18
MANAJEMEN PASIEN DENGAN CEREBROVASCULAR DISEASE ; SUBARRACHNOID HAEMORHAGIC
IDENTIFIKASINAMA: Tn. MUHAMMAD IQBALJENIS KELAMIN: LAKI LAKIUMUR: 45 TAHUNALAMAT: ILIR TIMUR I, PALEMBANGPEKERJAAN: PEDAGANGBB: 70 KGTB: 170 CMBMI: 24,2MRS: 21 SEPTEMBER 2014 JAM 14.31
ANAMNESA
KELUHAN UTAMAPasien dibawa ke IGD RSMH dengan keluhan nyeri kepala hebat disertai penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakitRIWAYAT PENYAKITSebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri kepala hebat disertai mual dan muntah. Keluhan kejang (-). Keluhan ini diikuti dengan penurunan kesadaran berupa gelisah dan bicara mengacau. Riwayat trauma kepala (-), riwayat demam (-), riwayat hipertensi tidak diketahui, riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat stroke (-)PEMERIKSAAN FISIKKesadaran : Somnolen, GCS E3M4V2TD: 130/ 90 mmHgHR: 92 x/ menitRR: 20 x/menitT: 36,7 CSkala Nyeri: VAS 7-8Kepala:Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik(-) Mulut menyot ke kiriLeher: JVP 5 -2 cm H20Pulmo: VBS kiri = kanan, suara nafas tambahan: Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)Cor: BJ s1 s2 normal, s3 s4 Abd: datar , lemas, Hepar / lien tidak teraba. BU (+)Ekstremitas : Kelemahan sisi tubuh kanan, edema pretibial (-)
STATUS NEUROLOGISNervus III: ,Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Deviasi Lidah (+) kekiri
Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
Gerakan / kekuatanLateralisasi ke kanan
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek PatologisBabinski (+)Chaddock (+)Babinski (+)Chadock (+)
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (+)Fungsi sensorik, Fungsi luhur dan fungsi vegetative belum dapat dinilai.
Siriraj skor : (2,5x1) + (2x1)+ (2x1)+ (0,1 x 90) (3x0) 12 = + 3,5
DIAGNOSA SEMENTARAPenurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec suspek CVD hemorrhagic (SAH).
TATALAKSANA Head Up 30 Oksigenasi dengan simple mask 6 l/menit IVFD NaCl ) 9 % gtt maintenance Inj. Ketorolac 30 mg IV Inj. Omeprazole 40mg IV Inj. Ondansetron 8 mg IV Pasang NGT, Catheter Urin Cek laboratorium Darah Diagnostik : EKG, Foto thorax, Ct scan
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGFOTO THORAX
CT SCAN KEPALA
LABORATORIUM
FIO260Albumin 4,6
pH7,440GDS108
pCO246,3CK-NAK317*
pO2210,2CK-MB25
SO299,2Ureum26
Hb13,8Creatinin0,68
HCO331,8Na142
BE7,4K4,0
PO2/FIO2350Cl107
Ca9,4
DIAGNOSA KERJAPenurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH).
TERAPI Inj. Asam Tranexamat 4x1 gr Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mgPasien pindah NHCU jam 16.45
HARI KE 2 (22/09/2014)S: Penurunan KesadaranO: CNS : Kesadaran : Somnolen, GCS E3M4V2, CVS : TD : 140/80 mmHgHR: 87x/menit (tanpa Support) RR : 22x/menitT : 36,2 CGIT : Distensi (-) BU (+)GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jamVAS : 4STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Deviasi Lidah (+) kekiri
Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
Gerakan / kekuatanLateralisasi ke kanan
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek PatologisBabinski (+)Chaddock (+)Babinski (+)Chadock (+)
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (+)
LABORATORIUMHb13,5Albumin4,5FIO260
Leukosit10.500Ureum28pH7,45
Ht41Creatinin0,7pCO239,6
Trombosit148.000*Na145pO2216,6
GDS132K3,9SO299,3
Kolesterol total198Cl107Hb13,5
HDL79Ca9,8HCO328,0
LDL106*P2,9BE3,8
Trigliserida77PO2/FIO2360
A: Penurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH).
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal Inj. Asam Tranexamat 4x1 gr Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Ondansetron 8 mg IV Nimodipin 0,5 mg/jam IV
HARI KE 3 (23/09/2014)S: Penurunan KesadaranO: CNS : Kesadaran : Somnolen, GCS E3M5V3 CVS : TD : 130/80 mmHgHR: 66x/menit (tanpa Support) RR : 21x/menitT : 36,4 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jam VAS : 3STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Deviasi Lidah (+) kekiriFungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
Gerakan / kekuatanLateralisasi ke kanan
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek PatologisBabinski (+)Chaddock (+)-
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (+)
LABORATORIUMHb12,8Na147FIO240
Leukosit9600K3,8pH7,419
Ht39Cl111*pCO242,8
Trombosit133.000*Ca9,8pO2144,6
P2,9SO298,7
Ureum37Hb13,5
Creatinin0,65HCO327,9
GDS141BE3,2
PO2/FIO2360
A: Penurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH).
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal Inj. Asam Tranexamat 4x1 gr (hari ke 2) Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Nimodipin 4x60 mg PO Laxadyn 3x CI PO
HARI KE 4 (24/09/2014)S: Penurunan KesadaranO: CNS : GCS E4M6V3 CVS : TD : 117/69 mmHgHR: 90x/menit (tanpa Support) RR : 18x/menitT : 36,8 C VAS : 3 GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jamSTATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Deviasi Lidah (+) kekiri
Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
GerakanKurangCukupKurangCukup
Kekuatan4545
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek PatologisBabinski (+)
-
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (+)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan
LABORATORIUMHb12,4Na149
Leukosit8200K3,7
Ht39Cl111*
Trombosit117.000*Ca9,7
Ureum35P3,4
Creatinin0,69
GDS128
A:Penurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH).
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal Inj. Asam Tranexamat 4x1 gr (hari ke 3) Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Nimodipin 4x60 mg PO Laxadyn syr 3x CI PO
HARI KE 5 (25/09/2014)S: Penurunan KesadaranO: CNS : GCS E4M6V4 CVS : TD : 138/86 mmHgHR: 70x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 36,7 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 60 cc/jamVAS : 3
STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Deviasi Lidah (+) kekiri
Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
GerakanKurangCukupKurangCukup
Kekuatan4545
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek PatologisBabinski (+)
-
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (+)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan
LABORATORIUMHb12,6Na150
Leukosit9200K3,7
Ht38Cl112*
Trombosit116.000*Ca9,2
Ureum29P3,6
Creatinin0,75
GDS141
A:Penurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dan nervus XII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH).
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Asam Tranexamat 4x1 gr (hari ke 4) besok stop Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Nimodipin 4x60 mg PO Laxadyn syr 3x CI PO
HARI KE 6 (26/09/2014)S: Sakit KepalaO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 122/66 mmHgHR: 72x/menit (tanpa Support) RR : 16x/menitT : 36,6 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 80 cc/jamVAS : 3STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggalNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)
Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
GerakanKurangCukupKurangCukup
Kekuatan4545
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek Patologis-
-
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan
LABORATORIUMHb12,8Na140
Leukosit8000K3,8
Ht38Cl107
Trombosit117.000*Ca8,6
Ureum33P3,6
Creatinin0,68
GDS125
A:Hemiparese dextra spastic + Parese nervus VII dextra ec CVD hemorrhagic (SAH) +Hipokalsemia
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Parasetamol inf 3 x1 gr Ca glukonas 1 x 1 gr Nimodipin 4x60 mg PO Laxadyn syr 3x CI PO
HARI KE 7 (27/09/2014)S: Sakit KepalaO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 116/82mmHgHR: 70x/menit (tanpa Support) RR : 16x/menitT : 36,4 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 80 cc/jamVAS : 3
STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)
Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
GerakanKurangCukupKurangCukup
Kekuatan4545
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek Patologis-
-
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan
LABORATORIUMHb14,3
Leukosit9200
Ht41
Trombosit110.000*
Na139
K4,3
Cl102
Ca9,3
P3,0
A: Hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Parasetamol inf 3 x1 gr Nimodipin 4x60 mg PO
HARI KE 8 (28/09/2014)S: Sakit KepalaO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 118/85mmHgHR: 69x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 37,4 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jam VAS : 3
STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)
Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
GerakanKurangCukupKurangCukup
Kekuatan4545
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek Patologis-
-
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan
LABORATORIUMHb14,9
Leukosit7600
Ht41
Trombosit120.000*
Na135
K4,1
Cl101
Ca9,2
P2,8
A: Hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x 40mg IV Parasetamol inf 3 x1 gr Nimodipin 4x60 mg PO
HARI KE 9 (29/09/2014)S: Sakit KepalaO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 131/95mmHgHR: 72x/menit (tanpa Support) RR : 22x/menitT : 36,5 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jamVAS : 3
STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)
Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
GerakanKurangCukupKurangCukup
Kekuatan4545
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek Patologis-
-
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan
A: Hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Tramadol 2x 100 mg Nimodipin 4x60 mg PO Rencana Pindah ruang perawatan biasa
HARI KE 10 (30/09/2014)S: Sakit KepalaO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 140/100 mmHgHR: 84x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 36,7 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 60 cc/jamVAS : 3STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)
Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
GerakanKurangCukupKurangCukup
Kekuatan4+54+5
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek Patologis--
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan
A: Slight hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Tramadol 2x 100 mg Nimodipin 4x60 mg PO ( hari 9)
HARI KE 11 (01/10/2014)S: Sakit Kepala berkurangO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 120/80 mmHgHR: 84x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 36,7 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 60 cc/jamVAS : 2STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)
Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
GerakanKurangCukupKurangCukup
Kekuatan4+54+5
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek Patologis--
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan
A: Slight hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Tramadol 2x 100 mg Nimodipin 4x60 mg PO ( hari 10)
HARI KE 12 (02/10/2014)S: Sakit Kepala berkurangO: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 110/80 mmHgHR: 80x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 36,4 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 80 cc/jamVAS : 1STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-) Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
GerakanKurangCukupKurangCukup
Kekuatan4+54+5
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek Patologis--
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan
A: Slight hemiparese dextra spastic ec CVD hemorrhagic (SAH).
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Tramadol 2x 100 mg Nimodipin 3x30 mg PO ( hari 11)
HARI KE 13 (03/10/2014)S: Sakit Kepala (-)O: CNS : GCS E4M6V5 CVS : TD : 120/80 mmHgHR: 80x/menit (tanpa Support) RR : 20x/menitT : 36,9 C GIT : Distensi (-) BU (+) GUT : Diuresis (+) urin 70 cc/jamVAS : 0STATUS NEUROLOGISNervus III: Pupil Bulat isokor, Reflek Cahaya (+/+) 3/3mm. Nervus VII: Plica Nasolabialis simetrisNervus XII: Disartria (-) Deviasi Lidah (-)
Fungsi MotorikLengan kananLengan KiriTungkai kananTungkai kiri
GerakanCukup CukupCukupCukup
Kekuatan4+54+5
Tonus--
Klonus----
Reflek fisiologisNormalNormal
Reflek Patologis--
Gerakan Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Laseq (+), Kernick (-)Fungsi Sensoris: Tak Ada kelainanFungsi Luhur: Tak Ada kelainanFungsi Vegetatif: Tak Ada kelainan
A: Slight hemiparese dextra spastic (perbaikan )ec CVD hemorrhagic (SAH).
P: - Head Up 30 O2 Nasal kanul 2 L/menit Diet 1800 Kkal IVFD RL 15 gtt/menit Inj. Citicolin 2x 250 mg Inj. Neurobion 1x 5000 mg Inj. Omeprazole 1x40mg IV Inj. Tramadol 2x 100 mg Nimodipin 3x30 mg PO ( hari 12) Rawat jalan
Top Related