HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAEvaluación y manejo no quirúrgico
Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.23/11/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAEvaluación •Complejo de síntomas del tracto urinario inferior
•Múltiples etiologías
•Evaluación inicial
•Diagnostico correcto
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 92.
Management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms – European Association of Urology. Guidelines, march 2015
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico •Historia medica
•Historia de hematuria
•Antecedentes de infección del tracto urinario
•Antecedente de instrumentación o cirugía de la vía
urinaria
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Historia medica
Causas de disfunción miccional
•Diabetes
•Enfermedades sistémicas poliuria
•Enfermedades neurológicas
• Enfermedad de Parkinson
• Antecedente de apoplejía
•Uso de medicamentos
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Exploración física
•Exploración neurológica
•Exploración de genitales
•Tacto rectal
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Examen general de orina
•Descartar procesos infecciosos
•Pueden presentar síntomas urinarios bajos
•Frecuencia
•Urgencia
•Polaquiuria
•Disuria
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Citología urinaria
•Pacientes con hematuria
•Antecedente de tabaquismo
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Evaluación de la función renal
•Medición de creatinina sérica
•Calculo del filtrado glomerular
•11 % de los hombres con HBP tienen ERC
•Asociación transversal de STUB y ERC
•Complicaciones posoperatorias:
• Sin ERC 17 %
• Con ERC 25 % mortalidad aumenta 6 veces
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Antígeno prostático especifico
•Toma de APE como screening
•Identificación temprana de Ca Próstata en
pacientes con esperanza de vida > 10 años
•Modificaciones del tratamiento de HBP Vs Ca
Próstata
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Antígeno prostático especifico
•Próstata > 40 ml
•PSA> 1,6 ng / ml 50 años
•> 2,0 ng / ml 60 años
•> 2,3 ng / ml 70 años
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PSA es mejor predictor del crecimiento prostático
PSA es mejor predictor de el riesgo de RAO
Nivel basal > 1.4 ng/ml
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
IPSS
•Instrumento de puntuación de la gravedad de los síntomas
•Determinante de la respuesta al tratamiento
•Determinante de la progresión de la enfermedad
•Calidad de vida del paciente
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0-7Leve.
8-19Moderado.
20-35Severo.
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Estudios complementarios
•Hombres con evaluación inicial anormal
•Duda diagnostica si los STUB HBP ?
•Con IPSS moderado a severo
•Mala calidad de vida
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Estudios de imagen
•USG prostático transabdominal o transrectal
•Medición del volumen prostático
•Decisión en el manejo medico con inhibidores de la 5α
Reductasa
•Importancia en el tratamiento quirúrgico endoscópico o
abierto
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Estudios de imagen
•USG vejiga con 150 – 250ml de orina medición de protrusión prostática intravesical
• correlación con la severidad de los síntomas
• VPP 94 % y VPN 79 % BOO
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grado I 0 – 4.9 mm
grado II 5-10 mm
grado III > 10 mm
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Orina residual pos miccional
•OR normal 0.09 ml a 2.24 ml 0,53 ml
•68% de los hombres OR de 5 ml
•100% de los hombres OR < 12 ml
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Orina residual pos miccional
•Puede ser medida por cateterismo o US transabdominal
•Una OR > 50 ml, VPP del 63% y VPN del 52% para predecir
obstrucción de la salida de la vejiga (BOO)
• no es indicación absoluta de cirugía
•pobre respuesta al tratamiento medico
• mayor progresión del deterioro sintomático
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Estudios de imagen del tracto urinario superior
•Hematuria
•Infección del tracto urinario
•Insuficiencia renal
•Historia de urolitiasis
•Antecedente de cirugía del tracto urinario
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Uroflujometria
•Tasa de flujo urinario durante toda la micción
•Velocidad de flujo baja
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Qmax < 10 ml/sE= 70 %S= 47%
Qmax > 15 ml/sE= 38 %S= 87 %
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Uroflujometria
•No discrimina entre obstrucción de la salida de la vejiga Vs
hipoactividad del Detrusor
•No excluye mecanismos fisiológicos compensatorios
•Los pacientes sometidos a RTUP con Qmax iniciales mas bajos
presentan mejoría en el Qmax posquirúrgico
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Estudios de presión-flujo
•Si la evaluación inicial, velocidad de flujo y OR no son
suficientemente sugestivo de BOO
•Capacidad de discriminación entre contractilidad del Detrusor
deteriorado Vs secundario a obstrucción
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico
Uretrocistoscopia
•No se recomienda para determinar la necesidad de
tratamiento
•Hematuria
•Factores de riesgo para estenosis uretral
•Cáncer de vejiga
•Sospecha de carcinoma vesical
•Lóbulo medio intravesical tratamiento quirúrgico
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Objetivos del tratamiento
•Alivio de los síntomas obstructivos disminución del IPSS
•Disminuir BOO evitar cambios ultra estructurales en arquitectura vesical
•Mejorar el vaciamiento vesical estasis - sobreinfección
•Mejorar la inestabilidad del Detrusor
• Inversión de la insuficiencia renal
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Objetivos del tratamiento
•Prevención de episodios futuros de RAO
•Disminuir episodios de hematuria
•Disminuir las UTI
•Disminuir la necesidad de cirugía
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Vigilancia activa y auto ayuda
•Pacientes que no desean tratamiento farmacológico
•Con síntomas leves estables durante un año 85 %
•Falla a 3 años en un 17%
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Vigilancia activa y auto ayuda
•Disminución de la ingesta total de líquidos antes de dormir
•Moderar el consumo de alcohol
•Disminución de cafeína
•Vaciamiento cronometrado
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
TERAPIA MÉDICA
Ampliamente investigados para la HPB
•Bloqueadores α-adrenérgicos
•Inhibidores de la 5α-Reductasa
•Inhibidores de la aromatasa
•Inhibidores de la fosfodiesterasa
•Fitoterapias
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Eficacia del tratamiento medico
•1990 RTUP, 2da cirugía mas realizada en EUA
•250.000 en 1987
•116.000 en 1996
•88.000 en 2000
•Actualmente el manejo medico como tratamiento de elección en
pacientes sin indicación absoluta de cirugía
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- 55%RTUP
ITU recurrente
ERC secundaria
Cálculos vesicales
RAO recurrente
Hematuria
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Tratamiento con α bloqueador
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Receptores α
Receptores α1 Receptores α2
Receptores α1A Receptores α1B Receptores α1D
Tamsulosina selectividad1000 veces
Silodosina selectividad162 veces
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Tratamiento con α bloqueador
•Antagonismo de norepinefrina en receptores α
•Reducir el tono basal del musculo liso estromal
•Disminuir BOO
•Disminuir el componente dinámico de la
obstrucción
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Eficacia α bloqueador
•Todos a1-bloqueantes tienen una eficacia similar en dosis
adecuadas
•Sus efectos adversos están en relación a su selectividad
•Reducción del IPSS 30 % – 50 %
•Mejoría del Qmax 20% - 40 %
•Disminución de la orina residual
•Efecto sostenido por 4 años
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Eficacia α bloqueador
•Mejor eficacia en próstatas pequeñas < 40 ml en estudios a largo plazo
•No modifican el volumen prostático
•No evitan la RAO
•No afectan la libido
•30% de los pacientes con HBP coexisten con hipertensión
•Doxazosina aumento de riesgo de ICC
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Tolerancia y seguridad, α bloqueador
•Efectos adversos frecuentes
•Astenia
•Mareos
•Hipotensión ortostática
•Alteran la eyaculación Disminución o ausencia de liquido seminal
•Efecto vasodilatador
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Terazosina
Doxazosina
Síndrome de iris flácido (floppy)
Tamsulosina
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Tratamiento α bloqueador
•Tratamiento de primera línea
•Rápido inicio de acción primeras horas de ingesta
•Pocos efectos adversos con el tratamiento selectivo
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Terazosina e IPSS
Placebo 40%
Terazosina 2mg 51%
Terazosina 5mg 57%
Terazosina 10mg 69%
Vida media de 12 hrs
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Terazosina
No disponible en México
€ 7.56
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Doxazosina
•Vida media de 21 hrs
•No disponible en México € 3.65
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Tamsulosina
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Tamsulosina
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Efectos adversos 0.4mg 0.8mg
Mareos 5% 6%
Astenia 3% 3%
Rinitis 3% 9%
Eyaculación anormal 6% 18%
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Tamsulosina
Disponible en México
Asoflon (asofarma) $ 696
Jumslim (Probiomed) $ 379
Secotex (Boehringer) $859
Combodart [Glaxo (dutasterida)] $ 681
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Alfuzosina
Efectos duraderos de hasta 30 meses
Inconveniente de 3 dosis por día
Disminución de IPSS - 1.6 puntos
Qmax > 1.3 ml/s
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Alfuzosina
Profidox [ Finasterida (Rimsa)] $ 859
Uroduo [Finasterida(Interlab)] ?
Xatral Od (Sanofi) $ 1007
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Andrógenos
Testosterona 5 α Reductasa DHT
•Tipo 1 tejidos extraprostáticos
•Tipo 2 tejido prostático
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Finasteride5α R 1
Dutasteride5α R 1 y 2
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores 5α reductasa
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Finasteride70 %
Dutasteride95 %
Disminución sérica de DHT Disminución prostática DHT
Finasteride85 %
Dutasteride90 %
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores 5α reductasa
•Apoptosis celular por inhibición androgénica 5α R 1
•Disminución del volumen prostático 18 – 28%
•Diminución del APE en 50% a los 6 – 12 meses
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores 5α reductasa
•Qmax > 1,5 a 2,0 ml / s
•Mejoría del IPSS
•Volúmenes prostáticos > 40ml
•Disminución del sangrado transquirúrgico
•Disminución de RAO < 57%
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores 5α reductasa
•Finasteride
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placebo Finasteride 1mg Finasteride 5mg
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores 5α reductasa
•Finasteride
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores 5α Reductasa
•Dutasteride
•IPSS < 4,5 puntos
•Tasa de flujo máximo >2,2 ml / seg a los 24 meses
•RAO < 57%
•Reducción de los riesgos de la cirugía < 48%
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores 5α Reductasa
•Finasteride
•Borealis (Probiomed) $ 546
•Pilovait (Advaita) $ 327
•Tealep (Asofarma) $ 783
•Propeshia (MSD) $ 745
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores 5α Reductasa
•Dutasteride
•Avodart (Glaxosmithkline) $ 768
•Combodart [Glaxosmithkline (dutasterida)] $ 681
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Terapias combinadas
α bloqueador e
inhibidores 5 α reductasa
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Terapias combinadas
α bloqueador e
inhibidores 5 α reductasa
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Antimuscarinicos
•Reducción de la incontinencia de urgencia
•Disminución de la frecuencia de la micción
•Disminución de la nicturia 25 semanas
•Mayor beneficio en próstatas pequeñas y APE < 1.3 ng/ml
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Antimuscarinicos
•Disminuyen las contracciones vesicales
•Pueden incrementar la orina residual de 16 ml a 49 ml
•No recomendado en pacientes con OR basal > 200ml
•Asociación a RAO
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Antimuscarinicos + α bloqueador
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Antimuscarinicos
•Tolterodina
•Urotrol 28 tab ( Siegfried Rhein) $ 518
•Urotrol 14 tab ( Siegfried Rhein) $ 305
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Antimuscarinicos
•Oxibutinina
•Tavor (Asofarma) $ 305
•Nefryl (Armstrong) $ 323
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 91.
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Antimuscarinicos
•Solifenacina
•Vesicare (Liomont) $ 444
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
•Aumentan GMPc
•Reducen el tono del músculo liso del detrusor, la próstata y
la uretra
•Aumentan la perfusión sanguínea y la oxigenación
•Reducción de la inflamación crónica en la próstata y vejiga
•Aprobado FDA Tadalafil 5mg
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 91.
Management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms – European Association of Urology. Guidelines, march 2015
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
•Reducen IPSS 22 % 37%
•Mejoran el almacenamiento y vaciado
•Mejoría en la calidad de vida
•Mejoría en el Índice de Función Eréctil (IIEF)
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 91.
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
•Tadalafil 5mg
•Efectos adversos
•Enrojecimiento
•Reflujo gastroesofágico - dispepsia
•Cefalea
•Dolor de espalda
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 91.
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
•Tadalafil 5mg
contraindicaciones
•Uso de nitratos
•IAM < 3 meses
•EVC < 6 meses
•ICC NYHA II
•Insuficiencia renal
•Insuficiencia hepática
•Hipertensión descontrolada
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 91.
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
•Tadalafil 5mg
•Cialis (lilly Icos) $ 786
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 91.
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento
Fitoterapia
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 91.
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAEvaluación y manejo no quirúrgico
Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.23/11/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.
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