8/19/2019 LI Skenario f
1/22
Universitas Sumatera Utara
BAB II TINJAUAN
PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Histologi Serviks
Serviks merupakan bagian bawah uterus yang menonjol ke dalam liang vagina
sebagai porsio vaginalis dan menghubungkan organ ini ke vagina melalui kanalis
servikalis. Ini dibagi atas porsio yang menonjol ke dalam vagina ( porsio vaginalis )
dan di atas vagina ( porsio supravaginal ). Kanalis servikalis yang bermuara ke dalam
uterus adalah orifisium internum, dan yang bermuara ke dalam vagina adalah
orifisium eksternum. Permukaan luar dari porsio vaginalis dikenal sebagai ektoserviks
dan porsio yang berhubungan dengan kanal endoservik adalah endoservik. Berbeda
dengan stratum ungsional endometrium, mukosa servikal mengalami sedikit sekali
perubahan dan tidak dilepaskan selama masa menstruasi. !amun serviks
mengandung banyak kelenjar ber"abang, dan kelenjar ini menampakkan perubahan
aktivitas sekretoris selama ase#ase siklus menstruasi yang berbeda. $umlah dan jenis
mukus yang disekresi kelenjar#kelenjar servikal berubah selama siklus menstruasi
karena dipengaruhi hormon ovarium berbeda.%,&',&&
Sebagian besar ektoserviks dilapisi epitel skuamous non keratiniing dan pada
anak terdiri dari % lapisan yaitu sel basal, midzone (stratum spongiosum ) dan
superisial. *orologi dari berbagai lapisan ini bervariasi pada setiap usia dimana
pada wanita post menopause sel#sel atroi dan menunjukkan inti dan sitoplasma yang
+
8/19/2019 LI Skenario f
2/22
meningkat. Perubahan ini tidak seharusnya diinterpretasikan sebagai cervical
intraepithelial neoplasia ( I! ).
%,&',&&
-ambar &. apisan ektoserviks normal ( Dikutip dari: Eroschenko VP. Sistem ReproduksiWanita. Dalam : tlas !istologi di "iore dengan #orelasi "ungsional. Edisi $. E%&'
*ukosa kelenjar endoserviks dilapisi oleh sel#sel kolumnar yang mensekresi
mukus. /pitel kelenjar ini imunoreakti terhadap reseptor estrogen. 0aerah peralihan
epitel skuamous dengan epitel kelenjar dikenal sebagai suamocolumnar )unction
atau daerah ona transisi ( * zone ).%,&',&&
-ambar 1. 0aerah 2 one serviks ( Dikutip dari Eroschenko VP. Sistem Reproduksi Wanita. Dalam tlas !istologi di "iore dengan #orelasi "ungsional. Edisi $. E%&'
8/19/2019 LI Skenario f
3/22
2.2. Epidemiolgi
Karsinoma serviks merupakan penyebab terbesar kematian dari kanker
ginekologik di seluruh dunia, di mana setengah juta kasus di diagnosa setiap tahun.
0ilaporkan insiden karsinoma serviks lebih tinggi di negara sedang berkembang.
3kibat kurangnya program skreening pap smear yang dilakukan. 0i 3merika latin,
sub sahara 3rika dan 3sia tenggara termasuk Indonesia karsinoma serviks
menduduki urutan pertama setelah kanker payudara.&,1,4
0i Indonesia dilaporkan jumlah karsinoma serviks baru adalah &'' per &''.'''
penduduk per tahun atau &5'.''' kasus baru dengan usia antara +6#6+ tahun dan
menempati urutan teratas dari &' kanker yang terbanyak pada wanita. 7ederation o
-yne"ologists and 8bstetri"ians (7I-8) melaporkan pada tahun &995 menunjukkan
kelompok usia %'#%9 tahun dan 4'#49 tahun sama banyaknya. Kelompok usia %'#%9
tahun pada stadium Ia, sedang stadium Ib dan II pada kelompok usia +' tahun.
Kelompok usia 4'#49 tahun merupakan proporsi tertinggi pada stadium III dan I:.6
2.. !aktor "esiko Keganasan Pada Kanker Serviks
Banyak aktor resiko seorang wanita mengalami keganasan pada serviks.
0iantaranya adalah ineksi !uman Papilloma Virus ( !VP ) , hubungan seksual di
usia muda, hubungan seksual dengan banyak pasangan, multiparitas, penyakit ineksi
menular seksual, status sosioekonomi rendah, ineksi !uman +mmunodeficienc,
Virus ( !+V ) , merokok dan lainnya. 0an sekarang ini hampir bisa dipastikan, 99,; <
kanker serviks disebabkan ineksi =:P.%,4,&1
8/19/2019 LI Skenario f
4/22
In#eksi H$man Papilloma %ir$s
Penyakit keganasan pada serviks ini umumnya berawal dari ineksi !uman
Papilloma Virus (!PV' yang merangsang perubahan prilaku sel pelapis epitel
serviks. =ampir bisa dipastikan bahwa kanker serviks disebabkan oleh ineksi =P:.
>alaupun tidak semua ineksi virus =:P berakhir dengan kanker serviks, lebih dari
9' < kanker serviks jenis skuamosa mengandung 0!3 virus =:P. Subtipe virus
=:P berpengaruh besar terhadap persisten atau tidaknya suatu ineksi.1,&%,&+
:irus =:P tipe &4 dan tipe &5 merupakan dua tipe virus yang paling banyak
bertanggung jawab terhadap terjadinya kanker serviks. Kedua tipe virus ini
mempengaruhi sekuensi gen onkoprotein /4 dan /;. 8nkoprotein /4 akan meningkat
dan menjadikan tumor supresor gen p6% menjadi tidak akti, sedangkan onkoprotein
/; akan berikatan dan menjadikan tumor supresor gene Retino-lastoma ( ?b '
menjadi tidak akti. Sedangkan subtipe virus =:P lainnya seperti tipe 4 dan tipe &&
lebih banyak menyebabkan kondiloma, displasia ringan atau akan mereda dengan
sendirinya.&%,&+,&6
Ineksi virus =:P memerlukan ko#aktor untuk dapat menimbulkan suatu
keganasan. Beberapa kondisi seperti tingkat metaplasia serviks uteri saat terpapar
virus =:P, kebiasaan berganti pasangan seksual, kontak seksual pertama pada usia
muda, kebiasaan merokok, status imunitas tubuh, penggunaan imunosupresan dan
ineksi =I: akan turut menentukan hasil akhir suatu ineksi virus =:P.&%,&+,&6
Sel epitel serviks yang terineksi oleh virus =:P mengalami mutasi genetik
sehingga merubah prilakunya. Sel yang bermutasi ini akan melakukan pembelahan
8/19/2019 LI Skenario f
5/22
sel yang tidak terkendali, immortal dan menginvasi jaringan stroma di bawahnya.
Keadaan mutasi genetik yang tidak dapat diperbaiki akan menyebabkan terjadinya
pertumbuhan kanker ini.&%,&+,&6,&4
2.&. 'e(ala Klinis
Perdarahan abnormal merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada
kanker serviks. -ejala lainnya penurunan berat badan, anemia yang berat. Pada
tingkat yang lebih lanjut di temukan gejala nyeri pelvik, gangguan miksi dan
deekasi.1,4,9
Pretorius dkk di Southern &alifornia melaporkan dari 5& pasien, 64< pasien
dengan perdarahan pervaginam yang abnormal, 15< dengan pap smear yang
abnormal, 9< dengan nyeri pelvik, +< dengan leukore dan +< dengan gejala lain.+
2.). Klasi#ikasi
Sistem klasiikasi histologi yang paling sering dipergunakan adalah sistem yang
diajukan oleh World !ealth rganisation (W!'. 0alam kurun waktu dua puluh
tahun, sistem klasiikasi ini diperbaharui terus menerus. 0an hasil update yang
terakhir pada tahun &99+ merupakan kolaborasi dengan +nternational Societ, f
%,necological Pathologist . Pada dasarnya, menurut klasiikasi versi >=8,
karsinoma servik dikelompokkan atas % kategori utama yakni karsinoma sel
skuamous, adenokarsinoma, dan tumor epitelial lainnya.
8/19/2019 LI Skenario f
6/22
2.*.1. Karsinoma sel sk$amo$s serviks
4'#5' < dari karsinoma skuamous serviks adalah karsinoma sel skuamous
invasi. Pada pemeriksaan makroskopis karsinoma sel skuamous umumnya tumbuh
se"ara e/oph,tic, tampak menonjol dari permukaan, seringkali berbentuk papillar,
atau pol,poid dan bisa juga tumbuh se"ara endoph,tic, menginiltrasi ke struktur
sekitarnya tanpa menonjol keluar, adakalanya dijumpai dalam bentuk
ulcerating .%,4,&5,&9
-ambar %. *akroskopik dari karsinoma sel skuamous invasi. ( Dikutip dari Rosai 0. Rosai and ckerman1s : Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia :
4os-,. 3556'
Pola pertumbuhan, tipe sel dan tingkat dierensiasi bervariasi pada karsinoma sel
skuamous. Sebagian besar karsinoma menginiltrasi jaringan dan beranastomose
dengan stroma sekitarnya dan terlihat sebagai kelompokan#kelompokan tak teratur
irreguler islands, kadang tampak bulat, tetapi lebih sering angular atau spiked.7898;8$
Beberapa sistem grading histologis telah diajukan berdasarkan pada tipe dan
tingkat dierensiasi sel#sel dominan. Klasiikasi sederhana yang merupakan
modiikasi dari empat tingkatan Borders dan pembagian tumor menjadi tipe
8/19/2019 LI Skenario f
7/22
differentiated ( keratinizing ), moderatl, differentiated , dan poorl, differentiated .
=ampir 4' < merupakan moderatl, differentiated dan sisanya terbagi merata antara
8/19/2019 LI Skenario f
8/22
-ambar +. -ambaran mikroskopik dari karsinoma sel skuamous invasive tipe keratiniing ( Dikutip dari: Wells 48 stor %8 &rum &P8 "ranschesci S8 et al. *umours of the uterine cervi/. +n
*avassoli "8 Devilee. Patholog, and %enetics of *umours of the =reast and "emale %enital
rgans. W! +R& Press. 3557'
2.*.1.2. Non Keratinizing
2umor ini disusun oleh sel skuamous poligonal dan dapat terlihat sel individual
yang mengalami keratinisasi dan mempunyai interselluler -ridges, tetapi mutiara
keratin tidak dijumpai. $ika dibandingkan dengan
8/19/2019 LI Skenario f
9/22
=asaloid merupakan varian karsioma sel skuamous yang agresi dan
memberikan gambaran basaloid. 2umor ini bersama adenoid c,stic carcinoma
merupakan suatu akhir gambaran basaloid tumor serviks.%,4,1'
-ambar 6. Karsinoma sel skuamous tipe -asaloid. Pertumbuhan tumor dalam bentuk sarang @ sarang
yang berbatas tegas dengan peripheral palisading .( Dikutip dari: Rosai 0. Rosai and ckerman1s :Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia : 4os-,. 3556'
2.5.1.4. Verrucous
Verrucous carcinoma merupakan karsinoma sel skuamous dengan highl,
differentiated , mempunyai permukaan h,perkeratosis, undulasi dan
8/19/2019 LI Skenario f
10/22
dibedakan dari tipe karsinoma skuamous lainnya berdasarkan inti atipik yang
minimal.%,4
2.5.1.5. Warty
esi ini ditetapkan sebagai suatu karsinoma sel skuamous berdasarkan
gambaran permukaan yang menyerupai kutil A warty A dan ineksi =:P.
2erdeteksinya =:P# 0!3 akan meningkatkan resiko. 0ijumpainya lesi ini dapat
mengarahkan kita sebagai suatu cond,lomatous suamous cell carcinoma.789
2.5.1.6. Papillary
Papillar, suamous cell carcinoma dibedakan dengan like hampir sama dengan tumor
yang berasal dari nasoaring. 2ampak kelompokan#kelompokan sel dengan
dierensiasi yang jelek dan sebaran sel#sel limosit. Sel#sel tumor dengan bentuk
uniform, inti vesikuler dangan nukleoli yang prominen dan sitoplasma sedikit
eosinoilik. Batas pinggir sel tidak jelas terlihat sehingga sering memberikan
gambaran sel yang tumpang tindih dan berkelompok.
8/19/2019 LI Skenario f
11/22
Pada pewarnaan imunohistokimia sitokeratin, sel#sel tumor dan * > cell markers
umumnya limosit akan terwarnai positi. 3danya proses radang kronik diartikan
sebagai adanya respon imun cell? mediated , dan berdasarkan akta# akta yang ada
dianggap bahwa l,mphoepithelioma > like pada seviks memiliki prognosis yang baik.
%,4
2.5.1.%. &'ua!otransitional carcino!a
Karsinoma transisional pada serviks jarang dijumpai dan sulit dibedakan dari
kandung kemih. Bisa sebagai tumor primer atau komponen malignan dari sel#sel
skuamous. Se"ara mikroskopik tampak struktur papilari dengan fi-rovaskular ,
tampak sel#sel atipik menyerupai gambaran I! %. 0ijumpai =:P tipe &4 dan
hilangnya kromosom %p dengan keterlibatan kromosom 9 diduga tumor ini
merupakan suatu karsinoma skuamous dibandingkan tumor urotelial primer.Se"ara
imunohistokimia tumor ini lebih ekspresi terhadap sitokeratin ; dibandingkan dengan
1', biasanya didiagnosa hanya berdasarkan imunoenotipe. 2idak ada bukti yang
menunjukkan bahwa suamotransitional "ar"inoma berhubungan dengan terjadinya
metaplasia dari sel transisional dan ini masih istilah yang kontroversi pada serviks.%,4
2.*.2. Adenokarsinoma Serviks
3denokarsinoma serviks adalah karsinoma yang menunjukkan dierensiasi
kelenjar. Sekitar setengah dari semua adenokarsinoma adalah massa yang eksofitik8
polipoid8 atau papillar,. Sedangkan yang lain berupa nodul dengan pembesaran yang
8/19/2019 LI Skenario f
12/22
difus atau ulserasi. Iniltrasi yang dalam dari dinding menyebabkan serviks berbentuk
-arrel . Sekitar &6 < pasien lesi tidak nampak dilihat.
%,4,&',1&
-ambar 4. -ambaran makroskopik dari adenokarsinoma serviks. ( Dikutip dari: Rosai
0. Rosai and ckerman1s : Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia : 4os-,. 3556'
2.*.2.1. Adenokarsinoma +$sin$s
*erupakan adenokarsinoma yang paling sedikit mengandung sel#sel dengan
musin intrasitoplasmik yang sedang#banyak. Beberapa varian dari adenokarsinoma
musinus
2.*.2.1.1. Endoserviks
2ipe endoserviks dijumpai sekitar ;' < dari adenokarsinoma serviks dan sel#
sel tumor menyerupai endoserviks. Sebagian besar adalah
8/19/2019 LI Skenario f
13/22
sel#sel stratified dengan inti di basal, sitoplasma bergranul banyak dan pu"at dan
positi dengan pewarnaan musin. Sel#sel dengan inti atypia dengan ukuran inti
bervariasi , kromatin kasar dan nukleoli prominent. *itosis biasanya banyak
dijumpai. *usin yang banyak dapat dijumpai pada stroma membentuk Cdanau musin
C dan disebut sebagai A"olloid "ar"inomaC .%,4,&'
-ambar ;. *ikroskopik dari adenokarsinoma musinus ( Dikutip dari . Wells 48 stor %8 &rum &P8
"ranschesci S8 et al. *umours of the uterine cervi/. +n *avassoli "8 Devilee. Patholog, and %enetics
of *umours of the =reast and "emale %enital rgans. W! +R& Press.'
2.*.2.1.2. Tipe Intestinal
2umor ini menyerupai adenokarsinoma dari usus besar. Perubahan tipe
intestinal dapat dijumpai dius atau okal dalam tumor musinus. 2umor ini sering
mengandung sel#sel goblet.%,4,&'
8/19/2019 LI Skenario f
14/22
2.*.2.1.. Tipe signet , ring -ell
Primar, signet ring cell adenocarcinoma adalah bentuk yang jarang. Signet?
ring cell sering okal pada poorl, differentiated mucinous adenocarcinoma dan
adenosuamous carcinoma.%,4,&'
2.*.2.1.&. Tipe deviasi minimal
*erupakan highl, differentiated mucinous adenocarcinoma dimana sebagian
besar kelenjar tidak bisa dibedakan dengan normal. Sinonim dari tumor ini adalah
adenoma malignum. Sebagian besar kelenjar dilapisi oleh sel#sel kolumnar. Kadang#
kadang menunjukkan atipia inti yang moderatel, dengan stroma yang desmoplastik.
Ketelibatan vaskular dan perineural sering. Penyebaran transmural8 parametrial dan
m,ometrial dijumpai pada +' < kasus.%,4
-ambar 5. *ikroskopik adenokarsinoma minimal deviation ( adenoma malignum) (Dikutip dari:
Rosai 0. Rosai and ckerman1s : Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia : 4os-,.3556'
8/19/2019 LI Skenario f
15/22
2.*.2.1.*. Tipe villogland$lar
2ipe ini menyerupai villoglandular adenoma dari kolon. 2umor ini se"ara
umum terjadi pada wanita muda dan diduga berhubungan dengan kontrasepsi oral.
/pitel se"ara umum moderatl, sampai well differentiated dengan bentuk papil atau
kelenjar dengan pelapis epitel sel#sel kolumnar dan beberapa mengandung musin.
$ika musin intraselluler tidak dijumpai maka tumor ini dianggap sebagai tipe
endometrioid.%,4,&'
-ambar 9. *ikroskopis adenokarsinoma tipe villoglandular. 3rsitektur seperti villous
adenoma kolorektal. (Dikutip dari: Rosai 0. Rosai and ckerman1s : Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia : 4os-,. 3556'
2.*.2.2. Adenokarsinoma endometrioid
3denokarsinoma ini sekitar %' < dari adenokarsinoma serviks dan memiliki
gambaran histologi adenokarsinoma endometrioid dari endometrium namun elemen
skuamous jarang dijumpai. +ntraselluler musin sedikit atau tidak dijumpai.%,4,&'
8/19/2019 LI Skenario f
16/22
2.5.2.3. (lear cell adenocarcino!a
3denokarsinoma sebagian besar terdiri dari sel#sel clear atau ho-nail yang
tersusun dalam pola solid8 tu-uloc,stic , papillar, atau kombinasi. 2umor ini jarang
dan se"ara histologi mirip dengan clear cell adenocarcinoma pada ovarium,
endometrium dan vagina. >alaupun penyebabnya berhubungan dengan paparan
dieth,lstil-estrol (0/S) pada wanita muda, insiden pun"ak dijumpai pada wanita
pas"amenopause.%,4,&'
-ambar &'. 3denokarsinoma serviks tipe "lear "ell menunjukkan gambaran tubular, mikrokistik dantubulokistik. (Dikutip dari Rosai 0. Rosai and ckerman1s : Surgical Patholog,. 2inth Edition.
Volume 3. Philadelphia : 4os-,. 3556 @ A37?A'
2.5.2.4. &erous )denocarcino!a
Pola papil yang komplek dengan sellular -udding dan adanya psammoma -od,
merupakan karakteristik untuk tumor ini. 2umor ini jarang dijumpai dan se"ara
histolotogi identik dengan adenokarsinoma serous ovarium.%,4,&'
8/19/2019 LI Skenario f
17/22
2.5.2.5. *esonep"ric adenocarcino!a
3denokarsinoma yang berasal dari sisa mesonephric dan sebagian besar
berlokasi pada dinding posterior dan lateral dari serviks. 0iantara 1' kasus yang
dilaporkan , range usia %%#;+ tahun dengan median usia 61 tahun. Se"ara histologi
ditandai dengan kelenjar yang berbentuk tu-ular8 yang dilapisi epitel kuboid tanpa
musin yang mengandung sekresi hialin pada lumen.%,4,&'
-ambar &&. 4esonephric gland carcinoma pada serviks. (Dikutip dari Rosai 0. Rosai and ckerman1s: Surgical Patholog,. 2inth Edition. Volume 3. Philadelphia : 4os-,. 3556 @ A37?A'
8/19/2019 LI Skenario f
18/22
+a,el.1. #lasifikasi !istologi #arsinoma serviks uteri menurut #lasifikasi W! ,ang telah
dimodifikasi. ( Dikutip dari W! !istological classification of tumours of the uterine cervi/8
availa-le fromt : screening. iarc.frBatlasclassif
8/19/2019 LI Skenario f
19/22
Setelah beberapa tahun , diketahui terdapat beberapa kelemahan dari staging
yang disusun 7I-8 ini. 0ari up date yang terakhir (lihat tabel 1 ), perubahan yang
paling nyata dari klasiikasi thn &955 adalah pada tumor stage I. Pada dasarnya,
Stage I menyatakan bahwa tumor hanya terbatas berada didalam serviks. Perluasan
hingga kedalam korpus tidak dipertimbangkan dan tidak mempengaruhi staging
tumor. Selanjutnya tumor stage I dibagi lagi menjadi stage I3 dan IB. 2umor I3
hanya terdeteksi se"ara mikroskopis. >alaupun klasiikasi 7I-8 tidak menggunakan
istilah mikroinvasif carcinoma, stage I3 7I-8 sama dengan mikroinvasive tumour .
Penetuan staging kanker serviks menurut 7I-8 masih berdasarkan pada pemeriksaan
klinis praoperati ditambah dengan oto thoraks serta sistoskopi dan rektoskopi.
Penggunaan alat bantu diagnostik seperti 2 S"an atau *?I tidak dijadikan standard
karena sebagian besar kasus berada di !egara berkembang dengan asilitas peralatan
kesehatan yang masih minim.4,&'
8/19/2019 LI Skenario f
20/22
8/19/2019 LI Skenario f
21/22
atau meninggalkan tampon vagina. okasi biopsi sebaiknya dapat diambil dari
jaringan yang masih sehat dan hindari biopsi jaringan nekrosis pada lesi besar.%,4,&',11
Bila hasil biopsi di"urigai adanya mikroinvasi, dilanjutkan dengan konisasi.
Konisasi dapat dilakukan dengan pisau ( cold knife ) atau dengan elektrokauter.&'
2.0. Penatalaksanaan
Pengobatan utama karsinoma serviks adalah operasi, radioterapi dan kemoterapi
atau gabungan ketiganya tergantung pada luas dan stadium penyakit. Pada karsinoma
serviks stadium lanjut kemoterapi dan radioterapi merupakan pengobatan yang
utama. Pilihan pengobatan tergantung pada kondisi penderita serta tenaga dan
asilitas yang tersedia.
2.0.1. perati#
=isterektomi total pada stadium &3& dan &31 bila ungsi organ tidak diperlukan
lagi sekaligus pengangkatan pun"ak vagina. =isterektomi radikal limadenektomi
pelvik bilateral dilakukan pada stadium &B dan II3.
2.0.2. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan yang bersiat adjuvant atau paliati. Sel yang
akti membelah dengan raksi pertumbuhan besar akan lebih sensiti terhadap obat#
obatan sitostatika daripada tumor dengan raksi pertumbuhan yang ke"il. 8bat#obatan
8/19/2019 LI Skenario f
22/22
sitostatika bekerja pada salah satu atau beberapa ase dari siklus sel sehingga
memerlukan pengobatan yang berulang.
2.0.. "adioterapi
?adioterapi pada karsinoma serviks dibedakan atas tujuan kurati dan paliati.
2ujuan pengobatan kurati ialah mematikan sel#sel ganas pada serviks uteri dan yang
menjalar pada jaringan parametrium serta kelenjar getah bening pelvis dengan tetap
mempertahankan keutuhan jaringan sehat disekitarnya.%,4,&',11,1%
2.. Prognosis
Prognosis kanker serviks sangat bergantung pada seberapa dini kasus ini
terdiagnosis dan dilakukan terapi yang adekuat. 2erapi yang tidak adekuat baik
berupa tindakan pembedahan maupun radiasi akan mengurangi tingkat keberhasilan
terapi. Beberapa aktor yang mempengaruhi prognosis yaitu usia, stage penyakit,jenis
histologi , penyebaran ke kelenjar getah bening dan pembuluh darah.%,4,&',11
Top Related