Předolympijský medicínský seminář k ZOH 2014 v Soči 27.IX.2013, Praha!
Ligamenta cruciata - kruciální stabilizátory kolenního kloubu,
funkční centrace kolene při sportovní zátěži!
Robert Frei
Stabilita kloubu!
• Anatomická stavba • Funkční stabilizátory • Externí support
(orthesa, kinesiotape, bandage...)
• Kongruence • Přenos sil
Anatomie a funkce kolenního kloubu!
Ligamenta cruciata genus!
• Ligamentum cruciatum anterius • Začátek
• Dorsální část mediální plochy zevního kondylu femuru • Úpon
• area intercondylaris anterior • 2 svazky
• AM – anteromediální • PL - posterolaterální
• Ligamentum cruciatum posterius • Začátek
• Dorzální část laterální plochy mediálního kondylu femuru • Úpon
• area intercondylaris posterior
Biomechanika LCA!
• Během flexe: • dochází k vzájemnému
křížení svazků vzhledem k umístění femorálních úponů.
• mění se napětí svazků
• - AM s postupující flexí roste napětí
• - PL maximálně napjat v extenzi, během flexe relaxuje
• - PL navíc výrazně tonizován během rotací!
Menschikův model!• Pohyb
• Posun i rotace v každé chvíli
• Flexe • Rotace M kondylu femuru
zevně (odemčení kolene) • Valivý pohyb kondylů F • Klouzavý pohyb kondylů F
a menisků
Izometrický bod LCA !• Úpon LCA
• Posterolaterální • Anteromediální • Střední!
Propriocepce a neuromuskulární kontrola!
• Aferentní propriocepce - mechanoceptory
• Míšní i centrální úroveň (mozkový kmen, cerebellum, cortex, bazální ganglia)
• Regulace postury a pohybu • Koordinace svalové činnosti • Ko-kontrakce svalových skupin
(extenzory x flexory kolenního kloubu)
• Prodloužení vláken v průběhu pohybu cca 5%
• Nevratné změny (mikroruptury, trvalá elongace) cca 25-30%
Pružnost LCA!
Biomechanika LCA!
• Největší zatížení LCA: • síla působící ventrálně na tibii v kombinaci s rotační
silou téměř v plné extenzi kolenního kloubu
• Poškození LCA: • rozvoj předozadní nestability – zvýšená předozadní
translace tibie (pozitivní přední zásuvkový test a Lachmanův test)
• významné zvýšení rozsahu rotace především při 10-30st.flexi kolena (s postupující flexí se snižuje)
Ligamentum cruciatum anterius!
• Jedním z nejčastějších poranění kolene je poškození LCA
• Izolované přerušení vazu
• Ve více než 1/2 operačních nálezů • asociovaná poškození
dalších intraartikulárních struktur!
Poškození LCA!
• Spontánní reparace - NE • Je třeba rekonstrukce LCA ? Nestabilita Ztráta propriocepce a kinestesie Vyšší pravděpodobnost vzniku
dalších poškození Snížení rozsahu pohybu (ko-
kontrakce EXT x FL)
Nestabilní kolenní kloub!
• Stabilizace svalovou ko-kontrakcí M. quadratus femoris x hamstrings • Dynamická stabilizace • Omezení hybnosti • Rozvoj sekundárních • změn
Možnosti léčby poranění LCA!
1. KONZERVATIVNÍ LÉČBA:
• posilování dynamických stabilizátorů kolenního kloubu
• Pasivní podpora orthesou • neuspokojivé výsledky
• výrazné subjektivní obtíže !
2. OPERAČNÍ LÉČBA - historie!
• 1895, A.W. Mayo Robson (Leeds, UK) • Sešití LCA a LCP
• 1903, F. Lange (Mnichov) • Substituce LCA m. semitendinosus
• 1917, Ernest W. Hey Groves • Rekonstrukce LCA tr.illiotibialis
• 1935, Willis C. Campbell • Graft 1/3 lig. patellae proprium
• 1939, Harry B. Macey - hamstrings • 1966, Helmut Brückner - BTB
2. OPERAČNÍ LÉČBA - indikace!
• pacienti s verifikovanou
lézí LCA artroskopicky
• s klinickými známkami nestability
• subjektivními obtížemi plynoucími z nestability • biologicky aktivní
pacienti, kteří jsou limitováni ve
svých aktivitách !
Náhrada LCA!
• Autologní štěpy
• B-T-B (bone-tendon-bone) – lig. patellae proprium s kostěnými bločky
• Hamstrings (tend. m. gracilis a m. semitendinosus)
• Allogení štěpy (kadaver)
• Arteficielní náhrady – Gore-Tex®
• Single bundle • Double bundle!
A) Náhrada LCA B-T-B štěpem!
• B-T-B: Bone-Tendon-Bone
• Odběr štěpu ze střední třetiny lig.patellae ze dvou nebo jedné kožní incize.!
B) Náhrada LCA štěpem ze šlach hamstringů !
• Šikmá kožní incize v místě úponu šlach v oblasti pes anserinus
• Odběr šlachy
m.gracilis a m. semitendinosus v délce 20-25cm speciální kyretou!
Odběr šlachy m. gracilis!
C)Náhrada LCA kadaverozním štěpem!
• B-T-B štěp
• Vynucená aplikace - užití především při revizních výkonech
• Výsledky ovlivněné reakcí příjemce
• Otázka vhojování štěpu a dlouhodobých výsledků!
Cílení a vrtání kostních kanálů - tibie!
• sklon kanálu v tibii dle délky štěpu 55-70 st. • sklon kanálu od sagitální osy cca 30st. !
Cílení a vrtání kostních kanálů - femur!
• Femorální ukotvení provádíme též použitím speciálního femorálního cíliče:
- v hloubce stropu fossa intercondylaris pod artroskopickou vizuální kontrolou těsně před zadní hranou linea intercondylaris femuru. !
Cílení a vrtání kostních kanálů - femur!
• transtibiální provedení
• cílení do izometrické zóny (postero-supero-laterálně)
… na 11 (1) hodin(u)
• sklon kanálu … 25st. od frontální
roviny
… 15st. od sagitální roviny!
Cílení a vrtání kostních kanálů !
Cílení a vrtání kostních kanálů - diskuze, úskalí!• Přesnost – anatomie - omezení extenze - umístění tibiálního kanálu příliš ventrálně
- omezení flexe - ventralizace femorálního kanálu • Double bundle - náhrada obou svazků AM, PL - složitější výkon - nejanatomičtější rekonstrukce – obnovení předozadní i rotační stability kolenního kloubu!
Anatomická rekonstrukce LCA Double bundle graftem!
Fixace štěpu!
• IF šrouby – vstřebatelné x nevstřebatelné
užití femorálně i tibiálně
• Cross pins – femorální fixace
• délka kostních kanálů - riziko bungee efektu!
Nový LCA!
Pooperační péče!
• Peroperačně ATB profylaxe, prevence TEN, 1xRD drén i.a.
• 2.-3. den po operaci pac. propuštěni domů • Zahájena rehabilitace:
- izometrická cvičení - nácvik hybnosti kolenního kloubu v rozsahu
F 0-90st. - nácvik chůze o berlích bez zátěže
operované končetiny!
Závěr !
Náhrada zkřížených vazů:
• Spolehlivá operace
• Obnovení předozadní stability – přes 95% pac. přední translace tibie do 5mm
• Spokojenost pacientů – návrat ke sportovním aktivitám
• Zamezení sekundárního poškození kolenního kloubu – poranění menisků, chondropatie,...!
Závěr!
• Předoperační plánovaní a příprava
• Operační technika
• Pooperační protokol • Spolupráce pacienta
• RHB team
• Kontrola funkce s odstupem od operace!
Robert Frei, MD [email protected]
Děkuji za pozornost!
Top Related