em até
dois dias úteis após a data do atendimento todas as internações de
urgência/emergência, inclusive para órtese e prótese dos planos
regulamentados, considerando a legislação vigente. A utilização de
órtese, prótese e materiais especiais para planos não regulamentados
deverá ter autorização da Unimed Origem.
12.4.3 – Paciente Internado
a. Para a continuidade do atendimento já liberado ao cliente internado ou para
103Manual de Intercâmbio Nacional102 Manual de Intercâmbio Nacional
os atendimentos aprovados por outras regras deste Manual (exemplo: decurso
de prazo), há necessidade de autorização da Unimed Origem para:
a1) - inclusão de novos procedimentos cirúrgicos;
a2) - uso de prótese, órtese e materiais especiais, mesmo aqueles que
fazem parte do ato cirúrgico;
a3) - medicamentos para tratamentos oncológicos (quimioterápicos,
Hormonioterapia, Imunoterapia, Tratamentos Adjuvantes e Neoadjuvantes);
a4) - hemodinâmica;
a5) - radiologia intervencionista;
a6) - prorrogações das internações psiquiátricas, seja por doença ou
dependência química;
b. As demais prorrogações ficam liberadas pela Unimed Executora sem
autorização da Unimed Origem, observando os critérios de controle e
avaliação do paciente. A Unimed Executora deve obrigatoriamente informar à
Unimed Origem a cada cinco dias de permanência hospitalar as autorizações
realizadas, por meio de uma transação de “Pedido de Autorização”. Se o
paciente ficar internado por um período inferior ao prazo acima mencionado, a
informação, também, deverá ocorrer obrigatoriamente.
A Unimed Executora fica obrigada a descrever no CHAT a evolução clínica
sempre que houver notificação de prorrogação. Em caso de dúvidas, a
Auditoria da Unimed Origem deve manter contato com a Unimed Executora
para esclarecimentos.
b1) As Unimeds que estiverem com o status de Online devem
obrigatoriamente configurar seus autorizadores para que as prorrogações
das diárias e internações clínicas sejam autorizadas automaticamente,
não deixando as mesmas com o status de “pendente” ou “negado”. Se
a Unimed não responder dentro do prazo de dois dias úteis, a transação
será autorizada automaticamente pelo WSD.
b2) Não poderá ocorrer negativa, solicitação de relatórios ou
complementos para este caso em específico, desde que a evolução
clínica do paciente esteja devidamente informada.
b3) A comunicação deve ocorrer durante a internação e não após a alta
do paciente.
c. Caso exista a necessidade de transferir o paciente de acomodação
enfermaria ou apartamento para a Unidade de Terapia Intensiva ou similar
e vice-versa, a Unimed Executora deve obrigatoriamente informar em até
dois dias úteis à Unimed Origem a troca de acomodação, por meio de uma
transação de “Pedido de Autorização”, devendo a Unimed Origem autorizar
obrigatoriamente a transação.
12.4.4 Atendimento aos recém-nascidos
Todo o atendimento (consultas, exames, procedimentos diagnósticos,
terapêuticos, cirúrgicos ambulatoriais e internação) ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor ocorrerá mediante autorização da Unimed
Origem, independentemente dos primeiros 30 dias após o nascimento ou da
adoção. Não cabe a Unimed Executora avaliar a data de adoção e se o parto
foi realizado pela Unimed.
12.4.5 Regras para liberação de remoções
Para as remoções terrestres, que estão sob as regras abaixo, não há
necessidade de autorização prévia da Unimed Origem, independentemente
da Unimed estar Online ou Offline, mas caberá a Unimed Executora observar
a terapêutica a ser administrada e analisar o melhor prestador para o
acompanhamento do paciente, evitando remoções desnecessárias.
a) nos casos em que o cliente necessite de internação, se a Unimed Origem
negar o atendimento por ausência de cobertura contratual ou por carência
ou por estar sujeito à Cobertura Parcial Temporária (CPT), poderá remover o
cliente para sua área de ação ou outra localidade. Caberá a Unimed Executora
disponibilizar o transporte com os recursos necessários a fim de garantir a
manutenção da vida, sendo que esta responsabilidade só cessará quando for
efetuado o registro na unidade do Sistema Único de Saúde (SUS).
105Manual de Intercâmbio Nacional104 Manual de Intercâmbio Nacional
a1) Quando houver dificuldades na remoção terrestre do paciente, a
Unimed Executora fica obrigada a comunicar o fato imediatamente à
Unimed responsável pelo risco financeiro do cliente.
b) Caberá a Unimed Origem ou a Unimed Destino, quando repasse em pré-
pagamento, a responsabilidade pelo pagamento integral das despesas relativo
ao atendimento, incluindo o transporte, até o efetivo registro do paciente no
Sistema Único de Saúde (SUS). Esta regra não será válida nos casos em que
o paciente ou seus responsáveis optarem pela continuidade do atendimento
em unidade diferente daquela para a qual seria transferido, mediante assinatura
de termo de responsabilidade desobrigando a operadora da responsabilidade
médica e do ônus financeiro da remoção.
c) Quando não for possível a remoção por risco à vida, o cliente e o prestador
do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da
continuidade da assistência, desobrigando a operadora do ônus.
d) As remoções aéreas serão sempre de responsabilidade da Unimed Origem
do cliente, salvo acordo entre as partes.
e) As remoções terrestres de pacientes internados para realização de exames
dentro da área de ação da Unimed Executora serão efetuadas, sem autorização
da Unimed Origem, independentemente do tipo de plano (regulamentado ou
não-regulamentado).
e1) quando as remoções forem realizadas fora da área de ação da
Unimed Executora, deve existir autorização prévia, exceto nos casos de
urgência/emergência.
f) As remoções terrestres inter-hospitalares, realizadas dentro da área de ação
da Unimed Executora, serão efetuadas, sem autorização, independentemente
do tipo de plano (regulamentado ou não-regulamentado).
g) Caso o paciente esteja realizando algum procedimento fora do ambiente hospitalar
e seu estado de saúde venha agravar e o estabelecimento não possua equipamento
necessário para a manutenção da vida, a remoção será realizada sem autorização da
Unimed Origem para outro estabelecimento que possua os recursos necessários.
h) Nos casos de remoção terrestre para realização de exames em outro
prestador por motivo de quebra de aparelho ou manutenção dele, este custo
não deverá ser repassado para a Unimed Origem, sendo absorvido pelo
próprio prestador ou pela Unimed Executora.
i) A operadora que ao fazer a remoção terrestre de seu cliente, colocá-lo aos
cuidados de outra Unimed, será responsável pelos custos da internação e
tratamento, não sendo admitida a transferência desta responsabilidade sem a
expressa concordância da Unimed Executora.
107Manual de Intercâmbio Nacional107 Manual de Intercâmbio Nacional
13. cobrança de intercâmbio
109Manual de Intercâmbio Nacional108 Manual de Intercâmbio Nacional
1. Todo o processo de cobrança deve obrigatoriamente atender as regras
citadas neste Manual.
2. Serão exigidos em Custo Operacional os procedimentos realizados:
2.1. em clientes atendidos eventualmente e habitualmente;
2.2. mediante autorização da Unimed Origem para os casos não
contemplados na cobertura dos clientes repassados em pré-pagamento;
2.3 As cobranças na modalidade de Custo Operacional (Habitual
ou Eventual) estarão sujeitas a um percentual de taxa de custeio
administrativo que deverá ser aplicado no valor de cada procedimento e
não sobre o valor total da fatura.
3. Ficou definido pelos membros do Fórum Unimed que a taxa de custeio
administrativo será aplicada de acordo com a classificação das Unimeds no
Intercâmbio Eletrônico (ranking), divulgada pela Unimed do Brasil, levando em
consideração a data de postagem dos arquivos na Central de Movimentações Batch.
4. A Unimed Executora somente poderá cobrar os procedimentos e despesas
efetivamente realizados.
5. Os honorários médicos e SADT serão cobrados de acordo com os valores
previstos no Rol de Procedimentos Médicos Unimed, vigente na data do
cobrança de intercâmbio
atendimento, independentemente do valor pago ao prestador de serviço ou
médico cooperado.
6. É terminantemente proibido no Intercâmbio Nacional o refaturamento de
taxas, materiais, medicamentos e diárias.
13.2.1 Emissão da cobrança
A Unimed Executora/Destino deverá efetuar a cobrança contra a Unimed
identificada no código descrito no cartão magnético de identificação do
cliente observando:
a) Toda cobrança de atendimento prestado no intercâmbio,
obrigatoriamente, deve ser encaminhada por meio do arquivo TXT PTU
A500 - Notas de Fatura em Intercâmbio vigente.
b) o arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercâmbio precisa
conter dados da fatura e das notas de atendimentos, devendo ser
postado juntamente com os documentos digitalizados obrigatórios de
envio na Central de Movimentações Batch, responsável pela validação de
layout , e, posteriormente, transmitido. Caso a Central de Movimentações
Batch não disponibilize o arquivo para a Unimed Origem, a Unimed
Executora fará as devidas correções e postará novo arquivo.
Cabe ressaltar que o vencimento da fatura será contado a partir da data
de postagem do arquivo corrigido e dos documentos obrigatórios.
b1) A Unimed Origem somente receberá arquivos devidamente
validados pela Central de Movimentações Batch.
b2) Para os arquivos que foram validados pela Central de
Movimentações Batch (layout), mas que contenham erros acima
de 50% do valor total da fatura, a Unimed Origem deve, em até 3
três dias úteis, encaminhar o relatório detalhado de erros à Unimed
Executora, por meio da Central de Movimentações Batch.
111Manual de Intercâmbio Nacional110 Manual de Intercâmbio Nacional
b3) A Unimed Executora fica obrigada a cancelar a fatura/arquivo
devolvida pela Unimed Origem.
b4) A Unimed Executora corrigirá as inconsistências apresentadas e
emitirá uma nova fatura com vencimento contado a partir da data de
postagem do arquivo e dos documentos obrigatórios.
b5) A nota fiscal/fatura será impressa após a validação do arquivo,
ou seja, eletronicamente, salvo se a Legislação Municipal estabelecer
outra forma de emissão de documento. Portanto, não é necessário
o seu envio por meio físico, ou seja, via correio. Caberá a Unimed
Origem a impressão da mesma ou a guarda do arquivo em padrão
PDF gerado pela Central de Movimentações Batch.
b6) É obrigatória a impressão da capa de lote gerada pela Central
de Movimentações Batch, quando for necessário o envio dos
documentos obrigatórios que não forem disponibilizados na
Central de Movimentações Batch. Neste caso, a data de vencimento
da fatura passa a ser contada a partir da data de postagem do
documento físico.
b7) A mensagem enviada pela Central de Movimentações Batch
informando que existem arquivos a serem processados pela Unimed
Origem vale apenas como alerta, cabendo esta verificar diariamente
se existem arquivos disponibilizados pela Unimed Executora
pendentes de serem processados. O e-mail é apenas um lembrete
não sendo passível de glosa.
b8) As cobranças dos serviços prestados com prazo superior
a 150 dias obrigatoriamente deverão ser enviadas em arquivo
TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercâmbio, e separada da
cobrança efetuada dentro do prazo regulamentado neste Manual.
As Unimeds devem negociar e documentar entre si a aceitação
e o prazo de pagamento desta cobrança. Neste caso, a Unimed
Executora deve anexar na Central de Movimentação Batch a troca
de documentos autorizando a cobrança.
c) No caso de internação, a Unimed Executora fica obrigada a atender as
regras abaixo:
c1) Guia de Solicitação de Internação: enviar cópia da guia assinada
somente pelo cliente ou responsável legal via correio ou postar na
Central de Movimentação Batch.
c2) Conta Hospitalar da rede credenciada:
c2.1) a Unimed Executora deverá encaminhar as despesas
realizadas pelo cliente de forma detalhada (item a item sem
código genérico) no arquivo TXT A500 - Notas de Fatura em
Intercâmbio.
c2.2) quando a Unimed Executora não encaminhar as despesas
hospitalares realizadas pelo cliente de forma detalhada (item a
item sem código genérico) arquivo TXT PTU A500 - Notas de
Fatura em Intercâmbio, por não existir a respectiva codificação
nas tabelas de Intercâmbio, fica obrigada a enviar cópia da
conta hospitalar ou postar a documentação na Central de
Movimentação Batch.
c3) relatório da Auditoria Médica:
c3.1) é obrigatório o envio do documento preenchido para
contas hospitalares com valores superiores a R$ 10mil, incluindo
as despesas hospitalares e outros procedimentos decorrentes
da internação, conforme as regras estabelecidas pelo Colégio
Nacional de Auditores Médicos Unimed. O relatório deve estar
assinado pela auditoria médica e/ou auditoria de enfermagem
da Unimed Executora, de acordo com as suas respectivas
competências técnicas.
c3.2) para contas de internações inferiores ao valor referenciado
no item acima é obrigatório o carimbo e a assinatura da auditoria
médica e/ou da auditoria de enfermagem da Unimed Executora
em documento que possa comprovar a realização da Auditoria,
de acordo com as suas respectivas competências técnicas.
113Manual de Intercâmbio Nacional112 Manual de Intercâmbio Nacional
c4) Os serviços hospitalares (diárias e taxas) deverão ser cobrados
de acordo com as regras estabelecidas no Manual de Normas e
Consultas de Auditoria Médica e Enfermagem, cujos valores deverão
ser idênticos aos contratualizados com a rede credenciada.
c5) Os materiais (órteses, próteses e materiais especiais) serão cobrados
tendo como limite máximo os valores negociados pelo Comitê Técnico
Nacional de Produtos Médicos Unimed (CTNPM) e divulgados pela
Unimed do Brasil, exceto para os prestadores classificados como Tabela
Própria ou Alto Custo. Para os materiais que não forem negociados
pelo CTNPM, a Unimed Executora deve repassar aos clientes de
Intercâmbio os valores contratualizados com a rede credenciada.
Os valores cobrados no Intercâmbio Nacional não podem ser superiores
a tabela SIMPRO – Preço de fábrica, vigente na data do atendimento.
c5.1) Taxa de comercialização
A taxa de comercialização somente pode ser cobrada sobre
órtese, prótese e materiais especiais respeitando o limite máximo
de até 15%, desde que contratualizada com a rede credenciada.
Não é obrigatório o envio da nota fiscal de órtese,e prótese e
materiais especiais.
c6) Os medicamentos serão cobrados pela Unimed Executora aos
clientes de Intercâmbio de acordo com os valores contratualizados
com a rede credenciada, tendo como teto máximo os valores
publicados pela Revista Brasíndice (preço máximo ao consumidor),
respeitando-se o ICMS da região executora.
d. Quando encontrar divergência de valores nas despesas hospitalares
e pacotes (diárias, taxas, materiais e medicamentos) entre o que foi
informado no arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercâmbio
e o valor que consta na conta física, a Unimed Origem efetuará o
pagamento pelo de menor valor.
e. A Unimed Executora/Destino deverá remeter as internações
hospitalares e os procedimentos ambulatoriais na forma de “conta
fechada”, ou seja, contemplando os honorários médicos, as despesas
hospitalares e os serviços auxiliares de diagnose e terapia (SADT), além de
outras despesas e serviços utilizados durante o período de internação.
e.1) Será considerada, para efeito de “conta fechada”, a primeira conta
enviada pela Unimed Executora à Unimed Origem, não cabendo
cobranças posteriores e ressalvado o disposto no item “f” descrito a seguir.
f) É permitida a cobrança em separado de itens isolados, nas seguintes condições:
f1) reapresentações dos prestadores decorrentes de glosas julgadas indevidas.
f1.1) Além do prazo de 150 dias para apresentação da cobrança,
nas ocorrências previstas no item acima, a data limite para
apresentação desta cobrança poderá ser prorrogada por mais
60 dias, sem a taxa de custeio administrativo, totalizando o prazo
máximo de 210 dias, contados da data do atendimento/alta.
f1.2) A Unimed Executora deve encaminhar juntamente com a
cobrança a justificativa da rede credenciada para o recurso de glosa;
f2) cobranças de serviços de terceiros (laboratórios, banco de sangue,
remoções, tratamentos seriados, órtese e prótese) envolvidos na
internação não enviadas com a conta das despesas hospitalares.
f3) As guias especificadas nos itens acima devem sempre fazer
referência à Guia principal, no arquivo TXT PTU A500 - Notas de
Fatura em Intercâmbio.
g) Nos casos de internações são permitidas as cobranças parciais desde
que não ultrapasse os 60 dias de internação, devendo ser observada a
regra de conta fechada. Contudo, a Unimed Executora deverá fazer esta
indicação no arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercâmbio
(campo TP_FATURAMENTO). Não havendo esta informação, a cobrança
subseqüente estará passível de glosa por parte da Unimed Origem. Cabe
ressaltar que a Guia de Solicitação de Internação será encaminhada
apenas na primeira cobrança.
h. Nos casos de atendimento ambulatorial ou pacientes não internados
fica obrigada a cumprir as regras abaixo:
115Manual de Intercâmbio Nacional114 Manual de Intercâmbio Nacional
h1) a Unimed Executora deverá encaminhar as despesas realizadas
pelo cliente de forma detalhada (item a item sem código genérico)
no arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercâmbio.
h1.2) quando a Unimed Executora não encaminhar as despesas
ambulatoriais realizadas pelo cliente de forma detalhada (item a
item sem código genérico) no arquivo TXT PTU A500 - Notas de
Fatura em Intercâmbio, por não existir a respectiva codificação nas
tabelas de Intercâmbio, ela fica obrigada a enviar o descritivo do que
efetivamente foi utilizado (item a item sem código genérico) ou postar
a documentação detalhada na Central de Movimentação Batch.
i) A cobrança de procedimento realizada na forma de pacote deve ser
efetuada com os valores totais, de acordo com cada tipo de serviço, ou
seja, valor total dos materiais, dos medicamentos, das taxas, das diárias e,
quando estiver incluso, dos honorários médicos e SADT.
j) Os documentos originais e/ou registros eletrônicos referentes às
situações mencionadas nos item 13.2.1 – Emissão de Cobrança – letras c e
h deverão ser arquivados na Unimed Executora e estar disponíveis por um
período de 10 anos. Neste prazo, a Unimed Origem poderá solicitar por
escrito estas notas, apenas para esclarecer eventuais solicitações judiciais
e questionamentos dos clientes. A Unimed Executora deve fornecer a
documentação solicitada pela Unimed Origem no prazo máximo de 15 dias
corridos e, nos casos de processos judiciais, o envio deve ser imediato.
k) Caso a Unimed Origem necessite de extratos referentes a quaisquer
tipos de procedimentos, deverá emiti-los por empresa/cliente com base
no arquivo TXT PTU A500 – Notas de Fatura em Intercâmbio ou arquivo
TXT PTU A700 - Serviços Prestados em Pré-Pagamento – enviado pela
Unimed Executora/Destino, não cabendo glosa, contestação ou devolução
de fatura para ela pelo não envio dos extratos.
l) Os serviços hospitalares (diárias e taxas) serão cobrados de acordo com
as regras estabelecidas no Manual de Consultas das Normas de Auditoria
Médica e Enfermagem. Quando se tratar de Hospitais de Tabela Própria e
de Alto Custo verificar a regra mencionada no caput 10.3 – Tipos de Rede.
m) A Unimed Origem poderá realizar Auditoria Médica/ Enfermagem e
Farmacêutica, na rede credenciada da Unimed Executora, desde que esta
autorize e os auditores da Unimed Origem estejam acompanhados pelos
auditores da Unimed Executora.
n) A Unimed Origem, em comum acordo com a Unimed Executora
e o prestador do serviço, poderá efetuar diretamente a compra e o
pagamento de órtese e prótese, sendo que ela fica obrigada a informar
para a Unimed Executora o valor negociado para que esta possa
efetuar a cobrança da taxa de comercialização de até 15%, desde que
contratualizada com a rede credenciada.
n1) A Unimed Executora pode cobrar a taxa de custeio administrativo
sobre o valor da órtese e prótese, quando o material for adquirido e
pago diretamente pela Unimed Origem.
117 Manual de Intercâmbio Nacional
14.critérios e prazos
para apresentação ou reapresentação de
faturas e notas
119Manual de Intercâmbio Nacional118 Manual de Intercâmbio Nacional
14.1. PRAZO PARA APRESENTAÇÃO DAS COBRANÇAS
As notas deverão ser apresentadas no prazo máximo de 90 dias da data do
atendimento, alta do paciente internado ou a última autorização, desde que a
solicitação ocorra em até 15 dias da alta do paciente, até a validação do arquivo
TXT PTU A500 - Notas de Fatura em Intercâmbio pela Central de Movimentação
Batch, incluindo o valor da taxa de custeio administrativo, prorrogáveis por mais
60 dias, excluindo-se o valor da taxa de custeio administrativo.
Também é permitida reapresentações de cobrança da rede credenciada
decorrentes de glosas julgadas indevidas, cujo prazo máximo é de 210 dias
contados a partir da data do atendimento e/ou alta do paciente internado,
excluindo-se o valor da taxa de custeio administrativo, conforme mencionado
no item 13.2.1 item f, subitem f1.
14.2. PAGAMENTO DAS FATURAS
Nos casos em que for detectada glosa ou erro superior a 50% do valor da
fatura, esta será devolvida juntamente com o relatório de erros, por meio da
Central de Movimentação Batch no prazo estipulado no item 13.2.1 – Emissão
de Cobrança.
A Unimed deverá emitir uma nova fatura para os casos de devolução da
fatura. Não poderá ser utilizado o mesmo número da fatura devolvida por
questões contábeis.
critérios e prazos para apresentação ou reapresentação de faturas e notas
a) O pagamento integral ocorrerá quando não houver glosas ou divergências
nos documentos apresentados ou quando a análise da fatura não for concluída
até o seu vencimento;
b) O pagamento com glosa somente é permitido até a data de vencimento
da fatura.
121 Manual de Intercâmbio Nacional
15. prazo parapagamento das
faturas
123Manual de Intercâmbio Nacional122 Manual de Intercâmbio Nacional
15.1. VENCIMENTO DAS FATURAS
a) A fatura de repasse em Pré-Pagamento vencerá 15 dias da data de
postagem do arquivo TXT PTU A800 – Fatura/Demonstrativo, conforme
previsto no item 9.2.1 Repasse em Pré-pagamento.
b) A fatura de atendimentos em Custo Operacional vencerá de acordo com as
regras e prazos abaixo mencionados:
b1) A data de vencimento da fatura será de 15 dias corridos contados
da data de inclusão do arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em
Intercâmbio na Central de Movimentação Batch com os documentos
digitalizados ou o envio dos documentos físicos devidamente comprovados
por meio do registro do AR (aviso de recebimento) ou protocolo de entrega.
b.2 Caso os documentos físicos não cheguem dentro do prazo de até
sete dias úteis, após a inclusão do arquivo TXT PTU A500 - Notas de
Fatura em Intercâmbio na Central de Movimentação Batch, a Unimed
Origem solicitará a prorrogação do vencimento da fatura por 15 dias
corridos da data do recebimento da documentação digitalizada ou
física devidamente comprovada por meio do registro do AR (aviso de
recebimento) ou protocolo de entrega.
Caso o documento não chegue à Unimed Origem dentro do prazo
estabelecido acima, a devolução ocorre a partir do oitavo dia útil,
seguindo as regras estabelecidas neste Manual de devolução ou glosa/
contestação de fatura.
prazo para pagamento das faturas
b3) O recebimento do documento físico não será aceito sem a
postagem/validação do arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em
Intercâmbio, pela Central de Movimentação Batch. Caso ocorra, a Unimed
Origem deve efetuar a devolução dos documentos dentro do prazo
máximo de três dias úteis do recebimento da documentação.
b4) A análise parcial não poderá ser realizada sem a documentação
digitalizada ou física, ou seja, a fatura não poderá ser analisada apenas
com o envio do arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura em
Intercâmbio, exceto nos casos em que o documento digitalizado ou físico
esteja dispensado.
b5) A Unimed que efetuar o pagamento por crédito em conta corrente
deverá obrigatoriamente informar por e-mail os números e os valores das
faturas as quais se refere, incluindo a especificação de glosas.
b6) Obrigatoriamente, as Unimeds devem postar seus arquivos de
cobrança entre os dias 1º e 23 de cada mês, não sendo possível a
emissão da fatura e geração/ postagem do arquivo fora deste período.
b6.1) Se o dia 23 coincidir com o final de semana ou feriado, os
arquivos deverão ser encaminhados no último dia útil que o antecede.
125Manual de Intercâmbio Nacional125 Manual de Intercâmbio Nacional
16. tipos de glosas
127Manual de Intercâmbio Nacional126 Manual de Intercâmbio Nacional
16.1. TIPOS DE GLOSAS NÃO PERMITIDAS:
a) Por falta de documentos digitalizados e/ou físicos, exceto os mencionados
no item 13.2.1 – Emissão de Cobrança;
b) Para atender normas ou tabelas próprias das seguradoras ou fundos
específicos;
c) Seriadas, conforme definido no item 3.3 - Conceitos Básicos da Terminologia
Utilizada no Intercâmbio;
d) Por falta de prontuário médico ou qualquer outro documento que infrinja o
Código de Ética Médica;
e) Por interpretação do tipo de procedimento médico (cirúrgico ou clínico);
f) De taxa de comercialização, desde que tenha sido autorizada previamente
pela Unimed Origem de acordo com os critérios definidos neste Manual;
g) Quando a Unimed Executora liberar a realização de procedimentos
(apenas SADT) devido à solicitação de profissionais médicos que não
fazem parte da rede credenciada até o limite de seis consultas médicas
eletivas. Para procedimentos acima deste limite é necessária autorização da
Unimed Origem;
h) Por mecanismos de regulação (limite técnico) realizados pela Unimed
Origem;
i) De procedimentos e itens previamente autorizados pela Unimed Origem e
efetivamente realizados pela Unimed Executora dentro dos prazos e normas
estabelecidos neste Manual;
tipos de glosasj) Por ausência de indicação clínica ou justificativa nas consultas, inclusive as
de pronto- socorro. Nos casos de consulta retorno, a Unimed Executora deve
enviar a justificativa médica, quando solicitada;
k) Que contrariem as normas deste Manual, sendo que os casos omissos serão
definidos pelo Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed; e
l) Glosas técnicas (médica e/ou enfermagem) efetuadas por profissionais não
habilitados.
16.2. TIPOS DE GLOSAS PERMITIDAS:
A Unimed Origem poderá efetuar glosas técnicas e médicas, devidamente
justificadas, na ocorrência dos seguintes casos:
a) Na realização de consultas de um mesmo beneficiário, por um mesmo
médico, pela mesma patologia, dentro de um período inferior ou igual a 20
dias, contados a partir do primeiro dia subseqüente da realização da consulta.
a1) Essa regra não se aplica para consultas em pronto-socorro.
a2) A Unimed Executora é responsável pelo controle do prazo de retorno
da consulta, cabendo glosa da Unimed Origem mesmo que tenha sido
previamente autorizada pelo Intercâmbio Eletrônico de Liberações.
b) Quando a cobrança for referente aos procedimentos cobertos pelo
contrato padrão de Intercâmbio e o cliente esteja repassado em Pré-
pagamento, compete à Unimed Destino o pagamento.
c) Cobrança de valores em desacordo com o Rol de Procedimentos Médicos
Unimed e as regras do Manual de Consulta das Normas de Auditoria Médica e
Enfermagem.
d) Realização de procedimentos que não foram previamente autorizados e
que não estejam cobertos pelo plano padrão do Intercâmbio.
e) Procedimentos realizados em cumprimento de carência, cobertura parcial
temporária (CPT) e restrições (validade, descrição e área de abrangência
geográfica de cobertura contratual) identificadas no cartão magnético de
identificação do cliente.
129Manual de Intercâmbio Nacional128 Manual de Intercâmbio Nacional
f) Código de identificação do cliente incorreto.
g) Ausência da documentação relacionada no item 13.2.1 - Emissão da
Cobrança deste Manual.
h) Cobranças em discordância com os prazos previstos neste Manual.
i) Cobrança das despesas de acompanhantes, exceto nos casos previstos em
Lei – pacientes idosos (acima de 60 anos), menores de 18 anos e parturientes -
independentemente do tipo de contrato, regulamentado ou não.
j) Remoção, exceto as previstas no item 12.4.5 deste Manual.
k) Contas de internações superiores a R$ 10 mil, sem o envio do relatório da
Auditoria Médica de Intercâmbio da Unimed Executora/Destino preenchido e
assinado pelo médico auditor e/ou enfermagem.
l) Falta de identificação detalhada no arquivo TXT PTU A500 - Notas de Fatura
em Intercâmbio do valor dos materiais, medicamentos, taxas, diárias e honorários
médicos, exceto nos casos de cobranças realizadas na forma de pacote.
m) Cobrança de procedimentos em discordância com a codificação e as
Instruções Gerais do Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na data
do atendimento.
n) Procedimentos, medicamentos e materiais considerados experimentais.
o) Alteração ou rasura no documento apresentado pela rede credenciada da
Unimed Executora, referente à quantidade e/ou aos valores de diárias, taxas,
materiais e medicamentos que sejam superiores aos apresentados e cobrados
em conta. A glosa deve ser realizada integralmente pela Unimed Origem.
p) Quando a Unimed Executora não informar o número de autorização
fornecido pela Unimed Origem, principalmente quando ambas estiverem
realizando o Intercâmbio Eletrônico de Liberações Direto. Caso não estejam
integradas eletronicamente, ou seja, Direto, não caberá a glosa para
procedimentos que não exijam autorização prévia.
129 Manual de Intercâmbio Nacional
17. processo de contestação
131Manual de Intercâmbio Nacional130 Manual de Intercâmbio Nacional
AJIUS – Análise de Ajuste do Intercâmbio entre as Unimeds
17.1 CONCEITO
É o processo eletrônico de contestação realizado pelas Unimeds, quando
uma das partes envolvidas não concorda com a cobrança apresentada. Este
questionamento somente pode ser iniciado após o pagamento parcial ou
integral da fatura inicial, respeitando os prazos contidos neste Manual e as
regras das Câmaras de Compensação.
A vigência deste processo será de caráter obrigatório a partir de 01.01.2012.
De junho a dezembro de 2011, as Unimeds opcionalmente poderão utilizar a
ferramenta para glosa e contestação. Neste período esta ferramenta não fará
parte da classificação das Unimeds no ranking do Intercâmbio Eletrônico.
As regras e os prazos estarão disponíveis no Manual Operacional do AJIUS.
Para as glosas ou contestações feitas até a implantação obrigatória do AJIUS,
seguem as regras abaixo:
17.2 CONTESTAÇÃO
Nota de Crédito/Nota de Débito (pagamento integral)
A nota de crédito/débito será emitida para cobrar da Unimed Executora glosas
processo de contestaçãoapuradas posteriormente ao pagamento da fatura inicial, somente quando a
fatura original for paga pelo valor integral.
a) Para os processos de questionamentos devem ser observadas as seguintes regras:
a1) quando os documentos de cobrança forem disponibilizados na
Central de Movimentação Batch (digitalizados), a Unimed Origem deverá
enviar apenas o relatório (demonstrativo/aviso de glosa) contendo os
dados da glosa/contestação à Unimed Executora;
a2) quando os documentos de cobrança forem enviados via correio,
a Unimed Origem deverá encaminhar o relatório (demonstrativo/aviso
de glosa) e os documentos, contendo os dados da glosa/contestação, à
Unimed Executora.
a3)No caso de documentação enviada por Correio, as Unimeds ficam obrigadas
a encaminhar a documentação via AR ou outro meio ágil e seguro, no qual seja
possível a comprovação dos seus encaminhamentos e recebimentos.
b) A contestação da Unimed Origem poderá ser emitida em até 60 dias da data
do vencimento da fatura original. Ela deve ser analisada pela Unimed Executora,
levando em consideração as normas do Intercâmbio Nacional, e quitada pelo
montante do valor, exceto nos casos previstos no item 17.3 Pagamento com glosa.
c) A Unimed Executora está obrigada a quitar a nota de crédito/débito emitida
pela Unimed Origem, exceto quando for detectada erro ou glosa superior a
50% do valor da referida nota. Havendo discordância dos valores exigidos,
disporá de 30 dias, a partir do vencimento, para emitir uma nova nota de
crédito/débito contra a Unimed Origem, pela diferença contestada.
d) Nos casos de recontestação, a Unimed Origem deverá quitar a nota de
crédito/débito emitida pela Unimed Executora, exceto nas situações em que
for detectado erro ou glosa superior a 50% do valor da referida nota, e poderá
interpor recurso perante à Câmara Técnica de Intercâmbio da Unimed do Brasil
ou das Federações Estaduais ou Regionais (nos casos de Unimeds do mesmo
Estado) no prazo máximo de 30 dias contados a partir da data do vencimento
da referida nota de crédito/débito.
133Manual de Intercâmbio Nacional132 Manual de Intercâmbio Nacional
e) As Unimeds a partir do parecer da Câmara Técnica Nacional, Estadual ou
Regional de Intercâmbio terão o prazo máximo de 30 dias para cumprimento
do parecer da Câmara.
f) A solicitação de parecer à Câmara Técnica somente poderá ser pleiteada
após esgotadas as possibilidades do fluxo citado acima. Cabe ressaltar que
qualquer uma das partes envolvidas poderá remeter o processo à Câmara.
17.3. PAGAMENTO COM GLOSA
a) A glosa somente é permitida até a data do vencimento da fatura.
b) Para os pagamentos efetuados com glosa é obrigatório o cumprimento das
regras abaixo:
b1) quando os documentos de cobrança forem disponibilizados na
Central de Movimentação Batch (digitalizados), a Unimed Origem deverá
enviar apenas o relatório (demonstrativo/aviso de glosa) contendo os
dados da glosa/contestação à Unimed Executora;
b2) quando os documentos de cobrança forem enviados via correio,
a Unimed Origem deverá encaminhar o relatório (demonstrativo/aviso
de glosa) e os documentos, contendo os dados da glosa/contestação, à
Unimed Executora.
b2.1) No caso da documentação ter sido enviada por Correio, as Unimeds
ficam obrigadas a fazê-la por AR ou outro meio de envio ágil e seguro,
no qual seja possível a comprovação dos seus encaminhamentos e
recebimentos.
c) Os documentos que justificaram a glosa, juntamente com o respectivo Aviso
de Glosa, deverão ser enviados à Unimed Executora até a data do vencimento
da fatura emitida por ela. Caso não sejam enviados, a Unimed Executora
emitirá uma nota de crédito/débito no prazo de 15 dias do vencimento da
fatura no valor da diferença apurada, que deverá ser quitada integralmente pela
Unimed Origem, não cabendo contestação posterior.
17.4. CONTESTAÇÃO DO AVISO DE GLOSA POR MEIO DE NOTA DE
CRÉDITO/DÉBITO (RECONTESTAÇÃO)
a) As notas de crédito/débito deverão ser emitidas separadamente de outras
notas de crédito/débito, ou seja, para cada fatura emitida deverá ser gerada
uma nota de crédito/débito.
b) A contestação do Aviso de Glosa deverá ser enviada em até 60 dias,
contados da data de sua postagem.
c) Nos casos em que os prazos tenham expirado e não exista qualquer
pagamento ou acordo entre as partes, a Unimed que se sentir prejudicada
poderá interpor recurso perante à Câmara Técnica de Intercâmbio da Unimed
do Brasil, Federação Estadual ou Regional, que deve emitir parecer final em até
60 dias, contados da data de envio (postagem) do processo.
135Manual de Intercâmbio Nacional135 Manual de Intercâmbio Nacional
18. câmara de compensação:
regional e/ou nacional
137Manual de Intercâmbio Nacional136 Manual de Intercâmbio Nacional
a) Quando os atendimentos envolverem Unimeds que integrem uma
mesma Câmara de Compensação, prevalecerá as normas de relacionamento
definidas por ela.
b) A integração financeira das diversas cobranças do Sistema Cooperativo
Unimed deverá transitar, preferencialmente, pelas Câmaras de Compensação.
c) Como nos acordos de Câmara de Compensação não há glosas, deverão ser
respeitadas as suas normas.
d) As Câmaras de Compensação terão data a serem estipuladas por suas
respectivas administradoras, de acordo com seus cronogramas, para geração
do arquivo TXT PTU A600 – Faturas para Câmara de Compensação ,por meio
da Central de Movimentação Batch. O arquivo TXT PTU A600 – Faturas para
Câmara de Compensação será gerado automaticamente de acordo com as
parametrizações das Câmaras (cadastradas pelos administradores), somente
para o arquivo TXT PTU A500 – Notas de Fatura em Intercâmbio postados e
validados dentro do prazo.
e) A penalidade para o não processamento, exclusão ou reinclusão indevida
da Câmara será a mesma prevista no item 19.1 “Glosas indevidas.” As normas de
gerenciamento para estes casos deverão estar devidamente documentadas no
acordo operacional assinado entre as partes.
f) Os prazos de cobrança contidos neste Manual não se aplicam aos
faturamentos realizados por meio das Câmaras de Compensação, pois elas já
possuem prazos definidos, conforme mencionado neste caput.
câmara de compensação:regional e/ou nacional
g) As Confederações e Federações ficam obrigadas a encaminhar para a
Unimed do Brasil documentos comprobatórios sobre a adesão e/ou exclusão
de Unimeds na Câmara que está sob sua responsabilidade.
139Manual de Intercâmbio Nacional139 Manual de Intercâmbio Nacional
19.procedimento
operacional no descumprimento de
quaisquer regrasdeste manual
141Manual de Intercâmbio Nacional140 Manual de Intercâmbio Nacional
19.1. GLOSAS INDEVIDAS
a) A Unimed que glosar ou contestar indevidamente arcará com juros de 2%
ao mês mais correção calculada pelo Certificado de Depósito Interbancário
(CDI) ou por outro índice que venha a substituí-lo, dando origem a nova fatura
por parte da Unimed lesada.
b) Neste caso em específico, a Unimed Executora não pode suspender o
atendimento. Caso não ocorra entendimento entre as partes, o caso deve ser remetido
para análise da Câmara Técnica Nacional, Estadual ou Regional de Intercâmbio.
19.2 INADIMPLÊNCIA
a) As Unimeds inadimplentes estarão sujeitas ao pagamento de 2% de juros
ao mês mais correção monetária calculada pelo Certificado de Depósito
Interbancário (CDI) ou por outro índice que venha a substituí-lo, a contar
da data do vencimento da fatura até a sua liquidação. Em Câmara de
Compensação vale a regra assinada no acordo entre as participantes.
b) Além da penalidade prevista acima, quando não houver o pagamento de
fatura no período superior a 30 dias da data da fatura com maior vencimento,
a Unimed Executora notificará a Unimed Origem e a Unimed do Brasil, e, a
partir daquela data, serão contados 10 dias corridos para a suspensão do
atendimento até a regularização dos débitos pendentes, inclusive os juros
devidos. O retorno do atendimento acontecerá a partir da quitação do débito.
procedimento operacional no descumprimento de quaisquer regras deste manual
c) Sem prejuízo da penalidade prevista na letra ”a” deste item e na letra
d - das Disposições Gerais, a Unimed do Brasil ou as Federações poderão
suspender o atendimento em âmbito nacional, estadual ou regional até a
efetiva regularização do débito pendente (juros derivados e valor maior
cobrado a Unimed Origem), inclusive o pagamento da multa devida.
143Manual de Intercâmbio Nacional143 Manual de Intercâmbio Nacional
20. disposições gerais
145Manual de Intercâmbio Nacional144 Manual de Intercâmbio Nacional
a) As Unimeds associadas, direta ou indiretamente, à Unimed do Brasil ou à
Central Nacional Unimed são obrigadas a cumprir as regras definidas neste Manual.
b) As Unimeds que se sentirem prejudicadas ou não concordarem com o
parecer das Federações Estaduais ou Regionais poderão recorrer à Unimed do
Brasil, que emitirá parecer final no prazo de até 60 dias.
c) O descumprimento das normas contidas neste Manual sujeitará o infrator as
seguintes penalidades:
c1) multa de 100% sobre as infrações que determinem prejuízo
quantificavel monetariamente; ou
c2) multa de R$ 1.000,00 quando a infração não tiver expressão
econômica, sem prejuízo de específica indenização por danos e perdas.
d) Fica terminantemente proibido o refaturamento de contas ambulatoriais e
hospitalares (diárias, taxas, materiais e medicamentos) no Intercâmbio Nacional.
Nos casos em que for comprovado o refaturamento em qualquer um dos
itens cobrados, a Unimed Executora fica obrigada a devolver os valores
cobrados a maior à Unimed Origem. Fica também obrigada a pagar multa
de 150% dos valores refaturados, no prazo máximo de 15 dias da data de
notificação da análise realizada pelas Câmaras Técnicas Estaduais, Regionais
ou pela Unimed do Brasil.
Cabe ressaltar que esta regra, também, é válida nos casos em que for
comprovada a existência de tabelas com valores diferentes para clientes locais
e clientes de Intercâmbio.
disposições gerais
O valor da multa será destinado ao Fundo Institucional Unimed (FIU),
responsável pela preservação da marca, quando tratar-se de Unimeds de
diferentes Federações.
e) As Unimeds devem comunicar à Diretoria de Integração Cooperativista
da Unimed do Brasil os fatos ocorridos que divirjam das regras/normas
estabelecidas neste Manual.
f) Para as infrações e as normas que contenham penas específicas não se
aplicam as regras contidas neste tópico, na letra “c” - subitem “c1” e “c2”.
g) O presente Manual estará em constante revisão. Portanto, as propostas de ajuste
deverão ser enviadas para avaliação do Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed.
h) Os Manuais Nacionais de Consultas das Normas de Auditoria Médica e
Enfermagem, Saúde Ocupacional e Acidente de Trabalho são segmentos
especializados deste Manual submetidos as normas comuns.
i) É vedada a venda ou a comercialização de planos coletivos empresariais,
por adesão e individual/familiar, na área de ação de outra Unimed sem o seu
consentimento prévio, respeitando os tipos de contratos e abrangência.
j) A Unimed que comercializar contratos com atendimento nacional deverá
obedecer aos critérios de comercialização definidos pela Unimed do Brasil em
Norma Derivada que trata sobre o assunto.
k) É proibido no Intercâmbio Nacional o repasse e o atendimento de clientes
de operadoras concorrentes, sob pena de perda do direito de uso da Marca,
após a devida averiguação e constatação do fato pela Unimed do Brasil.
l) Somente serão atendidos por meio do Intercâmbio os clientes portadores
do cartão de identificação Unimed e contratantes de uma das cooperativas
integrantes do Sistema Cooperativo Unimed.
m) É assegurado atendimento aos clientes de empresas de “autogestão”,
portadores do cartão de identificação Unimed, desde que não comercializem
plano de saúde
n) É passível de análise pela Auditoria da Unimed Origem procedimentos
liberados mas que por ventura seja comprovada algum tipo irregular de
solicitação ou cobrança. Neste caso, a Unimed Origem poderá efetuar a glosa
147Manual de Intercâmbio Nacional146 Manual de Intercâmbio Nacional
desde que possua subsídios e provas que comprovem tal fato.
o) A validação das informações de preços dos procedimentos realizados
na forma de “pacotes” no Cadastro Nacional de Pacotes e Tabelas será de
responsabilidade das Federações com suas respectivas federadas, e, nos casos
em que não for Federada, caberá a Unimed do Brasil.
o1) Somente não ocorrerá a publicação de valores nos casos em que no
contrato existir “confidencialidade” das informações.
p) Operação Olho Vivo – a Unimed do Brasil pode formar equipes
multidisciplinares para realizar auditorias nos contratos e processos das
Unimeds sempre que os julgar necessários.
q) Situações não regradas por este Manual poderá ser objeto de acordo entre
as Unimeds envolvidas.
r) As exceções serão motivo de proposta ao Comitê Nacional de
Intercâmbio Unimed.
s) Os casos omissos serão definidos pelo Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed.
t) A Câmara Técnica Estadual, Regional ou Nacional tem o direito de solicitar
qualquer tipo de documento, bem como, se for o caso, instaurar auditoria
administrativa local. Se comprovado o problema, a Câmara tem o direito de
aplicar as sanções definidas pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil.
147 Manual de Intercâmbio Nacional
A. anexos
149Manual de Intercâmbio Nacional148 Manual de Intercâmbio Nacional
01 Padrão de Coberturas
02 Tabela Hospitalar de Referência para reembolso – Urgência/Emergência
03 Tabela de Planos Padrão do Intercâmbio
04 Formulário: Auditoria Médica de Intercâmbio
05 Formulário: Relatório de Perícia Médica
06 Formulário: Termo de Ciência
07 Formulário: Prontuário de Perícia Médica – Cirurgia Bariátrica
08 Regulamento da Câmara Técnica Nacional de Intercâmbio
anexos
AN
EXO
01
COBERTURAS E EXCLUSÕES –CONTRATOS PADRÕES
PROCEDIMENTO QUANTIDADE/LIMITAÇÃO
Vídeolaparoscopia diagnóstica 01 usuário/ano
Analgesia em parto normal –
Cirurgia Cardíaca sem prótese –
Homeopatia e Psiquiatria (somente consultas) –
Internações Clínicas, Cirúrgicas 90 dias usuário/ano, não cumulativo
Internação em UTI30 dias usuário/ano, não cumulativo e incluído no período da internação
Ultra-sonografia 03 usuário/ano
Fisioterapia 20 sessões usuário/ano
Radioterapia Oncológica20 aplicações usuário/ano, prorro-
gáveis por 10 aplicações
Quimioterapia Oncológica 12 sessões usuário/ano
Diálise Peritonial ou hemodiálise 03 sessões usuário/ano
Angiografia 01 usuário/ano
PRODUTO TRADICIONAL EMPRESARIAL (A E B)As coberturas do Plano Tradicional Empresarial contemplam consultas médicas
e serviços auxiliares de diagnose e terapia (SADT), bem como internações
hospitalares, em enfermaria para o plano básico (A) e apartamento para o plano
especial (B), em todas as especialidades constantes na THM/AMB-92, incluindo:
151Manual de Intercâmbio Nacional150 Manual de Intercâmbio Nacional
Potencial evocado 01 usuário/ano
Holter 02 usuário/ano
Cineangiocoronariografia 01 usuário/ano
Densitometria Óssea 01 usuário/ano
Ressonância Magnética 01 usuário/ano
Litotripsia extracorpórea 01 tratamento usuário/ano
Cintilografia 02 usuário/ano
Eletroneuromiografia 02 usuário/ano
Prova de função pulmonar 01 prova completa usuário/ano
Radiologia Intervencionista 01 usuário/ano
Tomografia simples ou computadorizada 01 usuário/ano
Ecocardiografia bidimensional com Doppler colorido ou não
02 usuário/ano
OBSERVAÇÃO: Não estão previstos nas coberturas dos Planos Tradicionais
A e B a liberação e o pagamento de procedimentos realizados por vídeo,
exceto o procedimento de Vídeolaparoscopia Diagnóstica.
PRODUTO NOVO UNIPLAN - MÓDULO BÁSICOASSEGURA ASSISTÊNCIA MÉDICA NAS ESPECIALIDADES CLÍNICAS E/OU CIRÚRGICAS (EXCETO CARDÍACAS), A SEGUIR RELACIONADAS DE ACORDO COM O MÓDULO CONTRATADO:
Alergologia e Imunologia
Anestesiologia
Angiologia
Cardiologia (excluídas as cirurgias)
Citopatologia
Clínica médica ou Medicina Interna
Dermatologia
Endocrinologia e Metabologia
Fisiatria
Gastroenterologia
Geriatria
Genética Clínica
Ginecologia e Obstetrícia
Hematologia
Homeopatia (somente consultas)
Infectologia
PATOLOGIAS DIFERENCIADAS, APÓS CARÊNCIA DE 365 (TREZENTOS E SESSENTA E CINCO) DIAS:
Nefrologia
Neurofisiologia Clínica
Neurologia
Oftalmologia
Oncologia (cancerologia)
Ortopedia
Otorrinolaringologia
Pediatria
Pneumologia
Proctologia
Psiquiatria (somente consultas)
Reumatologia
Traumatologia
Urologia
Adenóides e Amigdalite Crônica
Aderências e Bridas
Bócio
Cálculos Renais e de Vesícula Biliar
Cirurgia de Varizes
Cisto do Ovário
Criptorquidia
Desvio de Septo
Fimose
Halux Valgus
Hérnias
Hipospádia
Miomatose Uterina
Otite Média Crônica
Tumor e Hiperplasia da Próstata
Tumores de Pele
Tumores e Nódulos de Tireóide
Tumores Mamários
Turbinectomia
•A Cirurgia Plástica Reparadora terá cobertura contratual quando efetuada,
exclusivamente, para restauração de funções em órgãos, membros e regiões
153Manual de Intercâmbio Nacional152 Manual de Intercâmbio Nacional
atingidos em virtude de acidentes pessoais ocorridos na vigência deste
contrato para o usuário e que estejam causando problemas funcionais.
•A permanência do usuário em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) será limitada
a 15 (quinze) dias por usuário, por ano civil, não acumuláveis de ano para
ano e não intercambiáveis com as diárias de enfermaria que estão limitadas
a 60 (sessenta) dias prorrogáveis estes por mais 30 (trinta) dias, desde que
justificada pelo médico assistente.
SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA:
PROCEDIMENTOS – MÓDULO BÁSICO QUANTIDADE/LIMITAÇÃO
Analgesia de parto –
Análises Clínicas –
Cintilografia de tiróide 01 ano/ usuário
Densitometria Óssea 01 ano/ usuário
Ecocardiograma Uni e Bi; comdoppler não colorido
01 ano/ usuário
Eletrocardiograma convencional –
Eletroencefalograma convencional –
Eletromiografia 01 ano/ usuário
Endoscopia –
Espirometria –
Exames anatomopatológicos e citológicos (exceto necrópsia)
–
Exames e testes alergológicos –
Exames e testes oftlamológicos eotorrinolaringológicos
–
Exames radiológicos (exceto radiologia intervencionista)
–
MÓDULO 2 QUANTIDADE/LIMITAÇÃO
Angiografia 02 ano/ usuário
Densitometria Óssea 02 ano/ usuário
MÓDULO 1
Acomodação diferenciada em apartamento ou quarto privativo com banheiro e direito a acompanhante
Fisioterapia 20 sessões por patologia
Hemodiálise e Diálise peritoneal, não estando cobertos os casos crônicos, mesmo em fase aguda
Limitado a 06 sessões cada uma, por usuário, por ano civil
Holter 01 ano/ usuário
Internações hospitalares para tratamento clínico, cirúrgico e obstétrico em acomodação coletiva
Limitado a 60 dias por usuário/ano, prorrogados por + 30 dias
Litotripsia 01 ano/ usuário
Potencial evocado 01 ano/ usuário
Prova de função pulmonar completa 01 ano/ usuário
Quimioterapia (dentro dos limites necessários ao tratamento de acordo com o tipo e localização da patologia)
–
Radiodiagnóstico –
Radioterapia (dentro dos limites necessáriosao tratamento de acordo com o tipo e ocalização da patologia)
–
Teste ergométrico –
Tococardiografia (durante o trabalho de parto) –
Tomografia computadorizada 01 ano/ usuário
Ultra-sonografia 01 ano/ patologia/ usuário, mais as obstétricas que estão limitadas a
02 por gestação
UTI 15 dias ano/usuário inseridos na
internação
155Manual de Intercâmbio Nacional154 Manual de Intercâmbio Nacional
Ecocardiografia com mapeamento, com fluxo a cores com doppler, colorido ou não
02 ano/ usuário
Eletrocardiografia dinâmica (Holter) –
Laparoscopia Diagnóstica –
Medicina nuclear –
Provas de função pulmonar –
Ressônancia nuclear magnética 02 ano/ usuário
Tomografia computadorizada –
Ultra-sonografia –
Eletroencefalograma com mapeamento cerebral 01 ano/ usuário
Radiologia Intervencionista (exceto cardiológica) –
Videolaparoscopia Cirúrgica –
Videolaparoscopia Diagnóstica 01 ano/ usuário
MÓDULO 3 QUANTIDADE/LIMITAÇÃO
UTI 90 dias/ano/usuário inseridos na
internação
Procedimentos de hemodinâmica e cirurgia cardíaca
VALVOPATIAS
Comissurotomia sem CEC;
Comissurotomia com CEC;
Troca valvar única - valvoplastia;
Troca valvar múltipla;
CORONARIOPATIAS
Anastomose Mamária-coronária;
Anerurismectomia de ventrículo esquerdo;
Ponte de safena aorto-coronária.Anastomose coronária;
Revascularização do miocárdio e outros proce-dimentos : carótida, valvas, aneurismas etc;
Revascularização do miocárdio sem CEC.
DEFEITOS CONGÊNITOS
Canal arterial persistente - correção cirúrgica;
Cirurgia em criança de baixo peso com CEC ( 10Kg.);
Cirurgia paliativas ( Anastomose sistêmico, ban-dagem, aplicação Cia );
Coartação da aorta - Correção cirúrgica;
Correção com CEC;
OUTROS PROCEDIMENTOS:
Aneurisma Aorta-Torácica - Correção cirúrgica;
Aneurisma Tóraco-Abdominal - Correção cirúrgica;
Biópsia do miocárdio;
Cardiotomia ( ferimento, corpo estranho, exploração );
Colocação de balão intraórtico;
Drenagem do pericárdio;
Pericardiocentese;
Pericardiectomia;
MARCA PASSO: (EXCETO APARELHO)
Instalação do aparelho ( Endocárdio , epicárdio );
Recolocação do eletrodo;
Troca de gerador (exceto aparelho);
SERVIÇOS BÁSICOS NECESSÁRIOS:
Perfusionista;
HEMODINÂMICA;
Cateterismo cardíaco direito e esquerdo com ou sem oximetria;
157Manual de Intercâmbio Nacional156 Manual de Intercâmbio Nacional
Cateterismo direito+esquerdo+cineangiocardiografia;
Cateterismo direito+esquerdo+cineangiocoronariografia;
Cineangiocardiografia;
Cineangiocardiografia com Rashkind;
Cinecoronariografia;
Cineangiocardiografia com aortografia-completa;
Cineangiocardiografia com carotidoangiografia bilateral;
Coronariografia com angioplastia;
Estudo da função do nó sinoatrial e do sistema de condução, inclusive com provas farmacológicas;
Valvoplastia com cateter ( pulmonar, aórtica ou mitral );
Hemodinâmica terapêutica mediante avaliação técnica da auditoria médica da UNIMED.
As próteses cardíacas, autorizadas pela UNIMED, serão aquelas de natureza biológica e de fabricação nacional, exceto nos casos configurados pela equipe de cirurgia e em que haja indicação absoluta de prótese mecânica.
A implantação de marca passo artificial cardíaco permanente será oferecida de acordo com os critérios preconizados pelo Departamento de Estimulação Cardíaca artificial (DECA), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e do departamento de Arritmias e Eletrofisio-logia Cardíaca (DAEC, da Sociedade Brasileira de Cardiologia - DECA/ DAEC – 1990).
Este opcional não cobre transplantes, bem como exames específicos para este fim e despesas com doadores de órgãos.
MÓDULO 4 – HOSPITAIS DE CATEGORIA DIFERENCIADA
Os Hospitais desta natureza serão aqueles informados pelas Unimeds, no arquivo PTU A400, periodicamente enviado à Central Nacional Unimed.
PRODUTO UNIPLAN - MÓDULO BÁSICO
Assegura assistência médica nas especialidades clínicas e/ou cirúrgicas (exceto
cardíacas), a seguir relacionadas, de acordo com o módulo contratado.
A Cirurgia Plástica Reparadora terá cobertura contratual quando efetuada,
exclusivamente, para restauração de funções em órgãos, membros e regiões
atingidos em virtude de acidentes pessoais ocorridos na vigência do contrato
para o usuário e que estejam causando problemas funcionais.
A permanência do usuário em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) será limitada
a 10 (dez) dias/usuário/ ano civil, não acumuláveis de ano para ano e não
intercambiáveis com as diárias de enfermaria que estão limitada a 30 (trinta) dias
prorrogáveis estes por mais 30 (trinta) dias, desde que justificada pelo médico
assistente, não podendo exceder o total de 90 (noventa) dias.
Alergologia e Imunologia
Anestesiologia
Angiologia
Broncoesofagologia
Cardiologia (excluídas as cirurgias)
Citopatologia
Clínica Médica ou Medicina Interna
Dermatologia
Endocrinologia e Metabologia
Fisiatria
Gastroenterologia
Geriatria
Genética Clínica
Ginecologia e Obstetrícia
Hematologia
Hansenologia
Homeopatia (somente consultas)
Infectologia
Nefrologia
Neurofisiologia Clínica
Neurocirurgia
Neurologia
Oftalmologia
Oncologia (cancerologia)
Ortopedia
Otorrinolaringologia
Pediatria
Pneumologia
Proctologia
Psiquiatria (somente consultas)
Reumatologia
Traumatologia
Urologia
Cirurgias de Cabeça e Pescoço, da
Mão, Geral (exceto as cardíacas),
Torácica, Vascular Periférica, Plástica
Reparadora, Gastroenterológica e
Pediátrica
159Manual de Intercâmbio Nacional158 Manual de Intercâmbio Nacional
SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA:
PROCEDIMENTOS – MÓDULO BÁSICO QUANTIDADE/LIMITAÇÃO
Análises Clínicas e exames anatomopatológicos e citológicos (exceto necropsia)
–
Eletrocardiograma convencional –
Eletroencefalograma –
Endoscopia –
Exames radiológicos (exceto radiologia intervencionista)
Espirometrialimitada 20 sessões por ano/
modalidade e patologia
Fisioterapia –
Exames e testes alergológicos –
Exames e testes oftalmológicos –
Exames e testes otorrinolaringológicoslimitada até 20 sessões por ano/
usuário
Quimioterapia até 3 aplicações/ usuário/ ano
nos casos de intoxicação exógena aguda e insuficiência renal aguda
Hemodiálise –
Teste ergométrico 1 por ano/ patologia
Ultra-sonografia 20 aplicações ano/ usuário
Radioterapia 20 aplicações ano/ usuário
Quimioterapia –
Tococardiografia –
A permanência do usuário em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) será limitada a 10 (dez) dias/ usuário/ ano civil, não acumuláveis de ano para ano e não intercambiáveis com as diárias de enfermaria que estão limitadas a 30 (trinta) dias prorrogáveis estes por mais 30 (trinta) dias, desde que justificada pelo médico assistente, não podendo exceder o total de 90 (noventa) dias.
MÓDULO 2 QUANTIDADE/LIMITAÇÃO
Densitometria óssea 01 ano/ usuário
Ecocardiografia bidimensional, colorida ounão e Holter
–
Eletromiografia, angiografia ( exceto cineangiocoronariografia)
–
Laparoscopia Diagnóstica –
Medicina nuclear –
Provas de função pulmonar –
Ressônancia nuclear magnética 01 ano/usuário
Tomografia computadorizada –
Ultra-sonografia –
MÓDULO 3
Litotripsia
UTI ( 90 dias, ano/ usuário - inseridos na internação )
Procedimentos de hemodinâmica e cirurgia cardíaca
VALVOPATIAS
Comissurotomia sem CEC;
Comissurotomia com CEC;
Troca valvar única – valvoplastia;
Troca valvar múltipla;
CORONARIOPATIAS
Aneurismectomia de ventrículo esquerdo;
MÓDULO 1
Acomodação diferenciada em apartamento. ou quarto privativo com banheiro e direito a acompanhante
161Manual de Intercâmbio Nacional160 Manual de Intercâmbio Nacional
Ponte de safena aorto-coronária. Anastomose mamária coronária;
Revascularização do miocárdio e outros procedimentos : carótida, valvas, aneurismas etc;
Revascularização do miocárdio sem CEC.
DEFEITOS CONGÊNITOS
Canal arterial persistente – correção cirúrgica;
Cirurgia em criança de baixo peso com CEC ( 10Kg.);
Cirurgia paliativas ( Anastomose sistêmico, bandagem, aplicação Cia );
Coartação da aorta - Correção cirúrgica;
Correção do CEC;
Valvotomia sem CEC;
OUTROS PROCEDIMENTOS:
Aneurisma Aorta-Torácica - Correção cirúrgica;
Aneurisma Toráco-Abdominal - Correção cirúrgica;
Biópsia do miocárdio;
Cardiotomia ( ferimento, corpo estranho, exploração );
Colocação de balão intraórtico;
Drenagem do pericárdio;
Pericardiocentese;
Pericardiectomia;
MARCA PASSO: (EXCETO APARELHO)
Instalação do aparelho ( Endocárdio , epicárdio );
Recolocação do eletrodo;
Troca de gerador (exceto aparelho);
SERVIÇOS BÁSICOS NECESSÁRIOS:
Perfusionista;
HEMODINÂMICA:
Cateterismo cardíaco direito e esquerdo com ou sem oximetria;
Cateterismo direito+esquerdo+cineangiocardiografia;
Cateterismo direito+esquerdo+cineangiocoronáriografia;
Cineangiocardiografia;
Cineangiocardiografia com Rashkind;
Cineangiocardiografia com aortografia-completa;
Cineangiocardiografia com carotidoangiografia bilateral;
Coronariografia com angioplastia;
Estudo da função do nó sinoatrial e do sistema de condução, inclusive com provas farmacológicas;
Estudo da função do nó sinoatrial e do sistema de condução;
Valvoplastia com cateter ( pulmonar, aórtica ou mitral ); As próteses cardíacas, autorizadas pela UNIMED, serão aquelas de natureza biológica e de fabricação nacional, exceto nos casos configurados pela equipe de cirurgia e em que haja indicação absoluta de prótese mecânica. A implantação de marca passo artificial cardíaco permanente será oferecida de acordo com os critérios preconizados pelo Departamento de Estimulação Cardíaca artificial (DECA), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e do Departamento de Arritmias e Eletrofisiologia Cardíaca (DAEC, da Sociedade Brasileira de Cardiologia - DECA/ DAEC - 1990).Este opcional não dará cobertura para transplantes, bem como exames específicos para este fim e despesas com doadores de órgãos.
As próteses cardíacas, autorizadas pela UNIMED, serão aquelas de natureza biológica e de fabricação nacional, exceto nos casos configurados pela equipe de cirurgia e em que haja indicação absoluta de prótese mecânica. A implantação de marca passo artificial cardíaco permanente será oferecida de acordo com os critérios preconizados pelo Departamento de Estimulação Cardíaca artificial (DECA), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e do Departamento de Arritmias e Eletrofisiologia Cardíaca (DAEC, da Sociedade Brasileira de Cardiologia - DECA/ DAEC - 1990).
Este opcional não dará cobertura para transplantes, bem como exames específicos para este fim e despesas com doadores de órgãos.
OS SERVIÇOS ABAIXO RELACIONADOS ESTÃO EXCLUÍDOS DAS COBERTURAS
DOS PRODUTOS UNIPLAN, NOVO UNIPLAN E TRADICIONAL EMPRESARIAL
1. Tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não
reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia
(S.N.F.M.F.), cirurgias e tratamentos não éticos ou ilegais, cirurgias para
mudança de sexo e inseminação artificial;
163Manual de Intercâmbio Nacional162 Manual de Intercâmbio Nacional
2. Tratamento odontológico ou ortodontológico, mesmo em casos de
acidentes pessoais;
3. Atendimento nos casos de epidemias, calamidade pública, conflitos sociais,
guerras, revoluções e outras perturbações da ordem pública, e ainda
de envenenamentos de caráter coletivo ou outra causa física que atinja
maciçamente a população;
4. Tratamentos e cirurgias decorrentes de danos físicos ou lesões causados
por radiações ou emanações nucleares ou ionizantes.
PARA OS PRODUTOS UNIPLAN, NOVO UNIPLAN, TRADICIONAL EMPRESARIAL
NÃO ESTÃO ASSEGURADAS, AS DESPESAS REFERENTES A:
1. Consultas, tratamentos e internações realizados antes do início da cobertura
ou do cumprimento das carências previstas, bem como tratamentos
de doenças ou lesões existentes antes da inclusão do usuário e de
complicações delas decorrentes;
2. Vacinas; medicamentos importados, exceto aqueles sem similar nacional ou
cujos custos sejam inferiores ou iguais aos nacionais;
3. Tratamentos e cirurgias por controle de natalidade, para infertilidade,
esterilidade e suas conseqüências, bem como tratamento cirúrgico e
exames laboratoriais diagnósticos e de preservação para todos os tipos de
impotência sexual;
4. Cirurgias para miopia, hipermetropia e astigmatismo;
5. Tratamentos para patologias congênitas, exceto para os nascidos durante
a vigência do contrato (vigência esta considerada para o usuário titular),
desde que o parto esteja coberto por este contrato, restrito o tratamento
aos limites da cobertura contratual;
6. Transplantes e implantes, inclusive despesas com doadores;
7. Tratamento fonoaudiológicos e com psicólogos;
8. Enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;
9. Cirurgias plásticas, exceto as reparadoras, decorrentes de acidentes
ocorridos na vigência do contrato (vigência esta considerada para o
usuário), e que estejam causando problemas funcionais; tratamentos
clínicos e/ou cirúrgicos por motivo de senilidade, para rejuvenescimento,
bem como para prevenção de envelhecimento, para emagrecimento ou
ganho de peso; tratamentos com finalidade estética, cosmética ou para
alterações somáticas, ficando claro que a mamoplastia não está assegurada,
ainda que a hipertrofia mamária possa repercutir sobre a coluna vertebral;
10. Psicoses, inclusive traumática ou puerperal, causadas por epilepsia
traumática ou essencial, neuroses e todas as demais doenças psíquicas
que exijam internação, psicanálise e psicoterapia, exceto o primeiro
atendimento;
11. Medicamentos e materiais cirúrgicos, exceto em internações e atendimento
em pronto-socorro;
12. “Check-up”, investigação diagnóstica eletiva, em regime de internação
hospitalar, necrópsias, monitoragem fetal (exceto tococardiografia), medicina
ortomolecular e mineralograma do cabelo, exames para piscina e ginástica;
13. Tratamento clínico ou cirúrgico de moléstias infecto-contagiosas de
notificação compulsória, inclusive AIDS;
14. Marca-passo, lente intra-ocular, aparelhos ortopédicos, válvulas, próteses e
órteses de qualquer natureza;
15. Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
16. Acidentes de trabalho e suas conseqüências, bem como doenças
profissionais, exceto primeiros socorros;
17. Exames admissionais, demissionais e periódicos;
18. Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência
ou urgência;
19. Tratamento esclerosante, laserterapia e micro cirurgia de varizes;
20. Remoção ou transporte de pacientes;
21. Casos de acidente, lesões ou qualquer entidade mórbida provocados por
embriaguez ou uso de drogas de qualquer espécie;
22. Qualquer ato ilícito devidamente comprovado, inclusive tentativa de suicídio;
165Manual de Intercâmbio Nacional164 Manual de Intercâmbio Nacional
23. Betaterapia, imunoterapia; diálise e hemodiálise, para pacientes crônicos,
mesmo em fase aguda;
24. Tratamentos de lesões ou doenças causadas por atos reconhecidamente
perigosos, praticados pelo usuário e que não sejam motivados por
necessidade justificada (nos termos do art. 160 do código civil) ou ainda
causados por competição com veículos, inclusive treinos preparatórios, ou
outras atividades esportivas de risco voluntário;
25. Não estando cobertas também as despesas não relacionadas diretamente
com o tratamento médico-hospitalar, inclusive ligações telefônicas,
despesas de acompanhante ou outras que excedam o limite e condições
do (s) módulo (s) contratado (s).
26. Cirurgias de esterilização definitiva bem como implante coclear.
PRODUTO REGULAMENTADO
De acordo com as regras estabelecidas no item 9.2.1 – Repasse em Pré-
Pagamento do Manual de Intercâmbio Nacional as Unimeds devem negociar
entre si o valor de repasse bem como as coberturas.
OBSERVAÇÃO: Os serviços não assegurados por este Contrato, poderão
ser executados a critério da Unimed Origem mediante autorização prévia,
que os pagará pelo sistema de custo operacional, de acordo com os
valores pactuados por ocasião do atendimento, valores estes que serão
pautados pela Tabela da AMB.
AN
EXO
02
TABELA HOSPITALAR DEREFERÊNCIA PARA REEMBOLSO
1. DIÁRIAS HOSPITALARES FATOR VALOR ATÉ
Apartamento dia 169,39
Berçário dia 59,34
Berçário Patológico dia 93,01
Enfermaria dia 85,00
Isolamento (Apartamento) dia 218,10
Isolamento (Enfermaria) dia 83,39
Semi Intensiva dia 210,09
UTI dia 319,14
UTI Neo Natal / Pediátrica dia 240,56
2. GASES FATOR
Ar Comprimido hora 4,81
Óxido Nitroso hora 24,06
Oxigênio hora 6,41
3. TAXAS BLOCO CIRÚRGICO FATOR
Porte 0 (Cirurgia Pequena) uso 36,89
Porte 1 (Cirurgia Pequena) uso 88,20
Porte 2 (Cirurgia Média) uso 133,11
Porte 3 (Cirurgia Média) uso 176,41
Porte 4 (Cirurgia Grande) uso 238,95
167Manual de Intercâmbio Nacional166 Manual de Intercâmbio Nacional
Porte 5 (Cirurgia Grande) uso 293,48
Porte 6 (Cirurgia Especial) uso 428,19
Porte 7 (Cirurgia Especial) uso 524,41
Porte 8 (Cirurgia Especial) uso 618,00
4. TAXA DE SALAS ESPECIAIS(EXCETO BLOCO CIRÚRGICO) FATOR VALOR ATÉ
Endoscopia (Urologia/Digestiva/Respiratória) Exame 28,87
Quimioterapia Sessão 25,66
Radiologia (Exames Contrastados) Exame 56,13
Recuperação Pós-Anestésica Uso 22,45
Sala Observação em Pronto-Socorro (até 12 horas) Uso 30,47
Taxa de sala para outros procedimentos Uso 16,04
Sala de Hemodiálise Uso 42,00
5. TAXA DE EQUIPAMENTOS ESPECIAIS FATOR VALOR ATÉ
Artroscópio Uso 56,13
Bomba de Circulação Extra Corpórea Uso 42,00
Desfribrilador Elétrico (Cardioversão) fora UTI/CC Uso 22,45
Diálise Peritonial Sessão 48,11
Facoemulsificador Uso 38,49
Fototerapia (fora Berçário, UTI e Semi) uso (6 horas) 6,41
Hemodiálise Sessão 48,11
Hemodinâmica Uso 224,52
Laparoscópio Uso 56,13
Marcapasso Externo-Cardíaco Temporário Dia 16,04
Microscópio Cirúrgico / Oftalmológico Uso 65,75
Respirador Artificial (fora da UTI e C. Cirurg.) Hora 8,02
RX c/ intensificação de Imagem Uso 28,87
6. MEDICAMENTOS CONSTANTES NO BRASÍNDICE OU OUTRO GUIA FARMACÊUTICO A SER SUGERIDO FATOR VALOR ATÉ
Medicamentos constantes no Brasíndice ou outro guia farmacêutico a ser sugerido
–Brasíndice/ preço de Fábrica
7. MATERIAIS DE LARGO CONSUMO NÃO CONSTANTES NA TABELA DO SUS FATOR VALOR ATÉ
Materiais de largo consumo não constantes na tabela do SUS
–Brasíndice/ preço de Fábrica
8. ÓRTESES E PRÓTESES LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO FATOR VALOR ATÉ
STENT Nota Fiscal 4.811,12
Outras Órteses e Próteses ligadas ao ato cirúrgico, não constantes na tabela do SUS
Nota Fiscal 9.622,23
9. REMOÇÃO FATOR VALOR ATÉ
Taxa de saída normal – 39,64
Taxa de saída UTI – 94,52
Km rodado normal – 2,31
Km rodado UTI – 3,08
Hora Parada / Espera normal – 22,72
Hora Parada / Espera UTI – 78,21
Nebulização Sessão 4,81
Videoartroscópio cirúrgico Uso 300,00
Videoartroscópio diagnóstico Uso 173,20
Videolaparoscopia cirúrgica (Toráxica/Abdominal) Uso 240,56
Videolaparoscopia diagnóstica (Toráxica/Abd) Uso 173,20
Videoendoscópio Uso 43,30
Vitreógrafo Uso 96,22
169Manual de Intercâmbio Nacional168 Manual de Intercâmbio Nacional
Honorários Médicos normal – 26,77
Honorários Médicos UTI – 80,38
OBSERVAÇÃO: Materiais não constantes no Brasíndice, órteses e próteses
ligadas ao ato cirúrgico, serão reembolsados pela Tabela SUS (sugestão até
2 vezes esta tabela)
PS: Inexistindo referência em ambas as tabelas (Brasíndice e SUS), serão
analisados os valores praticados no mercado, cotando-se 03 (três) empresas
fornecedoras.
BRASÍNDICE = GUIA FARMACÊUTICO NACIONAL
A) INCLUI-SE NA DIÁRIA HOSPITALAR (NORMAIS DE ENFERMARIA, QUARTO,
APARTAMENTO, SUÍTE, BERÇÁRIO, HOSPITAL DIA (ATÉ AS 12 HORAS) E
ISOLAMENTO.
1. Leito Próprio comum ou especial (cama, berço, berço aquecido/
incubadoras qualquer tipo ou modelo)
2. Troca de roupa de cama e banho do paciente e acompanhante
3. Cuidados, materiais e soluções de uso na higiene e desinfecção ambiental
4. Dietas e complementos alimentares por via oral de acordo com a prescrição
médica, exceto dietas enterais industrializadas e suplementos alimentares)
5. Orientação nutricional no momento da alta
6. Pulseira de identificação
7. Preparo, instalação e manutenção de venoclise e aparelhos
8. Rouparia permanente e descartável (alguns exemplos: avental cirúrgico,
campo cirúrgico de qualquer tamanho, escova para assepsia, mascara facial
cirúrgica, gorro e propé)
9. Carrinho de emergência (incluso todos os equipamentos que compõe o carrinho)
10. Conjunto de nebulização/ inalação (nebulizador, inalador, máscara, extensão
e reservatório para o medicamento), descartável ou não.
11. Conjunto para inalação, extensor de látex para oxigenoterapia e aspiração
12. Cortador de frasco de soro
13. Controle de sinais vitais
14. Eletrocardiográfo o equipamento e a taxa do aparelho para
Eletrocardiograma – ECG : incluso o papel e os eletrodos descartáveis
bem como todos os insumos necessários para a realização do exame de
eletrocardiograma
15. Filtro Umidificador/ Antibacteriano para ventilação
16. Máscara fácil silicone com coxim inflável, qualquer tipo ou modelo
17. Kits bandejas descartáveis.
18. Tubo de silicone, látex (prolongamento) qualquer tipo ou modelo
19. Preparo corpo em caso de Óbito: incluso todo material utilizado para o preparo
20. Transporte de Equipamentos (Raio X, Eletrocardiógrafo, Ultra-som etc)
21. Preparo do paciente para procedimentos médicos de qualquer tipo
(enteroclisma, lavagem gástrica, tricotomia, etc)
22. Locomoção do paciente ou transferência de leito ou unidades
23. Mudança de decúbito
24. Administração de medicamentos por todas as vias
25. Aspirações, inalações se referindo à instalação do procedimento
26. Controle de diurese, drenos, aspiração contínua e balanço hídrico, entre
outros pertinentes a Enfermagem
27. Controle de sinais vitais
28. Cuidados e higiene pessoal do paciente (está incluído o material)
29. Curativo se refere ao ato de realizar o procedimento
30. Orientação nutricional no momento da alta
31. Equipamento de Proteção Individual – EPI segundo a NR 32
32. Preparo e instalação de dieta
33. Preparo, instalação e manutenção de venóclise e aparelhos
171Manual de Intercâmbio Nacional170 Manual de Intercâmbio Nacional
34. Prescrição/Anotação da Equipe de Enfermagem
35. Sondagens se refere ao ato de realizar o procedimento;
36. Bomba de Infusão, qualquer tipo ou modelo
37. Cânula de Guedel, qualquer tipo ou modelo.
38. Taxa administrativa do Hospital
B) INCLUÍ-SE NA DIÁRIA DE UTI/SEMI-INTENSIVA (ADULTO E PEDIÁTRICA) E
UTI NEONATAL
Inclui-se todos os itens que compõe as diárias normais acrescido de:
1. Monitor Cardíaco
2. Aparelho/ equipamento para Fototerapia convencional ou tipo Biliberço e
Bilispot: inclui a taxa de uso
3. Aspirador elétrico e/ou vácuo inclui tubo de silicone/latex
4. Bisturi elétrico, placa de bisturi, caneta para bisturi, prolongador de caneta
de bisturi (qualquer tipo ou modelo) inclui gel
5. Capnógrafo, qualquer tipo ou modelo
6. Carrinho de Anestesia cal sodada, circuitos, sensores e traquéias
descartáveis ou não
7. Colchão Caixa de Ovos qualquer tipo ou modelo, colchão d’água qualquer
tipo oi modelo, capa para colchão qualquer tipo ou modelo
8. Desfibrilador/ cardioversor, qualquer tipo ou modelo. Inclui cabos e gel
9. Equipamentos de monitoração hemodinâmica e suporte ventilatório. Inclui
cabos , circuito respiratório, máscaras nasais, bocais e faciais, com ou sem
coxim, ambé e macronebulizador
10. Gerador de Marca passo (provisório)
11. Incubadora/berço aquecido de qualquer tipo ou modelo. Inclui sensor de
temperatura e fluídos
12. Lixa cirúrgica permanente ou descartável qualquer tipo ou modelo
13. Marcador cirúrgico qualquer tipo ou modelo
14. Máscara de Venturi e Máscara reservatório incluso todos os acessórios
15. Monitores em geral, de qualquer tipo ou modelo. Inclui cabos.
16. Monitorização contínua do paciente
17. Nebulizador, qualquer tipo ou modelo
18. Oxímetro, qualquer tipo ou modelo. Inclui sensor e cabo
19. Ventilador/ Respirador/ CPAP/BIPAP mecânico ou elétrico. Inclui circuito
respiratório traquéias, conexões, filtro umidificador e fluidos, descartáveis ou não
20. Insumos: materiais e soluções de assepsia. Inclui algodão, álcool, polvidine
tópico e degermante, éter, asseptol, cloxedina qualquer tipo , sabonete
liquido qualquer tipo
21. Manutenção de acesso venoso pérvio. Incluso tampa com conector Luer-
Lock-COMB RED e qualquer tipo ou modelo de oclusor tipo tampa Luer-
Lock para dispositivo intravenoso
D) NÃO INCLUÍDO NA COMPOSIÇÃO DAS DIÁRIAS
1. Materiais e Medicamentos dos cuidados de enfermagem (descartáveis ou
não), exceto os incluídos na composição das diárias
2. Utilização de equipamentos e instrumental cirúrgico, exceto aqueles
incluídos na composição das diárias especiais
3. Honorários Médicos
4. Serviço Auxiliar de Diagnose e Terapia - SADT
E) INCLUÍ-SE NA TAXA DE SALA DE CENTRO CIRÚRGICO – PORTE 0 A 8
1. Espaço Físico
2. Mesa Operatória
3. Rouparia permanente e descartável
4. Iluminação (focos) de qualquer tipo ou modelo
5. Instrumental/ Equipamentos básico para a cirurgia e também aqueles que
são permanentes na Unidade
6. Instrumental/ Equipamentos de anestesia e também aqueles que são
permanentes na Unidade
7. Pulseira de Identificação
8. Aspirador Elétrico e/ou a vácuo
173Manual de Intercâmbio Nacional172 Manual de Intercâmbio Nacional
9. Oxímetro, qualquer tipo ou modelo
10. Desfibrilador/ Cardioversor , qualquer tipo ou modelo
11. Instrumentador
12. Bomba de infusão, qualquer tipo ou modelo
13. Capnógrafo qualquer tipo ou modelo
14. Bisturi elétrico, placa de bisturi, caneta para bisturi, prolongador de caneta
de bisturi (qualquer tipo ou modelo)
15. Locomoção do paciente
16. Bomba de circulação extra corpórea
17. Cal sodada
18. Cânula de Guedel, qualquer tipo ou modelo
19. Carrinho de anestesia ,
20. Conjunto de nebulização (nebulizador, mascara, extensão e reservatório
para o medicamento descartável ou não)
21. Cortador de frasco de soro
22. Eletrocardiógrafo o equipamento e a taxa do aparelho para
Eletrocardiograma
23. Equipamento de monitorização hemodinâmica e suporte ventilatório
24. Filtro umidificador/ antibacteriano para ventilação
25. Gerador de marca passo
26. Kits bandejas descartáveis
27. Lixa cirúrgica permanente ou descartável
28. Marcador cirúrgico, qualquer tipo ou modelo
29. Máscara facial de silicone com coxim inflável, qualquer tipo ou modelo
30. Monitores em geral, de qualquer tipo ou modelo
31. Monitorização contínua do paciente
32. Nebulizador, qualquer tipo ou modelo
33. Transporte de equipamento
34. Tubo de silicone, látex (prolongamento) qualquer tipo ou modelo
35. Ventilador/respirador mecânico ou eletrônico e circuito respiratório
36. Administração de medicamentos por todas as vias
37. Aspirações, inalações se referindo à instalação do procedimento
38. Controle de diurese, drenos, aspiração contínua e balanço hídrico, entre
outros pertinentes a Enfermagem
39. Controle de sinais vitais
40. Cuidados e higiene pessoal do paciente (está incluído o material)
41. Curativo se refere ao ato de realizar o procedimento
42. Cuidados, materiais e soluções de uso na higiene e desinfecção ambiental
43. Equipamento de Proteção Individual – EPI segundo a NR 32
44. Assepsia e antissepsia. Inclui a equipe, o paciente e os materiais utilizados,
descartáveis ou não descartáveis e soluções.
45. Preparo e instalação de dieta
46. Preparo, instalação e manutenção de venóclise e aparelhos
47. Prescrição/Anotação da Equipe de Enfermagem
48. Sondagens se refere ao ato de realizar o procedimento;
49. Bomba de Infusão, qualquer tipo ou modelo
50. Cânula de Guedel, qualquer tipo ou modelo.
51. Esterilização/desinfecção de instrumentais
52. Locomoção do paciente
53. Preparo de corpo em caso de óbito. Inclui todo material utilizado para o preparo
54. Preparo do paciente para procedimentos médicos de qualquer tipo
55. Taxa administrativa do Hospital
56. Serviço de enfermagem do procedimento
F) INCLUÍ-SE NA TAXA DE SALA CENTRO OBSTÉTRICO – PORTE 0 A 8 DO
ROL DE PROCEDIMENTOS UNIMED
1. Todos os itens acima acrescidos de:
2. Kit mesa de reanimação de RN
3. Cuidados de Higiene e limpeza do RN
G) INCLUÍ-SE NA TAXA DE RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICO
1. Todos os itens incluídos na taxa de sala de centro cirúrgico
175Manual de Intercâmbio Nacional174 Manual de Intercâmbio Nacional
10) URGÊNCIA ODONTOLÓGICA - VALOR ÚNICO DE R$ 27,00
Procedimentos que caracterizam atendimentos de Urgência Odontológica, de
acordo com a Resolução nº 10 do CONSU de 03/11/98.
1. Curativo em caso de hemorragia bucal
2. Curativo em caso de odontalgia aguda.
3. Imobilização dentária temporária
4. Tratamento de alveolite
5. Urgência de endo. Pulpectomia
6. Tratamento de gengivite
7. Recimentação de peça protética
8. Incisão e drenagem de abscesso extra oral
9. Incisão e drenagem de abscesso intra oral
OBSERVAÇÃO: Qualquer procedimento acima citado, tem valor único de
R$ 27,00 (vinte e sete reais), mesmo quando realizados em conjunto ou
isoladamente.
AN
EXO
03
CONTRATOS PADRÃO INTERCÂMBIO
TRADICIONAL EMPRESARIAL
DESCRIÇÃO DO PLANO DESCRIÇÃO NACARTEIRA E ACOMODAÇÃO
CÓDIGODO PLANO
Plano Básico Básico – ENF A
Plano Especial Especial - APT B
UNIPLAN
DESCRIÇÃO DO PLANO COMBINAÇÃO DE OPCIONAIS
DESCRIÇÃO NACARTEIRA E
ACOMODAÇÃOCÓDIGO
DO PLANO
Básico Básico Bás – ENF R
Básico + acomodação diferenciada
Bás + Opcional 1 1 – APT S
Básico + exames especiais Bás + Opcional 2 2 – ENF T
Básico + cirurgia cardíaca Bás + Opcional 3 3 – ENF V
Básico + ac. Difer. + ex. especiais
Bás + Opcional 1 e 2 12 – APT W
Básico + ac. Difer. + cir. cardíaca
Bás + Opcional 1 e 3 13 – APT X
Básico + ex. esp. + cir. cardíaca
Bás + Opcional 2 e 3 23 – ENF Y
Básico + ac. Difer. + ex. esp. + cir. Cardíaca
Bás + Opcional 1, 2 e 3 123 – APT Z
CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98
177Manual de Intercâmbio Nacional176 Manual de Intercâmbio Nacional
NOVO UNIPLAN
DESCRIÇÃO DO PLANO COMBINAÇÃO DE OPCIONAIS
DESCRIÇÃO NACARTEIRA E
ACOMODAÇÃOCÓDIGO
DO PLANO
Básico Básico Bás– ENF NR
Básico + acomodação diferenciada
Bás + Opcional 1 1 – APT NS
Básico + exames especiais Bás + Opcional 2 2 – ENF NT
Básico + cirurgia cardíaca Bás + Opcional 3 3 – ENF NV
Básico + ac. Dif. + ex. especiais
Bás + Opcional 1 e 2 12 – APT NW
Básico + ac. Dif. + cir. cardíaca
Bás + Opcional 1 e 3 13 – APT NX
Básico + ex. esp. + cir. cardíaca
Bás + Opcional 2 e 3 23 – ENF NY
Básico + ac. dif. + ex. esp. + cir. Cardíaca
Bás + Opcional 1, 2 e 3 123 – APT NZ
Básico + ac. dif. + ex. esp. + cir. Cardíaca + hospitais de Categoria Diferenciada
Bás + Opcional 1, 2, 3 e 4
4 – APT N4
ATENDIMENTO NACIONAL
DESCRIÇÃO DO PLANO COMBINAÇÃO DE OPCIONAIS
DESCRIÇÃO NACARTEIRA E
ACOMODAÇÃOCÓDIGO
DO PLANO
Ambulatorial/Hospitalar Com ObstetríciaApartamento 61
Enfermaria 56
ATENDIMENTO NACIONAL
DESCRIÇÃO DO PLANO COMBINAÇÃO DE OPCIONAIS
DESCRIÇÃO NACARTEIRA E
ACOMODAÇÃOCÓDIGO
DO PLANO
AT Enfermaria
AT Apartamento
AT Categoria Diferenciada
Sem Obstetricia
Sem Obstetricia
Sem Obstetricia
AT-AMB-ENF T2
AT-AMB-APT T3
AT-AMB-APT+4 T4
CONTRATOS POSTERIORES À LEI 9656/98
Obs.: Demais segmentações terão seus atendimentos na modalidade de Custo Operacional
Obs.: Não existe repasse de mensalidade e de cadastro para este produto, conforme Manual de Saúde Ocupacional e Acidente do Trabalho
179Manual de Intercâmbio Nacional178 Manual de Intercâmbio Nacional
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04
RELATÓRIO DE AUDITORIA INTERCÂMBIO
Logo Unimed RELATÓRIO DE AUDITORIA DE CONTA HOSPITALAR NO INTERCÂMBIO
NACIONAL
CONTA PARCIAL: SIM NÃO PERÍODO: ___/___/___ até ___/____/____
1-Nº GIH:
2-Nome do Beneficiário:
3-Código do Beneficiário: 4-Idade: 5- Sexo: F M
6-Internação: Eletiva Urgênc ia Liminar
7-Tratamento: Obstétrico Clinico Cirúrgico
8-Data e hora da Internação: ____/____/____ ____:_____
9-Data e hora da Alta: ___/___/____ ____:_____
10-CID-10 Primário e Secundários (Impressão do Auditor): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11 – Confirmado por: ANÁTOMO PATOLÓGICO EXAMES COMPLEMENTARES DADOS CLÍNICOS/EXAME FÍSICO
12 - CONSIDERAÇÕES SOBRE A INTERNAÇÃO 12.1- Intercorrências: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12.2 – Procedimento principal realizado: 12.3-Procedimentos realizados não autorizados Quantidade Datas
13 - ANÁLISE DA AUDITORIA 13.1- Auditoria intra-hospitalar: Sim Não
13.2- Considerações da Auditoria Médica e/ou Enfermagem: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14 – Itens relevantes no custo da internação 14.1- Medicamentos: Antibióticos Antifúngicos Quimioterápicos Outros Quais: ______________________________________________
14.2- OPME: SIM NÃO
14.3- Sangue e Derivados (indicação de acordo com M. S.): Sim Não
15- Local e Data: _____________________________, _____/______/______
16- Assinatura e Carimbo da Auditoria Médica e/ou Enfermagem:
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FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO MÉDICA
Logo da UnimedRelatório de Avaliação Técnica
FE.001 07/04/11-V02
IdentificaçãoData Local
Nome do Cliente Código do Cliente Data Nascimento
Data de Inclusão Plano RegulamentadoSim Não
Profissão Empresa
Local de Trabalho AfastadoSim Não
CATSim Não
Objeto da AvaliaçãoAcidente de Trabalho Doença Ocupacional Ganho Funcional
Obesidade Mórbida Plástica Mamária Procedimento Estético
Outro(s) – Especificar:
Histórico da Doença / Tempo de Evolução
Exame Físico Especial (somente relativo ao objeto da avaliação: descrever tipo, número e localização das lesões / IMC, etc.)
Relacionar os exames, relatórios médicos e outros documentos apresentados pelo Avaliado – com datas, tipo de documento e identificação do profissional responsável
Tratamento PropostoCódigo do Rol de Procedimentos Médicos Unimed Solicitado Código do Rol de Procedimentos Médicos Unimed Sugerido
Acordo Local – Descrever Conclusão / Justificativa
Não concorda com:
Motivo
Nome do Perito Especialidade Nº CRM Assinatura e Carimbo do Médico
Declaração do Cliente / AutorizaçãoNome do Cliente RG
Autorizo a realização da avaliação médica referente à solicitação da Unimed.
Assinatura do Cliente Data
181Manual de Intercâmbio Nacional180 Manual de Intercâmbio Nacional
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TERMO DE CIÊNCIA
Anexo 6
Termo de Ciência
Tipo de Cirurgia
Prezado Usuário,Os dados abaixo, visam orientá-lo (a), fornecendo-lhe informações sobre os procedimentos terapêuticos e os riscos que podem ocorrer em decorrência de CIRURGIA DE Seu (sua) médico(a) está à sua disposição para esclarecer suas dúvidas. O momento ideal é agora, antes da realização da cirurgia.
Dados e Declaração do UsuárioNome do Usuário
Nome da Unimed Código do Cartão
Endereço de Residência Número
Nome do Representante Legal Nº Cédula de Identidade
,Endereço de Residência Número
Nome do Médico
Doença
Acomete
Complicações mais freqüentes
Ocorrência de complicações comuns a todos os tipos de cirurgia
Eu, usuário (a) da Unimed, ou seu representante legal, declaro, para os devidos fins e efeitos de direito, que em consulta realizada com o médico acima indicado tomei conhecimento que sou portador (a) da Doença descrita acima.Fui informado (a) sobre as opções para o tratamento de minha doença, e de acordo com as indicações do médico(a) acima, que escolhi, foram tentados os procedimentos menos invasivos cabíveis, antes da proposta de tratamento cirúrgico.Sou sabedor(a) que devo informar antes da realização da cirurgia, aos cirurgiões e anestesistas todos os medicamentos que estou utilizando, pois muitos podem causar problemas operatórios, tais como sangramentos durante a cirurgia.Igualmente fui informado (a) que as cirurgias podem levar à complicações conhecidas e outras imprevisíveis, mas que tudo será feito para impedir o seu aparecimento.No caso específico da cirurgia indicada para meu tratamento fui informado(a) que as complicações mais freqüentes são as acimarelacionadas e que compreendi seu significado. Também fui informado (a) respeito de outras complicações decorrentes do quadro clínico pós-operatório, que podem ocorrer em razão das condições específicas de cada pessoa submetida ao tratamento.Estou ciente, ainda, que podem ocorrer complicações durante a cirurgia , como por exemplo, sangramentos, e que, para corrigi-las pode haver a necessidade de transfusão sangüínea, e de que existem doenças como AIDS, Hepatite, Doenças de Chagas e outras, que podem ser transmitidas por transfusões de sangue e seus derivados, embora todas as medidas para impedir essa transmissão sejam adotadas rotineiramente.Da mesma forma fui informado(a) que existem complicações associadas à anestesia proposta para minha cirurgia, como alergias pouco ou muito graves aos anestésicos dentre outras.Tenho conhecimento que durante a cirurgia ou no pós cirúrgico, possam aparecer novas situações que podem requerer procedimentos adicionais, como novas cirurgias ou outros diferentes dos que constam neste informe, e que poderão ser utilizados, visando o sucesso do tratamento.Estou informado (a) que este formulário não contém todas as complicações e riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nestacirurgia, mas apenas os mais freqüentes.Igualmente sou sabedor (a) que apesar dos esforços de meu (minha) médico(a) não existe garantia ou segurança absoluta no resultado desta cirurgia com relação a cura de minha doença.
__________________________________________________ _______________Assinatura do Usuário ou responsável Data
Declaração do Médico AssistenteO procedimento descrito neste formulário, incluindo riscos, complicações, tratamentos alternativos, inclusive o não tratamento, bem como o prognóstico desta cirurgia foi por mim devidamente esclarecido ao (a) usuário (a), ou a seu (sua) responsável legal, antes que este Termo de Ciência fosse assinado por ele (a).
__________________________________________________ _______________Assinatura e Carimbo do Médico(a) Data
A-059.DOC (03/05)
Logo da Unimed Logo da Unimed
Prontuário de Avaliação Médica - Cirurgia Bariátrica
IdentificaçãoNome do Cliente Código do Cliente
Plano/ Produto Data Avaliação Hora Avaliação Data Provável Cirurgia
Tratamento Proposto
Hospital
Cirurgião(ões)Dr. Dr.
Avaliação de CritériosIMC
Kg/m²Idade
anosSexo
Masculino FemininoTempo de Evolução da Doença
Inferior a 5 anos Igual ou Superior a 5 anos Tratamentos Anteriores
AlternativoDietético
Medicamentos Psicoterapia
Co-Morbidades
Apnéia do SonoArtropatias Outros
Diabetes MellitusHipertensão Arterial
Endocrinopatias Causadoras de Obesidade?Não Sim Qual?
Dependência de Drogas e Álcool?NãoSim
Técnica Cirúrgica a ser EmpregadaAnel GástricoFobi-Capella
Scoppinaro Outra
Procedimentos Associados JustificadosBiópsia HepáticaColecistectomia
Hernioplastia IncisionalOutros
Nível de Compreensão e Aceitação da Proposta Cirúrgica e suas ImplicaçõesBoaRazoávelRuim
Fontes de Informação
Médico AssistenteFamiliar Pós-operado
MídiaOutros
Exame e Laudos AnexadosAvaliação PneumológicaEndoscopia Resultado:Relatório Psiquiátrico
Risco Cirúrgico Ultra-Som Resultado: Outros
Distúrbio psiquiátrico informado em relatório de psiquiatra?
NãoSim Qual?
Avaliação Psiquiátrica: Intercorrências / Diagnósticos / Tratamentos (se indicado)
Cliente preenche critérios de indicação para tratamento cirúrgico de obesidade mórbida?NãoSim
Médico(s) Perito(s)
Assinatura AssinaturaDr. CRM: Dr. CRM:
Declaração do Cliente
Assinatura do ClienteFB.003 11/05/11-V02
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FORMULÁRIO PRONTUÁRIODE AVALIAÇÃO MÉDICA -
CIRURGIA BARIATRICA
183Manual de Intercâmbio Nacional182 Manual de Intercâmbio Nacional
Fica regulamentada, por deliberação do Conselho Confederativo, a Câmara
Técnica Nacional de Intercâmbio (CTI) da Unimed do Brasil, a qual se refere às
regras estabelecidas no Manual de Intercâmbio Nacional.
Parágrafo único - A Câmara, a qual se refere o “caput” deste artigo, tem
finalidades informativa, consultiva e deliberativa, sendo esta última em
matéria pontual, voltada para todas as Unimeds do Sistema de Sociedades
Cooperativas Unimed, e de assessoramento, dedicada ao Conselho
Confederativo e às Câmaras Normativa e Arbitral.
Art. 2º - A CTI é composta:
a) pelos Diretores de Integração Cooperativista da Unimed do Brasil, na qualidade
de 1º Coordenador, e de Marketing e Desenvolvimento, na de 2º Coordenador; e
b) em caráter não permanente, por três elementos técnicos indicados por assunto,
que não estejam vinculados nem à Unimed do Brasil, nem às Unimeds envolvidas.
Parágrafo único – Cada técnico a que se refere à alínea “b” deste artigo
disporá de 60 dias, no máximo, para a emissão do seu parecer, que, por
sua vez, será consolidado, juntamente com os dos demais, por elemento
técnico da Unimed do Brasil, especialmente designado para tal fim.
Art. 3º - É da competência da CTI:
a) informar ao Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed situações total ou
parcialmente não abrangidas pelo Manual de Intercâmbio Nacional, bem como
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REGULAMENTO DA CÂMARA TÉCNICA NACIONAL DE INTERCÂMBIO
aquelas referentes ao uso irregular do nome e da marca Unimed;
b) averiguar, analisar e impor as penalidades aplicáveis nos casos em que ocorrer
seleção de clientes a serem repassados, pouco importando por qual mecanismo
de avaliação, quer seja por faixa etária, entrevista qualificada ou outro;
c) manifestar-se sobre situações nas quais não há acordo entre as partes,
originárias de credenciamento e ou cooperativização de médicos e de
recursos na área de ação de outra Unimed, sem o consentimento desta;
d) emitir pareceres e prestar esclarecimentos sobre a operacionalidade do
Manual de Intercâmbio Nacional quando solicitada;
e) acolher e deliberar sobre recursos interpostos por Unimeds nos casos de
recontestação e pagamentos de aviso de glosa sem pagamento ou acordo
entre as partes;
f) propor alterações no Manual de Intercâmbio Nacional de forma a mantê-lo
compatível com a dinâmica da evolução das relações entre as Unimeds do Sistema.
Parágrafo único – A CTI, por seu Coordenador, verificada a impossibilidade
de êxito a nível técnico, poderá propor à Diretoria Executiva da Unimed do
Brasil, o encaminhamento da matéria, conforme o caso, para o Conselho
Confederativo ou às Câmaras Normativa e Arbitral.
Art. 4º - O Regulamento Interno da CTI poderá ser alterado mediante deliberação
do Conselho Confederativo da Unimed do Brasil.
Art. 5º - A Câmara Técnica Nacional de Intercâmbio tem o direito de solicitar
qualquer tipo de documento necessário para análise do processo, inclusive cópia
de prontuário médico, quando necessário.
185Manual de Intercâmbio Nacional184 Manual de Intercâmbio Nacional 185 Manual de Intercâmbio Nacional
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