MAKALAH BIOLOGI MULUT II
“PENYEMBUHAN JARINGAN PERIODONTAL PADA PASIEN DIABETES
MELITUS”
1
KELOMPOK D GENAP
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2012
Abstract
Diabetes mellitus is a syndrome of abnormal carbohydrate metabolism that results in acute and chronic complications due to the absolute or relative lack of insulin. Periodontal infection represents a complication that may be involved in altering systemic physiology in diabetic patients. In the mouth of DM can increase the number of bacteria that cause abnormalities in the periodontal tissue, and if continued could lead to tooth becomes wobbly. Scaling and Root Planing is the first treatment for periodontal disease.For dentist,knowledge of the general and oral sign of diabetes are necessary.Glycemic control must be done before oral treatment to avoid complication. Before any oral procedure,fasting glucose and glycosylated hemoglobin must be check. Wound healing take place after the treatment such as process of regeneration and repairment that will result in formation of bone, fibers, periodontal ligament, gingiva and cementum which are the component of the periodontium.We provide an overview of glycemic control before root planning and scaling and the process of wound healing after treatment.
2
Rizka Triana (8710) Hariet Maliki (8712) Astrid Nur Anisah (8716) Sindy Windya Oktaviana (8722) Latifah Edlies (8728) Ferry Elhas (8738) Novita Ayu Rahayu (8742) Wasiaturrosyida (8750) Syaira Alia (8756) Srijesh Sobha Kumar (8758)
Koh Hui Yee (8760) Aurita Siwi (8766) Rahmat Marwanto (8768) Hasna Hadaina Sabila (8770) Ade Tzarina Prisella (8772) Dentisia A Shabahati (8774) Nurul Fithria Hardiyana (8784) Rizka Maulita W (8786)
Keywords :Glycemic control,root planning and scaling, diabetes melitus,wound healing.
Pendahuluan
. Diabetes melitus adalah suatu kelainan metabolik kompleks yang
bercirikan adanya hiperglikemia kronik. Secara umum, hampir 85 % prevalensi
DM adalah DM tipe 2. Pada DM tipe 2, penderita tidak mengalami kerusakan
pada sel-sel penghasil insulin, hanya saja sel- sel tersebut tidak dapat berfungsi
sebagaimana mestinya (Mealey dan Rethman, 2003). Diabetes melitus
merupakan salah satu penyakit sistemik yang memiliki pengaruh yang besar
terhadap jaringan periodontal dengan ciri-ciri tampakan manifestasi yang ekstrim,
seperti gigi geligi goyah, poket periodontal, hilangnya tulang alveolar, dll.
Dalam menentukan suatu diagnosa dan rencana perawatan, diperlukan
pemeriksaan holistik dengan menentukan beberapa perhitungan yang dapat
dipertimbangkan. Apabila kontrol gula darah pasien buruk pada saat dilakukan
perawatan yang invasive, dikhawatirkan akan terjadi perdarahan dan gangguan
remodeling jaringan. Pasien dengan diabetes yang menerima perawatan medik
dengan baik dan yang memelihara kontrol gula darah secara umum dapat
menerima indikasi manapun dalam perawatan periodontal. Proses
penyembuhan jaringan setelah perawatan periodontologi meliputi regenerasi,
repair, perlekatan. Dalam pembahasan berikut akan dikemukakan mengenai
pentingnya kontrol gula darah pada pasien diabetes mellitus sebelum menerima
perawatan dental dan proses penyembuhan jaringan periodontalnya
Kasus
Seorang pasien laki-laki bernama Amin, umur 56 tahun datang ke RSGM
dengan keluhan gigi-geligi anterior rahang bawahnya goyang dan ingin dicabut,
hasil anamneses didapatkan data bahwa bapak tersebut menderita diabetes tipe
II. Namun, dia tidak berobat secara teratur ke dokter. Penyakit tersebut diderita
selama 3 tahun. Pemeriksaan intra oral oral menunjukkan bahwa :
3
- Oral hygiene buruk, terdapat plak dan kalkulus di semua regio, terutama regio
anterior rahang bawah
- Seluruh gigi-geliginya goyah dengan derajat 2-3
- Poket gingiva > 4mm pada regio anterior rahang bawah, disertai dengan
bleeding on probing.
Pasien menjalani perawatan di klinik Periodonsia RSGM. Dokter yang
merawatnya menyarankan untuk konsultasi dengan dokter spesialis penyakit
dalam untuk mendapat pengobatan untuk mengontrol kadar gula darahnya.
Setelah dipastikan bahwa kadar gula darah pasien normal dan terkontrol dengan
baik, dokter gigi yang merawat melakukan scaling dan root planning.
Merujuk pada kasus di atas, coba jelaskan mengapa harus dipastikan gula darah
terkontrol dengan baik sebelum dilakukan scaling dan root planning? Jelaskan
proses penyembuhan jaringan setelah perawatan tersebut!
Pembahasan
Kontrol gula darah pada pasien DM tipe II
Gambaran klinis yang harus diperhatikan dokter gigi pada pasien yang belum
terdiagnosis diabetes dan pasien diabetes dengan kontrol glikemi yang buruk
yaitu: persistensi peradangan gingiva setelah perawatan periodontal inisial
(melalui skeling supra dan subgingiva, instruksi oral higiene); respon peradangan
gingiva yang parah pada plak dan proliferasi jaringan gingiva pada margin
gingiva; kehilangan tulang alveolar yang berkelanjutan meskipun telah
mendapatkan perawatan periodontal; periodontitis agresif yang parah pada
pasien berusia 20-45 tahun (peningkatan saku periodontal, peningkatan mobiliti
gigi dan migrasi gigi, gigi overerupsi atau diastema antara gigi, dan peningkatan
kehilangan tulang pada radiografi) dan pembentukan abses periodontal multiple
(Hirst, 2004).
DM merupakan faktor predisposisi penting terhadap timbulnya infeksi.
Pasien dengan diabetes melitus yang tidak terkontrol cenderung meningkat
kerentanannya terhadap infeksi bakteri dengan menurunkan efektifitas sel yang
membunuh bakteri. Hal ini terjadi karena perubahan fungsi sel imun seperti
4
neutrofil, monosit dan makrofag. Kemampuan perlekatan ke bakteri, kemotaksis
dan fagositosis neutrofil mengalami gangguan. Hal ini mengakibatkan penurunan
kemampuan untuk membunuh bakteri membuat bakteri menjadi lebih mudah
menginvasi gingiva dan mendestruksi jaringan periodonsium (Lamster et al,
2008).
Pada penderita diabetes mellitus, dengan meningkatnya kadar glukosa
dalam darah dan cairan gingival berarti juga merubah lingkungan mikroflora,
menginduksi perubahan bakteri secara kualitatif. Sehingga perubahan tersebut
mengarah pada penyakit periodontal yang berat, dan dapat teramati pada
penderita diabetes melitus dengan kontrol buruk. Sehingga perlakuan treatment
scaling dan rootplaning akan memicu terjadinya invasi oleh bakteri ke dalam
jaringan periodontal dan akan memperparah kondisinya (Lingen 2004).
Pada pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol yang mengalami
hiperglikemi kronis terjadi pula perubahan metabolisme kolagen, dimana terjadi
peningkatan aktivitas collagenese dan penurunan collagen synthesis.
Hiperglikemia yang terjadi pada diabetes bertanggung jawab bagi terjadinya
komplikasi yang menyertai penyakit tersebut. Keadaan hiperglikemia
menyebakan terbentuknya advanced glycation and products (AGE) non
enzimatik pada makromolekul jaringan. AGE merupakan senyawa yang berasal
dari glukosa, secara kimiawi irreversible dan terbentuk secara perlahan-lahan
tetapi terus-menerus sejalan dengan peningkatan kadar glukosa darah.
Penumpukan AGE bisa terjadi di dalam plasma dan jaringan gingival penderita
diabetes. Sel-sel pada endotelial, otot polos, neuron dan monosit mempunyai sisi
pengikat (binding site) AGE pada permukaannya, yang diberi nama reseptor
AGE (RAGE). Terikatnya AGE ke sel-sel endotelial menyebabkan terjadinya lesi
vaskular, trombosis dan vasokonstriksi pada diabetes. AGE yang terikat ke
monosit akan meningkatkan kemotaksis dan aktivasi monosit yang disertai
peningkatan jumlah sitokin proinflamatori yang dilepas, seperti TNF-α, IL-1, dan
IL-6. Ikatan AGE dengan RAGE pada fibroblas menyebabkan terganggunya
remodeling jaringan ikat, sedangkan ikatan AGE dengan kolagen menyebabkan
penurunan solubilitas dan laju pembaharuan kolagen. (Daliemunthe, 2003).
5
Perubahan dalam proses penyembuhan luka adalah masalah umum pada
orang dengan diabetes. Sel utama dalam periodonsium yaitu fibroblast tidak
mampu berfungsi pada lingkungan dengan kadar gula yang tinggi. Selain itu,
kolagen yang diproduksi oleh fibroblas ini rentan terhadap kerusakan oleh enzim
matriks metalloproteinase dimana produksi enzim ini meningkat pada orang
diabetes.
Maka dari itu, jika ingin dilakukan perawatan scaling dan root planning
pada pasien DM tipe II sebaiknya kadar glukosa sewaktu (plasma vena) ≤
200mg/dL dan kadar glukosa darah puasa ≤ 140 mg/dL.
Proses Penyembuhan Jaringan Setelah Perawatan Periodontologi
Scaling adalah proses penghilangan plak dan kalkulus dari permukaan
supragingival dan subgingival gigi. Sedangkan root planning merupakan proses
penghilangan residu kalkulus yang tertanam dan beberapa sementum sehingga
menghasilkan permukaan yang halus, keras dan bersih (Reddy, 2006).
Menurut Carranza (1996), perawatan periodontologi yang dilakukan
kemungkinan dapat menimbulkan terjadinya sedikit luka atau trauma akibat
pembersihan. Perlukaan yang terjadi selanjutnya akan mengalami proses
penyembuhan jaringan untuk mengembalikannya ke keadaan normal. Ada 3
tahap proses penyembuhan jaringan setelah dilakukannnya perawatan
periodontologi :
1. Regenerasi
Regenerasi adalah proses pertumbuhan dan diferensiasi sel-sel
dan substansi seluler baru membentuk jaringan atau bagian yang baru.
Regenerasi berasal dari tipe jaringan yang sama dengan jaringan yang
rusak, atau dari prekursornya. Pengganti epitel gingiva yang rusak adalah
berasal dari epitel, sedangkan jaringan ikat dan ligamen periodontal
penggantinya adalah berasal dari jaringan ikat. Regenerasi sangat
bergantung pada dua faktor penting yaitu (1) ketersediannya jenis sel
yang diperlukan dan (2) ada atau tidaknya isyarat dan sinyal yang
diperlukan untuk merekrut dan merangsang sel-sel (Grzesik, 2002).
6
Pada periodonsium regenerasi merupakan suatu proses fisiologis
yang kontinu. Dalam keadaan yang normal, sel dan jaringan baru
senantiasa dibentuk untuk menggantikan sel dan jaringan yang matang
dan mati. Proses tersebut tercermin dari adanya: (1) aktivitas mitotik pada
epitel gingiva dan jaringan ikat ligamen periodontal, (2) pembentukan
tulang baru, dan (3) deposisi sementum yang terus menerus.
Regenerasi ligamen periodontal merupakan kunci dari tercapainya
perlekatan baru periodontal. Dengan adanya regenerasinya maka akan
dimungkinkan terjadinya kontinuitas antara tulang alaveolar dengan
sementum. Disamping itu, pada ligamen periodontal terkandung sel-sel
yang dapat mensintesa dan membentuk kembali gingiva, ligamen
periodontal, dan tulang alveolar.
2. Repair
Repair adalah suatu proses perbaikan yang ditandai dengan
pembentukan jaringan yang berasal dari epitel atau jaringan ikat
membentuk perlekatan baru. Perbaikan (repair) jaringan terbentuk apabila
jaringan yang rusak digantikan oleh jaringan disekitarnya dan membentuk
jaringan parut.
Proses perbaikan pada periodonsium hanya mengembalikan
kontinuitas permukaan gingiva dan mengembalikan sulkus gingiva
menjadi normal. Proses ini juga akan menghentikan kerusakan tulang
alveolar tanpa menambah tinggi tulang. Perbaikan periodonsium yang
rusak meliputi mobilisasi sel-sel epitel dan jaringan ikat ke daerah yang
rusak serta peningkatan pembelahan mitotik lokal guna penyediaan sel-
sel dalam jumlah yang mencukupi.
7
3. Perlekatan
Perlekatan baru adalah tertanamnya serabut ligamen periodontal
yang baru pada sementum yang baru dan perlekatan epitel gingiva ke
permukaan gigi yang sebelumnya terinfeksi penyakit. Apabila gingiva atau
ligamen periodontal melekat kembali ke permukaan gigi dan posisi semula
sebelum terjadinya perlukaan akibat perawatan periodontal maka proses
tersebut bukanlah perlekatan baru melainkan perlekatan kembali atau
reattachment. Istilah perlekatan kembali biasanya hanya digunakan untuk
menyatakan perbaikan daerah pada akar gigi yang terjadi akibat ada nya insisi
prosedur bedah, karena fraktur akar, atau pada perawatan lesi periapikal.
Adaptasi epitel dibedakan dari perlekatan baru, adaptasi epitel adalah
aposisi tertutup dari permukaan akar, dengan tidak bertambahnya perlekatan
gingival fiber. Poket tidak sepenuhnya berobterasi, walaupun akses probe tidak
lagi dapat dilakukan. Tetapi penelitian telah membuktikan, bahwa sulkus yang
dibatasi oleh epitel yang panjang dan tipis ini, dapat menahan penyakit seperti
perlekatan jaringan ikat yang sebenarnya. Tidak adanya perdarahan dan sekresi
saat probing, tidak adanya tanda-tanda keradangan secara klinis, tidak adanya
plak yang tampak dipermukaan akar memberikan anggapan bahwa sulkus yang
dalam berada dalam keadaan tidak aktif dan tidak akan menyebabkan
kehilangan perlekatan lebih lanjut. Dalam kondisi ini, kedalaman poket 4-5 mm
sesudah perawatan dapat diterima.
Respon klinis pada proses penyembuhan jaringan periodontal ditandai
dengan berkurangnya peradangan, kemerahan dan perdarahan. Poket
periodontal dengan kedalaman awal saat luka 4-6mm cenderung akan
8
A. Sulkus periodontal pra perawatanB. Sulkus mulai terbentuk normalC. Perlekatan kembali periodonsium pada
permukaan akar
menunjukkan pengurangan besar sekitar 1-2 mm. Proses penyembuhan tercepat
pada perawatan periodontal non bedah yaitu 3-6 minggu. Sedangkan pada
perawatan bedah periodontal akan terjadi perubahan terus menerus hingga 12
bulan.
Daftar Pustaka
Carranza FA, Jr. 1996. Rationale for periodontal treatment. 8th edition, Philadelphia : WB Saunders Co
Daliemunthe.. 2003. Hubungan timbal balik antara periodontitis dengan diabates melitus. Dentika J Dent. Vol:8. No:2 (120-125).
Grzesik, Wojciech J. 2002. Cementum and Periodontal Wound Healing and Regeneration. Critical Review in Oral Biology and Medicine . Vol :3. No: 6 (474-484)
Hirst, Robert. 2004. Diabetes and Periodontitis. Aust Prescr. Vol.27: 36-8
Katz J, Bhattacharyya I, Farkhondeh-Kish F, Perez FM, Caudle RM, Heft MW. 2005. Expression of the receptor of advanced glycation end products in gingival tissues of type 2 diabetes patients with chronic periodontal disease: a study utilizing immunohistochemistry and RTPCR. J Clin Periodontol. Vol: 32. No:1(40-44)
Lamster, IB, Lalla,E, Borgnakke,WS, Taylor,JW. 2008. The relationship between oral health and diabetes mellitus. J Am Dent Assoc . Vol. 139:19S-24S.
Lely, Ayu. 2004. Pengaruh kadar glukosa darah yang terkontrol terhadap penurunan derajat kegoyahan gigi penderita diabetes mellitus di RS Persahabatan Jakarta. Media Litbang Kesehatan. Vol. XIV No. 3 hal 39-43
Lingen MW, Kumar V. 2004. Head and neck: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th edition. Philadelphia : Elsevier
Mealey B. L., Rethman M. P. 2003. Periodontal disease and diabetes mellitus. Bidirectional relationship. Dent Today. Vol. 22: 107-13
Reddy, Shantipriya. 2006. Essential of Clinical Periodontology and Periodontics. 2nd edition. New Delhi: Jaype
9