Dr. Marcos Flávio RochaProf. Faculdade de Medicina Universidade de Fortaleza
Hospital Geral de Fortaleza
Especialização em Videocirurgia Urológica na Universidade de Bordeaux e Clinic Saint Augustin - França
LINFADENECTOMIA
LAPAROSCÓPICA PÉLVICA E
RETROPERITONEAL
CÂNCER DE BEXIGA E TESTÍCULO
Conflito de Interesse: Nenhum
Colaborador:
Dr: Guilherme Lima (Pe)
LINFADENECTOMIA
LAPAROSCÓPICA PÉLVICA E
RETROPERITONEAL
CÂNCER DE BEXIGA E TESTÍCULO
Câncer de Bexiga
LINFADENECTOMIA PÉLVICA
CÂNCER DE BEXIGA
• Elevada incidência
• 4ª causa de Ca no homens (EUA)
• 8ª causa de Ca nas mulheres (EUA)
• Doença musculo-invasiva em 30%
• 85% óbitos em 2 anos (sem tratamento)
• 50-60% de sobrevida livre de doença (Cistectomia radical)
• Cistectomia radical + linfadenectomia
• 25% metástase linfonodal
30%
25%
CÂNCER DE BEXIGA
Qual o exato papel da linfadenectomia
no câncer de bexiga ?
É útil fazer a cistectomia associada
a linfadenectomia ?
Como fazer a linfadenectomia ?
LINFADENECTOMIA: ARGUMENTOS CONTRA
Doença orgão
confinada
Linfadenectomia
desnecessária
Linfonodos
comprometidosDoença sistêmica
Não há estudos prospectivos randomizados que demostrem a superioridade
da cistectomia radical sobre a cistectomia simples do ponto de vista
oncológico
1
2
Ghoneim et al, European Urology 2004
LINFADENECTOMIA
• Konety BR, Joslyn SA, O’Donnell MA. Konety BR, Joslyn SA, O’Donnell MA.
• CONCLUSÃO:
Extent of pelvic lymphadenectomy and its impact on outcome in patients diagnosed with
bladder cancer: analysis of data from the surveillance, epidemiology and end results
program data base.
J Urol 2003;169: 946–50
Somente 40% dos pacientes
submetidos a cistectomia realizam
uma linfadenectomia
1930
Cistectomia
simples
Resultados de
controle local e
sobrevida:
muito pobres
1950
Cistectomia +
linfadenectomia
Diminuição da
recorrência local
e aumento da
sobrevida
1980
Limites da
linfadenectomia
MD Anderson Cancer
Center
Limite
proximal:
bifucação
dos vasos
ilíacos
2010
Extensão LN
Controle Ca
Sobrevida
?
Vias de progressão
Importância da profudidade do
tumor primário e o
desenvolvimento de metástase
Huange e Bochener, Curr Opin Urol 2005
Dangle et al, J Urol 2010Colston et al, J Urol 1936
Jeweth et al, J Urol 1946
Wishnow et at, J Urol 1987
INCIDÊNCIA DE ENVOLVIMENTO LINFONODAL
• 14 – 28%
• Fatores importantes
• Estágio
• Grau tumoral
• Invasão linfovascular
M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461
PROGNÓSTICO LN+ PÓS CISTECTOMIA
• Estadiamento patológico (pT)
• Estadiamento Linfonodal (pN)
• Nº total de linfonodos
• Extensão da linfadenectomia
ESTADIAMENTO PATOLÓGICO (PT)
M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461
Pacientes LN+
ESTADIAMENTO LINFONODAL IMPACTO
PROGNÓSTICO DA CATEGORIA PN (Nº DE LINFONODOS)
• Lerner et al. Urol Clin North Am 1992
• Sobrevida em 5 anos
• < 5 linfonodos
• > 5 linfonodos
• Vieweg et al J Urol 1999
• Sobrevida semelhante entre N0 e N1
• Diminuição da sobrevida em N3 quando comparada a N1
35%
17%
ESTADIAMENTO LINFONODAL (N)
• TC
• RMN
• PET
• 18 F-fluorodeoxyglucosc (FDC)
• 11 C choline
• TC + PET (SPECT)
Falsos negativos
Tamanho e forma dos linfonodos
Falsos negativos
25%
20%
Karl et al, european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 826–835
EXTENSÃO DA LINFADENECTOMIA
• Poulsen et al, J Urol 1998
• Estudo retrospectivo não randomizado
• 126 casos linfadenectomia alargada (até bifurcação aortica)
• 68 casos linfadenectomia padrão
• Conclusão: Dissecção alargada aumenta a sobrevida livre de doença para pacientes
≤ pT3 (não para > pT3)
• Leissner et al, BJU Int, 2000
• Estudo retrospectivo
• 447 pacientes
• Linfadenectomia alargada
• Conclusão: melhora da sobrevida quando ≥ 16 linfonodos foram removidos
EXTENSÃO DA LINFADENECTOMIA
M.A. Ghoneim, H. Abol-Enein / European Urology 46 (2004) 457–461
EXTENSÃO DA LINFADENECTOMIA
• Dissecção limitada
• Fossa obturatória
• Dissecção convencional ou padrão
• Nervo genitofemoral lateralmente, vasos ilíacos internos posteriormente, assoalho pélvico distalmente e bifurcação da iliaca comum ou ilíaca comum distal (+ pré-sacral) proximalmente
• Dissecção alargada ou estendida
• Até bifurcação aortica ou mesentérica inferior
• Prospectivo
• N = 200 pacientes
• LN+ = 48 (24%)
• Conclusões
• Com cistectomia radical, a incidência de doença nodal é de aproximadamente 25%
• O estadiamento patalógico pT é fator independente para incidência de LN+
• Estadiamento pN1 foi encontrado em 30-40% dos casos LN+
• Todos os linfonodos pN1 estão na pelve (não há skipped lesions)
• Dissecção bilateral é obrigatória
• Se linfonodos pélvicos são negativos pela congelação, dissecção mais extensa não
é necessária
• O prognóstico de casos com linfonodos extra-pélvicos é muito pobre. A utilidade de
uma dissecção alargada é questionável
POSSÍVEIS BENEFÍCIOS DE UMA
LINFADENECTOMIA ALARGADA
• A importância da acurácia do estadiamento tem aumentado com a maior efetividade da QT adjuvante
• Taxas elevadas de sobrevida em cinco anos (29-39%) tem sido observada em pacientes LN+ submetidos a linfadenectomia alargada e uma larga proporção a QT adjuvante
• Um crescente número de evidências sugerem que o controle da doença e a sobrevida total pode ser beneficiada por uma linfadenectomia mais alargada e o aumento do nº de linfonodos removidos
• Em pacientes LN- submetidos a dissecção alargada provavelmente tem uma sobrevida livre de doença maior devido a remoção de micrometástese não detectadas
• Não há evidências que a linfadenectomia alargada aumente a morbidade da cirurgia
• Linfadenectomia padrão
• Aumenta o tempo
operatório em 1h
• Linfadenectomia alargada
• Aumenta o tempo
operatório em 2h
LINFADENECTOMIA LAPAROSCÓPICA NO
CÂNCER DE BEXIGA – TÉCNICA OPERATÓRIA
CÂNCER DE BEXIGA
Qual o exato papel da linfadenectomia
no câncer de bexiga ?
É útil fazer a cistectomia associada
a linfadenectomia ?
Como fazer a linfadenectomia ?
Câncer de Testículo
LINFADENECTOMIA
RETROPERITONEAL
Tumores de Testiculos Não-
Seminomatosos
Estagio Clinico I (ausência de linfonodos + em imagem)
• Observação Rigorosa
• Quimioterapia Primaria
• Linfadenectomia Retroperitoneal Aberta
Desvantagem da Observação:
30% - Metástase Retroperitoneal
Desvantagem da QT / Linfadenectomia:
70% - Tratamento desnecessário
DILEMA
Indicação inicial - DIAGNÓSTICO
Estadiamento patológico (TCGNS)
Estagio Clinico I (N0 nos exames de imagem)
Linfadenectomia Retroperitoneal
Laparoscópica
“Alternativa a técnica aberta convencional que poderia
oferecer os benefícios da cirurgia minimamente invasiva”
Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
CRÍTICAS
1.Porque a maioria dos pacientes que tem linfonodos + na LRPL
recebem QT adjuvante e na cirurgia aberta não?Bhayani SB, Ong A, Oh WK et al: Laparoscopic Retroperitoneal lymph node dissection for
clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer. Urology 62,2003.
2.Se não pode ser curativa nos casos de linfonodo + (PSII) porque não
fazer a técnica aberta que por sua vez pode ser curativa nestes casos ?
3.Porque a maioria das publicações iniciais sobre LRPL omite a
dissecção retroaortica e ou retrocaval? Técnica incompleta?
Janetschek G, Peschel R, Hobisch A, et al:Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection. J
Endourology 15,2001.
Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
PROPOSTA
Realizar a linfadenectomia duplicando completamente a técnica
aberta nos aspectos oncológicos, preservando os benefícios da cirurgia
laparoscópica sobre a técnica convencional
AMPLIANDO AS INDICAÇÕES
1.Alem de estadiamento (CSI), a LRPL passou a ter papel como tratamento nos
portadores de linfonodos + (PSII), sem a necessidade de QT adjuvante.
Allaf ME, Lima G, Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection:
Duplication of open technique. Urology 65, 2005.
2.Terapia de resgate nos casos de massas retroperitoneais residuais pos quimioterapia.
Palese MA, Su LM and Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after
chemotherapy. Urology 60, 2002.
Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica
143 Estagio Clinico I
• 98 Estagio Patologico I
• 45 Estagio Patologico II
•10 Sem QT adjuvante
0 recorrencia
• Conclusão:
• Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica oferece uma acurácia de
estadiamento e resultados a longo prazo similares a linfadenectomia aberta
• Em centros com experiência no procedimento a taxa de complicações é
pequena
• A linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica representa uma ferramenta
valiosa para cirurgiões laparoscopistas experientes
• Mais estudos devem focar o potencial curativo do procedimento em estágio
patológico IIA
Guidelines on Laparoscopy
Proposal for a "European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology".
Eur Urol. 2001 Jul;40(1):2-6. Guilloneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al.
Lado Direito
Linfadenectomia Retroperitoneal
Laparoscópica
LIMITES
• Lateral – Ureter
• Medial – Linha media da aorta
• Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos
• Superior – Hilo renal
Lado Esquerdo
Linfadenectomia Retroperitoneal
Laparoscópica
LIMITES
• Lateral – Ureter
• Medial – Linha media da cava*
• Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos
• Superior – Hilo renal
* Não dissecar alem da a.m.inferior para evitar lesão do
plexo hipogástrio e conseqüente ejaculação retrograda.
Linfadenectomia Retroperitoneal
Laparoscópica
COMPLICAÇÕES
Intra-operatórias – Sangramento
Pós-operatórios imediatas – Linfocele
Pós-operatórios tardias – Ejaculação retrograda
Etapas da Cirurgia:
1. Posicionamento do paciente
2. Confecção do pneumoperitoneo e colocação dos trocartes
3. Mobilização do colon
4. Dissecção do cordão espermático e da veia testicular
5. Dissecção lateral: remocao dos linfonodos entre ureter e cava/aorta
6. Exposição da aorta e dissecção interaortocaval
7. Dissecção retrocaval
8. Dissecção retroaortica
Linfadenectomia Retroperitoneal
Laparoscópica
1. Posicionamento do paciente
Linfadenectomia Retroperitoneal
Laparoscópica
2. Colocação dos trocartes.
Quatro trocartes de 10/12 mm equidistantes na linha media.
Primeiro trocarte 2 a 4 cm abaixo do apêndice xifóide.
Linfadenectomia Retroperitoneal
Laparoscópica
Linfadenectomia Retroperitoneal
Laparoscopica
A linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica, em mãos
experientes, pode alcançar resultados oncológicos
similares aos da cirurgia aberta, oferecendo aos pacientes
os benefícios da cirurgia laparoscópica
Linfadenectomia Retroperitoneal
Laparoscópica
Dr. Marcos Flávio Rocha
Prof. Universidade de Fortaleza
Especialização em videocirurgia urológica na Universidade de Bordeaux e
Clinic Saint Augustin - França
LINFADENECTOMIA
LAPAROSCÓPICA PÉLVICA E
RETROPERITONEAL
CÂNCER DE BEXIGA E TESTÍCULO
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