Compartimientos de los Líquidos en el Organismo
MASA CORPORAL
AGUA60%
SOLIDO40%
Agua
El agua representa el componente más abundante en el cuerpo.
Constituye en el hombre aproximadamente el 60 por ciento de su peso corporal total.
AGUA CORPORAL TOTAL Mellits y Cheek a)....para niños con talla < 132,7cm:
.......ACT = 0,465 × peso (Kg) + 0,045 × talla (cm) – 1,927
b)....para niños con talla > 132,7cm .......ACT = 0,406 × peso (Kg) + 0,209 × talla (cm) – 21,993
c)....para niñas con talla < 110,8cm: .......ACT = 0,507 × peso (Kg) + 0,013 × talla (cm) – 0,076
d)... para niñas con talla > 110,8cm: .......ACT = 0,252 × peso (Kg) + 0,154 × talla (cm) – 10,313
Tabla 1. Determinación de agua corporal mediante deuterio en comparación con estimaciones clínicas
Dilución isotópica con deuterio
El agua corporal total es aproximadamente de600 mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo.
Clasificación/Componentes del Agua/Líquido Corporal
El cuerpo se puede subdividir en varios fluidos o líquidos dentro de ciertos compartimientos especializados del organismo.
Básicamente existen dos tipos de líquidos o compartimientos del cuerpo, a saber, el líquido extracelular (LEC) y el líquido intracelular (LIC).
DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL (60 % PESO)
L.I.C.67%
L.E.C.33%
Compar t imient os f uncionales de líquidos cor por ales
Var ón de 70Kg % Peso cor por al
3,500 ml Volumen Ext r acelular t ot al: (Plasma 5%) 10,500 ml (I nt er st icial 15%)
28.000 ml Volumen int r acelular t ot al: (40%)
Tot al………42 000 ml Agua cor por al t ot al…60%
Plasma
Líquido Intersticial
Volumen Intracelular
Composición de los líquidos corporales.
Presión osmótica
Los iones constituyen el 95% de los solutos corporales
La presión hidrostática que se opone al movimiento del
agua se denomina presión osmótica de la solución.
La presión osmótica generada es proporcional al número
de partículas por unidad de volumen de disolvente que
no atraviesan la membrana semipermeable; no depende
del tipo, la valencia o el peso de las partículas.
Cualquier trastorno que altere la presión osmótica
efectiva en alguno de los compartimientos originará una
redistribución del agua entre los mismos.
Cuando se considera la presión osmótica de una
solución, es más descriptivo utilizar los términos de
osmol y miliosmol.
Presión osmótica y Osmolalidad
Isotonia/Isoosmolalidad del liquido extracellular
Depende sobre todo de [Na].
Cl- y HCO3- se pueden sustituir el uno al otro.
Otros electrolitos no tienen gran influencia en la Osmolaridad porque grandes cambios en K, Ca, Mg no son compatible con la vida.
Glucosa y Urea pueden influir en la Osmolalidad (Coma diabetico, IRC).
Osmolalidad calculada: Na X 2 + BUN/2.8 + glucosa/18 = 290-310 mOsm/L
Presión oncóticaCaso especial de la presión osmotica ejercida por las proteínas a lo largo de la membrana capilar semipermeable que no la atraviesan .
35 cmH2O; sobre todo por albumina.
Presión hidroestatica Presión oncotica .
Importante para intercambio de liquidos entre plasma e intersticio.
Arterial = hidroestatico > oncótico.
Venoso = oncotico > hidroestático.
Si no esta equilibrado Edemas.
Dinámica y r ecambio de los líquidos cor por ales
Los t r es compar t imient os líquidos son de r ecambio dinámico. El plasma es el único somet ido a inf luj os ext r acor pór eos y a
ef luj os.
I nt er cambio int er no de líquidos
› I nt er cambio capilar : Ent r e el plasma y el Líquido int er st icial
Gr adient e de pr esiones: Filt r ación Osmosis
Pr esión hidr ost át ica capilar 32 mm Hg 15 mm HgPr esión oncót ica 25 mm Hg (+7) (- 10) 25 mm Hg
Capilar
› I nt er cambio celular : Fuer za osmót ica
REGULACIÓN EXTERNA DEL AGUA
• INGESTA. Sed
• PÉRDIDAS. Riñones
Pulmones
Digestivo
Piel
INTERCAMBIO EXTERNO DE AGUA Y MINERALES EN ADULTO DE 70KG.
Sust ancia I ngest a Or ina Piel Pulmones Heces
Agua (ml)
Sodio mEq/ l)
Clor ur o “
Pot asio "
Hidr ogenión “
Calcio “
Magnesio "
2000 – 3000
85 – 250
85 – 250
50 – 150
40 – 80
25 – 75
20 - 40
1500 – 2000
Casi t odo
Casi t odo
Gr an par t e
Casi t odo +P
5 – 30
6 – 12
300 – 600
-
-
-
-
-
200 – 400
-
-
-
-
-
-
100 – 200
0 – 10
0 – 5
5 – 25
-
2/ 3 ingr eso
2/ 3 ingr eso
Regulación del volumen y de la osmolalidad: Los tejidos requieren un adecuado f lujo sanguíneo
Los cambios de volumen circulante se detectan en:
- Riñón: En las células de la mácula densa del túbulo distal y en
receptores de estiramiento de la arteriola aferente que estimulan
al sistema renina – Angiotensina – aldosterona.
- Circulación extra renal: Receptores de volumen de la aurícula
izquierda y barorreceptores del seno carotideo que estimulan la
secreción de HAD, regulando la excreción renal de agua.
Cambios y regulación de la osmolalidad plasmática.
- Variaciones del 1 – 2% detectan los osmorreceptores en el
hipotálamo que producen cambios en la secreción de HAD y en el
grado de sed que se siente. La HAD aumenta la resorción de agua
y provoca excreción de orina hipertónica.
Diferencias entre Osmorregulación y regulación de volumenOsmorregulación Regulación de volumen
Lo que se percibe
Sensores
Ejecutores
Lo que es afectado
Osmolalidad plasmática
Osmorreceptores hipotalámicos
Hormona antidiurética
Excreción hídrica y, mediante la sed ingesta de agua
Volumen circulatorio efectivo
Seno carotideoArteriola aferenteAurículas
Sistema renina- Angiotensina-aldosteronaSedSistema nervioso simpáticoPéptidos natriuréticosNatriuresis por presión (Presiva)Hormona antidiurética
Excreción urinaria de sodio
Clasif icación de las alteraciones de los líquidos y electrolitos
a) vol umen: Déf icit o exceso
b) concent raci ón: Hiper nat r emia o Hiponat r emia
c) compos i c i ón: Ácido-Básico, K, Calcio y Magnesio
La verdadera depleción de volumen
se produce cuando se pierden
líquidos desde el LEC a un ritmo
que exceda el aporte neto.
Factores protectores: La ingesta
El riñón
ETIOLOGÍA DE LA AUTÉNTICA DEPLECIÓN DE
VOLUMEN
A. Pérdidas gastrointestinales
B. Pérdidas renales
C. Pérdidas cutáneas y respiratorias
D. Secuestro en un tercer espacio
A. Pérdidas gastrointestinales1. Gástricas: vómitos o aspiración nasogástrica2. Intestinales, pancreáticas o biliares: diarreas, fístulas, ostomías o drenajes.3. Sangrado
Diariamente circulan en el TGI 8 litros Es frecuente que se produzcan
trastornos ácido-base› Secreción gástrica: H+ y Cl-› Secreciones intestinales, pancreáticas
y biliares son relativamente alcalinas: -HCO3› Hipopotasemia
B. Pérdidas renales
1. Sal y agua: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal o nefropatías pierde-sal
2. Agua: diabetes insípida central o nefrogénica
Bajo condiciones normales, la excreción renal de Na+ y de agua se ajusta a la ingesta.
Un adulto normal filtra de 130 a 180 litros/día. Más del 98%-99% del filtrado es reabsorbido por los túbulos, con diuresis de 1 a 2 litros/día
C. Pérdidas cutáneas y respiratorias 1. Pérdidas insensibles por la piel y tracto respiratorio
2. Sudor3. Quemaduras4. Otras: lesiones cutáneas, drenajes de
grandes derrames pleurales o broncorrea
Cada día se pierde entre 700 y 1000 ml por evaporación: Función de termorregulación.[Na+ del sudor es de 30 a 50 meq/L]
La piel, además, tiene la función barrera, que impide la pérdida de líquidos intersticiales al medio externo[Electrolítica parecida al plasma, con proteínas]
D. Secuestro en un tercer espacio
1. Obstrucción intestinal o peritonitis2. Lesiones por aplastamiento de fracturas
esqueléticas3. Pancreatitis aguda4. Sangrado5. Obstrucción de una vena importante
Se puede producir una depleción de volumen por pérdida de líquido intersticial e intravascular en un tercer espacio que no esta en equilibrio con el LEC
La diferencia entre estos procesos es el ritmo de acumulación de líquidos. En cirróticos hay más edemas que síntomas de hipovolemia.
RESPUESTAS HEMODINÁMICAS A LA DEPLECIÓN DE VOLUMEN
Descenso en el volumen plasmático de retorno venoso hacia el corazón, percibido por los receptores cardiopulmonares: Vasoconstricción de mediación simpática de músculo esquelético y en la piel
Una depleción de volumen más marcada da lugar a una reducción del gasto cardiaco, el que hace bajar la presión arterial sistémica, que aumenta la actividad simpática que afecta ahora a la circulación renal y esplácnica.
El efecto neto es un mantenimiento relativo de las perfusiones cerebral y coronaria y retorno de PA a la normalidad. Esto último mediado por aumentos en el retorno venoso, contractilidad cardiaca y frecuencia cardiaca y aumentos en la resistencia periférica debida tanto a efectos simpáticos como a la generación de angiotensina II
SÍNTOMAS
Se pueden producir tres grupos de síntomas:
1. La forma como se produce la pérdida de líquidos, tales como vómitos, diarrea y poliuria
2. Los debidos a la depleción de volumen; y3. Los que se deben a trastornos electrolíticos y ácido-base que
acompañan a la depleción de volumen
Relacionados en forma primaria con el descenso de la perfusión tisular
Las quejas más tempranas comprenden: astenia, cansancio fácil, sed, calambres musculares y mareos posturales
Las pérdidas de volumen más graves pueden dar dolor abdominal, dolor torácico, letargia y confusión, como resultado de isquemia mesentérica, coronaria o cerebral.
La hipovolemia sintomática se produce con mayor frecuencia en los pacientes con depleción isoosmótica de Na+ y de agua, y en los que la mayoría de déficit de líquidos proviene del LEC
SEMIOLOGIA DE ALTERACIONES DE VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR
Ti po de s i gno Déf i c i t Exces o
Moderado Grave Moderado Grave
Sist ema ner vioso cent r al
Digest ivo
Car diovascular
Hist icos
Met aból
Somnolencia. Apat íaRespuest as lent asAnor exia. Cese de act ividad usual
Disminución pr ogr esiva del consumo de aliment os
Hipot ensión or t ost át icaTaquicar diaColapso venosoPulso débil
Lengua pequeña, suave, con ar r ugas longit udinalesDisminución de la t ur gencia de piel
Disminución leve de t emper at ur a
ROT disminuidosAnest esia dist al de ext r emidadesEst upor . Coma
Náuseas, vómit osRechazo del aliment oÍ leo f uncional
Lividez cut ánea Hipot ensión. RC dist ant esExt r emidades f r íasAusencia de pulsos per if ér icos
Músculos at ónicosOj os hundidos
Disminución not able de t emper at ur a: < 36.6º C
Ninguno
En la oper ación: Edema de est ómago, colon, epiplones menor y mayor , y mesent er io de int est ino delgado
PV elevada Edema pulmonarDist ensión de venas per if ér icas. Aument o del gast o car diaco. RC int ensos. Soplos f uncionales. Pulso salt ón. GalopeAument o del 2º r uido pulmonar
Edema con f óvea Anasar caEst er t or es basales Est er t or es húmedos Vómit os Diar r ea
Ninguno
VALORACION DEL PACIENTE HIPOVOLÉMICO
1. historia 2. examen clínico 3. estudios de laboratorio adecuados.
Las pérdidas por evaporación y por sudor son hipotónicas
Un sodio plasmático normal indica pérdida proporcionada de agua y sal si el paciente esta verdaderamente hipovolémico
Deshidratación y depleción de volumen no son sinónimos:
Deshidratación: Hipernatremia debida a una pérdida pura de agua
Depleción de volumen (o hipovolemia): Depleción del LEC con pérdida de agua y sal
Exploración física
Aunque inespecíficos y poco sensibles. Un descenso de volumen intersticial puede detectarse por exploración de piel y mucosas, mientras que un descenso en el volumen plasmático puede dar lugar a reducciones en la presión arterial sistémica y en la presión de las venas yugulares
Piel y membranas mucosas: Humedad
Presión arterial: Varía de normal a persistentemente baja
Presión venosa: Reducción del volumen vascular da lugar a una disminución de la presión venosa. Tanto para el diagnóstico como para valorar si la sustitución de volumen es adecuada. La PV normal es entre 1 y 8 cm de H2O
Relación entre las presiones de la aurícula derecha y la aurícula izquierda
Shock. Shock hipovolémicos: pérdida de un 30% del volumen sanguíneo con marcada reducción en la perfusión tisular
Datos de laboratorio
Cambios analíticos en los estados hipovolémicos
Concentración urinaria de Na+ inferior a 20 mEq/L
Osmolalidad urinaria superior a 450 mosmol/Kg
Proporción de BUN/ creatinina plasmática superior a 20:1 con un sedimento normal
Efectos variables en las concentraciones plasmáticas de Na+, K+ y HCO3-
Elevaciones ocasionales en el hematocrito y en la concentración plasmática de albúmina
Datos de laboratorio
Concentración urinaria de sodio en la depleción de volumen
<20 mEq/L >40 mEq/L
Una baja concentración urinaria de Na+ es prácticamente patognomónica de una perfusión tisular reducida
Pérdidas gastrointestinales Enfermedad renal subyacente
Pérdidas cutáneas Diurético (durante la acción del fármaco)
Pérdidas a tercer espacio Diuresis osmótica
Diuréticos (tardío) Hipoaldosteronismo
Algunos pacientes con alcalosis metabólica
Datos de laboratorio
Osmolalidad de la orina
La retención renal de agua en los estados hipovolémicos esta mediada en parte por la ADH, que se segrega en respuesta al descenso en la perfusión tisular. La osmolalidad de la orina supera los 450 mosmol/L
Una Osmolalidad urinaria elevada esta de acuerdo con hipovolemia, pero un valor isoosmótico no excluye este proceso
La concentración urinaria puede valorarse también midiendo la densidad específica; prueba menos precisa que la Osmolalidad. Un valor por encima de 1,015 es sugerente de una orina concentrada.
Datos de laboratorio
BUN yo concentración de creatinina en el plasma
Varían en forma inversa con el GFR, aumentan según disminuye el GFR
La Creatinina es una estimación más fiable de GFR
Normalmente la proporción BUN/creatinina plasmática es 10:1
La urea filtrada se reabsorbe de 40% a 50%.
Azotemia prerrenal: BUN/creatinina, cifras superiores de 20:1
Análisis de orina: Normal en estados de hipovolemia
Datos de laboratorio
Concentración plasmática de sodio en la depleción de volumen
Puede ser superior a 150 meq/L Puede ser inferior a 135 meq/L
Pérdidas insensibles y por sudor Todas las demás de depleción de
volumen
Diabetes insípida central o
Nefrogénica
Diabetes mell i tus no controlada
Datos de laboratorio
Trastornos ácido-básicos que pueden producirse en la depleción de volumen
Acidosis metabólica Alcalosis metabólica
Diarreas o pérdida de secreciones intestinales Vómitos o aspiración NG bajas, pancreáticas o bil iares
Insuficiencia renal Diurét icos de asa o t iazidas
Hipoaldosteronismo
Cetoacidosis en diabetes mell i tus no controlada
Acidosis láct ica en el shock
SODIO CORPORAL TOTAL
CATION MAS ABUNDANTE. 60 mEq/kg de peso corporal. Adulto (70kg) = 4,200 mEq. Conversión Na 23 mg= 1 mEq. 30% se encuentra en los huesos. Na óseo no es intercambiable. 70% del Na es intercambiable
SODIO CORPORAL TOTAL
Na intercambiable se regula fisiológicamente. El principal compañero aniónico del Na es el
Cloro. Otra pareja aniónica en menor cantidad es el
Bicarbonato (HCO3).
Sistema activo de transporte en la membrana celular, que expulsa sodio e introduce potasio
Membrana
Na+ ATP Intracelular Extracelular
ADP + P K+ K+
Mol de ATPasa
Alteraciones de la concentración.
HIPONATREMIASGeneralidades
Exceso de agua absoluto o relativo en relación al sodio
Trastorno electrolitico mas frequente Acompaña Enf . Graves La pérdida rapida se acompaña de sintomatologia
grave, la crónica puede ser asintomatica.
HIPONATREMIAConcepto
Ganancia de agua1. Ingesta excesiva2. Alteración de
eliminación renal (FG inadecuado, f alla de segment o dilusivo, secr eción de ADH)
Per dida de sodio1. Renal2. Ext r ar enal
Con Subst it ución de liquidos sin sodio
CLASIFICACION:
Tipos de hiponatremia Osmolalidad plasmática [mmol/kg/H2O]
1. Hiponatremia hipotónica (= hiponatremia vera) ................< 280
2. Hiponatremia hipertónica ......................................................> 290
3. Hiponatremia normotónica ....................................................280-290
HIPOVOLEMIA (Deshidratación)(< Vol. EC y < Na Total)Na+U < 10 mmol/L = Osmol U > Osmol pl.
Na+U > 10-20 mmol/L
Osmol U = Osmol pl.
Pérdidas extrarrenales • Gastrointestinales:
- Vómitos • Cutánea:
- Aspiración de Diaforesis
jugo gástrico Quemaduras
- Diarreas
- Fistulas
• 3° espacio
• Pulmonares
Pérdidas renales • Primarias: secundaria:
- Diuréticos Insuf. suprarrenal
- Diuresis osmótica
- Nefropatías:
-- intersticiales
-- poliquistosis
-- acidosis tubular
proximal
-- post IRA
EUVOLEMIA (Bien Hidratado)
Volumen
Extracelular Normal Sodio total: normal
Na+U > 20 mmol/L
Osmol urinaria [mmol/kg H20]
a) Osmol U > 100 • SIADH (etiologías véase abajo) b) Osmol U < 100 • Intoxicación por agua • Potomanía
HIPERVOLEMIA ( >H20 Y > Na Total)Na+U < 20 mmol/L
Osmol U > Osmol pl.
Na+U > 20 mmol/L
Osmol U = Osmol pl.
Insuficiencia hepática ( cirrosis) • Insuficiencia cardiaca • Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal - aguda - crónica
CUADRO CLINICO:
a) Asintomática Cuanto más rápido se manifiesta una
hiponatremia, más grave será la clínica
La hiponatremia moderada que curse lentamente, puede ser asintomática.
CUADRO CLINICO:
b) Sintomática La encefalopatía metabólica se manifiesta
generalmente cuando la natremia es < 125 mmol/L.
125-130 mmol/L: Irritabilidad, náuseas, vómitos, mareos
120-125 mmol/L: Cefaleas, somnolencia 115-120 mmol/L: Reflejos vivos, epilepsia,
coma, muerte
HIPONATREMIATerapia: recomendaciones
Hiponatremia asintomática tratarse corrigiendo la causa y restringiendo el aporte agua si hay evidencia de exceso de agua
Hiponatremia sintomática aguda o crónica es una urgencia medica, elevándose sodio plasmático a un ritmo de 1- 2 meq/l/h
Si se administra sodio, en cualquier hiponatremia el sodio plasmático no se debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni mas de 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l en las primeras 24 horas
Nunca debe sobrepasarse las cif ras normales de sodio que es 135 meq/l
Si el enfermo queda asintomático durante la administración de sodio esta debe interrumpirse
HIPONATREMIATerapia
Calcular el déf icit de sodio corporal:
Déf icit = ( [Na]normal - [Na]actual ) x ACT (M 0.5 / H 0.6 Peso)
Meq Na = 0.6 X Na ideal – Na del enfermo
Calcular velocidad de reposición Hiponatremia severa: Elevar natremia en 1 a 2
mEq/L/hora Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a 1
mEq/L/hora
Determinar solución de reposición
Considerar el requerimiento de agua diario isotónico y a ese volumen agregar el déf icit calculado en gramos y tiempo de corrección
HI PERNATREMI A
Per dida de agua cor por al
Diminución de ingest a Per didas ( Diabet es insipida, Diur esis o Diar r ea
osmot ica, Sudor ación excesiva )
Ganacia net a de sodio
HIPERNATREMIA
Terapia
Administ r ar agua ó liquidos hipot ónicos
Rehidr at acíón lent a, peligr o de edema cer ebr al
Semiología de los Cambios agudos en la concentración osmolar
Signos Hiponatremia (Intoxicación hídrica) Hipernatremia (Déficit de agua)
Sistema nervioso central
Moderada:
Sacudidas musculares Reflejos tendinosos hiperactivosHipertensión intracraneal (fase compensada)
Grave: Convulsiones Pérdida de reflejos Hipertensión Intracraneal (fasedescompensada)
ModeradaInquietudDebilidad
Grave:DelirioConducta maniaca
Cardio-vasculares
Cambios en la presión arterial y pulso secundarios a hipertensión intracraneal
TaquicardiaHipotensión (si es grave)
Tejidos Salivación, lagrimeo, diarrea acuosa, signo de “huellas digitales” de la piel (señal de exceso de volumen intersticial)
Disminución de saliva y lágrimasMucosas secas y viscosasLengua roja, tumefactaPiel enrojecida
Renales Oliguria que progresa a anuria Oliguria
Metabólicos Ninguno Fiebre
Anormalidades mixtas del volumen y la concentración
Déf icit de LEC con Hiponat r emia, la más común. Por uso de dext r osa al 5% o soluciones hipot ónicas de sodio únicament e.
Exceso de volumen EC e Hiponat r emia con la administ r ación pr olongada y excesiva de sodio con r est r icción de agua
La insuf iciencia r enal Anúr ica u Oligúr ica, pr opensas a alt er aciones mixt as
HOMEOSTASIAPOTASIO
Anormalidades del potasio I ngest ión diar ia: 50 a 100 mEq/ día. Casi t odo se excr et a por or ina.
El 98% se encuent r a en el LI C:150 mEq/ L. El pot asio del LEC es 4.5
mEq/ L.
Se liber an cant idades impor t ant es de pot asio del EI C al EEC como
r espuest a a una lesión gr ave o est r és quir úr gico, acidosis y est ado
cat abólico.
Hiperkalemia. Nauseas, vómit os, cólico int est inal y
diar r ea. Al inicio en el EKG se obser va ondas T alt as en espiga,
QRS ancho y segment os ST depr imidos. Con valor es cr ecient es de
pot asio puede desapar ecer las ondas T y pr esent ar se bloqueo
car diaco y par o car diaco diast ólico.
Anormalidades del potasioHipokalemia. a) excr eción r enal excesiva, b) paso de pot asio al int er ior de las células,
c) administ r ación de líquidos sin pot asio (pér dida r enal obligat or ia 20 mEq/ día) d) NPT con r est it ución inadecuada de pot asio y e) pér dida por las secr eciones digest ivas.
El pot asio t iene una f unción impor t ant e en la r egulación el equilibr io acidobásico.
Su eliminación aument a en las alcalosis r espir at or ia y met abólica. Compit e con el H+ par a su excr eción. En la acidosis met abólica ocur r e lo inver so y el exceso de H+ se int er cambia por sodio con r et ención de mayor es cant idades de pot asio.
En el t r at amient o no deben añadir se más de 40 mEq/ L de líquido I V y el r it mo de administ r ación no exceder á de 20 mEq/ h a menos que se vigile con el EKG.
No debe administ r ar se K a un pacient e oligúr ico ni las pr imer as 24 h después de un est r és quir úr gico o un t r aumat ismo gr ave.
Corrección I.V. del déficit de K+
Vía periférica 40 mEq/L0,1-0,3 mEq/kg/h
Vía central* 80 mEq/L0,5-1,0 mEq/kg/h
Concentraciones y aportes máximos recomendados por vía I.V.
* Bomba de infusión y monitor ECG
HOMEOSTASIA DEL CALCIO
HOMEOSTASIA DEL CALCIO
ADULTO 70 KG = 1200 g CALCIO 99% OSEO 0.6% INTRACELULAR 0.1% LIQ. EXTRACELULAR CALCIO TOTAL SERICO= 9.0 A 10.0 MG/DL (4.5 A 5.0 mEq/L.) 1 mEq Ca = 0.5 mmol Ca = 20 mg Ca El Calcio libre o Iónico es el fisiológicamente
activo (50% calcio plasmático). Calcio Iónico es 2.2 a 2.5 mEq/L.
HOMEOSTASIA DEL CALCIO
10% del calcio sérico esta unido a diversos aniones como: Bicarbonato, citrato y fosfato.
40% restante unido a proteínas plasmáticas. Albumina en un 75% y resto a globulinas. Disminución de 1 gr de Albumina disminuye
la concentración sérica de calcio en 0.75 mg/dl.
> PH sérico aumenta la fracción de calcio sérico unido a la albumina, disminuyendo el calcio iónico.
HOMEOSTASIA DEL CALCIO
Por cada 10 unidades de incremento de PH arterial el calcio ionizado disminuye 0.24mg/dl. (ALCALOSIS).
ACIDOSIS: es lo contrario. Hiponatremia: aumenta fijación de calcio a la
albumina. Hipernatremia: lo contrario. PTH y Vit. D regulan la Homeostasia del
calcio.
HIPOCALCEMIA
CALCIO SERICO < 8.5MG/DL.
Causas de HIPOCALCEMIA
SECUESTRO DEPOSITO TEJ. BLANDO
Hiperfosfatemia Fosfato exógeno QT: linfomas , Leucemias. Insuficiencia Renal Aguda y
Crónica.
QUELACION
Citrato (Transfusiones)
EDTA
Pancreatitis aguda Rabdomiolisis
DEPOSITO OSEO
Metástasis osteoblasticas
POP Paratiroidectomia (Hueso hambriento)
< acción PTH
< Secreción PTH
Causas de HIPOCALCEMIA
> Vit. D Sérica Resist. Acción PTH Def. Vit. D Sx Mala Absorción Gastrectomía
Resección Intestinal TX DFH Hiperfosfatemia (IRC) Raquitismo :Resist. Vit. D Hipomagnesemia Pseudohipoparatiroidismo
SINTOMAS
SNC Y NEUROMUSCULAR CARDIOVASCULARES
LETARGIA DEPRESIÓN TRANSTORNOS MOV. PSICOSIS DEMENCIA CONVULSIONES SIGNO DE CHVOSTEK PARESTESIAS TETANIA
ARRITMIAS ( prolongación QT) HIPOTENSIÓN ARTERIAL SIGNO TROUSSEAU ESQUELETICO DOLOR OSEO FRACTURAS RAQUITISMO PIEL Y ANEXOS PIEL SECA, ECCEMA, PERDIDA
CABELLO, UÑAS QUEBRADIZAS.
TRATAMIENTO
CALCIO IV DOSIS
GLUC. CALCIO 10% ( 93mg = 4.7 mEq) X 10 ML.
ACCION INMEDIATA
CLORURO CALCIO 10%
( 273 MG= 14 mEq) X 10 ML
ACCION INMEDIATA
93 a 186 mg durante 10 a 15 min. Después 10 a 15 mg/kg durante 4 a 5 horas.
CALCIO ORAL
VITAMINA D V.O.
HIPERCALCEMIA
CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
>RESORCION INTESTINAL MOV. OSEA DE CALCIO
TOXICIDAD VIT. D ENF. GRANULOMATOSAS:
SARCOIDOSIS, TUBERCULOSIS, HISTOPLASMOSIS, COCCIDIODOMICOSIS.
SX. LECHE Y ALCALI HIPERCALCEMIA
HIPOCALCURICA
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
INDUCCION POR USO LITIO
ACROMEGALIA FEOCROMOCITOMA INSUF. SUPARRENAL INMOV. PROLONGADA RECUP. PANCREATITIS O
RABDOMIOLISIS.
SINTOMAS
SNC Y MUSCULOESQ. RENAL
DEPRESION, LETARGIA. CONFUSION, PSICOSIS. COMA. DEBILIDAD MUSCULAR. < REFLEJOS TENDINOSOSCARDIOVASCULARES ARRITMIA (acortamiento
QT) > Presión sanguínea
< IFG NEFROLITIASIS NEFROCALCINOSIS RTA DISTAL TIPO IIGASTROINTESTINALES NAUSEAS, VOMITOS ULCERA PEPTICA PANCREATITIS ESTREÑIMIENTO OTROS ANEMIA OSTEITIS FIBROSIS QUISTICA DOLOR OSEO, FRACTURAS.
TRATAMIENTO
TERAPEUTICA GENERAL TERAPEUTICA ESPECIFICA
EXPANSION VOLUMEN: SOL. SALINA 0.9% 5 – 10 Lts /día.
FUROSEMIDE 20 A 40 mg cada 2 a 3 hrs.
Repleción de K y Mg
FOSFATO 400 A 1000mg IV en sol. Salina en 8 a 16 hrs.
PREDNISONA: 10 a 30 mg/d VO
Plicamicina 25 mg/kg en 3 hrs. Calcitonina de Salmón: 4 a 8
UI/Kg SC o IM Cada 12 hrs Hemodiálisis Dieta Baja en calcio
ALTERACIONES DE EQUILIBRIO ACIDO/BASE
REGULACIÓN ÁCIDO-BASE
H2CO3 H+ + HCO3-
ph = pK + log (HCO3)/(CO2)
Ecuación de Henderson-Hasselbalch
GASOMETRÍA
H < 7.35 pH 7,35-7,45 pH > 7.45
acidosis NORMALIDAD alcalosis
↓HCO3 ↑PCO2 ↑HCO3 ↓PCO2
Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria
Características generales de los equilibrios ácido- básicos
Tr ast or nos met abólicos
Acidosis met abólica Alcalosis met abólica
Concept o
Sínt omas y
signos
pH
pCO2
Bicar bonat o
Exceso de
base
pO2
K
Clor o
pH en or ina
Exceso de r adicales ácidos
Taquipnea (Respir ación de
Küsmaull) t aquicar dia,
obnubilación, coma
Nor mal o menor de 7.35
Menor de 35 mm de Hg
Menor de 22 mEq/ l
Menor de –3
Nor mal
Alt o
Alt o o nor mal
Ácido
Def iciencia de r adicales ácidos.
Exceso de bases
Depr esión r espir at or ia, obnubilación
ment al, t et ania
Nor mal o mayor de 7.45
Nor mal o mayor de 45 mm Hg
Mayor de 27 mEq/ l
Mayor de +3
Nor mal
Baj o
Baj o
Alcalino (ácido en pr esencia de K- o
Na+ muy baj o.
Características generales de los equilibrios ácido- básicos
Tr ast or nos r espir at or iosAcidosis r espir at or ia Alcalosis r espir at or ia
Concept o
Signos y
sínt oma
pH
pCO2
Bicar bonat o
Exceso de
base
pO2
K-
Clor o
pH en or ina
Ret ención de CO2-
(hiper capnia)
Somnolencia, coma, ar r it mia
Nor mal o menor de 7.35
Mayor de 45 mm de Hg
Mayor de 27 mEq/ l (cr ónicos)
Nor mal (Posit ivo en cr ónicos)
Gener alment e baj o
Alt o
Nor mal
Ácido
Hiper vent ilación (Hipocapnia)
Tor t ur a, sensaciones par est ésicas,
t et ania
Nor mal o mayor de 7.45
Menor de 35 mm de Hg
Menor de 22 mEq/ l (cr ónicos)
Nor mal (negat ivo en cr ónicos)
Nor malment e alt o o baj o
Baj o
Nor mal
Alcalino
Alteraciones de la composición Trastorno
acidobásico Defecto Causas comunes BHCO3 = 20H2CO3 1 Compensación
Acidosis r espir at or ia
Ret ención de C02 (vent ilación alveolar disminuida)
Depr esión del cent r o r espir at or io: mor f ina,
Lesión del SNC
Af ección pulmonar : enf isema, neumonía
↑ DenominadorRelación menor de 20 : 1
RenalRet ención de bicar bonat o, excr eción de sales ácidas, aument o de la f or mación de amonioI nt r oducción de clor ur o en er it r ocit os.
Alcalosis r espir at or ia
Pér dida excesiva de C02 (vent ilación alveolar ↑ )
Hiper vent ilación: Emocional, dolor int enso, vent ilación ayudada, encef alit is
↓ DenominadorRelación mayor de 20 : 1
RenalExcr eción de bicar bonat o, r et ención de sales ácidas, disminución de la f or mación de amonio.
Acidosis met abólica
Ret ención de ácidos f ij os o Pér dida de bicar bonat o base
Diabet es, azoemia, acumulación de ác láct ico, inanición.
Diar r ea, f íst ulas de int est ino delgado
↓ Numer adorRelación menor de 20 : 1
Pulmonar (r ápida).Aument o de la f r ecuencia y pr of undidad de la r espir aciónRenal (lent a).Como en acidosis r espir at or ia
Alcalosis met abólica
Pér dida de ácidos f ij os I ngr eso de bicar b. BaseAgot amient o de pot asio
Vómit os o aspir ación gást r ica con obst r ucción pilór icaI ngest ión excesiva de bicar bonat oDiur ét icos
↑ Numer adorRelación mayor de 20 : 1
Pulmonar (r ápida). Disminución de la f r ecuencia y pr of undidad de la r espir aciónRenal (lent a). Como en alcalosis r espir at or ia
MEDICIÓN DE LOS TRASTORNOS HÍDRICOS Y ELECTROLÍTICOS
HOJA DE CONTROL DE LIQUIDOS
Egres os I ngres os
Volumen (ml) Volumen (ml)Na+ (mEq) Na+ (mEq)K+ (mEq) K+ (mEq) Cont r olesDiur esis Suer o glucosado Peso inicial, f inal, dif er enciaSNG Suer o f isiológico Tº máxima*Diar r ea Bicar bonat o/ manit ol Fr ecuencia r espir at or ia*Dr enes Ot r os Respir ación asist idaSudor ación visible* Sangr e/ plasmaOt r os Agua endógena ExámenesPer didas insensibles* Na, K, Cl, HCO3-, pH, D.B.
Ur ea, hemat ocr it oTot al: ................ Tot al: ................. Albumina
Osmolar idad plasmát ica
BALANCE: Osmolar idad ur inar ia
: AGREGAR EL BALANCE ACUMULADO: *Aument ar 500 ml por cada una de est as sit uaciones: Sudoración visible, Tº- corporal > 38.5, Tº ambient al > 30ºC, FR > 35 por min, r espiración asist ida sin humidif icación.
BALANCE HÍ DRI CO DI ARI O CARACTERÍ STI CA SUJ ETO NORMAL:
*Est os valor es consider an una t asa muy baj a de pr oducción de sudor
Fuent eApor t e de agua,
ml/ día Fuent ePér didas de agua, ml/ día
Agua inger idaAgua combinada en aliment osAgua de oxidación
Tot al
1,400
850
300
2,600
Or inaPielTr act o r espir at orioHeces
1,500500
400200
2,600
TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Equivalencia y Molar idad
1 Mol = 6,2 x 1023 particulas de cualquier elemento
Peso de 1 Mol depende de peso molecular de elemento
Peso molecular de Sodio = 23 PM de Cl = 35
1 Mol de Sodio = 23g 1 Mol de Cl = 35 g
1 Mol de NaCl = 58g (23 + 35)
1/58 = 1g NaCL
0,017Mol = 17mMol = 1g NaCl
1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl
TERAPEUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Composición de las soluciones endovenosas más empleadas
mili equivalentes
Solución gr mosm/L Na+ K+ Ca++ Cl-HCO3
-
Dext r osa 5% X 1000 mlDext r osa 10% X 1000 mlNaCl 0.9% X 1000 mlNaCl 3% x 1000 mlNaCl 20% X 20 ml KCl 20% X 10 mlNaHCO3 8.4% X 20 ml Gluc. Ca 10% X 10 ml
501009
3042
1.681
2785563081026
15451368
2027
4.6
1545136827
20
1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl
1L de S.F. de 0,9% = 9g NaCl
9 x 17mmol = 153mmol/l
Si tengo el deficit de Sodio calculado que p.e. son 600 mmol/17mmol/g = total 35g NaCl de sustituir
1 L de S.F. = 153mmol/l
TERAPEUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Fact or es de conver sión de macr o miner ales:
1 mEq Na = 1mmol Na = 23 MG Na1 g Na = 43 mEq Na = 43 mmol Na1 mEq K = 1 mmol K = 39 mg K1 g de K = 26 mEq de K = 26 mmol K1 mEq Ca = 0.5 mmol Ca = 20 mg Ca1 g Ca = 50 mEq Ca = 25 mmol Ca1 mEq Mg = 0.5 mmol Mg = 12 mg Mg.1 g Mg = 82 mEq Mg = 41 mmol Mg1 mmol P = 2 mEq HPO3 = 31 mg P1 mEq Cl = 1mmol Cl = 35 mg Cl1 g Cl = 29 mEq Cl = 29 mmol Cl
TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Contenido de macro minerales en varios compuestos y soluciones:
1 g NaCl = 396 MG Na = 17 mEq Na
1 g NaHC03 = 273 MG Na = 12 mEq Na
1000 ml S. Salina = 9 g NaCl = 3.5 g Na = 154 mEq Na
1 g KCl = 524 mg K = 13.5 mEq K
1 g gluconato de cálcio = 93 MG Ca = 4.6 mEq Ca
1 g Mg SO4 7H2O = 99 mg Mg = 8.1 mEq Mg
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOSINGRESOS. Sost enimient o en
adult os:AGUA
30 – 401500
(35)ml/ Kg/ díaml/ m2 SC
SODI O 0.7 – 3.6 (2) meq/ Kg/ día
POTASI O 0.7 – 2.1 (1) meq/ Kg/ día
CLORO 0.7 – 3.6 (2) meq/ Kg/ día
CALCI O O.2 – 0.3 (0.2) meq/ Kg/ día
MAGNESI O 0.3 – 0.7 (0.3) meq/ kg/ día
FÓSFORO 7 - 10 (10) mmoles/ 1000 Kcal.
Agr egar pér didas adicionalesTot al de líquidos par a administ r ar : Sost enimient o (ayuno), pér didas pat ológicas, pér didas por t er cer espacio y sangr ado
Regla del 4-2-1, de sost enimient o par a cualquier edad: Par a los pr imer os 10 Kg: 4 ml/ kg/ hor a De 10 a 20 Kg: 40 ml + 2
ml/ Kg/ hor a. Más de 20 Kg: 60 ml + 1
ml/ kg/ hor a
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
EGRESOS:
PÉRDIDAS ORDINARIAS:
A. SENSI BLES:
AGUASODI OmEq/ L
POTASI OmEq/ L
CLORO mEq/ L
URI NARI A 0.5 – 1.0 ml / kg/ h 40 – 80 40 -80 60 – 120
HECES 120 – 200 ml/ día 20 45 15
B. I NSENSI BLES: Respir ación y sudor ación En condiciones nor males: AGUA = 15 ml/ Kg/ día.
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
B. I NSENSI BLES: Respir ación y sudor ación
En condiciones nor males: AGUA = 15 ml/ Kg/ día
En condiciones anor males:
-HI PERVENTI LACI ÓN: AGUA = 100 ml por c/ 5 r esp. sobr e lo nor mal en 24 hr s.
-FI EBRE: AGUA = 150 ml por c/ ºC sobr e lo nor mal en 24 hr s.
-SUDORACI ÓN (en 24 hor as):H2O (ml) Na (mEq) K mEq) Cl (mEq)
Moder ada int er mit ent e 50 25 0.7 25
Moder ada cont inua 1000 50 14 50
Pr of usa cont inua 2000 100 28 100
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS
PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS : (Vómit os, diar r ea, dr enaj es, et c.)
Contenido medio de agua y electrolitos de algunos f luidos corporales
LÍ QUI DO CORPORALVolumen(ml/ día)
mEq/ l
Na K Cl HCO
3
SALI VA 1000 -1500 33 20 34 -
J UGO GÁSTRI CO 2000 - 2500 60 10 85 -
BI LI S 600 -1200 150 5 100 45
J UGO PANCREÁTI CO 700 -1000 140 5 75 90
FLUJ O DUODENAL 300 - 800 115 5 95 90
FLUJ O I LEAL 1200 - 3000 120 11 116 29
FLUJ O CECAL 200 - 500 80 21 48 22
CASO CLINICO
MILAGRO HAITIANO LLAMADO ELIZABETHRecién nacida Elizabeth Joassaint, 1 semana a solas
bajo los escombros de su vivienda. Rescatada por un grupo de emergencia colombianos y puesta en manos de médicos cubanos.
Se recibe deshidratada, en estado de hipotermia, hipoglucemica, se inicio tx inmediato.
Se inicio reanimación con líquidos intravenosos, se restablece la diuresis, temperatura y posteriormente se le coloco en el pecho de la madre e inicio la succión de leche materna.
Preguntas análisis
¿Composición medio Interno? ¿Dif. Entre liq. Intracelular y extracelular? ¿Mecanismos Homeostáticos? ¿Origen de nutrientes de liq. Extracelular? ¿Mecanismo eliminación de productos finales del
metabolismo? ¿Regulación funciones corporales? ¿ Sistemas de control del organismo? ¿Estado mental del individuo en situaciones
extremas?
Preguntas análisis
¿ Actuación del sistema nervioso autónomo ante el temor y la muerte?
¿ Que procesos biológicos se suelen acelerar? ¿ Cuales son nuestras reservas energéticas?
Gracias………
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